Кровотеча верхніх відділів травного тракту

зміст

1. Що таке Кровотеча верхніх відділів травного тракту -
2. Що провокує / Причини Кровотечі з верхніх відділів травного тракту
3. Патогенез (що відбувається?) Під час Кровотечі з верхніх відділів травного тракту
4. Симптоми Кровотечі з верхніх відділів травного тракту
5. Діагностика Кровотечі з верхніх відділів травного тракту

Що таке Кровотеча верхніх відділів травного тракту -

Гостра кровотеча з верхніх відділів травного тракту - важке ускладнення великого числа захворювань стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, патології панкреато-біліарної системи, а також системних захворювань організму. При ряді з цих захворювань за відносно короткий проміжок часу відбувається клінічно зна­-чімое одномоментне, або багаторазове надходження крові з сосудіс­-того русла в просвіт верхніх відділів травного тракту (ВОПТ).

Актуальність проблеми діагностики та лікування гострих шлунково-ки­-м`язових кровотеч (ЖКК), в першу чергу, визначається високим рівнем післяопераційної летальності, яка досягає 4 %, а в груп­-пе хворих з важким кровотечею коливається від 15 до 50 %. серед па­-циентов з кровотечею з ВОПТ велика частка людей похилого і старчес­-кого віку (до 60%), з вираженою вікової та супутньої пато­-логией, - звідси велике число післяопераційних ускладнень. У чоловік­-чин ЖКК зустрічаються в 2,5-3 рази частіше, ніж у жінок.

Незважаючи на загальновизнану ефективність сучасних «протидії­-виразкових »коштів число хворих з виразковими кровотечами з року в рік збільшується і становить 90-103 на 100 000 дорослого населення в рік (Swain CP, 2000) - за даними вітчизняної статистики, за останні 8-10 років кількість подібних хворих збільшилася в 1,5 рази. Збільшилося і число кровотеч, не пов`язаних з виразковою хворобою. Цей факт, підтвер­-дження солідними статистиками, більшість фахівців пов`язують з дорожнечею і нерегулярністю противиразкової лікування, масовим прийомом населенням нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), зі збільшенням числа пацієнтів, які страждають на гепатити та цирр­-зами печінки, а також із соціальною напруженістю в суспільстві.

Що провокує / Причини Кровотечі з верхніх відділів травного тракту

Серед причин кровотеч з ВОПТ, з практичної точ­-ки зору, важливо виділити найбільш часто зустрічаються в невідкладної хірургії, а також пам`ятати про рідкісних причини цього ускладнення, які неминуче зустрінуться хірурга в його повсякденній роботі. Структура і питома вага причин кровотечі в кожній конкретній клініці залежать від профілізації лікувального закладу і його діагностичних можливо­-стей. За даними ж загальнонаціональних аудитів, гастродуоденальні кровотечі виразкової природи становлять 44-49 % і продовжують ос­-Таван найчастішою причиною кровотеч з ВОПТ. кровотече­-ня невиразкової природи зустрічаються більш ніж в половині всіх випадків - у 51-56% пацієнтів, але лише кілька нозології (№№ 1-5) з цього довгого списку регулярно реєструються в статистиках хірургічних відділень. Всі інші «невиразкова» кровотечі зустрічаються значи­-кові рідше. Частина з них (травматичні і ятрогенні ЖКК, кровотече­-ня, обумовлені захворюваннями панкреато-біліарної зони, виразки Дьелафуа) можуть обов`язково зустрітися лікарям відділень, що надають невідкладну хірургічну допомогу. Хворі ж, у яких причиною ос­-Трог кровотечі послужили інші хвороби кровоносних судин, кро­-ві або системні захворювання порівняно рідко зустрічаються в загальнохірургічних відділеннях, однак знання цих нозології вельми важливо з диференційно-діагностичних і тактичних позицій.

При кровотечах виразкової природи найбільш часто масивні, що загрожують життю кровотечі зустрічаються з каллезних виразок малої кривизни шлунка і задні-медіального відділу цибулини дванадцятипалої кишки, що пов`язано з особливостями­-ми кровопостачання цих областей. Джерелом кровотечі при виразковій хворобі можуть бути як аррозіровать судини різного діаметру (від дрібних судин до великих гілок лівої шлункової і шлунково-дванадцятипалої артерій), що знаходяться в дні виразки, так і самі краю виразкового кратера, дифузно кровоточать внаслідок запальних і деструктивних змін в стінці органу . Ці важливі дані повинні прийматися в розрахунок при вирішенні питань лікувальної тактики: при визначенні показань до операції і прогнозуванні ризику рецидиву остановівше­-гося кровотечі.

Причини і частота кровотеч з верхніх відділів травного тракту

Рецидивні пептичні виразки після резекції шлунка зазвичай розташовуються на порожній кишці в області гастроентеронастомоза, а після органозберігаючих опера­-ції - в дванадцятипалої кішке- рідше - в самому шлунку. Особливою завзятістю отли­-зустрічаються кровотечі при рецидивних виразках, в патогенезі яких має значення гіпергастринемія (невиправдано економне висічення органу при резекції шлунка, залишений ділянку антрального відділу шлунка або не діагностований до опе­-рації синдром-Еллісона).

У патогенезі кровоточивих «вторинних» симптоматичних (в т.ч. гострих) виразок мають значення стресу фактори, коли внаслідок стимуляції функції гіпофіза і кори надниркових залоз в організмі відбуваються гормональні зрушення, приводячи­-щие до підвищення шлункової секреції, змін мікроциркуляції в слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки, до порушень її бар`єрної функ­-ції. У літературі описані спостереження кровотеч з гострих дуоденальних виразок при великих опіках (виразки Курлінга) і кровотечі з шлункових і дуоденаль­-них виразок при ураженнях мозку і після внутрішньочерепних оперативних втручань (виразки Кушинга). Однак масивні гастродуоденальні кровотечі з симптому­-тичних виразок можуть розвинутися і при інших захворюваннях органів серцево-сосудіс­-тій та дихальної систем, печінки, при тяжких формах захворювань (наприклад, при перито­-ните), травми, а тому з масивною крововтратою і після травматичних оперативних втручань. Все більш істотну роль в генезі кровотечі з сімптоматічес­-ких виразок грає прийом «ульцерогенна» лікарських препаратів (стероїдні гір­-Мони, антикоагулянти, нестероїдні протизапальні засоби і т.д.)

Ерозивно-геморагічні ураження слизової оболонки ВОПТ дуже часто поєднуються з її виразками, але можуть бути і самостійним джерелом крово-­-течії, при цьому вони, як правило, не супроводжуються інтенсивної крововтратою. У частини хворих патогенетичні механізми розвитку ерозивно-геморагічних по­-раженій і виразкової хвороби абсолютно аналогічні (кислотно-пептичної фактор в комбінації з інфікуванням Helicobacter pylori ), що визначає єдині принципи медикаментозної терапії цих захворювань. У групі хворих з симптоматичними ерозивно-геморагічні ураженнями в їх походження винні ті ж факто­-ри, які призводять до розвитку «вторинних» виразок: отруєння сурогатами алкоголю і деякими отрутами (фосфор, фенілбутан і ін.) - прийом «ульцерогенна» препаратів-травма- інтоксікація- важкі хронічні захворювання серцево-судинної систе­-ми, легких, печінки, нирок.

Синдром Меллорі-Вейсса (СМВ) відноситься до числа гостро розвиваються забо­-леваній- він проявляється кровотечею з гострих поздовжніх розривів слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу або кардії. Тяжкість кровотечі зави­-сит від глибини розривів стінки цих органів, коли можуть бути пошкоджені различ­-ні по діаметру судини підслизового сплетіння, а також судини м`язового і субс­-ворожнечі шарів стравоходу і шлунка. Основний реалізує причиною гострих розрив­-вов слизової оболонки стравохідно-шлункового переходу є раптове підвищення ефектив­-шення внутрішньочеревного (внутрижелудочного) тиску з дискоординацией замикаючої функції кардіального і пілоричного жомов, що далі реалізується багато­-кратної блювотою. Факторами до розвитку СМВ є такі фонові хронічні захворювання і стану як хронічна і гостра алкогольна інтоксікація- виразкова хвороба, гастріти- грижа стравохідного отвору диафраг­-ми, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба-гепатити, ціррози- хронічні забо­-Леваном легких і плеври- повторні зондування шлунка і ЕГДС. Морфологічес­-кі дослідження в зоні розривів стінок кардіоезофагеального переходу обнаружи­-ють потовщення стінок артерій підслизового шару, варикозне розширення Веноза­-них судин підслизових сплетінь і розростання фіброзної тканини в м`язовому шарі, що, безумовно, знижує стійкість слизової оболонки до раптового підвищена­-шенням внутрішньочеревного тиску.

Кровотеча при пухлинах ВОПТ, найчастіше локалізуються в шлунку, ред­-ко виникає на початкових етапах розвитку новоутворення і в більшості випадків є свідченням поширеною стадії захворювання. При раку стравоходу

або шлунка воно зазвичай носить паренхіматозною: з дрібних судин опухо­-ли, не захищеної слизовою оболонкою. Масивна кровотеча буває у хворих з виразковою формою раку, коли створюються умови для аррозии великої судини. Полі­-пи шлунка рідко є причиною гострих кровотеченій- масивні кровотечі частіше розвиваються при некрозі і виразці неепітеліальних підслизових опухо­-лей, таких, як лейоміома, нейрофіброма і ін., причому ЖКК може бути самим пров­-вим проявом цих захворювань.

Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу і проксимальних оздоб­-лов шлунка є наслідком портальної гіпертензії, коли порушення внутрішньо-печінкового кровообігу (цироз печінки) або кровотоку в системі ворітної, або печінкових вен призводить до утворення функціонують анастомозів між портальної і кавального венозними системами. У патогенезі кровотечі з вари­-козно розширених вен стравоходу мають значення величина портальної гіпертензії, ступінь розширення і стоншування стінки самої вени, пептичної фактор (рефлюкс-езофагіт) і виражені порушення згортання крові внаслідок результат­-ного захворювання печінки. Масивні кровотечі найчастіше бувають з розривів Веноза­-них вузлів кардії і нижньо-грудного відділу піщевода- проте завжди слід пам`ятати, що ізольовано можуть кровоточити вени проксимальних відділів шлунка і навіть дванадцятипалої кишки.

При грижах стравохідного отвору діафрагми, дивертикулах, опіках, хутра­-технічних травмах, сторонніх тілах ВОПТ, кровотечах після хірургічних і ендоскопічних оперативних втручань механізм їх розвитку багато в чому схожий і, головним чином, обумовлений прямим пошкодженням судин слизової оболонки, або більш глибоких шарів травного тракту. ятрогенні послеоперацион­-ні кровотечі найчастіше бувають пов`язані з технічними похибками опера­-ций (недостатній інтраопераційної гемостаз), або з неадекватним веденням хворих в післяопераційному періоді.

Різні захворювання печінки, жовчовивідних шляхів і підшлункової ж­-лези можуть бути причиною кровотечі в ВОПТ. У тих випадках, коли надходження (скидання) крові в просвіт ДПК, здійснюється через великий дуоденальнийсосочок, всю групу подібних кровотеч, до уточнення конкретного джерела останнього, об`єднують терміном гемобілія. (Вперше цей термін був запропонований для позначення­-ня кровотечі в біліарний тракт після травми печінки, яке проявляється кро­-вавой блювотою і меленої). У літературі описані спостереження гемобіліі при заболева­-нях печінки та жовчовивідних шляхів (пухлини, кісти, абсцеси, ускладнення желч­-нокаменной хвороби), а також після оперативних втручань на цих органах. У хірургічній практиці відомі також ЖКК при гострому деструктивному панкреати­-ті (освіта шлункової або кишкової фістули з Арроз великої судини цієї області, тромбофлебіті селезінкової або ворітної вен з кровотечею з варикоз­-них вен) - при раку головки підшлункової залози.

Відео: Капсульна ендоскопія

Характерною особливістю кровотеч в просвіт ВОПТ при захворюваннях кровоносних судин є здається на перший погляд невідповідність між невеликим розміром самого ураження (наприклад, 3-4 мм поверхнева виразка при синдромі Дьелафуа або невелика телеангіектазія) і масивним характером самого кровотечі. Часто це призводить до того, що при зупиненому на момент ен­-доскопіческого огляду кровотечі ці джерела не діагностуються або недо­-оцінюються і правильний діагноз встановлюється при повторному, нерідко неодноразовому масивному рецидив кровотечі. По справжньому профузними і, як правило, фатальними є випадки розривів аневризми аорти та її гілок в про­-світло травного тракту, на щастя, досить рідкісні.

Для захворювань крові характерні масивні дифузні кровотечі зі зна­-ве по площі поверхні травного тракту, як прояв гемор­-рагіческій діатезу, в результаті порушення згортання крові, тромбоцитопенії іпораженія судинної стінки.

Патогенез (що відбувається?) Під час Кровотечі з верхніх відділів травного тракту

Реакція хворого на крововтрату зазвичай не пов`язана з її причиною і, з одного боку, визначається інтенсивністю і масивністю самого кро­-вотеченіе, тобто обсягом втраченої крові і часом, за яке це сталося, а з іншого боку - вихідним станом і реакцією на кро­-вопотерю основних систем організму самого хворого. Суттєвим моментом для розуміння патофізіологічних основ цього процесу, а, отже, і для формування грамотної інфузійно-трансфузійної терапії, послужило розвиток вчення про диссеминированном внутрисосудистом згортанні (ДВС), як універсальному механізмі реалізації синдрому масивної крововтрати і пусковому механізмі синдрому полі­-органної недостатності. Слід підкреслити, що гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрому і мікроциркуляторні порушення, що ведуть до погіршення забезпеченості тканин киснем і поживними ре­-ствами, розвиваються у кожного пацієнта з клінічно значущим ЖКК. Зрозуміло, що існували у пацієнта функціональні, або органи­-етичні розлади з боку серцево-судинної, дихальної, виокрем­-неністю систем (так звані вікові, супутні заболева­-ня) лише посилюють тяжкість стану хворого, вимагають соответству­-нього корекції і враховуються при ухваленні рішення про оперативне лікування, або при підготовці до нього.

вважається, що швидка крововтрата вже близько 500 мл крові може привести до колапсу, причому прояви гемодинамічних порушень будуть більш вираженими у літніх хворих з вихідною серцево-смокчу­-ДіСтено недостатністю. Приблизно цей же обсяг вилилась в просвіт травного тракту крові потрібно для появи харак­-терни ознак внутрипросветного кровотечі - блювоти кров`ю (Hematemesis) і дёгтеобразного чорного стільця (Melena).

Найбільш яскраві прояви спостерігаються при гострих масивних кро­-вотеченіе, коли протягом короткого часу, що вимірюється міну­-тами або годинами, хворий втрачає понад 1500 мл крові, або близько 25% ОЦК. За таких обставин клінічна картина відповідає геморагічного (гіповолемічного) шоку- з прямої кишки відзначається виділення малоізменённой червоної крові (Hematochezia). слід почерк­-нуть, що у хворого, що знаходиться в положенні лежачи, спочатку годі й виявити виражених змін артеріального тиску (так звана компенсована гіповолемія), в той час як феномен ортостатичноїгіпотензії більш точно відображає обсяг крововтрати. періферічес­-кий спазм артерій, що виявляється блідістю шкірних покривів, а також венозний спазм підтримують відносно більш високий рівень цент­-рального кровообігу.

Продовження кровотечі і неадекватне або неправильне заповнити­-ня втрачається хворим крові в кінцевому підсумку може призвести до розвитку декомпенсованого шоку. На цій стадії, навіть в тому випадку, якщо процес вдалося перервати до настання незворотних змін, хворого і його лікуючого лікаря підступно наздоганяє розвивається синдром гострої Поліор­-Ганною недостатності і гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрому.

Симптоми Кровотечі з верхніх відділів травного тракту

За ступенем тяжкості. Найбільш раціональною є класифікація А.І.Горбашко, що використовує 3-х ступеневу градацію, що виділяє ліг­-кую, середню і важку ступеня кровотечі, що враховує при цьому як обсяг перенесеної крововтрати, так і стан самого хворого.

За етіології. У вітчизняній медицині все шлунково-кишкові кровотечі прийнято ділити на 2 великі групи - кровотечі язвен­-ної природи, які ускладнюють перебіг виразкової хвороби шлунка і / або дванадцятипалої кишки-кровотечі невиразкової природи (що не відносяться до неї), які включають в себе всі інші види крово-­-течій, в тому числі пов`язані з «вторинними» симптоматичними гострими виразками.

За локалізацією розрізняють: кровотеча піщеводное- желудочное- дуоденаль­-ное- кровотеча з печінки, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози і ін.

Для характеристики джерела кровотечі (Дефекту слизової оболонки орга­-ну), коли є ендоскопічне дослідження при конкретної патології ВОПТ загальноприйнято використання класифікації за J.A.Forrest (1974 г.): F Іа - продолжа­-ющееся струйное кровотеченіе- F IЬ - триваюче капілярний, у вигляді диффуз­-ного просочування кровотеченіе- F II а - видимий великий тромбірованний сосуд- F IIb - щільно фіксований до виразкового кратера тромб-сгусток- F IIc- дрібні вітром-бірованние судини у вигляді забарвлених пятен- F III - відсутність стигм кровотечі в виразковому кратері.

Діагностика Кровотечі з верхніх відділів травного тракту

Діагностична програма, відповідно до завдань активної так­-тики, повинна встановити факт гострої кровотечі в просвіт ВОПТ і відповісти на три основні питання: 1) що послужило причиною і безпосереднім­-тиментом джерелом кровотеченія- 2) триває кровотеча і які його темпи- 3) який обсяг перенесеної крововтрати і які її наслідки для організму (тобто визначити ступінь тяжкості хворого з кровотечею).

Вирішення цих питань в екстреної клінічної ситуації має свої особливості, вимагає чітких і злагоджених дій чергової брига­-ди, причому при загрозливих для життя кровотечах діагностичні ис­-проходження повинні бути проведені паралельно з невідкладними лечеб­-ними заходами.

Симптоматика (скарги і анамнез). Клінічні прояви ост­-яких, особливо масивних, гастродуоденальних кровотеч досить яскраві і складаються із загальних симптомів, характерних для крововтрати (Різка загальна слабкість, запаморочення, серцебиття, втрата свідомості), і проявів, характерних для кровотечі в просвіт шлунково-кишково­-го тракту (Блювота свіжою, або видозміненій кровью- мелена або гематохезія). Зрозуміло, скарги пацієнтів не так сухі і часто забарвлені їх емоційними переживаннями, а мистецтво лікаря полягає в умінні раз­-ложить цю мозаїку на складові компоненти. Зокрема, важливо ви­-яснити, як давно почалося кровотеченіе- зазначалося Чи переднепритомний

стан або втрата свідомості-були поодинокі або повторні епізоду­-ди кривавої блювоти, обсяг і характер блювотних мас (червона або темна кров, згустки, вміст типу «кавової гущі») - частоту епізодів мелени.

Нерідко (у 60-70% пацієнтів) анамнез життя вказує на наявність захворювань, які можуть ускладнитися кровотечею, що в палітурці­-ванні з результатами аналізу симптомів кровотечі і об`єктивного стату­-са пацієнтів дозволяє встановити клінічний діагноз вже на етапі при­-ёмного відділення. У той же час слід чітко розуміти, що при нали­-ності сучасної лабораторної та інструментальної діагностики цей диаг­-нозі, звичайно ж, носить попередній характер, але він дуже важливий для правильного визначення подальшої лікувально-діагностичної тактики.

У значної кількості хворих кровотеча виникає на тлі загострений­-ня виразкової хвороби або в анамнезі вдається відзначити типові ознаки цього захворювання з характерним «виразковим» больовим синдромом і сезонно­-стю загострень. У ряду хворих можна зустріти вказівки на нееффектів­-ність проведеного раніше хірургічного лікування: з`явився знову більш­-виття синдром слід пов`язати насамперед з утворенням виразки. Кривава блювота і баріться стілець - приблизно однаково часті ознаки кровотечі виразкової етіології, хоча при локалізації виразки в двенадца­-палої кишці частіше спостерігається ізольована мелена.

Кровотеча з розривів слизової оболонки області стравохідно-шлункового переходу слід запідозрити, якщо у хворих молодого віз­-раста, що зловживають алкоголем, багаторазові напади блювоти за­-канчівалісь появою червоної крові в блювотних масах. Уже на першому ця­-пе діагностики у літніх хворих слід пам`ятати про можливі «перед­-які мають факторах »до розвитку СМВ, якими можуть з`явитися фо­-нові хронічні захворювання, про що було сказано вище.

Наявність невизначених шлункових скарг, схуднення і порушення загального стану хворого (так званий синдром малих ознак) змушують запідозрити пухлину шлунка як причину кровотечі. Блювотні маси в цих випадках частіше має характер кавовій гущі.

Для кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу характерна багаторазова блювота темною кровью- баріться стілець з`являється зазвичай через 1-2 діб. З перенесених захворювань важливо відзначити хвороби пе­-чені і жовчовивідних шляхів (в першу чергу - цироз печінки), а також повторні важкі приступи гострого панкреатиту. З клінічної прак­-тики відомо, що ці хворі нерідко страждають алкоголізмом.

Дані анамнезу повинні бути скрупульозно уточнені, щоб не пропустіть­-тить дуже важливих чинників, які можуть спричинити гостре шлунково-кишкова кровотеча: важкі терапевтичні захворювання з вираженими гемодинамічними порушеннями (інфаркт міокарда, порушення мозкового крово-­-звернення та ін.), лікування медикаментами, що володіють «ульцерогенної» ефектом, наявність системних захворювань (хвороби крові, уремія та ін.).

Дані об`єктивного обстеження дозволяють судити про ступінь важки­-сти кровотечі, його джерелі, основному і супутніх захворюваннях. Сплутаність свідомості, різка блідість шкірних покривів і кон`юнктиви, частий пульс слабкого наповнення і напруги, зниження артеріального і пульсового тиску, наявність в шлунку великої кількості крові і сгус­-тков, а при ректальному дослідженні - чорного рідкого, або з домішкою крові вмісту служать ознаками гострого масивного кровотечі.

Огляд шкірних покривів та видимих слизових оболонок може вия­-вить їх суб`іктерічность або жовтушність, наявність судинних зіркою­-чек, розширення підшкірних вен передньо відділів живота, що зазвичай буває при захворюваннях печінки-внутрішкірні або підшкірні крововиливи, множинні телеангіектазії при захворюваннях даху­-носних судин і порушеннях згортання крові. клінічес­-кими спостереженнями перевірено, що АТ нижче 100 мм рт. ст. і частота пульсу більше 100 ударів в хвилину у хворого з нормальним звичайним тиском відповідають крововтраті близько 20 % ОЦК. дані перкусії­-сі та пальпації в ряді випадків приносять дуже цінні опорні пункти для діагнозу: пальпована пухлина шлунка, яке визначається збільшення печінки та селезінки, ознаки асциту, збільшені щільні лімфатічес­-кі вузли. Огляд хворого необхідно закінчити пальцевим досліджень­-ням прямої кишки, а потім зондуванням шлунка. Отримані при цьому об`єктивні дані, незалежно від наявності або відсутності анамнії­-стических вказівок на криваву блювоту і баріться стілець, є важливими ознаками, які обгрунтовують клінічний діагноз.

Лабораторна та функціональна діагностика. Екстрений аналіз крові є цінним діагностичним методом. Падіння рівня гемогло­-біна, зменшення числа еритроцитів і зниження гематокриту, безсумнівно, орієнтують щодо тяжкості крововтрати. Однак в перші години від початку гострої кровотечі всі ці показники можуть змінюватися несуттєвий­-но і, отже, мають відносне значення. Справжня вираженість анемії стає зрозумілою лише по закінченні доби і більше, коли вже ра­-зовьется гемодилюция, внаслідок відновлення внутрішньосудинного обсягів по­-ма за рахунок позасудинний рідини. При підозрі на захворювання крові повинні бути визначені лейкоцитарна формула, число тромбоцитів.

Дослідження ОЦК і його компонентів дозволяє більш точно визначати обсяг крововтрати. Серед існуючих методів найбільшого поширення набули барвистий метод з фарбою Т-1824 (еванс синій) і ізотопний метод з використанням еритроцитів, мічених ⁵¹Сг. Слід підкреслити, що для умов невідкладної хірургії прийнятні прості методи з використанням номограм, наприклад, визна­-поділ глобулярного обсягу (ГО) за даними гематокриту і рівня гемоглобіну (Горбашко А. І., 1982). Серед одержуваних показників ОЦК найбільше значення при гострій кровотечі має зниження ГО. Цей показник є найбільш стійким, так як відновлення дефіциту ГО відбувається повільно, в той час як зниження показників ОЦП і ОЦК відносно швидко нівелюється.

Важкість стану хворого і його індивідуальні реакції на перенесений­-ву крововтрату досить точно характеризує ряд гемодинамічних по­-показників (ЦВД, показники центральної гемодинаміки), показники транс­-порту кисню (РВ₂, хвилинний транспорт кисню), а також метаболічес кі показники (сечовина крові, електроліти, КЩС, осмолярність плазми і ін.). Всі ці дані, що визначаються повторно, мають велике значення в пост­-роїння програми інтенсивної терапії, особливо у хворих в перебуваючи­-ванні глибокої гіповолемії з важкими системними захворюваннями.

Порушення показників системи згортання крові (подовження вре­-мени згортання і часу кровотечі) допомагає запідозрити заболева­-ня, що відноситься до групи геморагічних діатезів (гемофілія, хвороба Верльгофа і ін.). Слід однак мати на увазі, що сама крововтрата, особливо, важкого ступеня, може привести до гіпокоагуляції з удли­-ням часу згортання крові, зниженням рівня протромбіну і фиб­-ріногена і навіть до розвитку гострого фібринолізу. Невелике підвищення рівня білірубіну сироватки крові (25,65-34,2 мкмоль / л) може сопут­-відати кровотечі з виразки, в той час як більш високі цифри били­-рубіна свідчать скоріше про можливість цирозу печінки.

Оцінка ступеня тяжкості хворого з кровотечею. дані клини­-чеського обстеження хворого та ряд лабораторних показників позволя­-ють визначити ступінь тяжкості крововтрати. Підкреслимо ще раз, що зна­-чення цих показників зростає при їх повторному дослідженні, бо поряд з основним питанням про ступінь тяжкості крововтрати вони можуть дати важливу орієнтування щодо ефективності гемостатичної терапії та рецидиву кровотечі, а також використовуються при визначенні ступеня операційно-анестезіологічного ризику.

Відео: Гастрит. Герасименко Людмила. Терапевт. Гастроентеролог. Genesis Dnepr

Інструментальна діагностика. Невідкладна езофагогастродуоде-носкопія (ЕГДС) на сьогодні, безумовно, є провідним методом діаг­-ностики джерела, типу, характеру кровотечі і прогнозу його рецидиву, а, отже, відіграє важливу роль у визначенні лікувальної тактики.

Основними показаннями до виконання невідкладного ендоскопічного дослідження верхніх відділів травного тракту є наявність у хворого клініки гострої шлунково-кишкової кровотечі або підозри на нього і необхідність проведення гемостазу через ендоскоп. Еф­-ність дослідження тим вище, чим раніше воно здійснюється: в идеа­-ле - протягом першої години, максимум двох, від надходження в стаціонар.

Показанням до повторної динамічної езофагогастродуоденоскопіі яв­-ляють: необхідність активного моніторингу джерела кровотечі в зв`язку з зберігається ризиком його рецидиву (активна контрольна ЕГДС) - рецидив кровотечі, який розвинувся в стаціонарі у хворого граничного операційно-анестезіологічного ризику з виразковою кровотечею, або у хворого з кровотечею невиразкової етіології ( «ЕГДС по вимогу »).

Відмова від екстреної ендоскопічної діагностики може бути оправ­-дан при триваючому профузном кровотечі, особливо, якщо по дан­-ним анамнезу та наявним у розпорядженні лікаря медичним докумен­-там благається припустити його виразкову етіологію. Разом з тим при нали­-ності цілодобової ендоскопічної служби виконання екстреної езофагогастродуоденоскопіі можливо і у подібних хворих-вона проводиться безпосередньо на операційному столі і розглядається як елемент перед- або інтраопераційної ревізії. Проведення ендоскопічної диаг­-ностики не показано хворим, які знаходяться в агональному стані і тре­-бующім реанімаційних заходів. Виконання ЕГДС у вкрай важки­-лих хворих з декопенсованими супутніми захворюваннями це­-лесообразно лише в тій ситуації, коли «ендоскопічне втручання відчаю» робиться паралельно з проведенням інтенсивної тера­-ПІІ, безпосередньо для зупинки триваючого кровотечі.

Для здійснення діагностики та гемостазу необхідна якісна ендоскопії­-чна апаратура, перевага в якій віддається шірококанальним операційним торцевих ендоскопів з можливістю подачі спрямованої струменя рідини для змивання­-ня крові і згустків і аспірації вмісту по біопсійному каналу, паралельно вве­-дённому в нього інструменту. У необхідних випадках (коли неможливо повноцінно ос­-мотреть джерело кровотечі і належним чином підвести відповідний инстру­-мент до кровоточить дільниці) використовуються шірококанальние операційні дуоденоскопа. Суттєво покращує можливості повноцінної підготовки шлунка, а, сле­-послідовно, адекватного огляду і гемостазу, сверхшірококанальний (діаметр каналу

6 мм) торцевої гастроскоп. Неоціненну допомогу для злагодженої роботи операційної бригади надають сучасні відеоендоскопічні системи, що забезпечують виве­-дення на екран монітора високоякісного зображення джерела кровотечі.

Безпосередня підготовка до дослідження верхніх відділів піщеваріт­-ного тракту полягає в якомога повнішому спорожнення їх просвіти­-та, відмиванні від крові і згустків слизової оболонки стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки. Ми вважаємо, що в більшості випадків вирішити цю задачу можна шляхом промивання шлунка «крижаної» водою через товстий шлунковий зонд. Внутрішній діаметр зонда дозволяє евакуювати великі згустки, а локальна гіпотермія досягти зменшення інтенсивності кровоте­-чення або його повної зупинки. Інтенсивна терапія становить важливу і невід`ємну частину підготовки хворих до ендоскопічного дослідження, а також анестезіологічного забезпечення під час його виконання.

Анестезіологічне забезпечення екстрених ендоскопічних вме­-шательств варіюється в широких межах. Значну частину цих ис­-джень можливо виконати під місцевою анестезією зіву ксилокаин з використанням в премедикації наркотичних анальгетиків (1 мл 2% розчину промедолу) і холінолітиків (1 мл 0,1% розчину атропіну). При неспокійному поведінці хворого, що утрудняє адекватний огляд або викон