Гострий абсцес і гангрена легких

зміст

1. Що таке Гострий абсцес і гангрена легень -
2. Що провокує / Причини гострого абсцесу і гангрени легень
3. Патогенез (що відбувається?) Під час гострого абсцесу і гангрени легень
4. Симптоми гострого абсцесу і гангрени легень
5. Діагностика гострого абсцесу і гангрени легень
6. Лікування гострого абсцесу і гангрени легень

Відео: Хронічний абсцес легені

Що таке Гострий абсцес і гангрена легень -

при гангрени легкого після короткочасного періоду вос­-палітельной інфільтрації внаслідок впливу продуктів життєдіяльності мікроорганізмів і, можливо, тромбозу судин виникає обширний некроз легеневої тканини, не маю­-щий чітких меж і іноді поширюється на весь ор­-ган. У іекротізірованной сірого або коричневого кольору ле­-гочного тканини формуються множинні, іноді дрібні і безформні осередки іхорозпого розпаду, вміст яких частково дренується через бронхи. Процес швидко поширення­-ється на плевру з виникненням іхорозной емпієми. Розплавлення і відторгнення некротичного субстрату відбувається із­-дит, як правило, відносять

Симптоми гострого абсцесу і гангрени легень

В анамнезі хворих на гнійний абсцесом нерідко виявлено­-ються ситуації, що створюють можливість для аспірації, епі­-деміческой грип з характерною для нього клінікою, а так­-же захворювання і стану, що сприяють розвитку аб­-сцесса.

перший період найчастіше має гострий початок з підйомом температури до високих цифр, ознобом, проливними потами, появи сухого кашлю, болів у грудях на стороні пораженія- фнзікально і рентгенологічно в цей період виявляється мас­-сивная пневмоническая інфільтрація легеневої тканини, зазвичай локалізується в задніх сегментах (СЦ, Cvi, Сх) частіше пра­-вого легкого.

При дослідженні крові виявляється значний лейкоцитоз із зсувом формули вліво. Перший період про­-продовжували від декількох днів до 2-3 тижнів (в середньому близько 7-10 днів).

У другому періоді, після початку спорожнення гнійника через бронхіальне дерево, картина стає більш спеці­-фічной. Перш за все у хворого з`являється відходження гній­-ної, іноді з неприємним гнильним запахом мокротиння, іно­-гда відразу ж надзвичайно рясне ( «повним ротом»), В дру­-тьох випадках відходження мокроти наростає поступово, дости­-гаю добової кількості 500 мл і більше. рентгенологічно на фоні інфільтрації виявляється просвітлення з гори­-зонтальним рівнем рідини, в більшості слу­-чаїв яка купує округлу форму. У ряді випадків, особливо при анаеробної інфекції, просвітлення і горизон­-ний рівень можуть виникнути до появи повідомлення з повітроносних шляхами за рахунок газоутворення, пов`язаного з бактеріальним метаболізмом.

Надалі у хворих з хорошим природним дрени­-ням гнійника і сприятливим перебігом (велика частина цих хворих не потрапляє в спеціалізовані хірургічес­-кі відділення) самопочуття поліпшується, температура снижа­-ється, кількість мокротиння має тенденцію до зменшення. Картина крові нормалізується. рентгенологічно відзначається зменшення зони інфільтрації навколо порожнини абсцесу, рівень рідини в порожнині зникає, а.сама порожнину починає деформуватися і зменшуватися в обсязі. Повна ліквідація порожнини може відбутися протягом 6 - 8 тижнів, але іноді займає кілька місяців. В інших випадках формується тонкостінне полостное освітньої-н і е без будь-яких патологічних проявів.

при поганому природному дренуванні порожнини, патології­-чеський реактивності хворого або неправильному лікуванні з­-стояння не має тенденції до поліпшення або навіть продов­-жує погіршуватися. Триває лихоманка з виснажливими ознобами і потами. Кількість гнійної мокроти залишається рясним. Хворий поступово виснажується, втрачає в масі. Шкіра набуває землисто-жовтуватий відтінок. Протягом небагатьох тижнів пальці набувають характерну форму ба­-раба паличок, а нігті - годинникових стекол. про­-грессірует задишка. Зникає апетит. У крові виявляються анемія, лейкоцитоз, гіпопротеїнемія. У сечі збільшується кількість білка, з`являються циліндри. Рентгенологічно в порожнині зберігається рівень рідини. Інфіль­-трация легеневої тканини не має тенденції до зменшення, а іноді наростає. З`являються ускладнення: пиопневмоторакс, кровохаркання, кровотечі, що в кінці кінців може приве­-сти до несприятливого результату.

Якщо завдяки інтенсивному лікуванню гострий процес уда­-ється купірувати, такий абсцес нерідко переходить в хрониче­-ську форму з повторними загостреннями.

гангренозний абсцес і особливо гангрена легкого клінічно відрізняються від гнійних абсцесів в середньому більш важким перебігом і менш сприятливими наслідками. Разом з тим гангренозние процеси, викликані деякими видами анаеробної мікрофлори, як, втім, і гнійні абсцеси, що не­-рідко відрізняються порівняно торпідний течією і відноси­-кові стертими клінічними проявами, в результаті чого перші дні, а іноді навіть тижні хвороба протікає з карти­-ної, що нагадує нетяжкий вірусне респіраторне забо­-левание. Хворі помірно втрачають в масі, з`являється анемія, н лише рентгенологічне дослідження виявляє пора­-зітельно невідповідність між відносно скромною симп­-тики і масивної деструкцією в легенях [Finegold S. - В кн. Fishman A. 1980].

У більшості ж випадків незабаром після початку захворює пня температура набуває гектический харак­-тер, інтоксикація швидко наростає. Як правило, виражені болі в грудях на стороні ураження, усилива­-ющиеся при кашлі. При натисненні стетоскопом на мёлфетзерье в цій області сти­-муліруется кашльовий рефлекс (симптом Кісслінга - A. Kis-sling), що свідчить про ранній залученні плеври. пер­-куторного картина нерідко швидко змінюється. Зона притуплення Збільшується, на її фоні можуть виникати ділянки більш висо­-кого звуку внаслідок швидкого розпаду некротизованої тканини. Лускультатівно дихання ослабленоілістановітся бронхіальним. Лейкоцитоз, як правило, високий, однак нерідко спостерігається відсутність лейкоцитозу або навіть лейко­-співу із зсувом формули до юних форм. швидко прогресси­-ють анемія і гіпопротеііемія. Аналіз сечі вказує на виникнення токсичного нефриту. рентгенологічно виявити­-ся масивна інфільтрація без чітких меж, яка займає одну-дві частки, а іноді і все легке.

після прориву розпадаються ділянок легкого в бронхи­-ально дерево з`являється рясна (до 1 л і більше на добу) мокрота брудно-сірого кольору і зазвичай смердючого запаху, яка при відстоюванні ділиться на три типових шару: верхній - рідкий, пінистий, білуватого кольору, середній - се­-різни і нижній, що складається з гнійного детриту і обривків розплавляються легеневої тканини.

рентгенологічно в цей період на тлі масивного потім на внутрішню­-вати визначаються множинні, частіше дрібні про­-светленія неправильної форми, іноді з рівнями рідини. При тенденції до відмежування процесу і фор­-мування гангренозного абсцесу поступово утворюється біль­-Шая неправильної форми порожнина, яка містить прістеноч­-ні або вільно лежать безформні секвестри, що відрізняються високою рентгенівської контрастністю. Порожнини і розташовані в них секвестри краще виявляються на те­-мограммах. При сприятливому перебігу інфільтрація в окружності гангренозного абсцесу може поступово змен­-тися, а порожнини -Очищає від секвестрів.

Як поширена гангрена, так і гангренозний абсцес часто ускладнюються емпієма. Поява плеврального екссу­-дата з рівнем рідини і газом над нею не завжди свідок­-ствует про повідомленні порожнини емпієми з бронхіальним деревом, так як газ може бути результатом життєдіяльності ана­-еробних мікроорганізмів.

У разі виникнення пиопневмоторакса, властивого будь-якій формі інфекційної деструкції, стан хворого різко погіршується, з`являються сильна задишка, ціаноз, холодпий піт. Виникає і швидко прогресує підшкірна міжм`язова емфізема, а також емфізема середостіння. Физикально і рентгенологічно виявляються повне, або частковим. ве спадання легені і зміщення середостіння в протилежний­-ву сторону, а також емфізема в м`яких тканинах грудної стінки, на шиї, обличчі.

кровотечі нерідко передує кровохаркання. Перед масивною кровотечею хворий зазвичай відчуває почуття теплоти та переповнення з боку ураження, після чого «повним ротом» починає отхаркиваться червона піниста кров, при цьому наростають симптоми гострої анемії і дихальне недостатності внаслідок попадання крові в бронхи непора­-дені відділів легень »За тяжкості перебігу інфекційні деструкції ділять на: а) легкі, б) середньої тяжкості і в) важкі.

Залежно від відсутності або наявності ускладнень вони можуть бути: а) неускладненими, б) ускладненими, в тому чис­-ле: піопневмотораксом, емпієма плеври, легеневим кровотече­-ням, сепсисом.

Відео: Абсцес легені

Діагностика гострого абсцесу і гангрени легень

Диференціювання інфекційних деструкції по виду віз­-будителя, досить бажана з точки зору раціонального призначення антибактеріальних засобів, є значно більш важким завданням, ніж це уявлялося в минулому. Посів мокроти на звичайні середовища, як правило, малоінформа­-деко. Мазки, одержувані через бронхоскоп, звичайно забруднені­-ються мікрофлорою верхніх дихальних шляхів і тому так­-же можуть створювати неправильне уявлення. Матеріал для культивування слід брати безпосередньо з порожнини абсцесу або з порожнини емпієми з допомогою трансторакальної пункції або ж аспирировать безпосередньо з трахеї шляхом її проколу на шиї з введе­-ням через голку тонкого катетера. Оскільки досить значну­-кові частина деструктивних процесів викликається неклострі-діальной анаеробами, для культивування останніх долж­-на використовуватися складна техніка взяття матеріалу, доставки його в найкоротший термін в лабораторію в посудині, заповненій інертним газом, і посіву в анаеробних умовах на спе­-соціальні середовища. Ця техніка поки що малодоступна. про ана­-еробном характері деструкції можна побічно судити по до­-вірогідно або підозрюваної аспірації в анамнезі, за пре­-майново гангренозному характером ураження, по смердючих­-ному запаху і сірому кольору мокротиння або плеврального гною, по появі газу в порожнині гнійника або емпієми, що не сполучається з бронхіальним деревом, і, нарешті, по отсут­-ствию зростання на звичайних середовищах при посіві методично пра­-вильно зібраного матеріалу. Цінну інформацію дає звичайна бактеріоскопія мазків одержуваного для дослідження матеріалу.

Інфекційні деструкції легень (головним чином абс­-процеси) іноді доводиться диференціювати з туберкульозними кавернами, нагноившимися кістами, бронхоектазами і поло­-стнимі формами раку.

Необхідність в диференціюванні абсцесу і туберку­-лезной каверни виникає зазвичай при іноді наблюдающемся торпидном початковому перебігу абсцесу, а також в хронічній стадії останнього. Уточненню діагнозу допомагають наявність або відсутність інших характерних для туберкульозу змін, дані дослідження мокротиння на мікобактерії, а також имму­-нологіческіе методи. Для абсцесу на відміну від туберку­-леза в більшості випадків характерні висока лихоманка і рясне виділення смердючої мокроти на початку заболе­-вання.

нагноівшіеся кісти характеризуються незначною про­-щей реакцією, чіткими тонкими стінками і правильною формою порожнин без інфільтрації в окружності. Мокрота необільних і майже ніколи не буває смердючої.

для бронхоектазів характерні тривалий анамнез, часто починається в дитинстві, типова локалізація преимущест­-венно в нижніх частках, відсутність великих порожнин і інфіль­-ції легеневої тканини, типові дані оглядової рентгено­-грами і бронхографічні дослідження.

У хворих порожнинної формою раку зазвичай відсутні ви­-раженной гнійнаінтоксикація і температура. мокрота СКУД­-ва і позбавлена запаху. рентгенологічно при порожнинних формі пухлини відзначається порівняно товстостінна округ­-гавкоту порожнину без рівня рідини і інфільтрації в окружності з нерівними внутрішніми контурами стінок. нагнися­-ение в ателектазірованних легеневої тканини дистальнее обтурі-ЦНН бронха центральної пухлиною часто дає високу хвацько­-Радко і виражену загальну реакцію. Однак кількість мок­-роти зазвичай буває невеликим, і диференційний діагноз проводиться на основі виявлення обтурирующем великий бронх прикореневій тіні, краще виявляється томографіческп, а також але даними діагностичної бронхоскопії.

Лікування гострого абсцесу і гангрени легень

консервативне лікування гострих інфекційних деструкції легень включає три обов`язкові компоненти: I) заходи, спрямовані на зміцнення сил хворого і відновлення процесів­-ня порушеного гомеостаза- 2) заходи, спрямовані на опти­-мальное дренування гнійної порожнини (порожнин) і активну їх санацію- 3) заходи, спрямовані безпосередньо на подавши­-ня патогенної мікрофлори.

Заходи щодо зміцнення сил хворого і віднов­-лення гомеостазу включають уважний догляд, високо­-калорійне харчування, заповнюють великі втрати білка і досить багате вітамінами, призначення комплексу віта­-мінних препаратів. Для боротьби з анемією використовується пе­-реліваніе свіжої крові по 250-500 мл 1-2 рази на тиждень. При гнпопротеііеміі доцільно доповнювати білки, що вводяться з їжею, внутрішньовенними вливаннями альбуміну, амінокровін, аминопептид, сухої плазми. У хворих з ди­-хательних недостатністю обов`язкове застосування кислоро-дотерапіі.

Заходи, спрямовані на оптимальний дренаж гнійного вогнища, включають як медикаментозні средст­-ва, так і активні ендоскопічні і хурург і че­-скі е маніпуляції. виключно медікаментоз­-ними засобами (відхаркувальні, бронхорасширяющим-щие, муколітичні препарати, що застосовуються як всередину, так і у вигляді інгаляцій) вдається обмежитися лише при сприятливих­-ятно протікають гнійних абсцесах. У хворих же з неадек­-ватним природним дренажем, що знаходяться в стані ви­-раженной інтоксикації, а також при будь-яких гангренозний процесах, як правило, необхідно використання більш актив­-них методів. До Ійїм відносяться перш за все повторні ле­-чебно бронхоскопії з активною аспірацією гною з бронха, дренуючого абсцес, і промиванням порожнини рас­-творами антисептиків, муко- і фібринолітиків, сприяю­-чих розчиненню і евакуації некротичного субстрату. Для багаторазового протягом доби промивання порожнини абсцесу через дренуючих бронх використовується тривала ен­-доскопіческая катетеризація його за допомогою по­-ліетіленовой трубочки, виведеної шляхом черезшкірної пункції трахеї на шиї.

Відео: Абсцес легені

Великі периферически розташовані гнійники целесооб­-різному санувати за допомогою повторних пункцій або чрескожного мікродреіірованія по Мональди [Monaldi Т., 1956]. У разі виникнення емпієми плеври остання дренується через межреберье дрена­-жем, що встановлюються за допомогою троакара, з подальшою активною аспірацією з порожнини. При неможливості чвари­-вить легке через велику бронхоплеврального повідомлення в останні роки використовується метод тимчасової брон­-хоскопіческой оклюзії дренуючого Брої-х а пробкою з синтетичної губки, що дає можливість забезпечити герметнзм, домогтися розправленнялегені за рахунок неуражених його частин і добре дренувати назовні як емпіемного, так і внутрілегеневу порожнину, домагаючись їх лик­-ції (рис. 13, 14, 15).

Відповідно антибактеріальне лікування з­-стоїть з антибіотикотерапії та використання біо­-логічних препаратів, спрямованих на підвищення специфічного імунітету. Підбір антибіотиків у відповід­-вії з чутливістю до них мікробних збудників дале­-ко не завжди виконаємо через згадуваних вище труднощів етіологічної діагностики інфекційних деструкції, вельми значна частина яких викликається труднокультівіруемимі неклострідіальнимі анаеробами. При підозрюваної за клінічними даними або верифицированной анаеробної инфек­-ції слід керуватися тією обставиною, що майже всі відповідні збудники досить чувствитель­-ни до пеніциліну, а резистентна до цього антибіотика Bact. fragilis чутлива клевоміцетіну і лінкоміціі у, тоді як антибіотики з групи аміноглі-козідов (наприклад, стрептоміцин, каіаміцін) в даному випадку протипоказані, так як погіршують перебіг процесу. У випадках, коли вдається виділити достовірного віз­-будителя деструкції (з використанням методик, виключаю­-чих потрапляння в матеріал для посіву мікрофлори рота і верх­-них дихальних шляхів), слід, зрозуміло, керуватись­-ся його чутливістю до тих чи інших антибіотиків.

Відео: торакоскопічних сегментектомія при абсцес легені. Thoracoscopic segmentect lung abscess

Найбільшого поширення набув внутрішньовенний метод введення антибактеріальних засобів або фракційно через периферичну вену, або ка-пельно через постійний катетер, проведений в верх­-ню порожнисту вену. Останній спосіб краще у важких хворих, так як дозволяє підтримувати більш по­-постійну концентрацію препарату в крові і одночасно здійснювати інфузію розчинів електролітів, білкових пре­-Параті, крові і т. д. Методи введення антибіотиків непо­-безпосередніх в легеневу або ж бронхіальні ар­-терии не набули широкого поширення через складність і відсутність чітких доказів клінічного переваж­ суспільством. В якості основи для приготування інфузату викорис­-зуется I л фізіологічного розчину, в якому розчиняється добова доза одного з наступних препаратів: пеніциліну (від 10 до 100 млн. ОД), морфоциклин (до 1 млн. ОД), сиг-маміціна (1,5-2 г), цепорін (1000 мг) і т. д., до розчину додаються гепарин від 5 до 10 тис. ОД, вітамін С (1000 мг), гідрокортизон (25-50 мг) і деякі інші засоби.

З біологічних антибактеріальних пре­-Параті використовуються гіперімунна антистафілококовий плазма, антистафілококовий сироватковий поліглобулін, стафілококовий бактеріофаг, які надають, мабуть, на­-ряду зі специфічними, також і неспецифічну стимули­-рующее дію.

Неоперативне лікування гострих інфекційних деструкції легенів буває ефективним у більшості хворих з ограни­-ченнимі формами (гнійний і гангренозний абсцес). заради­-Кальна операція в гострій фазі показана при цих формах лише у випадках ускладнення процесу кровотечею або при повній неефективності інтенсивного консервативного ліку­-ня. поширена гангрена рідко піддається консерватів­-ної терапії, і в даному випадку, на думку Ю. Ф. Іса­-кова, І. С. Колесникова, Б. А. Корольова, М. І. Перельмана, В. І. Стручкова і інших учасників XVIII пленуму правл­-ня Всесоюзного наукового товариства хірургів (1980), заради­-Кальна операція в умовах гострого процесу і важкої ін­-токсикації часто є ризикованим, але єдиним засобом порятунку хворого. Вирішуватися на втручання в гострій фазі інфекційної деструкції слід своєчасно, по можливості не доводячи хворого до крайньої стадії гній­-ної інтоксикації, виснаження або дихальної недостатньо­-сти, оскільки так звані «операції відчаю» малоперс­-тивні і дають величезну летальність.

Втручання в більшості випадків полягає в пневмо-нектоміі або плевропневмонектоміі, оскільки поширеність процесу і масивна запальна ін­-фільтрація в області кореня рідко дозволяють виконати доб­-або білобектомія.

ПРОГНОЗ

Прогноз при інфекційних деструкція легень представля­-ється досить серйозним. Летальність серед контингентів, що потрапляють в спеціалізовані хірургічні стаціонари, становить від 5 до 15%, а при гангрени легень - до 40% і навіть вище.

Серед тих, що вижили хворих у 25-35% спостерігається повне одужання з облітерацією порожнини деструкції. наблизить­-кові у 50% одужання кваліфікується як клиниче­-ське. При цьому порожнину в легеневій паренхімі і навколишній її пневмосклероз зберігаються, однак хороший природний дренаж порожнини і її епітелізація призводять до того, що клі­-нічних прояви легеневого нагноєння у хворого отсутст­-вуют. Така стабілізація може тривати невизначено довго, причому порожнину може мати тенденцію до зменшення і навіть облітерації. Проте іноді через багато років все ж з`являється симптоматика (спалах інфекції, крово-­-кровохаркання і т. д.). Нарешті, приблизно у 15-20% біль­-них формується хронічний абсцес легені.