Пневмоцистоз (пневмоцистна пневмонія)

зміст

1. Що таке Пневмоцистоз (пневмоцистна пневмонія) -
2. Що провокує / Причини Пневмоцистоз (пневмоцистної пневмонії)
3. Патогенез (що відбувається?) Під час Пневмоцистоз (пневмоцистної пневмонії)
4. Симптоми Пневмоцистоз (пневмоцистної пневмонії)
5. Діагностика Пневмоцистоз (пневмоцистної пневмонії)
6. Лікування Пневмоцистоз (пневмоцистної пневмонії)
7. Профілактика Пневмоцистоз (пневмоцистної пневмонії)

Що таке Пневмоцистоз (пневмоцистна пневмонія) -

пневмоцистоз - протозойні захворювання, обумовлене Pneumocystis carinii, яка є однією з найбільш частих причин розвитку пневмоній у осіб з ослабленим імунітетом.

Що провокує / Причини Пневмоцистоз (пневмоцистної пневмонії)

Збудник пневмоцистозу - Pneumocystis carina (Delanoe M., Delanoe P., 1912) - одноклітинний мікроорганізм. За морфологічними ознаками і чутливості до антипротозойним препаратів їх тривалий час відносили до типу найпростіших. Поступово у пневмоцист почали виявляти риси, характерні для грибів. Спроби віднести їх до грибів або найпростішим наштовхувалися на нечіткість систематичних критеріїв. За деякими показниками вони близькі до Protozoa: по морфології, наявності мейозу, присутності в складі клітинної оболонки холестеролу (а не ергостеролу, як у грибів, що робить їх чутливими до антипаразитарним препаратів і нечутливими протигрибковим засобу амфотерицину В), неможливості їх культивування на поживних середовищах для грибів. З грибами їх зближує те, що пневмоцисти містять структури, подібні аскоспори у грибів, а також фітостероли, яких позбавлені тварини клітини.

Метаболізм у P. carinii (синтез ароматичних амінокислот, тимідину і ін.) Відбувається, як у грібов- крім того, у пневмоцист відсутня спорогония, характерна для найпростіших. У 1988 р Edman і Stringer, застосувавши методи молекулярної генетики, показали, що послідовність нуклеотидів в т-РНК пневмоцист має високо ступінь гомології з послідовністю нуклеотидів т-РНК грибів, що відносяться до дріжджів (Saccharomycetes serevisiae). Для сравнененія - аналогічні послідовності вивчалися також у різних видів найпростіших: токсоплазм, плазмодіїв, акантамеб і ін. За генетичними ознаками пневмоцисти були найближче до грибів. Але це гриби, які мають ряд рис, які зближують їх з найпростішими. Так, м-ДНК P. carinii містить гени дегідрогенази і цитохромоксидази, які на 60% подібні генам грибів і тільки на 20% генам найпростіших. Аналогічні властивості були встановлені і в інших відое грибів.

За останніми даними пневмоцисти відносять до грибів можливо, до актиноміцетів або вищим грибам - аско- або базідоміцетам. Одночасно деякі дослідники вважають P. carinii філогенетично давнім збудником невизначеного систематичного положення, який в процесі еволюції втратив характерні таксономические ознаки (Т. В. Бейер, 1989 г.). Сучасний молекулярно-біологічний і молекулярно-генетичний аналіз не може остаточно визначити їх видову приналежність. Для вирішення цього питання необхідно ультраструктурномудослідження збудника, вивчення його філогенезу і вдосконалення техніки культивування пневмоцист.

P. carinii - позаклітинний паразит, тропний до легеневої тканини. У циклі розвитку пневмоцисти виділяють вегетативну форму (трофозоіт), предцісту і цисту з внутріцістнимі тільцями.

трофозоіти - клітини розміром 1-8 мкм, покриті тонкою оболонкою. Їх форма різноманітна і мобільна (овальна, амебоподобний і ін.). Вона залежить від форми структур, до яких вони прилягають. Від поверхні трофозоіти відходять мікровирости і довгі відростки у вигляді філоподій. За їх рахунок пневмоцисти з`єднуються між собою і прикріплюються до клітин господаря. Ядро обмежене двома мембранами. В цитоплазмі виявляються мітохондрії, вільні рибосоми, дрібні і великі вакуолі, полісахариди, краплі ліпідів. Іноді зустрічаються здвоєні клітини, що може свідчити про поділ або каплиці. За даними електронно-мікроскопічних досліджень, трофозоїти щільно прилягають до альвеолоцитами першого порядку. Філоподій можуть заглиблюватися в клітку легкого господаря, не розриваючи її оболонку. Одночасно мембрана альвеолоцитами може входити в тіло трофозоіти, не пошкоджуючи його. Фізіологічний контакт збудника з господарем здійснюється через систему мікропіноцітарних бульбашок.

Предцісти - овальні клітини діаметром 2-5 мкм, позбавлені пеллікулярних виростів. У них відбувається розподіл ядер. Цисти P. carinii округлої або овальної форми розміром 3,5 - 10 мкм, іноді до 30 мкм (рис. 20). Вони покриті щільною тришарової оболонкою і зовнішньою мембраною. В цитоплазмі міститься від 1 до 8 внутріцістних тілець, які виходять в просвіт альвеоли після розриву оболонки цисти. Порожні цисти мають неправильну форму, частіше у вигляді півмісяця, іноді в них виявляються внутріцістние тільця. Розмір останніх 1-2 мкм. Пеллікула внутріцістних тілець знову утворюється після виходу зі зруйнованої цисти. Вони стають позаклітинними трофозоітов і починають новий раунд життєвого циклу.

Серед хворих на СНІД пневмоцистоз є однією з найбільш частих опортуністичних інфекцій (більше 80%) і при відсутності лікування майже завжди приводить до летального результату. У інших хворих з ослабленим імунітетом пневмоциста виділяється в 40% випадків. За даними експериментів на тваринах інкубаційний період триває від 4 до 8 тижнів.

Патогенез (що відбувається?) Під час Пневмоцистоз (пневмоцистної пневмонії)

патогенез пневмоцистозу визначається біологічними властивостями збудника і станом імунної системи господаря. Пропагатівной форми пневмоцист, які до теперішнього часу не описані, минуть верхні дихальні шляхи, досягають альвеол і починають життєвий цикл в організмі нового господаря. Прикріплення трофозоітов до альвеолоцитами першого порядку опосередковується багатьма механізмами, зокрема великою кількістю поверхневих глікопротеїнів у P. carinii, які взаємодіють з протеїнами легеневої тканини через маннозние рецептори на клітинах господаря, особливо макрофагах. Поверхневі глікопротеїни пневмоцист високо іммунногенность. Прикріплення пневмоцист супроводжується проліферацією збудника, його взаємодією з сурфактантом, звільненням токсичних метаболітів. Захист організму господаря від P. carinii здійснюють Т-лімфоцити, альвеолярні макрофаги, специфічні AT. Взаємодія мікро- і макроорганізму залишається на субклінічному рівні, поки імунна система не порушена. Компроментацію імунної системи стимулює зростання чисельності пневмоцист.

У здорової людини P. carinii розмножуються повільно, проте хвороба різко активізується при придушенні імунної реакції і за час інкубаційного періоду кількість пневмоцист в легких збільшується від 10.000 до більш ніж 1.000.000.000 клітин. Вони поступово заповнюють альвеолярне простір. Це веде до появи пінистого, «стільникові» ексудату, пошкодження мембрани альвеолярних лейкоцитів, збільшення їх проникності, руйнування альвеолоцитов першого порядку. Щільне прилягання пневмоцист до альвеолоцитами призводить до скорочення дихальної поверхні легенів. Механічне пошкодження інтерстиціальної тканини легені збудником і запальними клітинами, інфільтрація стінки альвеол мононуклеарами, а клітин інтерстицію - плазматичними клітинами призводять до потовщення альвеолярної стінки в 5 - 20 разів, внаслідок чого розвивається альвеолярно-капілярний блок.

При СНІДі число паразитів в альвеолах і бронхах настільки велике, що порушується альвеолярна вентиляція, і хворий вмирає від наростаючої легеневої недостатності. Руйнування альвеолярно-капілярної мембрани може призводити до дисемінації пневмоцист з основного місця локалізації.

На гістологічних зрізах легенів, уражених пневмоцистами, виникає картина, характерна тільки для пневмоцистозу. Розширені бронхіоли, альвеоли і дрібні бронхи заповнені еозинофільної пінистої масою. Альвеолярний епітелій, що контактує зі збудником, гіпертрофований, стінки альвеол потовщені за рахунок розширення капілярів і інфільтрації лімфоїдної-гістіоцитарної елементами. Навколо судин спостерігаються рясні скупчення плазмоцитів. На стінках бронхів і альвеол видно окремі круглі форми і пласти пневмоцист, стелящиеся по стінках альвеол. Виявляються розірвані цисти P. carinii з викидом в навколишній простір внутріцістних тілець, які нарощують цитоплазму і перетворюються в трофозоїти, а потім дозрівають до цист. Гістологічна картина легких нагадує альвеолярний ліпопротеїноз з явищами ексудації, лейкоцитозу і сітчастого склерозу. Заповнені пінистої масою групи альвеол і альвеолярні ходи чергуються з ділянками компресійно ателектазу і емфіземи.

Для побудови власної клітинної оболонки P. carinii використовує фосфоліпіди (ненасичений фосфатидилхолін) сурфактанта господаря. Це призводить до загального пошкодження сурфактантної обміну: дисбалансу в рівнях сурфактантних фосфоліпідів і протеїнів, гіперсекреції сурфактанту. Виражене розмноження і дозрівання P. carinii прямо корелює з піком активності сурфактантної системи. Гіперпродукція сурфактанту на тлі розвивається дисфункції альвеолярнихмакрофагів призводить до заповнення альвеол щодо гомогенної пінистої масою. Механічне руйнування і інактивація сурфактанту білками ексудату посилюють гіпоксичний стан тканин, активують фіброзірованіе міжальвеолярних перегородок. Відбувається зниження секреторної функції альвеолоцитов другого порядку і зростання їх проліферативної активності. Плоский альвеолярний епітелій заміщається кубічним. У хворих на СНІД розмноження в альвеолах P.carinii часто відбувається в складі змішаної інфекції (бактеріальна флора, гриби). Це створює патоморфологічну картину пневмоцистозу.

Після проведеного лікування і одужання повного відновлення сурфактантної системи легень не відбувається. Це є причиною колонізації дихальної системи хворих на СНІД нозокоміальнимі, стійкими до антибіотиків широкого спектра дії штамами мікроорганізмів. Тому рецидивні пневмонії у хворих на СНІД - нерідке явище.

Відео: Пневмонія. Симптоми, лікування

Показано, що у ВІЛ-негативних хворих з хронічними неспецифічними захворюваннями легенів також існує тенденція до збільшення ступеня обсіменіння дихальних шляхів мікрофлорою. При наростанні числа цист P. carinii в мокроті розширюється видовий склад мікрофлори і збільшується частота виділення мікробних асоціацій з легких (Ю. І. Фещенко та ін., 2003 р.) Наші дані також свідчать про те що у хворих з гострими і хронічними неспецифічним! / Захворюваннями легенів, інфікованих P. carinii, мікробні асоціації, до складу яких входить кокковая флора (коки диплококи, стрептококи), у великій кількості виявляються в 77% випадків, в незначному і помірній кількості - i 15%. У пацієнтів без пневмоцистозу - відповідно у 65% і 28%. Ці дані можуть бути свідченням ролі пневмоцилі як компонента мікробіоценозу легких в патології дихальної системи.

При важких формах імунодефіциту у ВІЛ-інфікованих хворих можлива генералізація пневмоцистозу з раз витием дисемінований форми. У таких осіб P. carinii виявляють в кістковому мозку, серці, нирках, червоподібному відростку, ураженнях шкіри, суглобів, органів слуху. У деяких випадках позалегеневого пневмоцистозу у хворих відсутній патологія легень або симптоми ураження пневмоцист внутрішніх органів випереджають патологію легенів, яка розвивається пізніше. Це може свідчити про персистенції певних форм P. carinii в ретикуло-ендотеліальної системи.

Пневмоцистна пневмонія розвивається у осіб з пригніченим клітинним імунітетом, а також при порушеннях гуморального імунітету. Експериментальну модель пневмоцистної пневмонією отримують тривалим введенням лабораторним тваринам (щурам, кроликам, тхорів і ін.) Кортикостероїдів. Найважливіше значення в патогенезі пневмоцистозу надається зниженню Т-лімфоцитів-хелперів (CD4 +). Більше 90% всіх випадків пневмоцистної пневмонії розвивається при зниженні CD4 + в периферичної крові менш 200 клітин в 1 мкл (при нормі 640 - 1360 клітин в 1 мкл). Значно пригнічена також функція Т-лімфоцитів-кілерів (СД8).

Відзначено також важливість гуморального імунітету у захисті організму від пневмоцистозу. Кортикостероїди опосередковано знижують фагоцитарну і цитолітичну активність альвеолярних магкрофагов, пошкоджуючи Fc-рецептор на їх мембрані. Макрофаги перетравлюють, руйнують і вбивають пневмоцистами, реалізуючи цитокіновий механізм і включає реактивні оксиданти.

У недоношених дітей з білковою недостатністю порушується специфічний синтез імуноглобулінів та розвивається пневмоцистна пневмонія, що також свідчить про роль гуморального імунітету в патогенезі хвороби. У пінистому ексудаті хворих з пневмоцистної пневмонією виявляється комплекс специфічних IgG, IgM, IgA. У сироватці периферичної крові не спостерігається загального дефіциту антитіл, але виявляється дефіцит деяких ізотипів антіпневмоцістних антитіл. При призначенні експериментальним тваринам гіперімунною сироватки відзначається позитивний терапевтичний ефект. Припинення введення кортикостероїдів лабораторним тваринам веде до зворотного розвитку хвороби.

Симптоми Пневмоцистоз (пневмоцистної пневмонії)

Пневмоцистоз у дітей розвивається зазвичай на 4-6-му місяці життя (недоношені, хворі на рахіт, гіпотрофією, ураженнями ЦНС) і в більш старших вікових групах (при гемобластозі, злоякісних новоутвореннях, СНІД). Захворювання починається поступово - у дитини знижується апетит, припиняється наростання маси тіла, з`являються блідість і ціаноз носогубного трикутника, легке покашлювання. Нормальна на початку захворювання температура змінюється субфебрильної з підйомами до фебрильною. У легенях з`являються непостійні дрібно-та среднепузирчатие хрипи. З`являються задишка (до 50-70 в 1 хв), ціаноз, кашель коклюшеобразного характеру. Нерідко кашель супроводжується виділенням пінистої мокроти, в якій можуть виявлятися пневмоцистами. Рентгенологічно реєструються вогнищеві тіні різної величини і щільності, що дають картину «облаковідние» легені. У крові виявляється лейкоцитоз, помірна еозинофілія і збільшення ШОЕ.

Іноді пневмоцистоз у дітей протікає під маскою гострого ларингіту, обструктивного бронхіту або бронхіоліту. У ряді випадків настає летальний результат при клінічній картині набряку легенів.

У дорослих пневмоцистоз розвивається у осіб, які отримують імуно-супресивної терапії (зазвичай - кортикостероїди), і у хворих на СНІД. При медикаментозної імуносупресії захворювання часто маніфестується на тлі зниження дози кортикостероїдів. Продромальний період триває зазвичай 1-2 тижні, а у хворих на СНІД він досягає 10 тижнів. Поступово з`являється субфебрилітет, помірна задишка при фізичному навантаженні, сухий кашель, болі в грудній клітці. Через 1-2 тижні можуть з`явитися лихоманка, задишка в спокої, посилюється сухий кашель (продуктивний кашель відзначається рідко). При огляді виявляється тахіпное, тахікардія, ціаноз. У легких часто вислуховуються сухі, рідше - вологі хрипи. Кількість лейкоцитів зазвичай залежить від фонового захворювання. При газовому аналізі крові виявляють прогресуючу гипоксемию, підвищення альвеолярно-артеріального кисневого градієнта і респіраторний алкалоз.

Пневмоцистна пневмонія при СНІДі зазвичай характеризується млявим хронічним перебігом. Спочатку аускультативна симптоматика не виявляється, рентгенологічна картина теж може залишатися без патологічних змін. У міру прогресування захворювання з`являються двосторонні прикореневі інфільтрати, що трансформуються потім або в фокусні, або інтерстиціальні зміни. Зрідка виявляються солітарні вузлики, які можуть кавернізіроваться з утворенням великої центральної порожнини. Причиною абсцедування, ймовірно, є приєднання бактеріальних і мікозних інфекцій.

ускладнення. Провідним ускладненням, найчастіше обумовлює летальність, є дихальна недостатність, пов`язана з різким порушенням вентиляції і газообміну. Можливі також такі ускладнення, як абсцеси, спонтанний пневмоторакс (на тлі освіти дрібних легеневих кіст), ексудативний плеврит.

Діагностика Пневмоцистоз (пневмоцистної пневмонії)

З огляду на, що клінічні прояви пневмоцистної пневмонії малоспеціфічни, а розгорнута клініко-рентгенологічна картина з`являється значно отсроченно від початку захворювання (особливо при СНІДі), рання етіологічна діагностика набуває величезне значення, так як дозволяє своєчасно розпочати відповідне лікування.

Пневмоцисти в мокроті хворих виявляють вкрай рідко, а способів культивування пневмоцист людини поки ще не розроблено. Серологічні методи визнані досить ненадійними. З цих причин основною можливістю ідентифікації збудника є гістологічне дослідження рідини бронхоальвеолярного лаважу (ЖБАЛ) і трансбронхіальную біоптатів, здійснюване за допомогою фибробронхоскопии. Відкрита біопсія легень в даний час застосовується все рідше.

Відео: Історія і статистика ВІЛ

Диференціальна діагностика на ранніх етапах захворювання проводиться зазвичай з іншими інтерстиціальними пневмоніями. Однак наявність зазвичай фонового вихідного захворювання і висока надійність гістологічних досліджень (90% при СНІДі та 40% - у інших іммунокомпрометірованних хворих) значно полегшує це завдання.

Помірна ступінь інвазивності і відносна простота фибробронхоскопии дозволяють вважати даний метод обов`язковим дослідженням при обстеженні хворих з різними порушеннями імунної системи і при інтерстиціальних неясного генезу пневмоніях.

Лікування Пневмоцистоз (пневмоцистної пневмонії)

Основними препаратами для лікування пневмоцистної пневмонії є триметоприм-сул`фаметоксазол (бактрим, бісептол) і пентамідин ізотіонат. Бактрим є інгібітором системи фолієвої кислоти, а пентамидин пошкоджує системи репродукції пневмоцист.

Триметоприм-сульфаметоксазол призначають перорально або внутрішньовенно (в дозі 20 мг / кг - триметоприм і 100 мг / кг - сульфаметоксазол на добу протягом 2 тижнів, максимум 1 міс). Препарат добре переноситься і краще пентамідину при призначенні хворим, які не страждають на СНІД. Пентамідин вводять внутрішньом`язово або внутрішньовенно (повільно, протягом 1-2 ч в 100 мл 5% розчину глюкози) в дозі 4 мг / кг на добу протягом 2-3 тижнів. Побічні явища відзначаються приклад-но у 5% хворих і характеризуються інфільтратами в місці ін`єкцій, гіпо гіперглікемією, гіпокальцимії, азотемією і порушенням функцій печінки.

Відзначено, що поєднання бактрима і пентамідину не збільшує ефективності терапії і підсилює токсичність пентамідину. Заміну одного препарату іншим виробляють, якщо один з них не викликає суттєвої позитивної динаміки клінічних проявів протягом 5-7 днів.

Застосовувалися раніше хлоридин і сульфазин зараз практично не застосовуються тому, що ефективність їх нижче бактрима, а токсичні прояви більш виражені.

Для лікування пневмоцистозу у хворих на СНІД останнім часом все ширше застосовується альфа-діфторметілорнітін (ДФМО). Препарат добре переноситься, малотоксичний. Крім дії на пневмоцисти ДФМО блокує реплікацію ретровірусів і цитомегаловірус, надає також імуномодулюючу дію (відновлює функції Т-супресорів і підвищує імунорегуляторний індекс ОКТ4 / ОКТ8).

Призначають препарат в дозі 6 г на 1 м2 поверхні тіла на добу в 3 прийоми протягом 8 тижнів.

При сприятливому перебігу захворювання стан починає поліпшуватися в середньому через 4 дні після початку терапії. Поступово нормалізується температура тіла, покращуються об`єктивні показники ФЗД, рентгенологічна картина. Через 3-4 тижні у 20-25% хворих пневмо-цисти не виявляються.

Прогноз. Серед недоношених дітей смертність від пневмоцистної пневмонії становить 50%, але рецидивів практично не спостерігається. При пневмоцистної пневмонії у дорослих, які не страждають на СНІД, прогноз більш сприятливий і визначається більше вагою фонового захворювання, змістом лейкоцитів, характером супутньої опортуністичної інфекції.

У хворих на СНІД при відсутності лікування пневмоцистна пневмонія завжди призводить до летального результату. При пізній діагностиці детальність при первинному захворюванні близько 40%, своєчасно розпочате лікування дозволяє знизити летальність до 25%. Однак навіть через кілька місяців можливі рецидиви (від 10 до 30%) пневмоцистної пневмонії.

Лікування рецидивів проходить значно важче, так як у 50-80% Ц хворих розвиваються виражені побічні реакції на бактрим і пентамідин і летальність збільшується вже до 60%.

Прогноз пневмоцистної пневмонії.
Серед недоношених дітей смертність від пневмоцистної пневмонії становить 50%, але рецидивів практично не спостерігається. При пневмоцистної пневмонії у дорослих, які не страждають на СНІД, прогноз більш сприятливий і визначається тяжкістю фонового захворювання. У хворих на СНІД при відсутності лікування пневмоцистної пневмонії завжди приводить до летального результату. При пізній діагностиці летальність при первинному епізоді - близько 40%, своєчасно розпочате лікування дозволяє знизити летальність до 25%. Однак навіть через кілька місяців можливі рецидиви (від 10 до 30%) пневмоцистної пневмонії. Лікування рецидивів проходить значно важче, так як у 50 - 80% хворих розвиваються виражені побічні реакції на бактрим і пентамідин, і летальність збільшується вже до 60%.

Відео: Історії хвороб: Спід

Профілактика Пневмоцистоз (пневмоцистної пневмонії)

Заходи з виявлення джерела інфекції повинні проводитися в групах ризику, сім`ях заражених P. carinii хворих, за клінічними показаннями серед медичних працівників відділень, де перебувають хворі з груп ризику. При наявності у перерахованих осіб субклинических або клінічно виражених симптомів з боку дихальних органів вони повинні бути обстежені на пневмоцистоз. У подальшому, залежно від тяжкості патологічного процесу в легенях, ступеня імунодефіциту, супутніх захворювань або епідемічної небезпеки проводиться вибір лікувальних і попереджувальних заходів.

При тяжкому перебігу хвороби осіб з пневмоцистної пневмонією розміщують в боксах або напівбоксах і призначають специфічне лікування. Медичним працівникам і персоналу, у яких виявлені клінічно виражені форми пневмоцистозу, проводять лікування. При субклінічному перебігу - санацію.

Хіміопрофілактику пневмоцистної пневмонії призначають ВІЛ-інфікованим пацієнтам за наступними показниками: при утриманні Т4-лімфоцитів менше 200 клітин в 1 мкл крові у дорослих і менше 450 - у дітей-при молочниці порожнини рота-при лихоманці нез`ясованої етіології, що триває більше 2 тижнів-дітям, народилися від ВІЛ-інфікованих матерів з 4 - 6-тижневого віку до установки діагнозу ВІЛ-інфекції.

Хіміопрофілактика пневмоцистної пневмонії рекомендується для контингентів хворих з імунодефіцитом різного походження: з первинним імунодефіцитом, з низькокалорійним білковим харчуванням, реципієнтам трансплантованих органів-при лікуванні цитостатиками, кортикостероїдами, опроміненні відповідних груп хворих.

Профілактика попереджає захворювання тільки під час прийому препарату. Хворим на СНІД хіміопрофілактика пневмоцистної пневмонії проводиться все життя- хворим після пересадки кісткового мозку - не менше 1 року.

Заходи щодо розриву механізму передачі не відрізняються від заходів при інших крапельних інфекціях. Вони включають суворе дотримання лікарями, медичним персоналом і хворими лікарняного режиму, провітрювання, кварцування і вологе прибирання двічі на день палат та інших приміщень, де перебувають хворі. Велике значення має вдосконалення системи вентиляції в лікувально-профілактичних установах.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!