Дисфункції сфінктера одді (постхолецистектомічний синдром)

зміст

1. Що таке Дисфункція сфінктера Одді (постхолецистектомічний синдром) -
2. Що провокує / Причини дисфункції сфінктера Одді (постхолецистектомічному синдрому)
3. Патогенез (що відбувається?) Під час Дисфункції сфінктера Одді (постхолецистектомічному синдрому)
4. Симптоми дисфункції сфінктера Одді (постхолецистектомічному синдрому)
5. Діагностика дисфункції сфінктера Одді (постхолецистектомічному синдрому)
6. Лікування дисфункції сфінктера Одді (постхолецистектомічному синдрому)

Що таке Дисфункція сфінктера Одді (постхолецистектомічний синдром) -

Виділяють 3 групи патологічних станів органів травної системи у хворих після холецистектомії:

I. Функціональні розлади сфінктера Одді (внаслідок втрати функціонуючого жовчного міхура). II. Билиарная гіпертензія з наявністю органічного перешкоди току жовчі:

• холедохолітіаз:
• рецидивний (5-20%),
• резидуальний (5-10%).
• Стеноз великого дуоденального сосочка (БДС), недостатність БДС (11-14%).
• Стриктура жовчних проток, неспроможність жовчовивідних анастомозів (6,5-20%).

Супутні захворювання травного тракту, наявні до холецистектомії або розвинулися після неї:

Відео: Постхолецистектомічний синдром

• хронічний панкреатит (60-65%);
• виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки (30-40%);
• грижі стравохідного отвору діафрагми (45-50%),
• активний гастродуоденіт (35-45%);
• дискінезія тонкої і / або товстої кишки (40-80%).

Відповідно до Римського консенсусу по функціональних розладів органів травлення, замість термінів "постхолецистектомічний синдром (ПХЕС)", "билиарная дискінезія" як діагнозу рекомендується використовувати термін "дисфункція сфінктера Одді (ДСО)".

Визначення. Під терміном ПХЕС (ДСО) розуміють розвинулася після оперативного лікування дисфункцію сфінктера Одді, обумовлену порушенням скорочувальної функції сфінктера загальної жовчної протоки, тонусу панкреатичного протока або загального сфінктера, що перешкоджає нормальному відтоку жовчі і панкреатичного секрету в дванадцятипалу кишку при відсутності в ньому органічних перешкод

Поширеність. ПХЕС (ДСО) зустрічається у 1030% пацієнтів після видалення жовчного міхура і характеризується болем, подібна до біліарної, у хворих після перенесеної холецистектомії.

Що провокує / Причини дисфункції сфінктера Одді (постхолецистектомічному синдрому)

Існує кілька причин ДСО. зміна складу жовчі, порушення її пасажу, дискінезія сфінктера печеночноподжелудочной ампули- надлишковий бактеріальний ріст у кишечнику, якість оперативного втручання та ін. Порушення функції сфінктера можуть бути пов`язані з наявністю дискінезій (переважно спазм) або поєднуватися зі структурними порушеннями, зокрема стеноз.

Відомо, що видалення міхура з приводу ЖКХ не рятує хворого від обмінних порушень, в тому числі від печінковоклітинна дисхолии. Встановлено, що в слизовій оболонці міхура і протоки міхура виробляється холецистокінін, що гальмує скорочення жовчного міхура і сприяє підвищенню тонусу сфінктера Одді. У нормі при наповненні жовчного міхура відбувається рефлекторне розслаблення сфінктера Одді. Численними дослідженнями доведено зменшення реакції СО на холецистокінін після холецистектомії. Холецистектомія може привертати до гіпертонусу сфінктера Одді, розширенню поза і жовчних проток. У ряді випадків після операції можливе зниження тонусу сфінктера Одді і надходження в кишечник, незалежно від фази травлення, недостатньо концентрованої жовчі. Дана обставина може сприяти інфікуванню жовчі і розвитку в жовчних протоках запального процесу. У нормі жовчний міхур за допомогою гормоноподобного речовини активізує панкреатичну ліпазу. При видаленні міхура порушується його регулюючий вплив на діяльність підшлункової залози, що проявляється відносної ліпазной недостатністю і в кінцевому підсумку - порушенням процесу травлення. Таким чином, після холецистектомії спостерігається виключення фізіологічної ролі жовчного міхура, що проявляється порушенням пасажу жовчі і розладом процесів травлення.

Патогенез (що відбувається?) Під час Дисфункції сфінктера Одді (постхолецистектомічному синдрому)

Аналізуючи характер функціональних порушень, необхідно зупинитися на особливостях анатомічної будови сфінктера Одді. Він включає:

• складну м`яз сосочка дванадцятипалої кишки, що складається з: а) мишцисжімателя підстави сосочка,
• мишциділататора соска;
• мишцисжімателя соска, або сфінктера Вестфаля;
• власний сфінктер загальної жовчної протоки;
• власний сфінктер протоки підшлункової залози.

Симптоми дисфункції сфінктера Одді (постхолецистектомічному синдрому)

Особливості клінічних проявів. Основними ознаками дисфункції сфінктера Одді є біль у правому верхньому квадранті черевної порожнини, диспепсичні симптоми. Клінічні прояви залежать від залучення в процес структури сфінктера При ізольованій дисфункції сфінктера холедоха залучаються жовчні протоки (біліарний тип), при порушенні функції сфінктера панкреатичної протоки - панкреатичні (панкреатичний тип), а при патології загального сфінктера - поєднані біліарнопанкреатіческой болю (поєднаний тип). При дисфункції сфінктера по біліарному типу больовий синдром локалізується в епігастрії або правому підребер`ї з іррадіацією в спину, праву лопатку. Панкреатичний тип характеризується болем в лівому підребер`ї з іррадіацією в спину, зменшується при нахилі тулуба вперед, при цьому відсутні очевидні причини нападу (конкременти, алкоголь). Сочетанному типу властива біль оперізуючого характеру. Для дисфункції сфінктера Одді характерні рецидивуючі напади сильних або помірних болів тривалістю більше 20 хв, що виникають після прийому їжі або в нічні години і супроводжуються нудотою або блювотою. Болі повторюються протягом 3 і більше міс.

Про дисфункції сфінктера Одді у хворих, які перенесли холецистектомію, можна припустити при наявності больового синдрому в епігастрії у випадках, якщо не виявляються інші причини, здатні пояснити їх походження (супутні захворювання, структурні зміни біліарних і панкреатичних проток) - при наявності ідіопатичного рецидивуючого панкреатиту, рецидивних біліарних кольках у хворих з наявністю незмінного жовчного міхура і холедоха.

У декого після холецистектомії виникають симптоми, які свідчать про порушення процесу травлення і моторних розладах тонкої або товстої кишки.

Провідні патогенетичні фактори формування клінічних симптомів у хворих після холецистектомії, основними з яких є:

• синдром подразненого кишечника з наявністю гіпо або гипермоторной або спастичної дискінезії;
• запальні процеси слизової оболонки кишечника (дуоденіт, ентерит, коліт) в поєднанні з моторними порушеннями.

Діагностика дисфункції сфінктера Одді (постхолецистектомічному синдрому)

Особливості діагностики. Для виключення органічної патології оіліарной системи використовують ряд скринінгових та уточнюючих методів. До непрямих методів, що дозволяє припустити дисфункцію сфінктера Одді, відносять дослідження в крові вмісту білірубіну, активності лужної фосфатази, амінотрансфераз, амілази і ліпази, що проводиться під час або пізніше 6 годин після закінчення больового нападу, а також в динаміці. Дисфункція сфінктера підтверджується транзиторним їх підвищенням в 2 рази і більше або не менше ніж при двох послідовних больових нападах. Велике значення в діагностиці дисфункції має провокаційний морфінопростігміновий тест. Розширення холедоха і головного панкреатичного протоку, що свідчить про порушення струму жовчі і панкреатичного соку на рівні сфінктера Одді, визначається при проведень УЗД органів черевної порожнини. Разом з тим необхідно погнили, що у 34% осіб, які перенесли холецистектомію, при відсутності клінічної симптоматики є розширення загальної жовчної протоки. У діагностиці дисфункції сфінктера Одді використовується динамічне УЗД діаметра загальної жовчної протоки з застосуванням жирних сніданків, що стимулюють вироблення ендогенного холецистокініну і збільшують холерез. При цьому після пробного сніданку вимір холедоха проводиться протягом 1 год кожні 15 хв. Збільшення його діаметра на 2 мм і більше може свідчити про наявність неповної обтурації холедоха в результаті дисфункції сфінктера Одді або органічної патології біліарної системи.

Зміна діаметру панкреатичних проток визначається при проведенні проби з секретином. У здорової людини після введення 1 мг / кг секретину при УЗД протягом 30 хв відзначається розширення панкреатичної протоки з подальшим його зменшенням до вихідного рівня. Розширення протоку протягом більш ніж 30 хв вказує на порушення його прохідності. Важливим в діагностиці дисфункції сфінктера є комп`ютерна томографія гепатодуоденальной відділу шлунково-кишкового тракту. До інвазивних непрямими методами оцінки функції сфінктера Одді відноситься ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ). Непрямими ознаками підвищення його тонусу є збільшення діаметра холедоха більше 12 мм і затримка контрасту в холедохе понад 45 хв. На дисфункцію сфінктера головного панкреатичного протоку вказує його розширення більше 5 мм, а також уповільнення евакуації контрасту з протоки.

Прямим методом, що підтверджує дисфункцію сфінктера, є манометр. При проведенні манометр можливо роздільне канюлірованіе холедоха і вірсунгова протоки з манометром їх сфінктерів. Це дає можливість виділити відповідний тип розладів, встановити причину рецидивуючих панкреатитів після холецистектомії і папіллотоміі.

Відео: Постхолецістоектоміческій синдром. Клініка, діагностика і лікування

У той же час манометричний дослідження сфінктера Одді доступно не всім медичним установам, де проводиться ЕРХПГ. Це стимулює інтерес до використання неінвазивних методів дослідження функції сфінктера Одді.

Для виключення органічної патології сфінктера Одді використовується проба з гладкомишечним релаксантом. На наявність функціональних розладів вказує зниження базального тиску після введення релаксантів. У той же час манометр сфінктера не завжди є інформативною, що послужило приводом для розробки критеріїв, що враховуються при виборі тактики лікування даного стану.

Ознаки дисфункції сфінктера Одді

• Класичний напад біліарних або панкреатичних болів
• Зміна активності печінкових і / або панкреатичних ферментів (дворазове збільшення)
• Уповільнення виведення контрастної речовини з холедоха при ЕРХПГ (більше 45 хв)
• Розширення холедоха (більше 12 мм) або головного панкреатичного протоку

Виділяють кілька варіантів дисфункції сфінктера Одді, що необхідно враховувати при виборі тактики ведення зазначеної категорії хворих.

При панкреатическом типі велике значення відводиться дворазовому підвищенню в сироватці крові активності панкреатичних ферментів в період двох послідовних нападів болів, а також розширенню панкреатичного протоки більше 5 мм.

Хворим з першим варіантом дисфункції сфінктера Одді та високою ймовірністю розвитку стенозу (більше 70%) показана ендоскопічна сфинктеротомия без попереднього манометричного дослідження, що сприяє зменшенню частоти ускладнень.

Хворим з другим варіантом показана медикаментозна терапія. При відсутності ефекту необхідно проведення манометричного дослідження.

У осіб з ознаками дисфункції сфінктера Одді при третьому варіанті причини больового синдрому частіше обумовлені його дискінезією Манометричний дослідження сфінктера в даному випадку не показано.

У діагностиці патології кишечника використовуються рентгенологічне дослідження шлунка, дванадцятипалої і тонкої кишки, ендоскопічне дослідження шлунково-кишкового тракту із взяттям біоісійного матеріалу слизових.

Для підтвердження надлишкового бактеріального росту в кишечнику використовуються аспірація і посів вмісту кишечника, калу, дослідження концентрації іонів водню в виділяється натщесерце повітрі, проведення дихальних тестів з лактулозою або глюкозою. Найбільш простим і інформативним тестом служить поліпшення стану хворого після антибактеріальної терапії.

Лікування дисфункції сфінктера Одді (постхолецистектомічному синдрому)

Лікування ДСО. Терапія хворих з дисфункцією сфінктера Одді спрямована на нормалізацію надходження жовчі та панкреатичного секрету з жовчних і панкреатичних проток в дванадцятипалу кишку шляхом корекції хімічного складу жовчі, прохідності сфінктера Одді, мікроекології кишечника, моторики тонкої кишки і процесів травлення.

Лікування включає в себе:

• розширення режиму;
• дієтотерапію;
• фармакотерапию.

Істотне місце в лікуванні займає дієтотерапія. Основним принципом дієти є харчування з частими прийомами невеликих порцій їжі (4х разове харчування) з останнім прийомом безпосередньо перед сном, що сприяє регулярному випорожненню жовчних шляхів, усунення застою жовчі. Необхідні обмеження (але не повне виключення) продуктів, що містять холестерин (жири тваринного походження), жирні кислоти (жири, що пройшли термічну обробку понад 100 ° С, смажені продукти), повільне зниження маси тіла, додавання в харчовий раціон харчових волокон у вигляді продуктів рослинного походження або харчових добавок (висівки). Овочі та фрукти краще використовувати після термічної обробки. Необхідно прагнути до забезпечення щоденного ефективного стільця.

Для зняття спазму сфінктера Одді використовуються препарати, що мають спазмолітичну ефектом. Препаратом вибору є дюспаталин по 200 мг 2 рази на день вранці і ввечері протягом 24 тижнів. Його антисептичну дію обумовлено зниженням проникності клітин гладкої мускулатури для катіонів натрію і уповільненням процесу деполяризації, зменшенням відтоку катіонів калію, що запобігає розвитку гіпотонії. У хворих з ДСО монотерапія даним препаратом нормалізує роботу сфінктера Одді, призводить до зниження інтенсивності або зникнення болю, а також зменшення явищ диспепсії.

Відео: Постхолецистектомічний сіндром.Часть2.-ГІЛЬМУТДІНОВА-2014.07.21

Для осіб після холецистектомії, з метою нормалізації відтоку жовчі, поряд з прохідністю сфінктера Одді, важливе значення має рівень тиску в дванадцятипалій кишці. У разі, якщо рівень тиску перевищує секреторное тиск жовчі і панкреатичного соку, останні здаються на зберігання в жовчних і панкреатичних протоках з відповідними наслідками. Основним механізмом розвитку дуоденальної гіпертензії є надмірний вміст рідини і газу в результаті бродільногнілостних процесів, обумовлених мікробною контамінацією в просвіті дванадцятипалої кишки.

З метою деконтамінації дванадцятипалої кишки проводяться один або два курси антибактеріальної терапії зі зміною препаратів. Антибактеріальні препарати підбирають, як правило, емпірично.

Препаратами вибору є:

• тетрациклін 0,25 г 4 рази на день-доксициклін 0,1 г 2 рази на день;
• ципрофлоксацин 0,25 г 2 рази на день, цефалексин 0,25 г 4 рази на день;
• бісептол 0,960 г 2 рази на день;
• фуразолідон 0,1 г 3 рази на день;
• метронідазол 0,5 г 2 рази на день;
• ентерол 24 капі, в добу, бактісубтіл 12 капі. 34 рази в день.

Після антибактеріальної терапії показані пробіотики, що містять нормальні штами кишкової флори, - біфіформ по 1 капі. 2 рази в День протягом 2 тижнів-пребіотики, що сприяють росту нормальної флори, - хілакфорте 60 кап. 3 рази на день протягом 1 тижня, потім по 30 кап. 3 рази на день протягом 2 тижнів.

При наявності запорів приймають дюфалак по 12 ст. л. 1 раз в день для нормалізації стільця. У пребіотичної дозі препарат має вибіркову дію на зростання біфідо-і лактобактерій.

Відео: Постхолецистектомічний синдром Частина 2 ГІЛЬМУТДІНОВА 2014 07 21

Використовують алюминийсодержащие антациди (алюгастрін, алюмаг маалокс, фосфалюгель, смекта та ін.) По 1 дозі через 1 год після їди і перед сном протягом 57 днів. Ферментні препарати: креон, панцитрат мезімфорте і ін. - Призначають під час їжі протягом 10 днів і більше.

Відомо, що видалення жовчного міхура з приводу ЖКХ не рятує хворого від обмінних порушень, в тому числі від печінковоклітинна дисхолии, визначальною літогенність жовчі, в зв`язку з чим доцільно використання препаратів урсо і хенодезоксихолевої кислот на ніч.

При залученні в патологічний процес печінки показані гептрал, гепатофальк, LIV52 і ін.

Відсутність ефективності проведених терапевтичних заходів служить показанням до повторного оперативного втручання. Абсолютними показаннями до оперативного лікування є:

• стеноз сфінктера Одді;
• рецидивні панкреатити;
• відсутність ефекту від консервативної терапії ДСО.

прогноз постхолецистектомічному синдрому сприятливий. При дотриманні правильної дієти, режиму, проведення відповідної медикаментозної терапії клінічні прояви зникають.