Кісти середостіння
зміст
- Що таке Кісти середостіння -
- Що провокує / Причини Кіст середостіння
- Симптоми Кіст середостіння
- Діагностика Кіст середостіння
Що таке Кісти середостіння -
кісти середостіння займають значне місце в медиастинальной патології, складають до 14% від загального числа новоутворень середостіння.Що провокує / Причини Кіст середостіння
Кісти середостіння становлять до 18,5% всіх новоутворень середостіння. За походженням прийнято виділяти справжні, або первинні кісти средостенія- кісти, що розвинулися з органів і лімфатичних судин- паразитарні (найчастіше ехінококові) і, нарешті, кісти, що розвинулися з прикордонних областей (наприклад, менінгеальні кісти, т. Е. Розвинулися з оболонок спинного мозку та ін.). Найбільш численною групою є справжні кісти середостіння, а також кісти з органів середостіння і вилочкової залози (тимусні). Справжні первинні кісти середостіння є вродженими.Симптоми Кіст середостіння
Найбільш часто зустрічаються кісти перикарда (Целомічні кісти перикарда, дивертикули перикарда) - порожнисті тонкостінні освіти, за будовою стінки нагадують перикард. На їх частку припадає від 3,3% до 14,2% всіх новоутворень середостіння. Макроскопічні кісти перикарда є порожнинні освіти, заповнені прозорою рідиною серозного або серозногеморрагіческого характеру. Стінка кісти тонка, прозора, поверхня гладка сіро-жовтого кольору, іноді з жировими включеннями. Найбільш частою локалізацією кіст, що виявляється у 60% пацієнтів є правий кардіодіафрагмальний кут. У 30% хворих кісти відзначаються в лівому кардіодіафрагмальном кутку. Рідше кісти виявляються в інших відділах середостіння - до 10%.Дивертикули і кісти перикарда в більшості випадків є утвореннями дісембріональной природи, т. Е. Пороками розвитку. Поява їх пов`язано з порушенням формування перикарда, а можливо, і плеври на різних етапах ембріонального розвитку.
Крім вроджених можуть зустрічатися і придбані кісти перикарда - запального та травматичного характеру. Описано також паразитарні (ехінококові) кісти перикарда. Придбані кісти перикарда відносяться до рідкісних захворювань.
Сутність, патологічних змін, що розвиваються у пацієнтів з кістами перикарда, полягає в появі в середостінні освіти, що примикає до серця і поступово збільшується в розмірах. Збільшення кісти призводить до компресії інших органів середостіння з неминучим порушенням їх функції та відповідними клінічними проявами.
Відео: торакоскопічних видалення кісти середостіння (РНЦХ ім.акад. Б.В. Петровського)
У більшості частині випадків кісти перикарда ні суб`єктивно, ні клінічно не проявляються. Нерідко вони виявляються випадково при рентгенологічному обстеженні хворого. Якщо ж у хворих є скарги, то вони зводяться до неприємних відчуттів в області серця, серцебиття, задишку, сухому кашлю, що виникає при зміні положення тіла, фізичному навантаженні. При великих кістах перикарда можуть бути симптоми здавлення навколишніх органів - стравоходу, бронхів, передсердь, коронарних артерій. При дивертикулах перикарда неприємні відчуття і болі в проекції серця можуть виникати при зміні положення тіла - через подразнення рецепторів в перикарді при переміщенні рідини. З плином часу вираженість зазначених скарг наростає. Зовнішній вигляд пацієнтів частіше не змінений. При великих кістах і дивертикулах може відзначатися відставання грудної клітки при диханні, деформації її над освітою.
медіастинальні кісти зустрічаються досить часто, на їх частку припадає близько 20% від усіх новоутворень середостіння, більше 75% з них протікають без будь-якої клінічної симптоматики.
бронхогенние кісти спостерігаються у 30-35% хворих з кістозними новоутвореннями середостіння, вони формуються в період внутрішньоутробного розвитку плода і розвиваються з дістопірованних ділянок бронхіального епітелію. Макроскопічно вони мають вигляд тонкостінних утворень, що містять прозору, рідше буру рідину. При мікроскопічному дослідженні в стінці кісти визначаються хрящова тканина, слизові залози, гладеньких і сполучнотканинні волокна. Малигнизация спостерігається дуже рідко. Зсередини кіста вистелена циліндричним або війчастим епітелієм. Бронхогенние кісти можуть локалізуватися як в середостінні, так і в тканини легені. У середостінні вони найчастіше тісно прилягають до трахеї і головним бронхах, зазвичай позаду біфуркації трахеї.
Клінічні прояви бронхогенних кіст виникають лише при кістах значних розмірів. З`являються сухий кашель, задишка, тупий біль в грудній клітці, стридорозне дихання, зумовлені сдавленней дихальних шляхів. Рентгенологічно виявляється округла тінь з чіткими рівними контурами, що примикає до трахеї або головним бронхах. У рідкісних випадках кіста має сполучення з про¬светом дихальних шляхів, і тоді на рентгенограмі визначають округлу тінь з рівнем рідини і газом над ним. При бронхографії контрастну речовину може заповнювати порожнину кісти. Комп`ютерна томографія виявляє округле утворення низькою рентгенівської щільності.
Гастроентерогенние кісти походять із зачатків травного тракту. Мікроскопічно кісти можуть нагадувати стінку шлунка, стравоходу, тонкої кишки. Вміст кіст залежить від вистилає їх порожнину слизової оболонки і представлено зазвичай сливкообразной рідиною або драглистої масою. У зв`язку з тим, що внутрішня оболонка деяких кіст вистелена шлунковим епітелієм, який продукує соляну кислоту, можуть виникати виразки стінки, кровотечі з виразок і їх перфорація. Розташовуються гастроентерогенние кісти, як правило, в задньому середостінні. Вони мають більш товсту стінку, ніж бронхогенние кісти і в ряді випадків мають ніжку, пов`язану з стравоходом. Рентгенологічно вони виявляються неправильної форми округлим або овоідную освітою з вертикальним розташуванням його довгого діаметра. Відомі поодинокі випадки розвитку раку в стінці кісти.
Кісти вилочкової залози зустрічаються переважно у дітей і осіб молодого віку. За походженням кісти діляться на 3 групи:
1 врожденние-
2 воспалітельние-
3 пухлинні.
Клінічна картина кіст середостіння залежить від їх розмірів, локалізації і ступеня компресії навколишніх органів, а також розвитку ускладнень (нагноєння, прорив вмісту в дихальні шляхи, плевральну порожнину, медіастиніт і т. Д.).
Медіастинальні кісти, що відносяться до первинних новоутворень середостіння, слід диференціювати з паразитарними кістами (ехінококоз), внутрішньогрудних менінгоцеле (випинання в середостіння арахноидальной оболонки спинного мозку через міжхребцевий отвір), а у випадках їх нагноєння - з обмеженим гнійним медіастиніту.
Діагностика Кіст середостіння
Методи променевої діагностики до теперішнього часу грають провідну роль в діагностиці пухлин і кіст середостіння. Ми включаємо в комплекс променевого обстеження Багатоплощинний рентгеноскопію, трехплоскостную рентгенографію грудної клітини, при підтвердженні підозри на новоутворення завжди застосовуємо комп`ютерну або магнітно-резонансну томографію. У деяких випадках для уточнення діагнозу потрібно інвазивна ангіографія.Рентгеноскопія і рентгенографія грудної клітини дозволяють виявити освіту в середостінні, локалізувати його в тому чи іншому відділі і тим самим припустити найбільш ймовірний нозологічний діагноз. Для більш точної локалізації освіти ці дослідження доцільно виконувати в умовах контрастування стравоходу, щоб виявити або виключити його девіацію, часту при утвореннях заднього середостіння. Крім того, ми отримуємо уявлення про стан легенів (гіповентиляція, обумовлена компресією дихальних шляхів), плевральних порожнин (реактивний плеврит, гідроторакс) і функції діафрагми (компресія діафрагмальних нервів). Однак, диференціювати пухлину з кістою, а також судити про інвазії пухлиною оточуючих структур на підставі рутинного рентгенологічного дослідження найчастіше неможливо. Крім того, доводиться враховувати, що рутинне рентгенологічне обстеження не завжди дозволяє диференціювати освіти середостіння з внутрілегочнимі і внутріплевральнимі- в таких випадках необхідна томографія в будь-якому варіанті.
Стандартна томографія середостіння, пневмомедіастінографія, пневмомедіастінотомографія, ще недавно були методами вибору, в даний час практично повністю витіснені з діагностики утворень середостіння сучасними, більш точними методами променевої діагностики. Комп`ютерна та магнітно-резонансна томографія, підтверджуючи і уточнюючи локалізацію освіти, дають відповіді на ці питання: аналіз томограм з високою точністю демонструє зв`язок утворень середостіння з тими чи іншими органами і структурами, а денситометрія дозволяє відрізнити більш щільну пухлинну тканину від менш щільного рідинного вмісту кісти . Контрастування судин в момент дослідження і застосування магнітно-резонансної томографії підвищують точність візуалізації магістральних судин, що важливо для виключення або виявлення їх інвазії або компресії. Магнітно-резонансна томографія представляється методом вибору і в разі підозри на нейрогенную пухлина заднього середостіння, так як в подібних ситуаціях завжди необхідно виключити пухлину типу "пісочного годинника", А по відношенню до нервової тканини магнітно-резонансна томографія чутливіша, ніж комп`ютерна. Однак, нозологічна діагностика за даними цих високоточних методів дослідження також може носити лише можливу характер. Інвазивна ангіографія показана в тих порівняно рідкісних випадках, коли необхідно виключити або виявити інвазію або компресію магістральних судин, або диференціювати освіту від судинної аневризми, а комп`ютерна або магнітно-резонансна томографія не дають однозначної відповіді на ці питання.
Ендоскопічна і морфологічна діагностика
Ендоскопічні методи в діагностиці утворень середостіння мають значення не тільки, а може бути, і не стільки як засіб візуальної оцінки, скільки як спосіб отримання патологічного матеріалу для морфологічних досліджень. Тому ми розглянемо їх в комплексі з іншими методами морфологічної діагностики, в порядку зростання інвазивності методу.
бронхоскопія - найменш інвазивний, але і найменш інформативний з інструментальних методів діагностики утворень середостіння. Це дослідження дає можливість виявлення і візуальної кількісної оцінки ступеня компресії дихальних шляхів, а також визначає проростання трахеї і великих бронхів інвазивними пухлинами середостіння. Ендоскопічно видимі девіація трахеї, вибухне тієї чи іншої її стінки, розширення її біфуркації служать непрямими ознаками освіти середостіння і вказують на його локалізацію. Однак, поставити за допомогою бронхоскопії гістологічний діагноз вдається не більше ніж в 25% спостережень (Adler і співавт., 1983). Ми вважаємо бронхоскопію показаної у всіх випадках утворень середостіння, які за даними променевої діагностики представляються пов`язаними з дихальними шляхами.
Відео: видалення кісти середостіння
Аспіраційна тонкоголкової біопсія - метод більш інвазивний, але істотно більш інформативний, ніж бронхоскопія. Цитологічне дослідження отриманого цим методом пунктату забезпечує морфологічну діагностику утворень середостіння, за даними літератури, в 80 - 90% випадків. Діагноз кісти середостіння пункція підтверджує негайно. Тонкоголкової біопсії, виконуваної під контролем комп`ютерної томографії, доступні практично всі анатомічні відділи середостіння. При необхідності пункція тонкою голкою може бути виконана не тільки черезшкірним, але і ЧЕРЕЗСТРАВОХІДНОЮ, чрестрахеальним або чрезбронхіальним доступом. Важлива перевага методу - можливість виконання процедури в амбулаторних умовах з застосуванням місцевої анестезії, що особливо важливо для хворих з ознаками медіастинальної компресії. На підставі перерахованих вище достоїнств багато авторів вважають за необхідне у всіх випадках утворень середостіння починати морфологічну діагностику з тонкоголкової аспіраційної біопсії, застосовуючи більш інвазивні методи тільки в тих випадках, коли пункція освіти не дає певного діагнозу.
До недоліків пункційної біопсії відноситься, перш за все, дещо супроводжуючих її ускладнень: так, за даними Adler і співавторів (1983), ті чи інші ускладнення спостерігаються в 21,4% пункційної біопсії середостіння, в тому числі пневмоторакс - у 3,6% пацієнтів. Крім того, кількість патологічного матеріалу, аспирируемого через тонку голку, зазвичай досить невелика, що обмежує можливості його вивчення цитологічним дослідженням. До того ж, якщо біопсія являє собою локальний метод дослідження, результати якого багато в чому залежать від того, в яку точку видимого субстрату прийде біопсійний інструмент, то ще більш локальна пункційна біопсія. Очевидно, останніми двома обставинами і зумовлені не настільки рідкісні розбіжності пункційної-біопсійного та післяопераційного гістологічного діагнозів. Таким чином, пункційна біопсія виправдана при всіх утвореннях середостіння і особливо показана в тих випадках, коли доопераційна морфологічна діагностика має значення для лікувальної тактики, але результати цього дослідження, на жаль, не можна абсолютизувати. Біопсія периферичних лімфовузлів (при наявності в них патологічних змін: збільшення, ущільнення або хворобливості) має особливе значення для діагностики лімфом.
Парастернальних медіастинотомія - порожнинна операція, яка потребує госпіталізації і загальної анестезії - є варіантом відкритою ексцизійної біопсії. Кількість одержуваного при цьому патологічного матеріалу, як правило, досить для повноцінного морфологічного дослідження. Однак, можливості візуалізації патологічного утворення в середостінні з цього доступу вельми обмежені, і спектр застосування діагностичної медіастинотомія зводиться до біопсії утворень переднього середостіння, прилеглих парастернального до передньої грудної стінки. Метод застосовується нечасто, а впровадження в клінічну практику засобів ендовідеохірургія, очевидно, повністю замінить медіастинотомія.
Медіастіноскопії в діагностиці пухлин і кіст середостіння також має досить обмежене застосування. Візуалізації та ексцизійної біопсії шляхом класичної чресшейной медіастіноскопії доступні лише середнє і верхній відділ переднього середостіння. У зв`язку з обмеженістю огляду і інструментальних маніпуляцій поставити нозологічний діагноз вдається небагатьом більш ніж в половині випадків. При цьому багато хто вважає медіастіноскопії противопоказанной при пухлинах переднього середостіння у зв`язку з реальною можливістю пошкодження капсули тімуса- в такому випадку, якщо пухлина є Тімом, неминуча контамінація тканин середостіння. Торакоскопия представляється найбільш інформативним діагностичним методом, який поєднує в собі можливість безпосередньої візуалізації утворень середостіння в різних ракурсах з ексцизійної біопсією під контролем зору. Застосування цієї ендоскопічної техніки до діагностики, а потім і до лікування пухлин і кіст середостіння значно розширилося з приходом в хірургічні клініки відеоторакоскопії.
Ця методика надає хірургу значно ширший огляд і, як наслідок, більш точний вибір ділянки для біопсії в порівнянні з Медіастіноскопії і медіастинотомія. Оперативна відеоторакоскопія дає можливість не тільки визначити взаємовідносини освіти середостіння з оточуючими структурами, а й виявити, в ряді випадків, інвазію останніх. За даними різних авторів, відеоторакоскопія з біопсією забезпечує достовірний діагноз пухлин і кіст середостіння в 86 - 100% випадків. У той же час, необхідно пам`ятати, що торакоскопия - це внутрішньопорожнинне хірургічне втручання, яке потребує загальної анестезії, однолегочной штучної вентиляції і супроводжується певним відсотком ускладнень.
Інші методи діагностики.
Інші діагностичні методики мають досить обмежене застосування в разі пухлин і кіст середостіння. Історичний інтерес представляє проба Мондора, спрямована на дослідження порушень вегетативної іннервації грудної клітини при нейрогенних пухлинах заднього середостіння. У літературі є повідомлення про певні діагностичні можливості радіоізотопних методів (Ferguson та співавт., 1987), пухлинних маркерів (Kohman і співавт., 1993), про діагностику кіст паращитовидних залоз на підставі визначення рівня паратгормону в їх вмісті (Ramos-Gabatin і співавт. , 1985). Але всі ці повідомлення ставляться до казуїстично рідкісним випадків і тому не входять в звичайний алгоритм обстеження хворих з утвореннями середостіння.
Отже, діагностика пухлини або кісти середостіння починається зі стандартного рентгенологічного обстеження, головна мета якого - відповісти на питання: чи дійсно ми маємо справу з утворенням середостіння?
Наступним етапом є сучасні методи неінвазивної променевої діагностики: комп`ютерна та магнітно-резонансна томографія, які повинні уточнити локалізацію освіти, його структуру, консистенцію, виявити його взаємини з оточуючими органами і анатомічними структурами, а також характер цих взаємин. Ендоскопічні і біопсійні методи, підтверджуючи діагноз, повинні відповісти на питання про нозології освіти і тим самим дати підстави для вибору лікувальної тактики.
Однак, як видно з вищевикладеного, жоден з методів доопераційної діагностики, включаючи навіть настільки інформативний, як відеоторакоскопія з біопсією, не гарантує від помилок і розбіжностей з остаточним діагнозом, коли мова йде про пухлини і кістах середостіння. У зв`язку з цією обставиною особливого значення набуває останній засіб хірургічної діагностики - рання оперативна експлорація, за якою зазвичай негайно слід видалення освіти. Що стосується стадірующіх досліджень, то, як ми вже згадували вище, більшість злоякісних і інвазивних пухлин середостіння зазвичай не дають гематогенних метастазів, настільки типових для інших злоякісних новоутворень, і рідко дають віддалені імплантати. Оскільки типових локалізацій останніх просто немає, розробка скринінгових методів пошуку імплантатів певні складнощі. Тому стадірующіе дослідження зазвичай планують після встановлення морфологічного діагнозу, виходячи з типу пухлини і її схильностей до поширення.
Необхідний мінімум обстеження при підозрі на освіту середостіння включає в себе:
• Багатоплощинний рентгеноскопію і трехплоскостную рентгенографію органів грудної клітини в умовах контрастування піщевода-
• комп`ютерну томографію середостіння, при підозрі на інвазію великих судин - в умовах болюсного контрастування последніх- при пухлинах заднього середостіння, підозрілих на нейрогенні, доцільна магнітно-резонансна томографія-
• бронхоскопію - при утворенні середостіння, що демонструє інтимні зв`язки з трахеєю або великими бронхами.
• Якщо перераховані вище діагностичні заходи не дозволяють встановити нозологію освіти, сучасні вимоги диктують необхідність переходу до більш інвазивних методів морфологічної діагностики:
• трансторакальной тонкоголкової аспіраційної біопсії під контролем комп`ютерного або магнітно-резонансного томографа-
• діагностичної відеоторакоскопіі-
• широкої торако- або стернотомии, що поєднує діагностичні та лікувальні цілі.
Основну роль в діагностиці кіст і дивертикулів перикарда, як і інших новоутворень середостіння, грає рентгенологічне дослідження. Багатоосьова рентгеноскопія і рентгенографія органів грудної порожнини дозволяє визначити локалізацію освіти, ставлення до сусіднім органам, форму і зміна його положення при дихальних рухах.
Інформативним методом дослідження є КТ. Цей сучасний метод дослідження дозволяє не тільки виявити освіту, визначити його розміри, але також оцінити товщину стінок кісти, характер вмісту, взаємовідношення з сусідніми анатомічними утвореннями.
Іншим сучасним методом дослідження є ультразвукова ехокардіографія (ЕхоКГ). За допомогою цього поширеного, інформативного, необтяжливо для пацієнта методу дослідження вдається виявити тонкостінні, порожнинні, заповнені рідиною освіти, оцінити їх взаємини з серцем, іншими органами середостіння, виявити повідомлення з порожниною перикарда.
Диференціальна діагностика кіст перикарда досить важка. Їх слід відрізняти від дермоїдних кіст середостіння, кіст легкого, аневризм аорти. Комплексне використання перерахованих методів дослідження дозволяє виключити більшість з цих захворювань і встановити істинний характер змін.
