Грижі стравохідного отвору діафрагми (під)

зміст

1. Що таке Грижі стравохідного отвору діафрагми (ПІД) -
2. Що провокує / Причини Грижі стравохідного отвору діафрагми (ПІД)
3. Патогенез (що відбувається?) Під час Грижі стравохідного отвору діафрагми (ПІД)
4. Симптоми Грижі стравохідного отвору діафрагми (ПІД)

Що таке Грижі стравохідного отвору діафрагми (ПІД) -

параезофагеально грижа - це грижа, при якій частина шлунка, її утворює, розташовується поруч зі стравоходом над діафрагмою. Анатомічна кардіянаходітся під діафрагмою.

Серед всіх гриж ПІД аксіальна зустрічається в 98,6-99,3% випадків, з яких кардіальні - в 95,9%, кардіофундальной - в 2,3% і субтотальні - в 0,4% випадків. Параезофагеальние грижі і "вроджений короткий стравохід" складають 0,4-1,4% і 0,3% випадків відповідно.

Що провокує / Причини Грижі стравохідного отвору діафрагми (ПІД)

Стравохідний отвір діафрагми формується в основному за рахунок правої внутрішньої її ніжки, яку утворює круговий м`яз Губарєва. Діафрагмально-езофагеальна зв`язка фіксує дистальну частину стравоходу і перешкоджає виходженню кардіального відділу шлунку в грудну порожнину при поздовжньому скорочення органу. При цьому зв`язковий апарат володіє достатньою пластичністю, що не порушує нормальну езофагеальна моторику і руху стравоходу в момент блювоти і т. Д.

Крім диафрагмально-езофагеальному зв`язки (зв`язки Морозова-Саввіна), французькими авторами описана так звана м`язово-сухожильних мембрана Бертеллі-Лаймера, яка фіксує дистальну частину стравоходу, а також м`язи Явара і Руже. Ці м`язи підтягують стравохід догори.

Певну роль в утриманні стравоходу в нормальному положенні грають поддиафрагмального жировий прошарок і природне анатомо-топографічне розташування органів черевної порожнини. Резорбція поддіафрагмальной жирової тканини, атрофія лівої частки печінки і порушення органної сінтопіі можуть сприяти формуванню грижі стравохідного отвору діафрагми.

У походження гриж ПІД вирішальну роль відіграють як мінімум три групи факторів:

• ослаблення сполучнотканинних структур,
• підвищення внутрішньочеревного тиску,
• дискінезія травного тракту, зокрема стравоходу.

Певний виняток становлять, мабуть, лише диафраг-формальні грижі дитячого віку, обумовлені в основному ембріональними порушеннями і гастроінтестінальнимі аномаліями розвитку. Короткий стравохід і "грудної шлунок", Позбавлений перитонеального покриву, є результат того, що перитонеальні листки в ембріогенезі формуються раніше, ніж опускаються на своє звичайне місце шлунок і діафрагма. До цього періоду внутрішньоутробного розвитку вже складається нормальна синтопія внутрішніх органів, які і покриваються очеревиною. Скорочений ж стравохід як би затримує шлунок в грудній порожнині так, що він залишається без ембріонального покриву і в постембріональному періоді.

Грижі ПІД в осіб старечого віку утворюються, як правило, в результаті інволюційних процесів в зв`язках і тканинах ПОД. На користь цього свідчить той факт, що у пацієнтів старше 60 років відзначається часте поєднання діафрагмальних гриж з іншими грижами, наприклад паховими, пупковими, стегновими, білої лінії живота. Клініцистами давно помічено існування значної схильності до грижеобразованія у детренірованних і астенізірованних людей, а також у осіб, які страждають деякими захворюваннями з ураженням сполучнотканинних структур (плоскостопість, варикозне розширення вен гомілок, геморой, дивертикулез кишечника та ін.).

Прямим наслідком інволюційних процесів в зв`язках діафрагми є розширення її стравохідного отвору, який при цьому виявляється здатним пропускати 2-3 пальця. Так утворюються свого роду грижові ворота, через які за певних умов може пролабіровать абдомінальний відрізок стравоходу або прилегла частина шлунка. У значній кількості випадків безпосередньою причиною, що викликає виникнення гриж ПІД, є підвищення внутрішньо-брюшинного тиску внаслідок, наприклад, сильного метеоризму, різкого напруження м`язів передньої черевної стінки, травми живота, нападів нестримного блювання, великих пухлин черевної порожнини і, нарешті, вагітності. До 18% повторно вагітних жінок страждають даним захворюванням.

Сильний і завзятий кашель при хронічних неспецифічних захворюваннях легенів також сприяє значному (до 100 мм рт. Ст. І вище) підйому внутрішньочеревного тиску. Цим пояснюється той факт, що особи, які страждають на хронічний обструктивний бронхіт, в 50% випадків мають в якості супутнього захворювання грижу ПІД.

Подібний механізм грижеобразованія (різке підвищення интраабдоминального тиску на тлі ослаблення сполучнотканинних структур ПІД) є переважно пульсіонним. Існує ще як мінімум одна принципова можливість пролабирования абдомінального відрізка стравоходу і дна шлунка в грудну порожнину. Такою можливістю може бути тракція догори. На думку багатьох авторів, виникнення гриж ПІД сприяє поздовжнє вкорочення стравоходу в результаті руб-цово-запальної деформації при рефлюкс-езофагіті, пепти-чеський езофагеальной виразці, хімічному або термічному опіку стравоходу та ін. Остання в свою чергу підсилює вираженість недостатності кардії і симптоматики рефлюкс -езофагіта, який викликає ще більшу вкорочення стравоходу, створюючи тим самим порочне коло. Причина та наслідок міняються місцями.

В якості другої моделі тракционного механізму грижеобразованія слід розглядати поздовжні скорочення стравоходу в рамках езофагеальних гіпермоторних дискинезий. Як відомо, функціональні захворювання стравоходу є окремим випадком дискінезій травного тракту в цілому, особливо на тлі таких захворювань, як виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний холецистит, хронічний панкреатит та ін. Мабуть, саме наявністю вираженого езофагоспазма можна пояснити настільки часте поєднання перерахованих вишезаболеваній з грижаміПОД.

Грижі ПІД спостерігаються в 32,5-67,8% випадків виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, в 52,5% випадків хронічного гастродуоденита, в 15,8% випадків хронічного панкреатиту, в 4,5-53,8% випадків хронічного холециститу .

У ряді випадків між тяжкістю згаданих захворювань і розмірами гриж ПІД існує пряма пропорційна залежність. Чим довший анамнез хворого хронічним каль-кулезним холециститом, тим частіше і великих розмірів виявляється діафрагмальна грижа.

Наведені дані досить чітко підтверджують значення дискінезії травного тракту і стравоходу, зокрема, в освіті гриж ПОД.

Диспансерне спостереження за особами з грижами ПІД показує, що іноді є достовірна тенденція до збільшення розмірів самих гриж. З кардіальних вони перетворюються в кар-діофундальние, субтотально- і тотально-шлункові. Даний процес відбувається під впливом тих же причин, що і початкове грижеобразованія. підвищення внутрішньочеревного тиску, наростаюче рубцево-запальне вкорочення стравоходу і поздовжнє скорочення м`язових шарів в результаті езофагоспазма з подальшою тракцией шлунка в грудну порожнину.

Патогенез ж параезофагеальних гриж має свої особливості. Виникненню і розвитку цих гриж сприяють в принципі ті ж групи факторів, які обумовлюють аксіальні грижі, проте в цьому випадку акценти розставлені по-іншому. Не заперечуючи початкової ролі тракционного механізму, дані автори вирішальне значення надають розширенню ПІД внаслідок ослаблення утворюють його м`язово-зв`язкових структур, а також підвищенню інтраезофагеального тиску. Патогенетична роль останнього може бути настільки велика, що в разі достатньої фіксації абдомінального відрізка стравоходу в грудну порожнину випадають дно шлунка або навіть антральний його відділ.

Збільшення в розмірах параезофагеальних гриж часто в такій мірі зміщує шлунок і абдомінальний відрізок стравоходу, що анатомічна кардия також виходить через стравохідний отвір. Параезофагеально грижа трансформується в аксіальну.

Таким чином, механізми формування гриж обох видів мають багато спільного. І ця спільність обумовлює схожість їх клінічної картини, де провідне місце займає симптоми-комплекс недостатності кардії, т. Е. Того стану, з виникненням і розвитком якого пов`язано також значне число ускладнень діафрагмальних гриж. Тому доцільно розглянути і деякі питання патогенезу недостатності кардії.

Патогенез (що відбувається?) Під час Грижі стравохідного отвору діафрагми (ПІД)

Нижня частина стравоходу, точніше місце його переходу в шлунок, звана кардией, служить свого роду бар`єром, що перешкоджає в фізіологічних умовах закидання шлункового і дуоденального вмісту в стравохід. Умовно розрізняють кардіо анатомічну і функціональну. Перша помітна лише з боку дна шлунка (вирізка кардії). За малої кривизни стравохідно-шлунковий перехід відбувається поступово. під терміном "функціональна кардия" найчастіше розуміється так званий нижній стравохідний сфінктер, представлений круговими м`язами. Клініцисти счітют, що у людини м`язова оболонка стравоходу в області його переходу в шлунок не потовщується, в силу чого її можна називати кардіальним сфінктером. Проте тиск в зоні гастроезофагеального переходу значно вище, ніж в грудному відділі стравоходу, що свідчить на користь концепції про функціональну кардії.

Незважаючи на значне число робіт, присвячених вивченню даного питання, механізм запирательной функції кардії до теперішнього часу неясний. Клініцисти виділяють наступні затвори, що забезпечують її закриття:

• нижній стравохідний сфінктер;
• м`язова петля діафрагми, що стискає стравохід;
• розетка слизової оболонки кардії, що перешкоджає гастроезофагеального рефлюксу;
• діафрагмальний жом;
• внутрішньочеревної ділянку стравоходу;
• кругова м`яз шлунка.

Значення кожного з "затворів" неравнозначно. При певних умовах будь-який з них може відігравати провідну роль. Крім усього іншого, на тонус кардії помітно впливають більшість з застосовуються в широкій лікарській практиці лікарських препаратів, а також деякі гормони і медіатори. Все це необхідно враховувати, щоб уникнути ятрогенної недостатності кардії.

Впрактіческой медицині термін "недостатність кардії" має ще один, більш широкий зміст. Їм позначаються стани, що супроводжуються підвищенням тиску в черевній порожнині і зниженням - в грудній. Не вдаючись в тонкі патофізіологічні нюанси значення кожного з цих факторів, що беруть участь в запирательном механізмі кардії, доцільно розглянути ті ситуації, в яких зростає пресорний градієнт в системі "стравохід - шлунок". Іншими словами, які причини виникнення рефлюксу. Єдиним природним станом, що впливає на цю різницю тисків, є акт дихання. У положенні стоячи при вдиху звичайної глибини тиск в черевній порожнині перевищує таке в грудній на 14-20 мм рт. ст., а при глибокому форсованому вдиху - на 60-80 мм рт. ст. и більше. В цьому випадку порівняно малопотужний нижній стравохідний сфінктер НЕ "в силах" компенсувати таку значну різницю тиску, тому вирішальна роль тут належить діафрагми. Її ніжки під час вдиху як би здавлюють стравохід. Подібний висновок грунтується на результатах аналізу езофаготонограмм: дихальні зубці мають найбільшу амплітуду на рівні ПОД. Більш глибоке дихання призводить до збільшення цих зубців.

Особливості місця розташування переходу стравоходу в шлунок (внутрішньочеревної ділянку стравоходу, кардіальний сфінктер) також мають певне значення для підтримки нормальної запирательной функції кардії. На вдиху тиск в абдомінальному ділянці органу, т. Е. Під діафрагмою, зростає, в той час як на видиху воно знижується. Іншими словами, інспіра-торное тиск в нижньому стравохідного сфінктера вище експіраторного.

Взаємодія диафрагмального затиску і кардіального сфінктера посилює протидію щодо рефлюксу, і саме цей механізм порушується під впливом гриж ПІД в першу чергу. Як згадувалося вище, в подібних випадках відзначається розширення діафрагмального кільця: інтенсивність инспираторного здавлювання різко знижується. До того ж кардіальний сфінктер у хворих з грижами ПІД зміщується вгору, в грудну порожнину, де на нього впливає негативне внутрішньо грудний тиск, особливо низьке в фазі вдиху. Далі, в цей момент діафрагмальні ніжки здавлюють вже не абдомінальний відрізок стравоходу (він дістопірованних вгору), а сам грижової мішок, вміст якого як би впорскується в порожнину стравоходу.

Роль акта дихання у формуванні рефлюксу добре ілюструється результатами рентгенологічного обстеження хворих з аксіальним грижами ПОД. При обстеженні таких пацієнтів в горизонтальному положенні рефлюкс виявлений тільки на вдиху.

Кашель, чхання і різке натуживание супроводжуються стрибкоподібним підвищенням внутрішньочеревного і в меншій мірі внутрішньогрудинного тиску. У здорових людей зростання градієнта тиску в цих випадках компенсується тим же механізмом (діафрагмальні ніжки і тонус НСС), поломка якого в силу зазначених вище обставин провокує рефлюкс. Так можна пояснити часті запрошення останнього у осіб з різними хронічними неспецифічними захворюваннями легень у поєднанні з грижами ПОД.

Ситуації, пов`язані з сильними нахилами тулуба назад, а також з підняттям витягнутих ніг в положенні лежачи (заняття художньою гімнастикою і т. П.), Супроводжуються напругою м`язів передньої черевної стінки і як наслідок - істотним підвищенням внутрішньочеревного тиску. У нормальних умовах воно нівелюється все тим же інтенсивним змиканням діафрагмальних ніжок. Значення НСС при цьому невелика. Природно, що у хворого з грижею ПІД такого роду зміна положення тіла неминуче призведе до занедбаності шлункового вмісту в стравохід.

Підвищення внутрішньочеревного тиску в разі сильної компресії живота при розслабленій мускулатурі (наприклад, носіння туго затягнутих корсетів) компенсується в основному тонічним скороченням НСС. Порушення запирательного механізму останнього в даному випадку може викликати все той же гастроезофагеальний рефлюкс.

Аналогічний механізм закидання має місце в горизонтальному положенні або з опущеною верхньою частьютуловіща.

Крім цього, існує значна кількість захворювань і патологічних станів, що супроводжуються підвищенням інтрагастрального тиску. Це гипермоторная дискінезія шлунка в рамках різних гастроентерологічних патологій (виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, пілороспазм, пі-лоростеноз, компресія чревного стовбура і ін.), Переїдання, надмірний прийом газованих прохолодних напоїв і багато інших. Механізм потрапляння інтрагастрального вмісту в стравохід можна пояснити "впорскується ефектом", Що виникають внаслідок значної рухової активності шлунка. В даному випадку основним компенсаторним бар`єром також є кардіальний сфінктер, резервні можливості якого значно скорочені за рахунок грижі ПІД.

Відео: НТВ Вранці. Лікування грижі стравохідного отвору діафрагми без ножа

Само собою зрозуміло, що гастроезофагеальний рефлюкс виникає не за рахунок будь-якого одного з перерахованих вище факторів, а в результаті часто зустрічається їх комбінації. Проте виділення цих певних моментів має, на наш погляд, певний практичний інтерес. Адже навіть не знаючи справжньої причини, що породжує шлунково-стравохідний закид, лікар за допомогою відповідних рекомендацій хворому може сприяти усуненню якщо не всіх відразу, то хоча б частини з перерахованих провокують рефлюкс факторів. А це в свою чергу має призвести до зменшення симптоматики захворювання та профілактиці його ускладненні.

Слід зупинитися також на ролі деяких інших затворів, що забезпечують адекватне закриття кардії. Значення розетки слизової оболонки дистального сегмента стравоходу в цьому плані надзвичайно велике. Ригідність складок слизової оболонки в результаті, наприклад, запального процесу не дозволяє їм змикатися настільки щільно, як це має місце в непошкодженому стравоході. Атрофія слизової зони стравохідно-шлункового переходу теж може приводити до недостатності кардії Значення так званого кута Гіса в забезпеченні запирательной функції кардії не підлягає сумніву і враховується хірургами в їх практичній діяльності при виконанні деяких типів операцій.

Концепція комплексного динамічного змикання кардії вскрьюает фізіологічний механізм запобігання рефлюксу в рамках деяких природних і патологічних станів, а також вказує на ті умови, які порушують цей механізм при грижах ПОД. Інформація подібного роду служить теоретичним фундаментом, що лежить в основі раціональної фармакотерапії недостатності кар дин у всіх її проявах (рефлюкс-езофагіт, пептичні виразки і пептичні стриктури стравоходу).

Симптоми Грижі стравохідного отвору діафрагми (ПІД)

Клінічна картина гриж ПІД надзвичайно полиморфна і залежить не тільки від виду гриж і їх розмірів. Зовнішні прояви цих гриж в значній мірі модифікуються частими їх ускладненнями. Найрізноманітніші захворювання і патологічні стани, на тлі, а іноді і в силу яких виникає діафрагмальна грижа, надають її симптоматиці ще більш строкатий характер.

Для зручності викладу семіології справжнього захворювання виділяють наступні клінічні його форми:

• безсимптомні грижі ПІД;
• грижі ПІД з синдромом недостатності кардії;
• грижі ПІД без синдрому недостатності кардії;
• грижі ПІД в поєднанні з іншими захворюваннями шлунково-кишкового тракту;
• пара-езофагеальние грижі;
• вроджений короткий стравохід.

Іманентна логіка подібного поділу досить проста. Коль скоро грижа ПІД в більшості випадків не має "своєї власної" клінічної картини, в діагностичному плані надзвичайно велике значення такого симптомокомплексу, проявом якого може бути така грижа. Нижче описані ті ситуації, при яких щоразу слід активно шукати це захворювання. Виділення параезофагеальних гриж і вродженого короткого стравоходу в окремі групи також має свою причину. Перші часто порушуються, другі надзвичайно важко діагностуються.

• безсимптомні грижі

На думку різних авторів, прояви безсимптомних гриж ПІД в 5-40% випадків отсутствуют.Подобное зростання відсотка виявлення діафрагмальних гриж як випадкових знахідок обумовлено декількома факторами, в першу чергу - вдосконаленням діагностичної апаратури і діагностичних прийомів, а також більшою націленістю сучасного практичного лікаря в щодо цієї патології.

Безсимптомний перебіг властиво в основному кардіальним або стравохідним грижам, т. Е. Грижам невеликих розмірів. Ретельний аналіз таких випадків не дозволив виявити ознак недостатності кардії і рефлкжс-езофагіту.

• Грижі з синдромом недостатності кардії

Ті чи інші ознаки недостатності кардії зустрічаються в 87,2-88,0% випадків всіх гриж ПОД.

Одним з найбільш поширених симптомів аксіальних гриж є печія. Вона спостерігається після їди, при різкій зміні положення тіла. У нічний час печія виникає частіше, що пояснюється підвищенням тонусу блукаючого нерва ("царство вагуса") І як наслідок деяким розслабленням НСС.

Інтенсивність печії може істотно варіювати. Одні пацієнти страждають нею в настільки легкого ступеня, що звикають до неї або пристосовується, приймаючи протягом тривалого часу будь-які антацидні засоби (найчастіше гідрокарбонат натрію або молоко). Іншим же хворим печія доставляє часом справжні муки, а іноді навіть робить їх непрацездатними. Ми часто спостерігали хворих, у яких відчуття печіння за грудиною було свого роду "професійною хворобою" (Наприклад, у осіб переважно розумової праці, змушених значну частину свого робочого часу проводити за письмовим столом, і ін.).

У происхожения печії важливе значення має гіперчутливість запаленої слизової оболонки стравоходу до різних подразників кислотно-пептичної фактор шлункового соку, розтягнення стравоходу хвилею гастроезофагеального реф-люкса, забрасьюаніе дуоденального вмісту (в першу чергу жовчі) в стравохід і т д. Загалом інтенсивність печії визначається, з одного боку, ступенем "агресивності" перерахованих факторів, а з іншого - здатністю органу до самоочищення ("езофагеальний кліренс").

Другим за частотою, але, мабуть, першим по "барвистості" симптомом гриж ПІД вважається біль. За даними різних авторів, вона відзначається в 43,9-45,5% випадків. Слід, однак, зауважити, що не всі пацієнти з достовірністю можуть визначити свої відчуття, т. Е. Іноді вони плутають біль загрудинної локалізації пекучого характеру з печією. Особливістю таких болів є те, що вони виникають приблизно в тих же ситуаціях, в яких з`являється і печія (при зміні положення тіла). Загрудінні болю з`являються і посилюються при горизонтальному положенні або нахилі тулуба вперед. Ці відчуття супроводжуються і регургітацією шлункового вмісту ("симптом шнурка"). Купірувати їх допомагає або зміна положення тіла на горизонтальне, або прийом лугів.

Все вищезазначене свідчить про те, що, по-видимому, між печією і пекучої загрудинной болем (за умови, що остання виникає строго в певних умовах і не є ознакою будь-якого іншого захворювання, наприклад, ішеміче-ської хвороби серця) відсутня різка межа . Розпочавшись як печія, неприємні відчуття можуть наростати, посилюватися і перетворюватися, нарешті, в больові.

Псевдокоронарний болю (локалізуються в області серця, мають "типову" иррадиацию, знімаються сублінгвальним прийомом нітрогліцерину протягом буквально декількох хвилин) відзначені у 10,4-25,0% таких хворих. Часто анамнестически також вдається виявити певну залежність між виникненням цього симптому і прийомом їжі або зміною положення тіла. На користь його "езофагеального" генезу свідчить відсутність характерних електрокардіографічних змін, включаючи і різні навантажувальні проби (велоергометрію, пробу Майстри і ін.), а також інших клінічних ознак хронічної коронарної недостатності. Якщо є додаткові симптоми рефлюкс-езофагіту, то причина таких болів навряд чи викликає сумнів.

Однак непоодинокі випадки, в яких грижа ПІД поєднується з істинною ішеміческоі хворобою серця, тим більше, що обидві вони часто зустрічаються в літньому віці. У цьому випадку встановити правильний діагноз дозволяє лише використання всього обшірногоарсенала сучасної медицини.

Слід також зауважити, що грижа ПІД сама по собі здатна викликати коронарні болю, коли роздратування блукаючого нерва породжує вісцеро-вісцеральний рефлекс з подальшим спазмом вінцевих судин серця. Подібні болі настільки сильні, а ситуація настільки трагічна, що це може закінчитися розвитком інфаркту міокарда. Звідси випливає необхідність вдумливого ставлення при клінічному аналізі причин больового синдрому в кожному випадку гриж ПІД, особливо у осіб похилого та старечого віку

Диференціальної діагностики коронарних і стравохідних болів допомагає застосування езофагоманометріі і провокаційних проб з перфузії стравоходу слабким розчином соляної кислоти (проба Бернштейна) і роздуванням в ньому гумового балончика. Реєстрація на езофаготонограмме спастичних хвиль великої амплітуди в момент появи характерного нападу болів служить переконливим свідченням на користь езофагеального їх генезу. Однак такі збіги зустрічаються в лікарській практиці не настільки часто навіть за умови методично грамотного виконання провокаційних проб.

Таким чином, в походженні болів у пацієнтів з грижами ПІД провідне місце займають мінімум три чинники: виразкова агресія з боку шлункового або дуоденального вмісту, езофагеальна гипермоторная дискінезія і розтягнення стравохідних стінок при гастроезофагеальному рефлюксі. Відповідно до своєрідністю ситуації на перший план може виступити то один, то інший з цих трьох чинників. Тиснуть, що стискають болю за грудиною з іррадіацією в шию, нижню щелепу є наслідок переважно езофагоспазма, особливо якщо вони супроводжуються пароксизмальної дисфагией. Болі при переїданні, здутті живота, нахилі тулуба вперед або в горизонтальному положенні обумовлені в основному рефлюксом, т. Е. Пептическим фактором і езофагеальному дискінезією.

Принципово можливий ще один механізм виникнення болів при грижах ПОД. Він описаний хірургами, які вважають, що великі фіксовані грижі можуть викликати здавлення гілок блукаючого нерва в ПІД або ж їх сильний натяг за рахунок зміщення кардії і грижового мішка вгору. Клінічно це проявляється болем. Крім того, в подібних випадках іноді можуть спостерігатися і деякі ознаки порушення в роботі серця - різноманітні аритмії в поєднанні з явищами гіподіастолія (епізоди бради- або тахікардії, синкопе і колаптоїдний реакції). Даний симптоми-комплекс позначається як Епіфренальний синдром- вперше він був описаний Бергманом. У деяких хворих з грижами ПІД Епіфренальний синдром виникав в нічний час або незабаром після їжі. Таким чином, в його генезі певну роль може грати не тільки неврогенний фактор (механічне подразнення гілок блукаючого нерва), а й гастроезофагеальний реф-люкс.

Крім скарг на загрудінні болю, хворі з грижами ПІД можуть пред`являти скарги на болі іншої локалізації. Це подложечной і межлопаточная області, зона Шоффара-Маньківського і деякі інші. Епігастралгіі і болю в гепатопанкре-атодуоденальной зоні, крім усього іншого, обумовлені обмеженням гриж ПІД і солярита, супутніми виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки, холецістопанкреа-Титом і т. Д. Неприємні відчуття і болі в межлопаточной області, викликані явищами езофагоспазма, можуть бути дротовими. Слід нагадати, що відповідні стравоходу зони Захар`їна-Геда розташовуються іменноздесь, в межлопаточной області.

Отригіваніе відбувається шлунковим вмістом або повітрям. У цьому випадку йому, як правило, передує відчуття розпирання в надчеревній ділянці, що є ознакою аерофагія. Даний стан виникає незабаром після їжі або при розмові і доставляє таким хворим справжнє страждання. Прийом спазмолітиків або анальгетиків найчастіше неефективний. Бажане полегшення приносить лише відрижка значною кількістю повітря, тому деякі хворі викликають її штучно. Іноді слідом за отригіваніе шлункового вмісту можуть виникнути епігастральні або ретростернальние болі різної інтенсивності, купирующиеся прийомом антацидних засобів.

На ступінь вираженості відрижки істотно впливає тип гриж ПОД. Так, наприклад, у осіб з кардіофундальной фіксованою грижею відзначається значно більша вираженість цього симптому, ніж у хворих з фіксованою кардіальної або нефіксованим кардіофундальной грижею. У походження симптому певну роль відіграють пілороспазм, антиперистальтика і підвищення тонусу шлунка, що призводять до зростання интрагастрального тиску.

Так звані некупирующаяся відрижки, нехай навіть в "рамках" гриж ПІД, вимагають ретельної диференціації на предмет істеричного їх генезу.

Регургітація відзначається в 36,8-37,0% випадків. Вона зазвичай настає після їжі, а також в горизонтальному положенні або при нахилі тулуба вперед. За своїм складом зригувати маси являють собою прийняту напередодні їжу або кислу рідину, обсяг яких в окремих випадках буває досить значним ("пищеводная блювота"). Такі хворі, плануючи своє перебування в громадських чи інших місцях, намагаються носити з собою спеціальні ємності для зригуючих мас. Значні за обсягом нічні регургітації можуть призводити до розвитку аспіраційних пневмоній. Сригіва-ня є симптом в основному кардіофундальной і кардіальних гриж ПОД. Для стравохідних і субтотальна-шлункових гриж подібний ознака малохарактерен. Іншими словами, регургитацией супроводжуються лише грижі "середніх" розмірів. Маленькі чи великі грижі ПІД справжнім симптомом зазвичай не проявляються. Ця закономірність поки не знайшла свого пояснення.

Відрижки не передує нудота. При ній зазвичай не реєструються скорочення шлунка. Їжа викидається з стравоходу в рот за рахунок його власних скорочень, а при зміні положення тіла виливається назовні під дією сили тяжіння.

Різновидом регургітації є румінація: зригувати вміст потрапляє в ротову порожнину, де пережовується (часто несвідомо), після чого знову заковтується. Даний феномен зустрічається нечасто.

Відео: # ХІРУРГІЧНА ПРАКТИКА "грижа стравохідного отвору діафрагми"

Труднощі при проходженні їжі по стравоходу (дисфагія) спостерігаються у 7-40% хворих з грижами ПОД. На думку останніх цитованих авторів, дисфагія в подібних випадках вимагає постійної онкологічної настороженості. У пацієнтів з неос-ложненіем діафрагмальними грижами порушення езофагеального транзиту мають перемежовується характер і спостерігаються при вживанні рідкої або напіврідкої їжі. Тверда їжа проходить дещо краще (парадоксальна дисфагія, або симптом Ліхтенштерна). Дисфагія у таких хворих провокується прийомом холодної або, навпаки, дуже гарячої води (т. Е. Залежить від температури їжі), а також поспішної їжею або неврогенними факторами. Порушення езофагеального пасажу подібного роду є наслідком гіпермоторнойдискінезії стравоходу (езофагоспаз-ма). Однак дисфагія при грижах ПІД може бути викликана і деякими іншими причинами, що накладає певний відбиток на її клінічні прояви. Наприклад, атонія грудного відділу стравоходу викликає порушення стравохідного пасажу переважно в положенні хворого лежачи, коли нівелюється вплив фактора сили тяжіння. Приєднання деяких ускладнень (утиск грижі, розвиток виразки або стриктури стравоходу) надає дисфагії "органічний" характер: з переміжною і парадоксальною дисфагія перетворюється в стійку і виникає при вживанні "щільною" і сухої їжі. Вона полегшується прийомом рідини, однак відрізняється від такої при ахалазії кардії тим, що стриктури стравоходу, як правило, не дають симптому механічного розкриття кардії під впливом стовпа скопилася в цьому органі рідкої їжі (відчуття "провалювання"). Сублінгвального прийому нітратів не приносить полегшення.

Іноді порушення стравохідного транзиту супроводжуються сильними загрудинний болями (dysphagia dolorosa). Ці болі виникають в тих випадках, коли грижі ПІД ускладнюються розвитком вираженого рефлюкс-езофагіту. Порушення езофагеального пасажу у таких хворих, крім стравохідних дискінезії, викликане запаленням і набряком слизової оболонки стравоходу (свого роду "обструкція" стравоходу). У міру лікування езофагіту больові явища і дисфагія зменшуються.

Кардіальні і кардіофундальной грижі ПІД частіше супроводжуються описаним вище симптомом.

Гикавка спостерігається у 3,3% хворих з аксіальним грижами. Відмітна її риса при цьому - велика тривалість і зв`язок з їжею. Автори вказують, що гикавка здатна тривати протягом тижнів і місяців, практично не піддаючись лікуванню. В її генезі, на думку багатьох клініцистів, важливе значення мають запалення діафрагми (діафрагматіт) і роздратування діафрагмального нерва грижовим мішком. Глосалгія (глоссодініі - печіння мови) ті ж автори виявляли приблизно з однаковою, що і гикавка, частотою. Походження цього симптому невідомо. Однак можна припустити наступне: якщо печіння мови супроводжується охриплостью голосу, а також є ознаки рефлюкс-езофагіту, то подібна клінічна картина може бути викликана закиданням шлункового або дуоденального вмісту в ротову порожнину і гортань ("пептический опік"). Крім того, в патогенезі глосалгії певне значення мають стан порожнини рота, наявність металевих коронок на зубах, авітамінози, харчова алергія та ін.

Таким чином, клінічна картина гриж ПІД в поєднанні з недостатністю кардії є за своєю суттю прояв рефлюкся-езофагіту і визначається станом слизової оболонки стравоходу. Крім того, симптоматика гриж залежить і від їх розмірів.

• Грижі без синдрому недостатності кардії

У 12% випадків аксіальних гриж ПІД відсутні будь-які клінічні або інструментальні ознаки недостатності НСС.

Клінічна картина гриж ПІД без синдрому кардіоезофагеальной недостатності визначається в основному явищами езофагеальних гіпермоторних дискинезий або ускладненнями основного захворювання. Превалюють ретростернальние, прекардіального або епігастральні болю, що виникають відразу ж після їжі, при підйомі важких предметів або хвилюванні. Тривають вони від кількох хвилин до кількох діб. Болі добре купіруються прийомом ненаркотичних анальгетиків або нітрогліцерину під язик, проте не знімаються валідолом. Полегшення приносять зміна положення тіла з вертикального в горизонтальне, а також вживання води або іншої рідини. У ряді випадків, щоб зменшити біль, такі хворі вдаються до прийому їжі. По всій видимості, останнє призводить до активації езофагеального водія ритму, імпульсу-ція з якого гасить центри автоматии другого порядку.

Нерідко можна відзначити дисфагію парадоксального або переміжного типу.

Характер болю змінюється, якщо вони обумовлені здавленням грижового мішка в ПІД, перівісцеріти, солярита, т. Е. Приєднанням ускладнень. Для солярита характерні наполегливі епі-гастралгии, що посилюються при натисканні на зону проекції сонячного сплетіння і слабші в положенні рачки або при нахилі тулуба вперед. Їду не надає на них особливого впливу, за винятком випадків переїдання. Перівісцеріт проявляється тупими, ниючими болями високо в епі гастрит або у мечоподібного відростка грудини. Нерідко можна відзначити позитивний симптом Менделя і субфебрильна лихоманку. При здавленні грижового мішка в грижових воротах пацієнти скаржаться на постійні, тупі, рідше проколюють болю в надчеревній ділянці і за грудиною, що віддають в межлопаточную зону.

З плином часу при недотриманні відповідних профілактичних рекомендацій, спрямованих на запобігання збільшенню розміру грижі, запирательная функція кардії може порушитися. З`являються симптоми рефлюкс-езофагіту.

• Грижі в поєднанні з іншими захворюваннями шлунково-кишкового тракту

Грижі ПІД в 34,9% випадків супроводжуються різними гастроентерологічними захворюваннями. Це виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічний гастродуоденіт, хронічний холецистит (в тому числі калькульозний), панкреатит, дивертикулез кишечника та ін.

Подібні ситуації неминуче ставлять перед практичним лікарем надзвичайно важливі питання щодо причинно-наслідкових взаємовідносин між грижами ПІД і перерахованими захворюваннями, а також лікувальної тактики. Результати аналізу свідетельс