Обстеження хворих в екстренної хірургії

зміст

1. Що таке Обстеження хворих в екстренної хірургії -
2. Симптоми Обстежень хворих в екстренної хірургії
3. Діагностика Обстежень хворих в екстренної хірургії

Що таке Обстеження хворих в екстренної хірургії -

У практичній діяльності лікаря будь-якого фаху величезне значення має вміння вчасно розпізнати захворювання, що загрожують життю пацієнта, і негайно надати йому лікувальну допомогу. В екс­-тертя хірургії особливо необхідний точний своєчасний діагноз, оскільки хірургічні захворювання органів черевної порожнини можуть мати катастрофічні наслідки, якщо буде допущено зволікання в постановці діагнозу. Зрозуміло, що швидка орієнтація лікаря в складних клінічних ситуаціях і невідкладне проведення необхідних лікувальних заходів нерідко зумовлюють долю пацієнта.

Особливістю обстеження хворих з екстреної абдомінальної па­-тологіі служить необхідність постановки діагнозу і визначення так­-тики лікування в дуже короткі терміни, часто важкий загальний стан пацієнтів і обмежені можливості використання спеціальних инс­-трументальних методів.

При обстеженні пацієнтів з підозрою на гострі хірургічні захворювання перед лікарем стоять два основні завдання:

1. Встановити діагноз захворювання, що послужило причиною термінового звернення пацієнта по медичну допомогу.

2. Виявити супутні захворювання життєво важливих органів, оцінити тяжкість загального стану пацієнта і ризик хірургічного вме­-шательств.

Основою діагностики в невідкладній абдомінальній хірургії служить клінічне обстеження хворих. зазвичай при болях в животі до за­-вершения огляду болезаспокійливі засоби не призначають. хірург дол­-дружин мати можливість оцінити клінічну картину, не спотворене дією наркотичних і ненаркотичних анальгетиків. Разом з тим в деяких ситуаціях, наприклад, при необхідності транспортування па­-цієнта або коли через сильний біль пацієнт не дає себе оглянути, на­-значення невеликих доз анальгетиків допустимо для полегшення жнива­-ний, підвищення довіри до лікаря і, в підсумку, для проведення більш повного і щадного обстеження.

Симптоми Обстежень хворих в екстренної хірургії

біль в животі - найбільш яскравий симптом, який вказує на возникно­-вение гострого захворювання органів черевної порожнини і змушує па­-цієнта терміново звернутися за медичною допомогою. Її інтенсивність дуже різна: від нестерпних страждань до відчуття невеликого дискомфорту. Труднощі в постановці точного діагнозу пов`язані з тим, що цей симптом може супроводжувати надзвичайно широке коло хвороб.

Причини болю в животі різноманітні. Вони можуть бути обумовлені:

• ураженням органів черевної порожнини;

• захворюваннями органів, розташованих поза нею;

• системними хворобами.

Основи діагностики гострого болю в животі полягають в розумінні механізму їх виникнення. Відповідно до анатомією нервової системи черевної порожнини розрізняють два основних типи болю.

Правобічна нижнедолевая пневмонія

плеврит

Переломи нижніх ребер справа

ТЕЛА і інфаркт правої легені

абсцес печінки

травма печінки

пухлина печінки

гострий гепатит

гепатомегалия

Секвестрація крові в печінці

гострий холецистит

жовчна колька

холедохолітіаз

Стеноз термінального відділу холедоха

Дискінезія жовчних шляхів

проривна виразка

Загострення виразкової хвороби

Гастрит, дуоденіт

Гостре розширення шлунка

гострий панкреатит

Рак головки залози

ретроцекально апендицит

Рак печінкового кута ободової кишки

Ниркова колька

пієлонефрит

інфаркт нирки

піддіафрагмальний абсцес

оперізуючий лишай

епігастральній ділянці

Інфаркт міокарда

перикардит

Проривна виразка шлунка

перфорація стравоходу

Гостре розширення шлунка

езофагіт

ахалазії кардії

Грижа стравохідного отвору діафрагми і її ускладнення

гастрит

Загострення виразкової хвороби

гострий панкреатит

пухлина залози

перелом грудини

Відео: Розтин опікових міхурів

Синдром Титце (реберний хондрід)

продовження табл . 1.3.

продовження табл . 1.3.

Тривалість болю. При більшості гострих хірургічних за­-ахворювань біль триває від декількох годин до декількох діб. Такі тривалі постійні або болі у живо­-ті майже завжди свідчать про небезпечне патологічному процесі в черевній порожнині.

Епізодичні короткочасні болі, які не супроводжуються други­-ми клінічними симптомами і змінами лабораторних показників, зазвичай зустрічаються при різних функціональних порушеннях і рідко бувають наслідком серйозного захворювання.

Помірні болі, що тривають більше 3-х місяців, характерні для хроничес­-ких захворювань. При цьому термінова госпіталізація потрібна лише в тому випадку, якщо на їх фоні відбулося різке посилення болю. класичним при­-мером такої ситуації може служити перфорація при виразковій хворобі.

Інтенсивність болю. Прийнято виділяти 4 ступеня інтенсивності болю - слабка, помірна, сильна, дуже сильна (нестерпна). Як правило, чим важче хірургічне захворювання, тим сильніше біль. най­-інтенсивніші раптові болі в животі виникають в результаті перфорації порожніх органів і проникнення їх вмісту в порожнину брю­-шини з розвитком перитоніту. До таких же інтенсивним болів в черевній порожнині, але без перитонеальной симптоматики в перші години захворювання призводять гострі розлади мезентериального кровообігу і заочеревинний розрив аневризми черевної аорти. При гострих запальних хірургічних захворюваннях болі в животі зазвичай носять менш ви­-раженной характер.

Час виникнення болю. Слід встановити точний час початку при­-ступа. Біль, від якої пацієнт прокидається під час сну, часто є грізним симптомом. При таких хірургічних захворюваннях, як перфора­-ція полого органу, заворот кишки, тромбоемболія вісцеральних артерій, розрив аневризми черевної аорти гострий біль в животі з`являється раптових­-но, часто на тлі гарного самопочуття, і пацієнт точно вказує час початку захворювання. При цьому стан пацієнтів погіршується дуже шви­-ро. При запальних захворюваннях органів черевної порожнини больові відчуття розвиваються поступово і загальний стан пацієнтів більш-менш тривалий час залишається задовільним.

Настільки ж важливе значення мають і наступні тимчасові характе­-ристики болю.

Для визначення діагнозу важливо з`ясувати, чи є даний боле­-вої напад повторним або виник вперше. Наприклад, для жовчної до­-лики, виразкової хвороби і хронічного панкреатиту характерні повторя­-ющиеся больові напади.

Провокують і полегшують біль чинники. Наприклад, жовчна до­-лика і ішемічні болі в кишечнику посилюються після прийому їжі, в той час як біль при виразковій хворобі стає менш інтенсивною за рахунок нейтралізуючого дії їжі. Факторами, що провокують віз­-никновение болю при гострому панкреатиті, служать прийом алкоголю, жирної і смаженої їжі. Біль, що посилюється при сечовипусканні, може свиде­-тельствовать про подразнення правого сечоводу при апендициті або тазовому абсцесі, розташованому в області сечового міхура. при язвен­-ної хвороби і рефлюкс-езофагіті прийом антацидних засобів знижує ін­-інтенсивність болю, а при пробиття виразкову хворобу зменшити біль подібними пре­-Параті практично неможливо.

Слід підкреслити важливість обліку та інших скарг пацієнта і фізикального обстеження, бо надмірна увага тільки до больових ощу­-щеніям може стати причиною грубої лікарської помилки і іноді коштувати життя пацієнту.

Нудота і блювання. Почуття нудоти виникає при розвитку зустрічей­-них перистальтичних хвиль в шлунково-кишковому тракті. Якщо при цьому відбувається рефлекторне відкриття кардії, розвивається блювота. Тош­-ноту і блювоту викликають системні захворювання, ураження ЦНС, хвороби

шлунково-кишкового тракту, або вони можуть бути проявом побічно­-го дії лікарських засобів. У жінок дітородного віку сле­-дует виключити зв`язок нудоти і блювоти з вагітністю.

Найчастіша причина нудоти і блювоти у осіб без хронічних захворю­-ваний - вірусна і бактеріальна інфекція. Однак нерідко вони зустрі­-зустрічаються і при хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини. Чи не­-які з них завжди супроводжуються наполегливої блювотою, при інших вона буває рідко або відсутній. Часта блювота характерна для гострого панк­-реатіта. При механічній кишковій непрохідності частота і інтенсивність­-ність блювоти залежать від локалізації обструкції: чим вона вища, тим частіше блювота. Вона може бути нестримною і приводити до швидкого роз­-тію водно-електролітних порушень.

Важливе значення мають також час виникнення і характер сопут­-ствующей болю блювоти. Більшість хірургічних захворювань починаючи­-ється з болю в животі, а нудота і блювота з`являються пізніше. Блювота шлунковим вмістом з домішкою жовчі може спостерігатися при жовчної і ниркової кольках і обструкції проксимальної частини тонкого кишечни­-ка. Блювота каламутним вмістом спостерігається при обструкції дистальної частини тонкого кишечника. Блювота з калових запахом вказує на шлунково-ободової свищ або на термінальну стадію кишкової непрохідний­-мости. Відсутність в блювотних масах жовчі свідчить про обтурації жовчних шляхів або обструкції дванадцятипалої кишки проксимальніше великого дуоденальногососочка. Блювота кров`ю або «кавовою гу­-щей »- характерна ознака кровотечі з верхніх відділів желудоч­-но-кишкового тракту.

Втрата маси тіла. Певну роль в уточненні діагнозу при гострих болях в животі грає інформація про втрату маси тіла в ближай­-шие місяці, що передують зверненню пацієнта до лікаря. Подібний ознака може вказувати на наявність онкологічного захворювання, кото­-рої може ускладнитися перфорацією пухлини, обтурацией кишки або жовчних проток, або кровотечею.

Непритомність і колапс. Втрата свідомості або запаморочення на фоні болю в животі можуть свідчити про гіпотензії і тя­-желой крововтраті, що спостерігається при порушеній позаматковій бере­-менности, травмі селезінки або розриві аневризми аорти.

Дані анамнезу можуть надати істотну допомогу для встановлення джерела кровотечі. При таких захворюваннях як виразкова хвороба, на­-рушення позаматкова вагітність, апоплексія яєчника, травма внутрен­-них органів, розрив артеріальних аневризм і аортокішечний свищ кровоте­-ню зазвичай передує больовий синдром. Кровотеча при новоутвореннях, дивертикулах, варикозному розширенні вен стравоходу, геморої, синдромах Меллорі-Вейсса і Дьелафуа не супроводжуються болем.

Відомості про кривавої блювоти або блювоті кольору кавової гущі говорять про те, що джерело кровотечі розташований вище зв`язки Трейтца. якщо па­-циент не приймав препаратів заліза або вісмуту, то чорний дегтеобраз­-ний вид стільця змушує запідозрити патологію верхніх відділів желудоч­-но-кишкового тракта- однак такий стілець іноді спостерігається в результаті кровотечі в правій частині ободової кишки. Виділення яскраво-червоної крові з прямої кишки вказує на кровотечу з товстого кишечника, проте іноді буває результатом масивної кровотечі у верхніх оздоб­-лах шлунково-кишкового тракту. Невеликі кількості крові в калі припускають наявність патології в сигмовидної або прямій кишці.

Важкі перенесені і супутні захворювання не тільки ос­-ложняет діагностику гострого захворювання органів черевної порожнини, але і значно збільшують ризик невідкладного хірургічного вмешатель­-ства і суттєво погіршують прогноз. Вони завжди вимагають консультації суміжних фахівців і часто впливають на лікувальну тактику.

Необхідно встановити, які захворювання переніс пацієнт і якими страждає в даний час. Обов`язково з`ясовують, чи були у пацієнта інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу, пневмонія, за­ болевания печінки і нирок, страждає він на ішемічну хворобу серця, гіпертонічну хворобу, бронхіальну астму та цукровий діабет, а також на які лікарські засоби є алергічна реакція.

Слід з`ясувати наявність поширених інфекційних захворю­-ний - СНІДу, гепатиту, сифілісу, туберкульозу та ін. Це принципово важливо, оскільки дані хвороби не тільки ускладнюють діагностику та ліку­-ня гострої патології органів черевної порожнини, а й представляють біль­-шою ризик для оточуючих пацієнтів і медичного персоналу, вимагаючи обов`язкового проведення комплексу профілактичних заходів.

Також важливо з`ясувати наявність контакту з інфекційними хворими і знаходження в місцевостях з неблагополучної санітарно-епідеміологи­-чеський обстановкою, що може надати істотну допомогу в установ­-лення правильного діагнозу у пацієнтів з підозрою на гострий живіт.

Обов`язково з`ясовують, які операції переніс пацієнт, оскільки сел­-леопераціонние спайки є однією з трьох основних причин кишеч­-ної непрохідності поряд з новоутвореннями і ущербною грижею. У кожного хворого з шлунково-кишковою кровотечею, який переніс опе­-рацію на аорті, слід виключати аортокішечний свищ, оскільки до 2,5 % таких операцій супроводжуються подібним пізнім ускладненням.

Гінекологічний анамнез. У жінок важливе значення має характер менструального циклу-аменорея передбачає наявність позаматкової вагітності, болі в середині циклу часто пов`язані з овуляцією. Запальні захворювання матки і придатків часто носять рецидивуючий характер. У жінок, які перенесли позаматкову вагітність, високий ризик її повторення.

Лікарський анамнез. При бесіді з пацієнтом необхідно з`ясовуємо­-нить, які лікарські препарати він використовував раніше і приймає в даний час. Потрібно цілеспрямовано запитати про прийом неспеціфі­-чеських протизапальних засобів (НПЗЗ), дезагреганти, антікоа­-гулянтов, інсуліну та антибіотиків. Це необхідно не тільки для преем­-ності лікування, але і для діагностики гострих захворювань, прогнозу можливих ускладнень і їх профілактики, а також для виявлення аллер­-ня реакцій.

Деякі лікарські засоби можуть провокувати розвиток ост­-яких хірургічних захворювань органів черевної порожнини. При гострого болю в животі, що виникла на тлі прийому кортикостероїдів або НПЗЗ, в першу чергу слід запідозрити проривної виразку, а при появі сла­-Боста і запаморочення необхідно виключити шлунково-кишкова кровотеча.

Варто зазначити, що для діагностики представляє цінність актив­-но зібраний анамнез. Лікар після бесіди з пацієнтом повинен чітко собі уявити, як виникло і розвивалося захворювання.

Діагностика Обстежень хворих в екстренної хірургії

Впродовж останнього десятиріччя характеризується широким впровадженням в прак­-тику нових інструментальних методів дослідження. Разом з тим, осно­-вої діагностики гострих хірургічних захворювань завжди було і залишається­-ся загальноклінічне обстеження. Анамнез і результати фізикального обстеження дають 60 % відомостей, необхідних для правильного диагно­ через, результати інструментальних методів - в середньому до 25%, а дані лабораторних досліджень - лише 10-15% такої інформації.

Зовнішній вигляд пацієнта допомагає приблизно оцінити тяжкість за­ болевания. Уважний огляд дозволяє визначити - дійсно відс­-но він страждає, або ж дивиться телевізор, або читає. Хворі з пе­-рітонітом дуже чутливі до щонайменших струсів. якщо неза­-шатнись або «випадково» штовхнути ліжко, пацієнт негайно завітає­-ся на біль. При транспортуванні хворого слід звернути увагу на його реакцію при переїзді каталки через дверний поріг або при ударі ка­-Талки об стіну. Подібні методи прихованого спостереження інколи означають для діагностики перитоніту набагато більше, ніж глибока пальпація і сім­-птом Щоткіна-Блюмберга.

Загальний огляд пацієнта має надзвичайно важливе значення для бист­-рій оцінки тяжкості захворювання. Блідість, сонливість і холодні цианотичні кінцівки можуть свідчити про загрозу гіповолемічного шоку в результаті крововтрати або важкого панкреатиту.

поза, яку приймає пацієнт для ослаблення хворобливих відчуттів, - важлива діагностична ознака. Хворі з перфорацією­-їй полого органу і розлитим перитонітом будь-якої етіології лежать не­-рухомо, оскільки найменший рух посилює біль. при почеч­-ної коліці, навпаки, хворий кидається від болю. При внутрішньочеревна кровотеча, розрив селезінки, порушеної позаматкової вагітністю­-ності або апоплексії яєчника скупчення крові в поддиафрагмальном просторі в горизонтальному положенні викликає різкий біль у плечі і шиї, що змушує пацієнтів приймати сидяче положення (симптом Івана-покивана).

При виражених запальних процесах в клубових областях і порожнини таза відзначається роздратування поперекових м`язів, що призводить до появи псоас-симптому. Такі пацієнти намагаються лежати, зігнувши ногу в відповідному тазостегновому суглобі, щоб зменшити напря­-ються клубово-поперекового м`яза.

Підвищення температури тіла характерно для багатьох запальних­-них процесів в черевній порожнині. Для хірургічних захворювань зви­-но не властива висока гіпертермія. Якщо у пацієнта з підозрою на гострий апендицит або холецистит температура піднімається до 39-40 ° С, то подібний діагноз викликає великі сумніви. Поєднання такої гіпер­-Терме з болем в животі може бути тільки при абсцесі черевної смуг­-ти і гнійномуперитоніті. Озноби в поєднанні з високою гіпертермією характерні для бактеріеміі- в цьому випадку беруть кров для посіву.

тахікардія при гострому животі буває обумовлена запаленням, обез­-вожіваніем або крововтратою. Її відсутність ні в якому разі не виключним видом­-чає важкого захворювання органів черевної порожнини (наприклад, брадикардія при проривної виразки).

Вимірювання температури тіла, артеріального тиску, частоти сер­-дечной скорочень і дихання, темпу сечовиділення має обов`язково проводитися, проте значимість цих показників для діагностики гострих захворювань органів черевної порожнини невелика. Їх використовують, в основ­-ном, для оцінки тяжкості загального стану пацієнта. порушення основ­-них показників життєдіяльності організму допомагають виявляти біль­-них з загрозливими для життя станами.

Дослідження живота повинно включати в себе традиційний підхід: огляд, аускультацію, перкусію і пальпацію- його слід починати з ма­-ніпуляцій, що не викликають болю. Ігнорування хворобливих відчуттів може утруднити спілкування з пацієнтом, ускладнити первинний ос­-мотр і подальше обстеження.

Огляд. При огляді оцінюють форму і ступінь здуття живота, учас­-нення черевної стінки в акті дихання і наявність післяопераційних рубців. Таким шляхом можуть виявлятися здуття і асиметрія живота, а іноді і ви­-димая перистальтика кишечника, характерні для кишкової непрохідною­-сті обмеження дихальної екскурсії черевної стінки, властиве пери­-тоніту- ціаноз шкірних покривів бічних відділів живота, який появля­-ється при геморагічному панкреонекроз (симптом Грея Турнера).

Аускультація. Важливим кроком для постановки правильного діагнозу є визначення характеру кишкових шумів. традиційно відсутність про­-ствие кишкових шумів протягом 5 хвилин вважають патогномонічним сім­-птом розлитого перитоніту або паралітичної непрохідності ки­-шечника, а гучні і дзвінкі перистальтичні кишкові шуми на тлі схваткообразной болю в животі - механічної непрохідності кишечнику­-ника. Проте, необхідно пам`ятати, що активна перистальтика іноді зберігається при поширеному перитоніті, а на пізніх ста­-діях кишкової непрохідності кишкові шуми можуть бути відсутніми.

У всіх пацієнтів з підозрою на гострий живіт необхідно визначати шумплескоту, який вислуховується при сукуссіі за рахунок наявності в желудоч­-но-кишковому тракті одночасно рідини і газу (симптом Склярова). Даний ознака виявляється у більшості пацієнтів з кишковою непрохо­-ність і може визначатися при гострому розширенні шлунка.

Вислуховування судинного шуму в області живота, зумовленого турбулентністю кровотоку, може свідчити про аневризмі черевної аорти або стенозі ниркових і брижових артерій. Однак, розрив аневризми аорти та ішемія кишечника нерідко протікають без зі­-судинні шуму.

Перкусія. Перкусію завжди проводять після аускультації, оскільки вона, як і пальпація, стимулює перистальтику. Перкусія дозволяє встановити місце найбільшої хворобливості.

За допомогою перкусії можна оцінити, чи є причиною повели­-чення живота скупчення рідини в черевній порожнині (асцит, ексудат) або газу в кишечнику (кишкова непрохідність). тупий звук дають сво­-Бодня рідина в черевній порожнині, заповнені рідиною петлі ки­-шечника і об`ємні освіти. Зсув кордону тупого звуку при зміні положення тіла характерно для вільної рідини в брюш­-ної порожнини. Притуплення в пологих місцях живота відображає появу випоту в черевній порожнині при кишкової непрохідності, панкрео­-титі або перитоніті, а також може вказувати на наявність крові в черевній порожнині при розриві паренхіматозних органів і порушеною поза­-маткової вагітності.

Тимпанічнийзвук визначають при наявності вільного газу в брюш­-ної порожнини і скупченні газів в кишечнику. Зникнення печінкової ту­-пости і поява високого тимпаніту над печінкою означає присутність вільного газу в черевній порожнині в результаті прориву полого органу.

Різка болючість при легкої перкусії кінчиками пальців або по­-кашліваніі є достовірною ознакою перитоніту. У цих випадках немає необхідності вдаватися до більш «різким» методам обстеження, на­-приклад, визначення симптому Щоткіна-Блюмберга.

Збільшення сечового міхура, яке також можна визначити за допомогою на­-гою перкусії, свідчить про обструкцію сечовипускального ка­-налу і гострій затримці сечовиділення. Зазвичай розвивається в результаті збільшення передміхурової залози у чоловіків похилого віку, але мо­-же бути і при травмі уретри і конкрементах в сечовому міхурі.

Пальпація. Її потрібно починати якомога далі від болісно­-го вогнища, щоб не заподіяти сильного болю в самому початку дослідження. Обстеження значно ускладнюється, коли вже на початку огляду паці­-ент відчуває неприємні відчуття. Спочатку проводять поверхневу орієнтовну пальпацію і визначають зони найбільшої болісно­-сти і захисне напруження м`язів. «Доскообразний» живіт - класичні­-кий ознака проривної виразки шлунка. Дія соляної кислоти на брю­-шину викликає сильний біль і м`язовий спазм.

Дослідження живота завершують глибокої пальпацией. За допомогою неї методично досліджують всі органи черевної порожнини, виявляють об`ємні освіти і визначають їх розміри і консистенцію. При крайньої хворобливості намацати освіти або кордону органу неможливе­-можна, і в таких випадках більше інформації дає визначення ступеня хворобливості досліджуваної ділянки і зон її іррадіації. Якщо діагноз перитоніту до цього моменту вже встановлено - глибока пальпа­-ція марна і негуманна. Глибоку пальпацію в даний час все частіше замінюють ультразвукове сканування і комп`ютерна томограм­-фія, що дозволяють точно і безболісно визначити розміри внутрен­-них органів і виявити патологічні утворення.

Особлива увага при пальпації має бути приділена обстеженню пупкового і пахових кілець і стегнових трикутників з метою виявле­-ня грижових каналів і можливого обмеження органів.

Значну допомогу в діагностиці надають певні фізикальні симптоми, характерні для окремих захворювань. Прикладом таких ін