Синдром шегрена

зміст

1. Що таке Синдром Шегрена -
2. Патогенез (що відбувається?) Під час Синдрому Шегрена
3. Симптоми Синдрому Шегрена
4. Діагностика Синдрому Шегрена
5. Лікування синдрому Шегрена

Що таке Синдром Шегрена -

Синдром Шегрена ("сухий синдром") являє собою аутоімунне ураження екзокринних (перш за все слізних і слинних) залоз, що супроводжується їх гіпофункцією і поєднується зазвичай з системними імуно-запальними захворюваннями. Це визначення, що видається нам найбільш точним з наукової точки зору, досить повно характеризує істота даної патології. Серед клініцистів популярна діагностична тріада К. Bloch і співавт .:

• сухий кератокон`юнктивіт з збільшеними або нормальними розмірами слізних залоз;
• ксеростомия зі збільшеними або нормальними розмірами слинних залоз;
• наявність системного захворювання сполучної тканини (частіше РА, рідше ВКВ, ССД, ще рідше - вузликового поліартерііта або дерматоміозиту).

Більшість авторів вважають достатнім і необхідним для діагнозу синдрому Шегрена двох із зазначених трьох проявів. поєднання "сухого синдрому" з РА або іншим сполучнотканинним захворюванням розглядається як вторинний синдром Шегрена, а наявність тільки сухого кератокон`юнктивіту і ксеростомии - як первинний синдром Шегрена (або "хвороба Шегрена", По менш прийнятої термінології). Захворювання зустрічається у представників всіх рас і в різному віці (в тому числі у дітей). Більше 90% всіх хворих становлять жінки середнього та похилого віку.

Патогенез (що відбувається?) Під час Синдрому Шегрена

Патогенез не з`ясований. Відомо, що в осередках тканинних уражень присутні Т і В-лімфоцити- характерний місцевий синтез великої кількості імуноглобулінів, що дозволяє припускати зниження функції Т-супресорів і відповідно активацію В-клітин. Серед хворих з первинним синдромом Шегрена відзначається більш висока частота антигенів гістосумісності DR3 і В8. Непрямим доказом ролі спадковості і аутоімунних порушень при синдромі Шегрена є часті прояви сухого синдрому у чістолінейних мишей NZB / W і MRL з яскравими ознаками аутоімунної патології.

Основний Гистоморфологические ознака - лімфоцитарна і плазмоклеточная інфільтрація слинних, слізних та інших екзокринних залоз - бронхіальних, шлунково-кишкових, вагінальних. Типове ураження як крупних слинних залоз (привушних, підщелепних), так і дрібних, розташованих у слизовій оболонці ясен і неба. На перших етапах інфільтрат розташовується навколо дрібних внутрідолькових проток, в подальшому він поширюється по паренхімі залози, іноді супроводжуючись утворенням зародкових лімфоїдних центрів і атрофією залозистої тканини з заміщенням її жировою тканиною. Характерні проліферація і метаплазія клітин, що вистилають протоки, з розвитком так званих міоепітеліальних острівців, які зустрічаються в біоптатах слинних залоз в 30-40% випадків. Загальна дольковая структура цих залоз зазвичай сохраняется- у ряду хворих одні часточки не змінені, інші майже повністю зруйновані. Розміри уражених залоз можуть бути як збільшеними, так і нормальними. Важливо відзначити, що, хоча клінічні прояви синдрому Шегрена відзначаються у явного меншини хворих дифузними хворобами сполучної тканини, субклинические гістологічні ознаки запалення слинних залоз виявляють майже у 100%. Зокрема, J. Waterhouse і J. Doniach знайшли лімфоцитарні інфільтрати в підщелепних залозах у всіх померлих з РА.

Лімфоїдні інфільтрати можуть в ряді випадків виникати не тільки в екзокринних залозах, але і в легенях, нирках і скелетних м`язах, приводячи іноді до відповідних функціональних порушень. У окремих хворих лімфоїдні інфільтрати в слинних залозах, лімфатичних вузлах і внутрішніх органах втрачають звичайний запальний доброякісний характер. Клітини набувають більш "молодий" вид і полиморфность, виявляють ознаки інвазивного поширення (зокрема, структура лімфатичних вузлів при цьому може повністю стиратися). У подібних випадках морфологічно не завжди можливо чітко розмежувати доброякісну і злоякісну лімфопроліфераціі, в зв`язку з чим виник термін "псевдолімфома". У окремих хворих гістологічна картина відповідає імунобластні лімфаденопатіі- можливо також розвиток справжніх лімфосарком.

Симптоми Синдрому Шегрена

Клінічна картина:

Ксерофтал`мія, т. Е. Власне сухість очей, пов`язана з недостатнім утворенням сліз, зазвичай є першою ознакою хвороби. Хворі скаржаться на відчуття сухості в очах, відчуття стороннього тіла ("піску"), Печіння, свербіж, біль, неприємні відчуття при читанні, утруднення при рткриваніі очей вранці, світлобоязнь. При огляді очі виглядають роздратованими, сухими, з розширенням кон`юнктивальних і перікорнеальних судин. Характерно невелика кількість крошковатая або густого в`язкого виділень білого або жовтуватого кольору. У хворих зменшено сльозовиділення аж до повної відсутності сліз, що особливо помітно при важких негативних емоціях (неможливість плакати) і впливі дратівливих речовин (зокрема, відсутність сльозовиділення при чищенні цибулі). Як правило, хворі краще почуваються в районах з вологим і прохолодним кліматом.

Об`єктивна діагностика сухого кератокон`юнктивіту можлива при фарбуванні змінених ділянок кон`юнктиви і рогівки 1% розчином бенгальського рожевого (результати цієї методики, однак, не завжди інтерпретуються однозначно) і особливо за допомогою щілинної лампи, що дозволяє надійно встановити точковий і филаментозному кератит. Для розпізнавання зменшеного сльозовиділення найбільш популярна проба Ширмера, що складається в наступному. Смужку фільтрувального паперу шириною 5 мм закладають верхнім кінцем за нижню повіку на кордоні його середньої і внутрішньої третини. У нормі папір намокає за 5 хв не менше ніж на 15 мм. При більш низьких результатах секреція сліз може бути стимульована вдиханням 10% розчину амонію хлориду, флакон з яким мають на 15 см нижче носа ("форсована проба Ширмера"). Позитивна проба Ширмера (т. Е. Сам факт недостатнього сльозовиділення) не є синонімом сухого кератокон`юнктивіту, особливо якщо це дослідження проводиться при високій температурі в сухому приміщенні.

Клінічно помітне збільшення слізних залоз при синдромі Шегрена зустрічається не більше ніж у 5% хворих. Сухість очей при цьому захворюванні не може бути пов`язана тільки з руйнуванням паренхіми слізних залоз запальним інфільтратом, оскільки хірургічне видалення цих залоз (в інших випадках) не призводить до настільки вираженої сухості. Мабуть, вирішальне значення в розвитку ксерофтальмии має ураження при синдромі Шегрена також всіх слизових залоз кон`юнктивального мішка. Можливо, певну роль може грати зміна біохімічного складу сліз: зменшення в`язкості і наростання вмісту води унеможливлює створення рівномірного шару сліз над поверхнею рогівки.

Нелікований сухий кератокон`юнктивіт може ускладнюватися вторинною інфекцією, що пов`язано перш за все з ослабленням або відсутністю бактерицидної дії лізоциму, що міститься в нормальному секреті слізних залоз. В результаті інфекції (бактеріальної або вірусної) можливі множинні ускладнення - зрощення повік з очним яблуком, втрата мигательного рефлексу, виразковий кератит, прорив рогівки з загрозою виникнення увеїту, вторинної глаукоми і втрати зору, що буває досить рідко.

ксеростомія, якщо вона існує ізольовано, не повинна розглядатися як обов`язкове прояв синдрому Шегрена. Сухість у роті спостерігається у старих людей, у страждаючих алкоголізмом, курців та осіб, які дихають через рот або приймають антидепресанти. Тимчасова сильна сухість у роті виникає також при нервовому збудженні. Крім того, хворі з синдромом Шегрена можуть відчувати лише дуже скромні відчуття сухості в роті і тому активно не скаржаться на них. Більш того, навіть при безперечних гістологічних ознаках захворювання кількість слини іноді залишається достатнім для того, щоб хворий не відчував дискомфорту.

Виражена ксеростомия при синдромі Шегрена може бути дуже тяжкій. Найбільші труднощі виникають при жуванні і ковтанні твердої їжі, у зв`язку з чим хворі змушені постійно запивати її водою. Спроби боротися з сухістю шляхом смоктання лимона або кислих льодяників бувають успішними лише на ранніх етапах. У важких випадках частки їжі "прилипають" до ясен, щік і неба, і хворі змушені видаляти їх руками. Сухість слизової оболонки глотки може бути причиною дісфагіі- в окремих випадках відзначалося справжнє порушення рухливості стравоходу.

Дуже часті хворобливі тріщини губ і кутів рота. Слизова оболонка рота нерідко роздратована, її поверхнева тканина легко відшаровується, прийом гарячої або гострої їжі заподіює біль. При вживанні молока його згорнувся нитки, що затримуються на слизовій оболонці щік, іноді неправильно трактуються як грибкові ураження (які в окремих випадках дійсно можуть ускладнювати ксеростомія при синдромі Шегрена). Нерідкий хворобливий атрофічний глосит з тріщинами мови. Можливий також виразковий стоматит. Нормального скупчення слини біля основи вуздечки язика в клінічно виражених випадках не спостерігається. Неможливо також посилити слиновиділення після масажу привушних і підщелепних залоз. У більшості хворих збільшення привушних залоз буває одностороннім і тимчасовим, хоча можливо як збереження нормальних розмірів, так і двостороннє збільшення. Підщелепні залози збільшені рідше. Збільшені слинні залози нерідко злегка болючі при пальпації і, як правило, щільні, з гладкою або нерівною поверхнею. У той же час їм невластиві кам`яниста щільність або вузлуватість, характерні для пухлин. Гострий біль в залозах, що поєднується з лихоманкою, місцевої гіперемією і гіпертермією, найчастіше свідчить про приєднання вторинної інфекції, що зазвичай буває наслідком часто спостерігається розширення і звивистості внутріжелезістих слинних проток. Для судження про патологію цих проток, так само як про ступінь атрофії паренхіми залози, з успіхом може бути використана контрастна сіалографія. Виразність деструкції залізистої паренхіми визначається також при сцинтиграфії за допомогою міченого техніці (99mТе). При цьому порівнюється рівень поглинання радіонукліду тканинами слинних залоз і, як контролю, щитовидної залози. Своєрідно, що кількість слини, що виділяється за одиницю часу, яке, здавалося б, має характеризувати ксеростомія особливо точно, насправді не є достатньо надійним показником, оскільки воно піддається різким індивідуальним коливанням. Для загального судження про зниження слиновиділення іноді важливо переконатися в малому стимулюючий вплив кислої їжі, наприклад лимона.

При недостатній кількості слини часті гінгівіт, неприємний запах з рота, карієс із зубним болем. Зуби легко кришаться, з них випадають раніше поставлені пломби. Слід мати на увазі, що ксеростомия, викликана ліками, практично ніколи не буває причиною зубного патології.

Зміни слизових оболонок зовнішніх статевих органів. Апокринні залози жіночих зовнішніх статевих органів часто вражаються при синдромі Шегрена, що супроводжується сухістю і атрофією слизової оболонки піхви. Хворі скаржаться на відчуття сухості, печіння і на діаспорян. Під час гістологічного дослідження нерідко виявляють неспецифічний вагініт. Трактування цих змін ускладнюється тим, що вони частіше реєструються у жінок в період менопаузи і тому можуть бути наслідком естрогенної недостатності, а не сухого синдрому як такого.

Системні прояви при синдромі Шегрена нерідко представляють серйозні труднощі при їх патогенетичної трактуванні. Вони можуть:

• бути симптомами конкретних сполучнотканинних захворювань, з якими дуже часто поєднується синдром Шегрена;
• відображати дійсні патогенетичні особливості розглянутого синдрому
• бути неспецифічним наслідком недостатньої функції екзокринних залоз з сухістю слизових оболонок і т. д.

Очевидно, що перша категорія симптомів не відноситься до синдрому Шегрена як такого і в цьому розділі не розглядається.

Шкірні зміни. Частий ознака синдрому Шегрена - сухість шкіри, хоча хворі порівняно рідко скаржаться на неї активно. У більшості хворих підвищення температури навколишнього середовища, фізичні навантаження або ін`єкції пілокарпіну викликають помітне потовиділення. Однак в окремих випадках цього не відбувається і при біопсії шкіри виявляють запальні зміни в області потових залоз з руйнуванням їх структури. Шкірні. зміни, які є відображенням васкуліту (виразки, крововиливи), розглядаються нижче.

Вельми часто спостерігається кропив`янка, яка є відображенням властивої синдрому Шегрена лікарської алергії. К. Whaley і співавт. знайшли навіть, що алергічні реакції на пеніцилін при РА майже виключно зустрічаються у хворих з супутнім синдромом Шегрена.

Поразка суглобів і м`язів. Від 50 до 70% всіх хворих з синдромом Шегрена мають супутнє запальне соединительнотканное захворювання (зазвичай РА), яке і визначає характер суглобової патології. Однак серед хворих з первинним синдромом Шегрена у 10-15% також відзначаються артралгії або артрит, що не укладаються в чіткі рамки будь-якої конкретної супутньої нозології. Артрит при цьому зазвичай буває легким і транзиторним. Незважаючи на можливе рецидивирование, ерозій не виникає. Зворотний розвиток запальних змін настає і без лікування. Найбільш часто вражаються колінні і ліктьові суглоби. Патогенез даного варіанту артритів невідомий. Існує думка про його імунокомплексної характер. Непрямим доказом на користь такої точки зору є часте поєднання синдрому Шегрена і РА, кожному з яких вельми властивий високий рівень циркулюючих імунних комплексів і практична відсутність сухого синдрому у хворих на псоріатичний артрит та інші серонегативного спондилоартрит, для яких освіта імунних комплексів абсолютно нехарактерно.

Слід мати на увазі, що хоча у більшості хворих з поєднанням РА і синдрому Шегрена ознаки ревматоїдного процесу задовго передують сухому синдрому, можливі і зворотні співвідношення. Тому при першій появі суглобових симптомів у хворого з тривалим ізольованим синдромом Шегрена можна виключити початок істинного РА.

Важке ураження м`язів при первинному синдромі Шегрена майже не зустрічається, є лише поодинокі відповідні опису. Хворі в ряді випадків скаржаться на нерізкі міалгії і помірну м`язову слабкість, причому остання може бути пов`язана також з електролітними порушеннями і канальцевим ацидозом. При біопсії м`язів у хворих з первинним синдромом Шегрена нерідко виявляють клінічно безсимптомний вогнищевий міозит з периваскулярной лімфоїдної інфільтрацією, а також відкладення в м`язовій тканині імуноглобулінів і комплементу і дистрофічні зміни міофібрил при електронній мікроскопії.

Система органів дихання. Майже 50% хворих з синдромом Шегрена відзначають сухість слизових оболонок носа. У ряді випадків вона буває значною і супроводжується утворенням хворобливих твердих кірок і носовими кровотечами. Можуть послаблюватися або змінюватися смакові і нюхові відчуття. При огляді виявляють у багатьох хворих атрофію слизової оболонки носа. Іноді відзначається сухість голосових зв`язок, на яких можуть бути накладення в`язкого слизу. Ці зміни призводять до захриплості голосу. Можливі різке зниження слуху і серозний середній отит в зв`язку з закриттям сухими корками носоглоткового отвори слуховий труби-видалення кірок здатне привести до швидкого поліпшення.

Нерідкий так званий сухий бронхіт, при якому густе слизової виділення викликає постійний сухий кашель з труднощами в відхаркуванні і приєднанням вторинної інфекції. У розвитку останньої певне значення надають також недостатній місцевої продукції IgA. Щодо специфічними для синдрому Шегрена вважаються інфільтрати стінок бронхіол і альвеолярних перегородок Т і В-лімфоцитами, що клінічно може проявлятися як симптомами обструкції дихальних шляхів з кашлем і задишкою, так і епізодами зазвичай неважких інтерстиціальних пневмоній. Нерідко описувалися легкі короткочасні плеврити, самостійно вирішуються протягом 1-2 тижнів. Хронічний інтерстиціальний запальний процес (фіброзуючий альвеоліт) порівняно рідкісний.

Серцево-судинна система при синдромі Шегрена не береться будь-якою специфічною патологічних змін, первинно пов`язаним з цим захворюванням.

Патологія нирок. У ряду хворих з синдромом Шегрена виявлялися приховані або явні ознаки порушеної функції ниркових канальців, що виявляється канальцевим ацидозом, аміноацидурією і ниркової глюкозурією. Механізми розвитку цих порушень остаточно не з`ясовані. Існує, зокрема, припущення, що вони пов`язані з на хронічний пієлонефрит або з підвищеною в`язкістю крові в результаті гиперглобулинемии, часто властивою синдрому Шегрена. Ймовірніше, що ця патологія безпосередньо пов`язана з імунними реакціями, оскільки у відповідних хворих виявляють інфільтрацію медуллярного шару нирок лімфоцитами і плазматичними клітинами. Ця точка зору підкріплюється тим, що канальцевий ацидоз при синдромі Шегрена зменшується після лікування цитостатичними імунодепресантами. Крім того, звертає увагу, що при аутоімунному кризі відторгнення трансплантованою нирки також розвивається канальцевий ацидоз у поєднанні з перітубулярних лімфоїдної інфільтрацією. Оскільки залучення до процесу канальців може проявлятися у зменшенні реакції на антидіуретичний гормон, то на тлі прийому підвищеної кількості рідини (в зв`язку з ксеростомією) воно іноді призводить до розвитку симптомокомплексу нецукрового діабету.

У рідкісних випадках у хворих синдромом Шегрена виникає гострий гломерулонефрит, що поєднується з гіпокомплементемією і відкладенням в основній мембрані клубочків імуноглобулінів і комплементу. Важливо відзначити, що при цьому не йдеться про супутньої ВКВ, при якій розвиток синдрому Шегрена цілком реально, оскільки ні у одного з подібних хворих не були виявлені антитіла до нативної ДНК, високоспецифічні для хворих з вовчакового нефритом.

Органи травлення та черевної порожнини. Сухість слизової оболонки стравоходу, що зустрічається при вираженому синдромі Шегрена, може у окремих хворих викликати легку дисфагию при прийомі твердої їжі. Нерідкий хронічний атрофічний гастрит з помітно зниженою кислотністю, іноді поєднується з наявністю антитіл до парієтальних клітин. У окремих хворих описаний гострий панкреатит. Серйозною патології кишечника і порушень кишкового всмоктування не спостерігається.

Невелике збільшення печінки і селезінки в поєднанні з помірними лабораторними ознаками порушення функції печінки зустрічається не настільки рідко. Порівняно часто виявляють антитіла до мітохондрій, гладкої мускулатури і мембран печінкових клітин, що вважається певним зазначенням на участь печінки в імунній патологічному процесі. Можливість розвитку конкретної печінкової патології (хронічного активного гепатиту або первинного біліарного цирозу) як прояви саме синдрому Шегрена (на що вказують деякі автори) не представляється доведеною досить переконливо. У подібних випадках не можна виключити зворотні прічінноследственние відносини, оскільки при названих аутоімунних захворюваннях нерідко має місце вторинний синдром Шегрена (подібно до того, як при РА в поєднанні з сухим синдромом ураження суглобів не може вважатися проявом синдрому Шегрена). Серед можливої ендокринної патології слід вказати на гістологічні ознаки хронічного тиреоїдиту типу Хашимото приблизно у 5% хворих з синдромом Шегрена. Аутоіммунна природа обох синдромів робить таке поєднання цілком зрозумілим. У той же час клінічні ознаки гіпотиреозу вельми рідкісні.

У ряду хворих з важким синдромом Шегрена спостерігається васкуліт середніх і дрібних судин, що виявляється клінічно шкірними виразками і периферичної нейропатією. Йому властиво особливо часте поєднання з наявністю Roантітел. У ряду хворих васкуліт поєднується з гіперглобулінемією і є, можливо, відображенням иммунокомплексной патології (принаймні в частині випадків). Основним його ознакою буває "гіперглобулінеміческая пурпура", Що виявляється вогнищами крововиливів на ногах. Елементи крововиливів в характерних випадках супроводжуються сверблячкою і виступають над поверхнею шкіри, температура якої зазвичай буває кілька підвищеної. У рідкісних випадках висип представляється зливний. Гіперглобулінеміческая пурпура дуже властива "сухому синдрому". Вважають, що серед хворих з поєднанням гиперглобулинемии і крововиливів на ногах у 20- 30% є або розвинуться типові прояви синдрому Шегрена. Навіть при первинному сухому синдромі частіше, ніж в загальній популяції, зустрічається синдром Рейно. Однак його зв`язок з власне васкулітом видається сумнівною.

зміни ЦНС і черепних нервів більшістю авторів пояснюються васкулітом відповідної локалізації. Описано широкий спектр церебральної симптоматики, що включає ністагм, рецидивні геміпарези і в особливо важких випадках серозний менінгоенцефаліт. Серед черепних нервів відносно частіше уражається трійчастий з розвитком характерного больового синдрому. У поодиноких хворих з синдромом Шегрена спостерігали важкий некротичний артеріїт з клінічними проявами, відповідними класичного вузликового поліартерііта. Однак не можна виключити, що поліартеріїт був в подібних випадках не проявом синдрому Шегрена, а "супутньої" хворобою (подібно РА і ін.).

Онкологічні ускладнення. У порівнянні із загальною популяцією у хворих з синдромом Шегрена (особливо первинним) частіше виникають злоякісні пухлини, в першу чергу лімфосаркомі слинних залоз. Можливо, що основою для розвитку цієї патології служить вихідна підвищена проліферативна активність В-клітин, в процесі якої створюється велика ймовірність виникнення мутацій. У поєднанні з розглянутим нижче ослабленням клітинних імунних реакцій ця обставина може істотно полегшувати розвиток пухлин. Між звичайної лімфоїдної інфільтрацією слинних залоз і лімфосаркома існує як би проміжна стадія, звана псевдолімфома. У відповідних хворих збільшуються слинні залози, лімфатичні вузли і селезінка, розвиваються Гіперглобулінеміческая пурпура, доброякісна лімфоїдна інфільтрація ниркової тканини. Хоча стероїдна терапія здатна викликати зворотний розвиток цих змін, вони розглядаються як предзлокачественное стан. Подібні хворі повинні перебувати під цілеспрямованим спостереженням з проведенням ранніх біопсій, особливо у випадках швидкого збільшення розмірів лімфатичних вузлів і селезінки. Про злоякісної трансформації процесу, крім гістологічних змін в біоптатах, можуть свідчити також зниження раніше підвищеного рівня сироваткових глобулінів і поява моноклональних імуноглобулінів. Звертається увага на збільшення ризику розвитку лімфосарком після радіотерапії збільшених привушних залоз. Крім того, при синдромі Шегрена відзначається більш часте розвиток раку шкіри.

Імунологічна характеристика синдрому Шегрена. Характерною рисою сухого синдрому є гиперглобулинемия. Вона особливо виражена у хворих з первинним синдромом Шегрена, обумовлюючи в ряді випадків клінічні прояви гіперглобулінеміческой пурпура і симптомокомплексу підвищеної в`язкості. У більшості випадків підвищений рівень декількох або всіх класів імуноглобулінів. Ці закономірності в поєднанні зі здатністю лімфоцитів з біоптатів слинних залоз секретувати імуноглобуліни в клітинній культурі призвели до уявлень про неспецифічної активації В-клітин при синдромі Шегрена. Така активація багато в чому пояснює високу частоту утворення розглянутих нижче аутоантитіл та імунних комплексів, а також тенденцію до лімфопроліферативним реакцій.

Діагностика Синдрому Шегрена

Практично у 100% хворих виявляють у високих титрах класичний РФ класу IgM (за допомогою реакції Ваалера - Роуза), причому особливо високий вміст його властиво не тільки сполученням з РА, а й первинного синдрому Шегрена. Рівні ревматоїдних факторів, що відносяться до класів IgG та IgA, також підвищені в крові і слині. Досить імовірно, що саме ревматоїдні чинники багато в чому відповідальні за освіту циркулюючих імунних комплексів, кількість яких підвищено у більшості хворих з обома варіантами синдрому Шегрена. Ряд проявів цього захворювання відповідає визнаним уявленням про иммунокомплексной патології (васкуліт, артрит, артралгія, а також рідко зустрічаються інтерстиціальнийнефрит і гломерулонефрит). Проте конкретних доказів патогенної ролі імунних комплексів при синдромі Шегрена поки немає-у всякому разі їх рівень не відображає активність хвороби.

Вельми часто виявляють антитіла до компонентів клітинних ядер. Їх сумарне визначення методом імунофлюоресценції дає позитивний результат майже у 90% хворих з первинним синдромом Шегрена і майже у половини хворих з вторинним. Характер флюоресценції ядер зазвичай дифузний або плямистий, рідше - нуклеолярний. Велика увага приділяється визначенню антитіл до конкретних комплексним антигенів, які мають, найбільш ймовірно, характер рибонуклеопротеидов. Найбільш важливі серед них антигени Ro (мабуть, цитоплазматический) і La (має як цитоплазматическое, так і ядерне походження). Поки не встановлені ні функціональна роль цих розчинних антигенів, ні їх точна локалізація в клітці.

Анти-Ро-антитіла виявляють у половини всіх хворих з синдромом Шегрена- повідомлення про частоту виявлення анти-La-антитіла більш суперечливі (за даними різних авторів, від 10 до 80%). Обидва антитіла найбільш властиві первинному синдрому Шегрена, а також вторинного, що поєднується з ВКВ. Примітно, що у цих хворих встановлена чітка кореляція анти-Ко-антитіл з васкулітом. D. Isenberg і співавт. відзначили, що виявлення анти-La-антитіл у хворих з поліартралгією вказує на велику ймовірність подальшого розвитку синдрому Шегрена, ніж РА. Висловлювалася думка, що існує імуногенетичних асоціація порівняно часто виявляються при первинному сухому синдромі HLAB8 і DR3 з антитілами до антигенів Ro і La. Слід мати на увазі, що ці антитіла зустрічаються не тільки у хворих з синдромом Шегрена, а й при ВКВ з переважно шкірними проявами (підгостра шкірний червоний вовчак), а також у хворих дітей та їхніх матерів при рідкісному волчаночном синдромі новонароджених.

Антитіла до нативної ДНК і дезоксірібонуклеопротеіди, такі характерні для ВКВ, виявляють приблизно у 20% хворих з первинним синдромом Шегрена в низьких або помірних титрах. При цьому їх наявність і рівень не відображають будь-які органні зміни. Описувалися також антитіла до комплексу Гольджі і до поліфосфорібозе, але їх значення не встановлено.

Органоспецифические і тканеспеціфіческіе антитіла при синдромі Шегрена знаходять майже у 1/3 хворих. До них відносяться антитіла до підшлункової та щитовидної залоз, яєчників, гладким і скелетних м`язів, мембран печінкових клітин і обкладочним (парієтальним) клітин шлунка. Їх клінічне значення невизначено єдиним винятком може вважатися щодо закономірне поєднання високого титру антитіл до мікросомах щитовидної залози і до тироглобуліну з ознаками тиреоїдиту. Антитіла до тканин проток слинних залоз набагато частіше знаходять при поєднанні РА з синдромом Шегрена (у 50-70% хворих), ніж при "звичайному" РА (20-30%) або при первинному синдромі Шегрена (10-20%). Зворотна кореляція спостерігається між наявністю цих антитіл і виразністю поразки слинних залоз. Таким чином, є серйозні підстави вважати, що даний тип антитіл або є вторинним феноменом, що не має клінічного значення, або грає захисну роль, блокуючи антигенні детермінанти клітин поотоков.

Розглянуті вище прояви підвищеної активності В-клітин при синдромі Шегрена (гиперглобулинемия, аутоантитіла, імунні комплекси) є, можливо, наслідком зменшення супрессивного впливу Т-лімфоцитів. Дійсно, зниження кількості Т-супресорів було відзначено в периферичної крові і в біоптатах губи хворих з класичним сухим синдромом. Таким чином, виражені гуморальні порушення можуть бути вторинними по відношенню до патології в клітинній ланці імунітету. Конкретними прикладами зниження клітинних імунних реакцій у хворих з первинним синдромом Шегрена виявляються зменшення вираженості бласттрансформації лімфоцитів і шкірних реакцій на інтрадермально введення стандартних антигенів (туберкуліну і ін.).

Основою для діагнозу синдрому Шегрена служить констатація у хворого двох з наступних трьох критеріїв: ксерофтальмія, ксеростомія, наявність РА або іншого дифузного захворювання сполучної тканини. Дуже рідко в якості супутнього захворювання можуть бути хронічний агресивний гепатит, первинний біліарний цироз або саркоїдоз. Нерідкі, однак, помилки в розпізнаванні ксерофтальмии і ксеростомии. Іноді хворі перебільшено характеризують свої відчуття як сухість очей і рота, причому в подібних випадках цілеспрямований розпитування та огляд дозволяють відразу ж переконатися в рясної секреції слини і сліз. Вельми корисними в цьому відношенні бувають прості питання про можливість проковтнути суху їжу без запивання рідиною, про наявність сліз при важких переживаннях або нарізанні цибулі і т. Д. Прояви істинної ксеростомии і ксерофтальмии викладені в розділі "клінічна картина".

Питання про синдром Шегрена виникає не тільки при скаргах хворих на сухість, але і при збільшенні слинних залоз, перш за все привушних. У подібних ситуаціях лікаря необхідно мати на увазі, що їх збільшення властиво, крім сухого синдрому, також пухлинної патології (первинні доброякісні та злоякісні пухлини слинних залоз, лімфосаркоми, макроглобулінемія Вальденстрема), запальних захворювань (саркоїдоз, гострі бактеріальні та вірусні інфекції залоз, хронічний сіалоаденіт , туберкульоз, сифіліс, актиномікоз, гістоплазмоз, анкілостомоз) і ряду інших хвороб (алергія до з`єднань йоду, свинцю і міді, камені слинних проток, цукровий діабет, цироз печінки, гіперліпідемія, голодування).

Про пухлинах особливо слід думати при односторонньому прогресуючому збільшенні залози, її великої щільності і відсутності інших ознак сухого синдрому. На користь синдрому Шегрена свідчать коливання розмірів залоз, відсутність болю в них, хронічне збільшення залоз без залучення в процес навколишніх тканин.

Необхідно пам`ятати, що збільшення слинних і слізних залоз може зустрітися при лімфосаркомі, лимфолейкозе і саркоїдозі, але сухий синдром серед перерахованих захворювань можливий практично тільки при саркоїдозі. У сумнівних випадках для підтвердження діагнозу синдрому Шегрена може бути використана біопсія однієї з малих слинних залоз. Біопсія великої залози виправдана тільки при підозрі на пухлинне захворювання. Більшість інших перерахованих вище захворювань при правильній оцінці їх клінічної картини і анамнезу хворих можуть бути досить чітко віддиференціювати від синдрому Шегрена (в першу чергу відсутністю ксерофтальмии і ксеростомии).

Для правильного діагностичного узагальнення в рідко зустрічаються важких випадках первинного синдрому Шегрена необхідно брати до уваги, що клінічними проявами цього захворювання, крім ксеростомии і ксерофтальмии, можуть бути наступні синдроми: васкуліт (панартериит, некротизуючий артеріїт) - гіперглобулінеміческая пурпура- лімфопроліфераціі і близькі хвороби-гепатоспленомегалия - збільшення привушних слинних залоз- фіброзуючий альвеоліт і ознаки обструктивного захворювання дихальних шляхів- синдром Рейно- нирковий канальцевий ацідоз- гломерулонефріт- поліневріт- анемія, лейкопенія, тромбоцітопенія- міозит.

Правильне уявлення про можливості цих синдромів важливо для правильної постановки діагнозу в рамках однієї нозологічної одиниці, не вдаючись до припущення про поєднання кількох хвороб. Слід ще раз відзначити, що зазначена вище системна патологія, особливо в сукупності, зустрічається при первинному синдромі Шегрена порівняно рідко. У набагато меншому ступені вона властива хворим з вторинним синдромом Шегрена (якщо мати на увазі клінічні симптоми, що не служать проявом супутнього сполучнотканинного захворювання).

Важливе значення для встановлення діагнозу синдрому Шегрена має виявлення практично у всіх хворих РФ, причому у ряду хворих в максимально високих титрах. При первинному сухому синдромі часто знаходять антитіла до антигенів Ro і La.

Лікування синдрому Шегрена

Лікування хворих з синдромом Шегрена зазвичай полягає в терапії як проявів власне сухого синдрому, так і супутнього системного захворювання (РА, ВКВ і т. д.). Лікування супутніх хвороб при цьому проводиться без будь-яких принципових особливостей, однак лікарям необхідно мати на увазі трохи більшу схильність хворих з синдромом Шегрена до алергічних реакцій на ліки. Тому призначення останніх повинно бути строго обґрунтованим. Як правило, після виписки зі стаціонару хворим слід перебувати під наглядом ревматолога, окуліста і стоматолога. Необхідно звертати особливу увагу на можливе збільшення розмірів слинних залоз і поява ознак лімфопроліфераціі, щоб провести відповідне онкологічне обстеження.

Для лікування сухого синдрому як такого в основному застосовують симптоматичні засоби, що істотно поліпшують стан і самопочуття багатьох хворих. У той же час небажано призначати антигістамінні засоби і антидепресанти, які можуть значно збільшити сухість слизових оболонок.

При сухому кератокон`юнктивіт не менше половини хворих отримують істотне полегшення від закапування в око "штучних сліз", Основним компонентом яких зазвичай буває 0,5% розчин метилцелюлози. Оскільки, крім сухості, великі незручності в ряді випадків завдає скупчення в`язкого слизу, таким хворим слід застосовувати у вигляді очних крапель 5 10% розчин муколитического препарату ацетилцистеїну. Частота закапування названих препаратів визначається індивідуально. Деякі автори відзначають ефективність застосування м`яких контактних лінз, що уповільнюють випаровування сліз з очей. При збереженні невеликого сльозовиділення з успіхом використовують закриття носо-сльозних каналів шляхом електрокоагуляції. У випадках вторинного бактеріального або грибкового інфікування очей показано енергійне лікування відповідними антибіотиками.

Ксеростомія, особливо при великій виразності, піддається лікуванню за працею. Що використовувалися для цієї мети желеподобним змащувальні препарати (любріканти) виявилися неефективними, а в ряді випадків збільшували відчуття сухості в роті. Тому найкращим методом боротьби з ксеростомією