Спонтанний пневмоторакс

зміст

1. Що таке Спонтанний пневмоторакс -
2. Що провокує / Причини Спонтанного пневмотораксу
3. Патогенез (що відбувається?) Під час Спонтанного пневмотораксу
4. Симптоми Спонтанного пневмотораксу
5. Діагностика Спонтанного пневмотораксу
6. Лікування Спонтанного пневмотораксу

Що таке Спонтанний пневмоторакс -

спонтанним пневмотораксом називається скупчення в плів­ ральной порожнини повітря, не пов`язане з механічним пошкоджень­-ням легкого або грудної стінки в результаті травми або лікарських впливів.

Якщо цей стан виникає внаслідок деструкції легоч­-ної тканини при важкому патологічному процесі (абсцес або гангрена легкого, прорив туберкульозної каверни), то спонтан­-ний пневмоторакс (точніше пноппевмоторакс) вважають вторинний­-ним або симптоматичним і розглядають в розділах, по­-священних тих захворювань легенів, яким властиво та­-кое ускладнення. У більшості ж випадків спонтанний пневмо­-торакс розвивається без клінічно вираженого передують­-ного легеневого захворювання, в тому числі і в осіб, які вважалися практично здоровими. Хоча виникнення повідомлення між воздухоноснимі шляхами і плеврою неможливо без патологіческнх змін в легеневій тканині, в даному випадку патологічних­-ські явища, що зумовлюють основні риси клінічної картини, розігруються в основному в плевральній порожнині, що дало підставу розглядати спонтанний пневмоторакс такого типу, званий також идиопатическим, як са­-самостійна нозологічної форми і умовно віднести його до захворювань плеври.

Частота іднопатнческого спонтанного пневмотораксу за по­-останню десятиліття збільшується, відповідні хворі становлять 7,1% контингенту торакальних хірургічних відділень.

Що провокує / Причини Спонтанного пневмотораксу

Причиною проникнення повітря в плевральну порожнину при ідпопатнческом спонтанному пневмо­-Торакс найчастіше є обмежена бульозна емфізема, етіологія якої вивчена недостатньо. Можна припустити, що здуття ділянки легеневої тканини з формуванням напружений­-них булл відбувається в результаті освіти клапанного ме­-ханизма в окремих дрібних бронхах на грунті наслідків ог­-раничения запальних процесів. сприяти форми­-вання буллезіих утворень, а також надривів легеневої тканини при форсованому диханні і кашлі можуть і окремі плевральні зрощення. В основі згаданих змін найчастіше лежать хронічні неспецифічні захворювання легенів, що протікають з малою симптоматикою або ж субклинически.

Патогенез (що відбувається?) Під час Спонтанного пневмотораксу

Бульозна емфізема та спонтанний пневмоторакс бувають нерідко ускладненням дифузних ппевмосклерозов і гранулематоз, а також вродженої недостатності a1-аітітріпсііа, що веде до ферментативного руйнування легеневої тканини переважно у молодих осіб. локальне вище­-ня тиску всередині буллезіих утворень з поступово истон­-чающей стінками може повести до розриву останніх або ж до дифузії повітря з перерастяіутих альвеол в паравенозні інтерстіціаль простору з подальшим проникненням його під вісцеральної плеври і освітою схильних до розриву субплевральних повітряних бульбашок. Проникнення повітря в проксимальному направлеііі через клітковину кореня легкого веде до спонтанної медіастинальної емфіземи.

Пневмоторакс, який при формуванні клапанного ме­-ханизма може стати напруженим, характеризується добре відомими патофизиологическими зрушеннями, опис яких виходить за рамки цієї глави.

Симптоми Спонтанного пневмотораксу

спонтанний пнев­-моторакс умовно поділяється на:

Відео: торакоскопічних резекція булли і плевродез (РНЦХ ім.акад.Б.В.Петровского)

1. первинний (Ідіопатичний)
2. симптоматичний.

При відсутності зрощень пнев­-моторакс називають тотальним (Незалежно від ступеня спаді­-ня легкого), а при облітерації частини плевральної порожнини - частковим, або парціальним, Залежно від наявності ослож­-нений розрізняють:

1. неускладнений
2. ускладнений (крово-­-перебігом, плевритом, медиастинальной емфіземою) пневмото­-Ракс.

Захворювання зустрічається частіше у чоловіків в возрас­-ті 20-35 років. Деякі відзначають другий, менш виражений, віковий пік, який припадає на 5-7-е десятиліття життя. Найчастіше початок буває раптовим, однак приблизно у 20% хворих відзначається атиповий початок, непомітне для боляче­-го. У типових випадках після фізичного напруження, кашлю або без видимих причин, іноді уві сні, з`являється гостра до­-лющая біль в грудях з іррадіацією в шию, в руку, іноді в епігастралигую область, а також утруднення дихання. Неред­-ко відзначається сухий кашель. Дихання частішає, стає поверхневим, однак виражена дихальна недостатність­-ність зустрічається рідко. Через кілька годин або навіть ми­-нут біль і дихальний дискомфорт слабшають, і до моменту огляду хворого лікарем суб`єктивні розлади частіше все­-го обмежуються невеликою колючої болем при глибокому вдиху і задишкою при фізичному навантаженні або ж зовсім исче­-зают. При огляді і фізикальному дослідженні грудної клет­-ки зазвичай можна визначити класичні ознаки пневмо­-торакса (Перкуторний тимпаніт, ослаблення дихання і голосо­-вого тремтіння, іноді збільшення обсягу і обмеження нку­-них екскурсії відповідного геміторакса). Однак пра­--Вільний діагноз на підставі клінічного дослідження, на жаль, ставиться рідко, оскільки багато лікарів недостатньо­-точно володіють фізикальними методами, ие довіряють їм, а так­-же забувають про можливості пневмотораксу у практично здо­-рових осіб. Крім того, фізікальіие симптоми стають впол­-ні виразними лише після спадання легені на 40% і більше. Так чи інакше, при первинному огляді більш ніж у половини хворих помилково діагностуються плеврит, стенокардія, між­-Реброва невралгія і т. д.

Відео: бульозної хвороба і пневмоторакс

Діагностика Спонтанного пневмотораксу

рентгенологічне дослідження зазвичай повністю разре­-шает діагностичні труднощі, виявляючи повне або ча­-стичної спадання легені, а при значній кількості повітря - зміщення середостіння в протилежну сторону. Буллезпие освіти рентгенологічно зазвичай не виявляються. Плевральна пункція виявляє вільний газ, причому впутрінлевральное тиск коливає­-ся близько нуля або на злегка позитивних цифрах, а по його динаміці при спробі евакуювати повітря можна судити про наявність і величину бронхоплевралиюго повідомлення.

при торакоскопии, як правило, вдається виявити изме­-ня в кортикальному шарі легкого, що стало джерелом брон­-хоплевралиюго повідомлення.

При іеосложненном мимовільному перебігу надходження повітря нз спавшегося легкого припиняється, дефект в Висці­ ральной плеврі прикривається фібрином, герметизується і за­-живає, а в подальшому відбувається поступове розсмоктування повітря, що займає від 1 до 3 міс. У 15-50% хворих спостеріга­-даються рецидиви спонтанного пневмотораксу, пов`язані з неустраненной основною причиною.

частота ускладнень спонтанного пневмотораксу досягає 50%. До гострих ускладнень відноситься впутрінлевральное кро­-вотеченіе (спонтанний гемопіевмоторакс), а так­-же формування в щоповідомляється бронху клапанного механиз­-ма, який продовжує функціонувати після спадання легені (напружений споітаніий пневмоторакс). У пер­-вом випадку іноді можуть виникнути симптоми гострої крововтрати і ознаки скупчення рідини в плевральній порожнині (перкуторне притуплення в нижніх відділах, горизонтальний рівень на рентгенограмах) а в другому - прогресуюча дихальна недостатність (задишка, ціаноз, тахікардія), а також меднастінальная і підшкірна емфізема .

Якщо бронхоплеврального повідомлення не схильна до зажівле­-ню і продовжує функціонувати, то в пізні терміни може розвинутися серозно-фібринозний пневмоплевріт з утворенням на поверхні легкого швартується, що виключають його расправление, а при попаданні гноеродной мікрофлори - емпієма з характер­-ними проявами гострого, а потім і хронічного інфекційного­-ційного процесу в плевральній порожнині.

Лікування Спонтанного пневмотораксу

Хоча при ідіопатичному спонтанному пневмоторак­-се легке може розправитися мимоволі, вичікувальна тактика виправдана лише при незначному спадении легкого і відсутності будь-яких розладів.

Якщо до моменту надходження хворого бронхіальне пові­-щення встигло закритися, для ліквідації пневмотораксу буває достатньо однієї пункції з повною евакуацією повітря і подальшим рентгенологічним контролем. У більшості випадків, однак, повністю розправити легке в ре­-док першої пункції не вдається або ж після розправлення воно коллабірует знову. У таких випадках продовження пунк­-цій недоцільно і зазвичай лише затягує терміни лікування. Універсальним методом лікування спонтанного пневмотораксу є дренування плевральної порожнини тон­-кою трубки&rsquo-й з постійною аспірацією повітря. трубку зви­-но встановлюють під місцевою анестезією за допомогою троакара в другому межреберьс спереду. Повний расправление легкого приблизно у 90% хворих настає протягом 1-5 діб. Через добу після підтвердженого рентген­-технологічного повного розправлення легені аспірація припи­-ється н дренаж видаляється. При великому надходженні повітря деякі автори рекомендують спочатку підключати дренаж до клапанної системі Бєлан, що створює кращі умови для за­-клеіванія дефекту фибрином.

оперативне лікування необхідно лише у відносно не­-великого (5-15%) числа хворих. Показаннями до вмешатель­-ству є:

• неможливість розправленнялегені з по­-міццю активної аспірації протягом більше 5 діб;
• наявність великих порожнинних утворень в легкому, визначених рент­-генологіческі і торакоскопічних;
• часті рецидиви спаді­-ня легкого;
• ускладнені форми спонтанного пневмотораксу (кровотеча, «ригидное легке» внаслідок піевмоплевріта або емпієми плеври і т. д.).

Оперативне втручання полягає вустраненіі бронхоплеврального повідомлення шляхом ушивання де­-фекта, видалення бульозних утворень або крайової резекції легені. При наявності вісцеральної швартується, що перешкоджає расправлению легкого- виробляють де­-кортікацію. Для попередження рецидивів і забезпечення про­-літерації плевральної порожнини здійснюється видалення всієї парієтальної плеври з внутрішньої поверхні грудної стінки, що забезпечує т. н. плевродез. Менш ефективними в цьому від­-носінні представляються присипання плевральних по­-верхностей тальком, змазування йодної настойкою або іншими засобами, що викликають асептичне запалення.

Відео: Профілактика пневмотораксу

Прогноз ідіопатичного спонтанного пневмотораксу, як правило, сприятливий.