Трофобластичної хвороба

зміст

1. Що таке Трофобластичної хвороба -
2. Патогенез (що відбувається?) Під час трофобластичної хвороби
3. Симптоми трофобластичної хвороби
4. Діагностика трофобластичної хвороби

Що таке Трофобластичної хвороба -

трофобластичної хвороба - група доброякісних і злоякісних новоутворень, що виходять з трофобластов плаценти. Маючи різну гістологічну структуру, різні форми трофобластичної хвороби мають такі спільні риси, як походження з плаценти людини, загальним материнським геном і секрецією ХГ людини.

Трофобластичної хвороба зустрічається відносно рідко. Так, на 1000 пологів припадає 1 випадок міхура занесення, на 100 000 пологів або абортів - 2 випадки хоріонкарцінома.

Найчастіше міхурово занесення вражає жінок у віці 20-24 років, хоріонкарцінома розвивається переважно в 25-30 років. Для інвазивної форми міхура занесення основний пік захворювання 40-49 років.

Патогенез (що відбувається?) Під час трофобластичної хвороби

До сих пір залишається неясним, чи є міхурово занесення, інвазивний міхурово занесення і хоріонкарцінома єдиними в етіопатогенетичному відношенні. Перш за все міхурово занесення лише з певними обмеженнями можна розглядати як доброякісний пухлинний процес, хоча наявність міхура занесення значно збільшує ймовірність виникнення злоякісної хоріонкарцінома. Відмінності між міхурово занесенням і інвазивних міхурово занесенням менш істотні і грунтуються головним чином на гістологічних критеріях і симптомах відсутності або наявності ознак інвазії трофобласта в міометрій.

Тим часом тривале збереження продукції ХГ після видалення міхура занесення з порожнини матки свідчить про те, що при відсутності морфологічних критеріїв злоякісності нерідко захворювання, яке спочатку розцінювалося як істинний міхурово занесення, набуває властивостей метастатической хоріонкарцінома. Деякі дослідники вважають, що в цих випадках має місце самостійне розвиток як міхура занесення, так і хоріонкарцінома, і остання своєчасно не діагностувалася. Однак не можна виключити і пухлинної трансформації в інтенсивно пролиферирующей при міхурово заметі тканини трофобласта. Таким чином, все трофобластичних пухлини можна розглядати як єдиний в етіопатогенетичному відношенні процес.

Теорія вірусної трансформації трофобласта надає провідне значення вірусної етіології, особливо під час епідемій грипу. Швидкий розвиток хоріонкарцінома чи не на стадії зиготи може з`явитися результатом мутації. Патологічно змінена яйцеклітина обумовлює смерть ембріона і проліфераціюплазматичних клітин і клітин Лангханса.

Імунологічна теорія.Ізвестно, що гормони вагітності (ХГ, прогестерон, естрогени) мають імунодепресивну дію. Відповідно при вагітності спостерігаються атрофія вилочкової залози, гіпоплазія зародкових центрів в лімфатичних вузлах, зниження кількості циркулюючих в периферичної крові лімфоцитів, напруженості клітинного імунітету і реакції бласттрансформації.

Одночасно під час вагітності виникає метаболічний нахил до розвитку пухлини. Метаболічні умови, пов`язані з підвищеною продукцією ПЛ і кортизолу, необхідних для забезпечення енергетичного обміну матері та плоду, створюють стан імунодепресії, що характерно для злоякісного процесу.

Плодове яйце і плід розглядаються як трансплантати по відношенню до матері. До цих антигенів в організмі жінки виникає імунна відповідь і при переважанні імунологічної реакції по відношенню до проліферації трофобластичних елементів вагітність закінчується викиднем. Якщо реакція, що викликається антигенами плода слабкіше, ніж проліферативні зміни трофобласта, то імунологічного переривання вагітності не відбувається, а розвивається міхурово занесення.

Ферментативна теорія ґрунтується на підвищенні рівня гіалуронідази, яка руйнує судинну стінку при міхурово заметі в 7,2 рази, при хоріонкарцінома - в 15,6 разів у порівнянні з нормальним рівнем.

Теорія дефіциту білка. Недолік білка призводить до дефіциту генів в хромосомах заплідненого яйця.

Класифікація

Відео: Метотрексат Ебеве / Mehtotrexate Ebewe

Відповідно до останньої Міжнародною класифікацією онкологічних хвороб серед трофобластичних новоутворень виділяють:

• Пузирний замет (повний або частковий).
• Інвазивний міхурово занесення.
• Хоріонкарцінома або хоріонепітеліома.
• Хоріонкарцінома в поєднанні з тератомою або ембріональним раком.
• Злоякісна тератома трофобластичної.
• Трофобластичної пухлина плацентарної площадки.

Відео: Особливості ультразвукової діагностики ЗТО

За клінічним перебігом:

• Доброякісна.
• Злоякісна (неметастазірующая, метастатична: низького ступеня ризику, високого ступеня ризику).

За патогістологічної структурі:

• Міхурове занесення.
• Інвазивний занос.
• Хоріонкарцінома.

Міжнародна класифікація FIGO, 1992 г. (Сінгапур):

• I стадія - ураження обмежено маткою, метастазів немає.
• II стадія - є метастази в піхву або в малий таз.
• III стадія - є метастази в легені.
• IV стадія - є інші віддалені метастази.

Фактори ризику

Поняття про фактори ризику стосовно до проблеми трофобластичної хвороби неоднозначно. У проблемі трофобластичної хвороби розглядаються кілька категорій ризику.

• Вік: для жінок у віці старше 40 років ризик захворювання в 5 разів вище, ніж для жінок у віці від 21 до 35 років-є невелике збільшення ризику для жінок молодше 20 років.
• Наявність в анамнезі ранніх спонтанних абортів.
• Число попередніх вагітностей: число хворих трофобластичної пухлинами у повторновагітних значно перевищує кількість хворих первобеременних.
• Географічний регіон: частіше зустрічається в країнах Сходу в порівнянні із західними країнами.
• Ризик розвитку хоріонкарцінома приблизно в 1000 разів вище після міхура занесення, ніж після нормальної вагітності.
• Ризик розвитку інвазивного міхура занесення вище після повного міхура занесення.
• Процес метастазування залежить від тривалості латентного періоду і тривалості симптомів захворювання: чим більше латентний період і довше існують симптоми захворювання, тим ймовірність виникнення метастазів збільшується.

Міхурове занесення

Пузирний замет не є істинною пухлиною і лише необхідність диференціювати повний міхурово занесення від його інвазивної форми і хоріонкарцінома диктує включення його в групу трофобластичних новоутворень.

Пузирний замет є в частині випадків хромосомно обумовлений, патологічно змінений ворсинчастий хоріон з Гідропічна перетворенням плаценти - безліч бульбашок різної величини, наповнених прозорою рідиною повністю (повний занос) або частково (частковий занос) заміщають тканину плаценти. Гістологічно бульбашки представляють собою збільшені в обсязі внаслідок різко вираженого набряку ворсинихоріона з утворенням в центральних відділах деяких таких ворсин порожнин, що містять слизоподібною рідина. Елементи міхура занесення можуть вільно перебувати в порожнині матки і бути пов`язаними з її стінкою.

Частковий занос має диференційовану зародкову тканину (трофобласт звичайного дворядного виду) і набряклі ворсини, але без трофобластической проліферації.

Для повного або класичного міхура занесення характерні наступні морфологічні характеристики (останні два найбільш важливі):
- виражений набряк і збільшення ворсін-
- зникнення кровоносних судин-
- епітеліальний покрив ворсин відсутній або піддається дистрофічних ізмененіям-
- зустрічаються клітини Кащенко - Гофбауера (при міхурово заметі називаються клітинами Халецький - Неймана) -
- проліферація вистилають ворсин трофобластов (обидва шару трофобласта змішуються і послідовність шарів порушується) -
- відсутність зародкової тканини.

Повний міхурово занесення спостерігається в I триместрі вагітності, причому зародки в таких випадках гинуть. При частковому міхурово заметі вагітність може прогресувати аж до термінових пологів життєздатним плодом, однак частіше смерть плоду настає на 14- 16-му тижні або ж відбуваються передчасні пологи зі смертю плоду в анте- або інтранатальному періоді.

Фрагменти пузирчастих ворсин спонтанно або при евакуації занесення з порожнини матки можуть потрапляти в венозний русло і досягати легеневих капілярів, викликаючи гостру легеневу гіпертензію, набряк легенів і навіть смерть вагітної жінки. Можлива регресія частинок ворсин після видалення міхура занесення.

Найбільш тяжким наслідком є розвиток в 3,8-5% випадків із залишків міхура занесення хоріонкарцінома.

Рідкісним варіантом міхура занесення є інвазивний міхурово занесення (деструірующім міхурово занесення, інтравенозного форма міхура занесення, деструірующім Хоріонаденома, Пенетруюча занос). Зустрічається приблизно в 5-6% випадків. Інвазивний занос характеризується розростаннями з патологічним проростанням і великої місцевої інвазією з вираженою трофобластичної проліферацією і добре визначається ворсинчатой структурою.

Аномальні, різко набряклі ворсини мігрують по венозних колекторів або поширюються по всій товщі міометрія, проростаючи іноді до серозного покриву і навіть товщу широкої зв`язки матки. Ворсинихоріона не виявляють істинного злоякісного росту, не проростають стінки судин. Характерно також відсутність вогнищ некрозу, крововиливів і розплавлення тканин.

Існує тверде переконання, що інвазивний міхурово занесення завжди слід відносити до злоякісних новоутворень, так як він супроводжується руйнуванням тканин. Незважаючи на це, ряд дослідників вважають його доброякісною патологією або предбластоматозной, інші - обмежено злоякісної формою міхура занесення, оскільки він має строму, вражає тільки матку і не дає метастазів.

Грунтуючись на ступеня проліферації трофобластического епітелію, його інвазивних властивості і клінічному перебігу хвороби, міхурово занесення слід поділяти на такі основні групи.
- Доброякісний міхурово занесення без ознак проліферації хоріального епітелію (простий міхурово занесення), зустрічається найчастіше.
- "потенційно злоякісний" міхурово занесення з різко вираженою анаплазіей клітин трофобластического пролиферирующего епітелію, рідко дає метастази.
- "потенційно злоякісний" інвазивний міхурово занесення з різко вираженою проліферацією і анаплазіей хоріального епітелію.

Перехід міхура занесення в хоріонкарціному відбувається лише в II і III групах, хоча переважна більшість всіх трьох груп міхура занесення має доброякісний характер.

Гістологічна форма міхура занесення не може бути критерієм для прогнозування результату захворювання. Правильніше виділяти кілька факторів ризику, т. Е. Різних клінічних, морфологічних і лабораторних показників, службовців фоном для трансформації міхура занесення в хоріонкарціному:
- вік старше 40 років-
- невідповідність розмірів матки і термінів вагітності-
- наявність лютеїнової кіст яічніков-
- стійке підвищення титру ХГ, що не снижающееся після евакуації міхура занесення.

Ризик злоякісної трансформації міхура занесення зростає у тих хворих, у яких відзначені три і більше із зазначених ознак. У таких хворих, а також при рецидивуючому міхурово заметі прогресування захворювання спостерігається в половині випадків, а при наявності менше трьох ознак - у третини.

хоріонкарцінома

Хоріонкарцінома (син. Хоріонепітеліома) - злоякісна форма трофобластичної хвороби, що виникає з хоріального епітелію після міхура занесення (до 40% випадків), нормального аборту (25%) і пологів (22,5%). Описані поодинокі випадки одночасного розвитку хоріонкарцінома і міхура занесення.

Зустрічається рідко і не завжди пов`язана з попередньою вагітністю, перерваної в різні терміни, або міхурово занесенням. Хоріон-карцинома, що виникла поза зв`язку з вагітністю, відноситься до тератогенним пухлин.

Макроскопічно пухлина представлена темної геморагічної масою з виразками. Відрізняється дуже м`якою консистенцією, наявністю великих ділянок розпаду.

Форма пухлинного вузла різна і багато в чому визначається локалізацією. Часто є не один пухлинний вузол, а два і більше. Розміри вузлів різні - від декілька міліметрів до голови дорослої людини. Пухлина не має капсули, межі пухлинного вузла нечіткі.

Найбільш часта локалізація хоріонкарцінома - тіло матки (в області імплантації плодового яйця), при цьому субмукозні розташування зустрічається в 83% випадків, інтрамуральне - в 5, 6%, субсерозні - в 7%. Нерідко розташовується в інтерстиціальному відділі маткових труб. Хоріонкарцінома яєчників і маткових труб зустрічається рідко - 1-4%. Близько 17% хоріонепітеліому з маткою не пов`язані.

Можливий розвиток хоріонкарцінома з ектопічної вагітності (2,5%).
Проростаючи тіло матки, пухлинні маси можуть виконувати малий таз без клінічних проявів здавлення навколишніх тканин, судин і нервових стовбурів, обумовлюючи слабовираженний больовий синдром або його відсутність.

Гістологічно хоріонкарцінома характеризується безладної проліферацією трофобластичної тканини, яка проростає в м`язи з деструкцією і коагуляційний некрозом. У самої пухлини немає строми, ворсин хоріона і судин. Складається з клітин Лангханса і елементів синцития.

Вельми рідко зустрічається хоріонкарцінома під час вагітності. Найчастіше пухлина виявляється при 4-6-місячної вагітності, рідше - при доношеною. Хоріонкарцінома при вагітності зазвичай призводить до метастатичному ураження різних органів.

При виникненні хоріонкарцінома під час вагітності розпізнати новоутворення навіть в тих ситуаціях, коли процес прийняв поширену форму, важко. Захворювання може довго взагалі не давати ніяких симптомів і має поганий прогноз.

Діагноз хоріонкарцінома по зішкріб викликає значні труднощі, а іноді не представляється можливим, оскільки в мікропрепаратах часто переважають згустки крові, некротизованих тканина ендометрія і поодинокі трофобластичних елементи. У всіх випадках обов`язковим є дослідження рівня ХГ.

Найбільші труднощі виникають при диференціальної діагностики хоріонкарцінома, інвазивного міхура занесення і трофобластической пухлини плацентарної площадки, яким також властиві активні інвазивні процеси в матково-плацентарної області. У складних випадках діагностики необхідно враховувати клінічні прояви і гістологічні особливості соскобов.

Хоріонкарцінома яєчника в більшості випадків відбувається з елементів плаценти і багато в чому схожа з пухлиною жовтковиммішка. Це приклад внезародишевой диференціювання малігнізованих ембріональних клітин. Більшість оваріальних хоріонкарціном виникає в комбінації з іншими пухлинами з ембріональних клітин, в той час як чисті хоріонкарцінома розцінюються як велика рідкість.

Гістологічно вони схожі з більш частими плацентарних ураженнями. Їх тканина складається з елементів сінцітіо- і цитотрофобласту з вираженими ознаками злоякісності. Пухлини активно продукує ХГ.

Крім розвитку хоріонкарцінома з трофобласта, в окремих випадках вона може виникати з зародкових клітин жіночих і чоловічих статевих гонад, розташовуючись в різних екстрагонадной місцях: епіфізі, середостінні, легенів, шлунку, сечовому міхурі або в тканинах заочеревинного простору. У цих досить рідкісних випадках ніякого зв`язку хоріонкарцінома з попередньої вагітністю встановити не вдається.

Хоріонкарцінома в поєднанні з тератомою або ембріональним раком

Виникає поза зв`язком з вагітністю (в тому числі і у чоловіків) з трофобластичних зачатків, що входять до складу тератогенних пухлин.

Зрідка зустрічається хоріонкарцінома в яєчниках, зазвичай у поєднанні з текалютеіновие кістами або тератомами у невагітних жінок. Вкрай рідко зустрічаються хоріонкарцінома в яєчках і середостінні у чоловіків.

Злоякісна тератома трофобластичної діагностується в тих випадках, коли сінцітіо- і цитотрофобласт входить до складу Органоїдність тератом зі злоякісним ростом трофобластичних або інших тканинних зачатків.

Трофобластичної пухлина плацентарної площадки

Як окрему гістогенетичної форму цієї пухлини у невагітних жінок стали виділяти лише останнім часом. Пухлина зустрічається рідко.

Макроскопічно пухлина представлена поліпознимі масами в межах порожнини матки або ендофітний зростанням міометрія в області тіла, рідше - шийки матки. У сироватці крові жінок переважає ПЛ над хоріонічним гонадотропіном, що може служити одним з ознак диференціальної діагностики даного захворювання з хоріонкарцінома.

Для трофобластической пухлини плацентарної площадки характерна інтенсивна інвазія внутрішнього цитотрофобласту в стінки артерій, які схильні до фібриноїдного заміщенню еластомишечних компонентів. Крововиливи і некроз не характерні. Клітини пухлини секретують ПЛ і лише в невеликої частини з них виявляють ХГ. Таким чином, цитотрофобласт повністю повторює типові гестаційні зміни плацентарного ложа при нормальному перебігу вагітності.

Клінічний перебіг пухлини в цілому оцінюється як доброякісне, проте є потенційно метастазуючою і вимагає термінового оперативного лікування - гістеректомії (клітини трофобластической пухлини плацентарного ложа нечутливі до хіміотерапії). Частота метастазування - 15%. Найбільш частою локалізацією метастазів є піхву, легені, печінка, черевна порожнина, головний мозок.

Диференціальний діагноз пухлини плацентарної площадки слід проводити з хоріонкарцінома, надмірним зростанням плацентарного ложа і вузликами плацентарного ложа. Можливі поєднання трофобластической пухлини плацентарної площадки і хоріонкарцінома або перехідні форми.

Прогноз - сприятливий результат відзначений у 85% жінок після гістеректомії. Все фетальні спостереження пов`язані з високою мітотичної активністю пухлини - 3-5 мітозів на 10 клітин (в середньому 1-2 мітозу на 10 клітин).

Симптоми трофобластичної хвороби

Інтервал між закінченням вагітності і першим проявом трофобластичної хвороби коливається в досить широких межах. Тривалість латентного періоду, як правило, становить 6-12 міс, частіше - 3 міс. Є випадки дуже тривалого латентного періоду - 10-20 років.

Слід зазначити, що немає жодного симптому, який був би патогомонічним для хоріонкарцінома. Більш-менш чітка клінічна симптоматика спостерігається тільки в тому випадку, якщо первинний вузол хоріонкарцінома розташовується в матці і повідомляється з її порожниною.

Переважним симптомом у хворих з трофобластичної хворобою є кровотечі з статевих шляхів різного характеру. У багатьох випадках цей симптом виявляється одночасно і першим проявом захворювання.

Характер кров`яних виділень:
- помірні зі світлими проміжками різної тривалості-
- рясні зі світлими проміжками різної тривалості-
- тривалі, приблизно однієї інтенсівності-
- мінливої інтенсивності ("мазня"), Поступово усілівающіеся-
- раптові інтенсивні кровотечі.

Кровотечі, які вимагають втручання, найчастіше не припиняються після першого вискоблювання і виникає необхідність повторної маніпуляції. Повторність кровотеч, так само як і необхідність виконання неодноразових вискоблювання, є характерним моментом для анамнезу хворих з трофобластичної хворобою.

Час появи кровотечі по відношенню до результату попередньої вагітності або до менструації також відрізняється різноманітністю:
- безпосередньо або найближчим часом після пологів, аборту або міхура заноса-
- одночасно з менструаціей-
- після різної тривалості затримки менструаціі-
- в міжменструальний періоде-
- в менопаузі.

Неоднаковий характер кровотеч і час їх настання пояснюються різним розташуванням пухлинних вузлів (хоріонкарцінома) в порожнині матки.

Поряд з кров`яними виділеннями або в проміжках між ними у багатьох хворих можна спостерігати виділення іншого характеру - серозні, гнійні, іноді з неприємним запахом. Це пов`язано з некротізірованих, розпадом і інфікуванням пухлинних вузлів.

Тривалі, повторні кровотечі, нерідко супроводжуються значною крововтратою, а також інтоксикацією організму продуктами розпаду пухлинних мас, часто призводять до анемізації хворий, іноді зі значним зниженням рівня гемоглобіну.

Однією з ознак трофобластичної хвороби є невідповідність розмірів матки передбачуваному терміну вагітності. Найчастіше (більше ніж у половині спостережень) розміри матки більше передбачуваного терміну вагітності, в 20% - відповідають терміну вагітності, в 16% - менше терміну.

Важлива ознака трофобластичної хвороби - утворення лютеїнової кіст яєчників в 50% випадків. У більшості хворих Лютеїнові кісти двосторонні, досягають великих розмірів, заповнюють весь малий таз. При міхурово заметі Лютеїнові кісти можуть виникати протягом перших 2 тижнів. Їх наявність є несприятливим прогностичним ознакою.

Регрес лютеїнової кіст можливий протягом 3 міс після видалення міхура занесення.
Болі внизу живота і попереку пояснюються наявністю пухлинних мас в порожнині матки, особливо при проростанні останніми стінок матки до серозного покриву. В окремих випадках біль виникає через розташування метастатичних пухлинних мас в параметрии і здавленні ними нервових стовбурів.

Наявність гострих нападоподібний болю в животі може пояснюватися перфорацією матки або, в окремих хворих, перекрутив або перфорацією лютеїнової кіст.

Болі можуть бути також обумовлені локалізацією метастазів хоріонкарцінома в різних органах черевної порожнини: біль у ділянці грудної клітки є наслідком легеневих метастазів, головні болі - метастазів в головний мозок і т. Д.

Можливо наявність клінічних симптомів, пов`язаних з процесом метастазування: симптомокомплекс кишкової непрохідності, кишкова кровотеча, кашель з кров`янистої мокротою, парези, кахексія і т. Д.

Принципова схожість клінічних проявів при різних трофобластичних пухлинах - кровотечі, збільшення і розм`якшення матки, наявність лютеїнової кіст, здатність до раннього метастазування - дозволяють розглядати міхурово занесення і хоріонкарціному як послідовні стадії єдиного патологічного процесу.

Метастазування трофобластичних пухлин. Перебіг трофобластичної хвороби характеризується раннім і інтенсивним метастазуванням, особливо при хоріонкарцінома. У ряді випадків захворювання вперше діагностується на підставі виявлення метастазів.

Місцями, найбільш часто вражає метастазами трофобластичних пухлин, в основному хоріонкарцінома, є легкі, піхву (вульва) і головний мозок. Рідше уражаються печінка, нирки, селезінка, тонка кишка.

Виборча частота ураження певних органів свідчить про те, що переважним шляхом метастазування трофобластичних пухлин є гематогенний.

До групи високого ризику метастазування пухлин трофобласта відносять хворих, у яких виявляються такі чинники:
- рівень сироваткового &beta - ХГ вище 40 000 мМО / мл-
- захворювання триває більше 4 міс-
- є метастази в головний мозок.

Підставою для припущення, що трофобластичних пухлини супроводжуватимуться метастазуванням, є:
- тривала симптоматика захворювання-
- тривалий латентний період-
- великі розміри матки-
- повторні лікувально-діагностичні вискоблювання стінок порожнини матки.

Діагностика трофобластичної хвороби

Для діагностики трофобластичної хвороби велике значення мають збір анамнезу і гінекологічний огляд.

Відзначається ціаноз слизової оболонки піхви і шийки матки. Матка нерівномірно збільшена, обмежена в рухливості, містить різної величини розм`якшені вузли. Пальпація матки може бути болючою, що пояснюється близьким розташуванням або навіть проростанням серозного покриву матки пухлинними масами з її порожнини. Метастатичні вогнища в піхву мають вигляд темно-вишневих і кровоточать утворень, які нерідко призводять до профузним кровотеч. У ряді випадків визначаються Лютеїнові кісти. Можна виявити інфільтрати в параметрии, що пояснюється поширенням пухлини на параметральнуклітковину і свідчить про далеко зайшов процесі і важкому стані хворий.

Гінекологічний огляд хворих з трофобластичної хворобою слід проводити ретельно і дуже дбайливо, щоб уникнути раптового кровотечі або посилення вже наявних кров`яних виділень.

На підставі даних анамнезу та гінекологічного обстеження можна тільки запідозрити трофобластичної хвороби. Не можна з точністю визначити характер трофобластической пухлини навіть при виявленні метастазів у піхву або на шийці матки.

Ультразвукове сканування. Інформативність методу -90%, специфічність -73%, точність - 85%.

Відео: Повний міхурово занесення

Ультразвукова діагностика міхура занесення грунтується на виявленні в порожнині матки при підвищеній чутливості приладу численних ехокомплексов, що нагадують "снігову бурю", "губку". При використанні величин посилення сигналів, які звичайно застосовуються для зображення плоду, збільшена порожнину матки виглядає як би порожній. Цей акустичний феномен обумовлений безладної проліферацією епітелію хоріона зі зміною його форми, розташування і освіти рідинних вакуолей, що перетворює плодове яйце в гроздевідное конгломерат неоднорідною ультразвукової щільності при дослідженні за допомогою сірої шкали.

За ехографіческое зображенню вузли трофобластичних пухлин можна умовно розділити на переважно солідногобудови, змішаного і переважно судинного будови. Ультразвукове зображення в достатній мірі відображає морфологічні характеристики двох видів трофобластичних пухлин.

При хоріонкарцінома вузол зазвичай солідногобудови, по периферії визначаються розширені пухлинні судини, при міхурово заметі є зони підвищеної васкуляризації в товщі міометрія. У ряді випадків в межах пухлинного вузла спостерігаються гіпо і анехогенние зони неправильної форми діаметром до 1-1,5 см.

При міхурово заметі в порожнині матки, частіше в області внутрішнього зіву, можуть визначатися рідинні утворення, що нагадують плодове яйце, обумовлені скупченням крові або вилилась з бульбашок рідини.

У деяких жінок при наявності часткового міхура занесення вдається виявити зображення плоду. Ультразвукова діагностика часткового міхура занесення важка, особливо при невеликому обсязі дегенеративних змін хоріона. При ретельному дослідженні можлива візуалізація лютеїнової кіст, зазвичай двосторонніх, багато-або однокамерних, розташованих збоку від матки.

Характерні ультразвукові критерії міхура занесення частіше виявляються після 12 тижнів вагітності. У більш ранні терміни ехографічні ознаки захворювання недостатньо специфічні.

Диференціальний ехографіческій діагноз слід проводити з міомою матки при вторинних змінах в вузлі (набряк, некроз) і розвивається вагітністю.
При зіставленні клінічних та ультразвукових даних точність діагностики міхура занесення наближається до 100%.

Кольорове доплерівське картування. Служить істотним доповненням до звичайного УЗД. Дозволяє виявляти пухлинні вузли навіть тоді, коли при звичайному УЗД не вдається чітко візуалізувати контури патологічного вогнища в структурі міометрія. Кольорове доплерівське картування дає можливість необхідне число раз оцінювати стан судинного русла при трофобластичних пухлинах матки, а також ефективність проведеної терапії.

Кольорове доплерівське картування дозволяє візуалізувати кровотік в гіпоехогенних зонах і розділити їх на ділянки некрозу (без кровотоку) і артеріовенозні шунти (з кровотоком). Це особливо важливо при субсерозні розташуванні пухлини, оскільки є загроза розриву матки і внутрішньочеревної кровотечі.

Чітка візуалізація пухлинного вогнища в товщі міометрія дозволяє значно знизити невиправдані повторні діагностичні вискоблювання матки.

При трофобластичної хвороби виявляються патологічні пухлинні судини з низькими показниками пульсаційного індексу та індексу резистентності.

У період латентності захворювання колірне доплерівське картування дає можливість виявити осередки підвищеної васкуляризації в міометрії діаметром всього 10 мм. Ця обставина має неоціненне значення для ранньої діагностики трофобластичної хвороби.

Для трофобластичних пухлин солідного будови характерно агресивний перебіг, в процесі якого швидко наступають виражені некротичні зміни пухлинної тканини.

У разі ефективності лікування розміри вузлів прогресивно зменшуються. Структура їх стає більше гіперехогенной, в подальшому на місці пухлини залишається або рубець, або варикозно-розширені судини, або пухлина зникає безслідно. Більшість пухлин солідного і змішаного будови залишає після себе рубцеве зміна міометрія - при колірному допплерівському картуванні поблизу рубця виявляються венозні судини незначного діаметру. Надалі рубець, як правило, зникає повністю. На місці пухлин судинного будови утворюються області розширених судин (так звані артеріовенозні мальформації), які можуть залишатися в міометрії довгі роки. Кольорове доплерівське картування в таких випадках реєструє в цих областях судини з низькими значеннями пульсаційного індексу та індексу резистентності, але показники в маткових артеріях не знижені.

Рентгенологічний метод. Гистеросальпингография. Рентгенологічно хоріонкарцінома проявляється зазубренностью і дефектами наповнення з чітко окресленими або змазаними контурами, що свідчать про наявність пухлини в порожнині матки або про її внутрішньом`язовому розташуванні з проростанням в порожнину матки.
У хворих з деструирующим міхурово занесенням відзначається законтурне розташування контрастної речовини. Виразність рентгенологічних симптомів, що характеризують міхурово занесення за величиною тіні або порізаності країв, залежить від обсягу пухлини. Специфічних рентгенологічних ознак, за якими можна провести диференціальну діагностику між доброякісною і злоякісною формами трофобластичної хвороби, немає.

При гістероскопії можна уточнити локалізацію пухлини і визначити протяжність поразки. У ряді випадків метод допомагає уточнити діагноз, особливо при негативних даних гістологічного дослідження зіскрібка слизової оболонки матки, а також гистероскопию застосовують для контролю в процесі проведення хіміотерапії.

Тазова ангіографія. Показана хворим з підозрою на хоріонкарціному і инвазивную форму міхура занесення, а також при уточненому діагнозі в разі необхідності призначення хіміотерапії для контролю за її ефективністю. Ангіографія дозволяє побачити інструментально і підслизово розташовані вузли хоріонкарцінома, уточнити їх локалізацію і розміри. Застосування ангіографії при трофобластичної хвороби дає можливість встановити існування збільшених, розширених спіральних артерій, що впадають в різного розміру "озерця", Які представляють собою артеріовенозні шунти, що виникли в результаті патологічного внутрішньопухлинне ангіогенезу.

Рентгенографія грудної клітки. Встановлює факт наявності і характер метастазів в легенях, що дозволяє судити про ступінь поширеності захворювання, хоча і не уточнює характеру трофобластичної пухлини. Прийнято вчинити повторне рентгенологічне дослідження грудної клітини кожні 3 тижні в процесі лікування, особливо якщо лікування обмежується хіміотерапією (динамічне спостереження за регресією або прогресуванням метастазів).

Гормональні дослідження. Визначення рівня ХГ в сечі і в сироватці крові. Для визначення рівня ХГ використовують біологічні, імунологічні і радіоімунологічні методи.

Чутливість імунологічного тестування набагато вище, ніж біологічного. Точність радиоиммунологического методу вище, ніж біологічного та імунологічного.

Відомо, що продукція ХГ зазнає виразні зміни під час вагітності. Цей гормон при виникненні вагітності може бути виявлений у сечі вже через тиждень після очікуваного терміну менструації. Екскреція ХГ досягає максимальних значень між 40- 80-м днем вагітності, причому пік екскреції коливається між 100 000-500 000 ОД / добу. У II триместрі екскреція ХГ знижується до 5000- 1000 ОД / добу. Тому, якщо екскреція ХГ до певного періоду не знижується, то це є підставою, щоб запідозрити наявність трофобластичної хвороби, найчастіше міхура занесення.

оскільки &alpha - ХГ має перехресної реактивністю з ЛГ, щоб уникнути помилок визначають &beta - ХГ, який використовується в якості маркера захворювання.

Наявність виражених некротичних змін пухлинної тканини може призводити до зменшення кількості &beta - ХГ в крові, що створює помилкове враження про наступаючому одужання.

Визначення плацентарного лактогену. Для визначення цього гормону використовують імунологічні і радіоімунологічні методи.

Рівень ПЛ в крові у хворих з трофобластичної хворобою знижений. Тому при підозрі на міхурово занесення, при якому рівень ХГ в крові і сечі залишається низьким, визначення ПЛ сприяє встановленню діагнозу. Прогресивне зниження рівня ПЛ свідчить про можливу трансформації в бік злоякісного процесу.

Визначення естрогенів. Для визначення Е3 використовують спрощені способи тестування, засновані на калориметричному і флюорометричні методах. Існують також радіоімунологічні методи визначення Е3 в крові.

У хворих з міхурово занесенням екскреція Е3 різко знижується в межах 11-166 мкг / сут навіть на 20-му тижні вагітності, при хоріонкарцінома визначаються ще більш низькі величини екскреції Е3.

Визначення хоріонічного тиреотропіну. У рідкісних випадках при трофобластичної хвороби відзначається надлишкова продукція хоріонічного тиреотропіну.

визначення &alpha - фетопротеїну. При виникненні міхура занесення концентрація цього білка знижується.

Гістологічне дослідження. Гістологічна верифікація є одним з основних методів діагностики, що дозволяє встановити не тільки факт наявності трофобластичної хвороби, а й уточнити характер пухлини. Однак патоморфологическая діагностика трофобластичних пухлин представляє певні труднощі.

Ускладнює діагностику недостатньо ретельне виконання вискоблювання. У біопсій-ном матеріалі нерідко відсутня пухлинна тканина або взята тільки поверхнева, некротизированная частина пухлини, що може бути пов`язано з тим, що вузол пухлини залягає глибоко в міометрії (наприклад, інтрамуральні і субсерозні вузли хоріонкарцінома недоступні для дослідження за допомогою кюретажа).

При дослідженні зіскрібків, гістологіче