Хвороба педжета (рак соска молочної залози)

зміст

1. Що таке Хвороба Педжета (рак соска молочної залози) -
2. Що провокує / Причини Хвороби Педжета (раку соска молочної залози)
3. Патогенез (що відбувається?) Під час Хвороби Педжета (раку соска молочної залози)
4. Симптоми Хвороби Педжета (раку соска молочної залози)
5. Діагностика Хвороби Педжета (раку соска молочної залози)
6. Лікування Хвороби Педжета (раку соска молочної залози)

Що таке Хвороба Педжета (рак соска молочної залози) -

хвороба Педжета (Син .: Педжета рак соска молочної залози, рак молочної залози екземоподобная) - це вид раку, який формується в сосках або навколо них. Більш ніж 95% людей з хворобою Педжета також мають рак грудей. рак Педжета становить від 0,5 до 5% всіх випадків неоплазии молочної залози.

Більшість пацієнтів з хворобою Педжета у віці старше 50 років, але в рідкісних випадках, це захворювання розвивається у пацієнтів у віці 20 років. Середній вік розвитку захворювання - 62 роки для жінок і 69 років для чоловіків. Хвороба Педжета - рідкісне захворювання, як серед жінок, так і серед чоловіків.

Є інші захворювання, які не мають відношення до хвороби Педжета - раку соска молочної залози, включаючи хворобу Педжета з ураженням кістки і хвороба Педжета - пухлини вульви- але ми тільки будемо обговорювати хвороба Педжета з ураженням сосків.

У 1856 р S. Velpeau вперше описав зміни сосково-ареолярного комплексу (еритема, екзематозні зміни і т.д.), характерні для даної форми раку. Однак лише в 1874 р J. Paget зазначив зв`язок між цими змінами і карциномою молочної залози. Автор на підставі 15 спостережень показав, що у всіх пацієнток з подібними ураженнями сосковоареолярного комплексу протягом найближчого року розвинувся рак молочної залози. Пояснюючи механізм виникнення подібної патології, автор припустив, що поверхневі запальні зміни впливають на підлягають структури, наступні дегенеративні зміни в яких сприяють появі неоплазии.

Класичне опис клінічної картини хвороби, дане J. Paget, і подальше опис їм можливого механізму її розвитку дозволило G. Erichsen в 1876 р назвати дану патологію «хворобою (рак) Педжета соска молочної залози».

У вітчизняній літературі перший опис «хвороби Педжета соска» належить А.І. Поспєлову (1894). Ретельним вивченням цієї форми процесу на початку XX століття займалися М.А. Членів і В.Л. Боголюбов, доповнили описану J. Paget клінічну картину новими патогномонічними симптомами.

Найбільш значущим дослідженням раку Педжета молочної залози була робота Jacobeus (1904), в якій автор визначив дане захворювання як внутрішньопротоковий рак. Однак існувала думка, що вказаний стан є передракових або раком апокрінових залоз, дегенеративним зміною хронічних шкірних процесів і т.д. Тільки після ідентифікації G.Thin злоякісної природи клітин Педжета склалася так звана епідермотропная теоріярака Педжета молочної залози.

Що провокує / Причини Хвороби Педжета (раку соска молочної залози)

Вчені не знають точно причини хвороби Педжета, але дві основні теорії припускають, як розвивається це захворювання. Одна теорія припускає, що ракові клітини, які називаються клітинами Педжета, утворюють пухлини в грудях, а потім переміщаються з молочної залози на поверхню сосків, як результат розвивається хвороба Педжета - рак соска молочної залози. Ця теорія припускає, що більш, ніж 97% пацієнтів з хворобою Педжета мають рак грудей або проточну карциному - це захворювання, при якому патологічні клітини присутні тільки в протоках молочної залози в грудях. При подальшому розвитку раку грудей, патологічні клітини поширюються за межі проток в тканину молочної залози, на лімфатичні вузли та інші частини тіла.

Інша теорія припускає, що клітини сосків спонтанно стають клітинами Педжета.

Патогенез (що відбувається?) Під час Хвороби Педжета (раку соска молочної залози)

Процес розвивається при поширенні первинного раку проток молочної залози в епідерміс. Первинний рак може бути інвазивним або in situ. В епітелії проток, епідермісі соска, ареоли і прилеглих ділянках шкіри виявляють великі неопластичні епітеліальні клітини з гіперхромними ядром і блідо забарвленою цитоплазмою (клітини Педжета), що походять з епітелію апокрінових залоз. Можливо також розвиток екстрамаммарной хвороби Педжета, частіше аногенітальний і пахвовій областей (області розташування апокрінових потових залоз). У всіх випадках виявляють первинну карциному.

при патоморфологическом дослідженні в епітелії проток, епідермісі соска, ареоли і прилеглих ділянках шкіри виявляють великі неопластичні епітеліальні клітини з гіперхромними ядром і блідо забарвленою цитоплазмою (клітини Педжета), що походять з епітелію апокрінових залоз.

Епідермотропная теорія розвитку раку Педжета (Соска молочної залози) спирається на той факт, що клітини Педжета за походженням є клітинами протокового раку, які мігрують уздовж базальних мембран проток в епідерміс соска. Підтвердженням даного факту можуть служити, по-перше, присутність внутрипротоковой або інвазивної карциноми у більшості хворих, по-друге - спільність імунологічних реакцій, демонстрована клітинами Педжета і інфільтративного протокового раку, певна імуно-гистохимически. Проведений аналіз з антигенами мембран (цитокератин, казеїн, раково-ембріональний антиген, глобули молочного жиру - HMFG 1 і 2, лектини та ін.) Показав спорідненість клітин Педжета з клітинами раку молочної залози. З виявленням факту гіперекспрессіі онкопротеіни c-erbB-2 в клітинах Педжета з`явилася гіпотеза про наявність хемотаксического фактора, який секретується епідермальними кератиноцитами, стимулюючи клітини Педжета до поширення по епідермісу. Онкопротеіни c-erbB-2 гіперекспрессіруют приблизно в 20% випадків інвазивного РМЗ, в 50% - протокового раку in situ і в 90-100% випадків РПМЖ. Онкобілок c-erbB-2 стимулює проліферацію і, що більш важливо, збільшує рухливість ракових клітин шляхом взаємодії експрессіруемих в мембранах білків c-erbB-2 з факторами рухливості, секретується, найімовірніше, епідермальними кератиноцитами. Це сприяє хемотаксису і інвазії епідермісу клітинами Педжета, в результаті приводячи до поширення клітин Педжета по епідермісу.

In situ трансформує теорія передбачає малигнизацию або дегенерацію вже існуючих клітин, визначаючи клітини Педжета як злоякісні кератиноцити, що виникають in situ. Відповідно до цієї теорії, рак Педжета молочної залози - незалежний процес, що вражає епідерміс соска і підлягає тканину молочної залози.

Підтвердження такого погляду отримані при електронної мікроскопії, яка показала наявність мікроворсинок і десмосомальних взаємодій між кератиноцитами і клітинами Педжета. Крім цього, були виявлені аномальні клітини з рисами, характерними як для кератиноцитів, так і для клітин Педжета, що може свідчити про їх перехідному або трансформаційному стані. Подібні спостереження патогенетично пояснюють ті ситуації, коли вузол в молочній залозі знаходиться на значній віддалі від центральної (сосково-ареолярную) зони.

Перше гістологічне опис хвороби Педжета соска належить Butlin (1876). Мікроскопічно клітини Педжета великі, круглі або овальні, інтраепідермально, що не утворюють міжклітинних містків з сусідніми шипуватими клітинами, звичайно з просвітленої цитоплазмой, збільшеним плеоморфние і гіперхроматіческім ядром, помітними, але не яскраво забарвленими ядерця. Досить часто видимі мітози. Клітини Педжета можуть лежати поодиноко, переважно вздовж базально-епідермальних клітин, з тенденцією до сплощення (при розташуванні на поверхні) або з утворенням невеликих своєрідних гнізд, схожих з ПРОТОКОВІЙ або залозистими структурами. Кількість клітин значно варіює - від кількох ізольованих до повного заміщення частини епідермального шару. Епідермальні клітини навколо груп клітин Педжета піддаються компресійної атрофії. Дерма також піддається змінам - вона гіперемована, інфільтрована плазмоцитами, в ній формуються нові капіляри, відбувається серозна ексудація, що і призводить до формування типової клінічної картини.

Цитоплазма клітин Педжета зазвичай позитивно реагує на Periodic-Acid-Schiff (PAS) і стійка до діастазу, що свідчить про присутність нейтральних полісахаридів і допомагає диференціювати рак Педжета молочної залози з деякими формами злоякісних меланом і первинними інтраепідермально карциномами. Клітини Педжета дають позитивну реакцію з раково-ембріональним антигеном CEA. Слід також зазначити, що в більшості випадків хвороби Педжета (більше 90%) спостерігається гіперекспресія онкобелка c-erbB-2. Найчастіше зустрічається кореляція між позитивною реакцією з онкопротеіни c-erbB-2 і присутністю раку in situ або іншого раку. У більшості випадків (понад 90%) Рак Педжета молочної залози представлений на рак in situ або інвазивних раком з вузлоутворенням, який може характеризуватися мультицентричним зростанням. При відсутності пухлинного вузла найбільш часто зустрічаються неінвазивні зміни (ductal carcinoma in situ - більше 90%), в той час як наявність пухлинного вузла дуже часто пов`язане з інвазивним процесом. У ряді досліджень показано, що частота инфильтративной карциноми у віддалених препаратах становить 19%, тоді як при наявності пухлинного вузла ця цифра зростає до 90%. Для хворих на рак Педжета in situ не характерно локорегіонарное прогресування. Метастатичні зміни регіонарних лімфатичних вузлів відзначені в 45% випадків при наявності пухлинного вузла. За гістологічного підтипу рак Педжета молочної залози найбільш часто асоціюється із солідною і угревідной формами внутрипротоковой карциноми. Ця форма вважається найбільш біологічно агресивною, з високими проліферативною активністю і амплификацией протоонкогена c-erbB-2.

Симптоми Хвороби Педжета (раку соска молочної залози)

Симптоми початку хвороби Педжета включають почервоніння і лусочки на шкірі сосків. Ранні симптоми викликають тільки м`яке роздратування і зазвичай не стають приводом для звернення до лікаря. Поліпшення на шкірі може з`явитися спонтанно, але це не можна розглядати, як ознака того, що хвороба зникла. Далі хвороба може супроводжуватися більш серйозними симптомами. На цьому етапі, симптоми можуть включати пощипування, свербіж, високу чутливість, печіння і біль. Можуть також з`явитися виділення із сосків.

У приблизно половини пацієнтів з хворобою Педжета, під час медичного огляду лікар може виявити "шишки" в грудях. У більшості випадків хвороба Педжета спочатку обмежується тільки сосками, але потім поширюється на груди. Ареола - це округла область темної шкіри, яка оточує сосок. Хвороба Педжета може торкнутися тільки ареолу, і нагадувати екзему, тому що супроводжується свербінням, висипом. Рідко хвороба сосків Педжета може з`явитися на обох молочних залозах.

Визначено 3 варіанти змін при раку Педжета молочної залози:

- тільки в області сосково-ареолярного комплексу-
- зміни соска і ареоли при наявності пухлинного вузла в молочній железе-
- тільки пухлинний вузол в молочній залозі при клінічному обстеженні, що поєднується з гістологічно (як знахідка) виявленим раком Педжета соска і ареоли.

Приблизно у 50% пацієнток в молочній залозі може виявлятися пальпируемое пухлинне освіта-при цьому приблизно в 90-94% випадків діагностується інвазивний зростання і у 1 / 2-2 / 3 хворих є метастази в лімфатичні вузли. При відсутності пальпируемого пухлинного освіти у хворих визначається неінвазивна форма хвороби (66-86% випадків рак Педжета молочної залози in situ).

Пухлинний вузол може не бути пов`язаний з соском- іноді зустрічаються випадки, коли зміни в соску і ареолі можуть піддаватися редукції, в той час як неопластичний процес в тканини органу прогресує.

Рак Педжета молочної залози може зустрічатися і у чоловіків. Клінічні його прояви в цьому випадку подібні до таких у жінок. Правильний діагноз у чоловіків встановлюють набагато пізніше, оскільки рак молочної залози для них не є типовим захворюванням. Що абсолютно очевидно еритема, лущення, ерозії з ураженням проток, скарги на свербіж шкіри в області ареоли і соска - це характерна клінічна картина раку Педжета молочної залози у чоловіків. Найбільш частими клінічними ознаками є екзематозні зміни і виразка соска і ареоли (71%), пальпируемое збільшення аксилярний лімфатичних вузлів (54%), пальпируемое пухлинне утворення в молочній залозі (43%), зміна соска і кровотеча (40%), свербіж (14 %), болі (14%), ущільнення (11%).

Діагностика Хвороби Педжета (раку соска молочної залози)

Якщо лікар підозрює хвороба Педжета, то може бути проведена біопсія шкіри. При біопсії, лікар видаляє невеликий зразок тканини. Патолог вивчає тканину під мікроскопом, щоб виявити, чи присутні клітини Педжета. Патолог може використовувати техніку, яка називається імуногістохімія (контранстірованіе тканин, щоб ідентифікувати специфічні клітини), щоб відрізнити клітини Педжета від інших клітин. Зразок виділень з соска можна також вивчити під мікроскопом на наявність клітин Педжета.

Так як у більшості людей з хворобою Педжета також є рак грудей, то проводиться медичний огляд і мамографія, щоб встановити точний діагноз. При мамографічному дослідженні слід звернути увагу на товщину шкіри в області соска і ареоли, ступінь утягнутості соска, наявність субареолярного або більш дифузного скупчення мікрокальцинатів, а також визначити розмір і локалізацію пухлинного вузла. Хоча рак Педжета молочної залози обмежений лише поразкою соска і ареоли, важливо виконати мамографічне дослідження всієї залози у всіх проекціях, так як досить часто ця патологія поєднується з пухлинами вузлом інший гістологічної структури.

УЗД успішно застосовується і може бути включено в первинний план обстеження, особливо при негативних даних мамографії. Описані випадки, коли зміни, невидимі при мамографічному дослідженні, візуалізувалися при УЗД.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) . Даний метод надзвичайно перспективний для візуалізації змін в соску, клінічно ще не виявляються. Крім іншого, МРТ дозволяє відрізнити нормальний сосок від ураженої, отдифференцировать пухлини в тканинах ареоли від пухлин із залученням центрального відділу молочної залози (сосок і ареола).

Коли клінічно спостерігається зміна області соска і ареоли, для постановки правильного діагнозу необхідна біопсія соска і ареоли на всю товщину. Поставити правильний діагноз допомагає також взяття зіскрібка з ураженої області, проте точність цієї методики залежить від кваліфікації цитопатології. В даний час для підтвердження діагнозу застосовуються реакції з раково-ембріональним антигеном (CEA), муцином і протеїном c-erbB-2. Імуногістохімічні дослідження з використанням цитокератину епітеліального мембранного антигену (ЕMA) і онкобелка c-erbB-2 в значній мірі полегшують диференціальну діагностику. Однак негативної відповіді недостатньо для виключення діагнозу раку Педжета молочної залози, тому для остаточного діагнозу необхідна відкрита біопсія. Значне подібність зовнішніх проявів раку Педжета молочної залози з шкірними захворюваннями, відсутність у лікарів загальної практики необхідних знань і підозри на ракову природу таких змін у здорових молодих жінок часто призводять до невірного діагнозу. До останнього часу при раку Педжета молочної залози звичайної була тривала відстрочка (приблизно на 10-12 міс) правильного діагнозу і початку лікування.

Лікування Хвороби Педжета (раку соска молочної залози)

найпоширеніше лікування хвороби Педжета - хірургічна операція. Специфіка лікування часто залежить від стадії раку грудей.

Відео: ПЕРВИННІ ОЗНАКИ раку молочної залози

Видалення молочної залози може бути рекомендовано, коли поставлений діагноз раку або проточною карциноми. Під час цієї процедури, хірург видаляє груди, оболонку під грудними м`язами і деякі лімфатичні вузли в пахвовій області. У деяких випадках, коли рак грудей не злоякісний, хірург може просто видалити молочну залозу і оболонку під грудними м`язами.

Крім того, пацієнти, у яких хвороба вражає лише соски, область навколо сосків може піддатися хірургічній операції, яка супроводжується променевою терапією. Під час операції хірург видаляє сосок, ареолу або всі груди, щоб запобігти подальшому розвитку раку. У більшості випадків, променева терапія також використовується, щоб запобігти повторенню раку (повернення раку).

Відео: Синдром Педжета - Шрёттера

Під час операції, особливо при видаленні молочної залози, лікар видаляє лімфатичні вузли, які потім досліджуються, щоб виявити, чи є поширення раку.

додаткове лікування (Лікування, яке виконується додатково до хірургічної операції, щоб запобігти появи раку) може бути частиною лікування, в залежності від типу раку і незалежно від поширення ракових клітин в лімфатичних вузлах. Променева терапія - це додаткове лікування хвороби Педжета, яка проводиться після хірургічної операції. Додаткове лікування з допомогою протиракових препаратів або гормонів може також бути рекомендовано, в залежності від стадії хвороби і показників (передбачуваний шанс відновлення від хвороби або шанс, що хвороба може повернутися).

Променева терапія є високоефективним методом лікування хворих на рак молочної залози. Даний спосіб терапії дозволяє не тільки контролювати місцевий повернення хвороби, але в комбінації з хірургічним та лікарським варіантами ефективно використовується при всіх стадіях раку цієї локалізації.

Використання дистанційної гамма-терапії в самостійному варіанті є розумною альтернативою оперативному лікуванню, особливо у хворих похилого та старечого віку при абсолютних протипоказаннях до останнього.

Існує ряд аргументів на користь застосування променевої терапії при раку Педжета молочної залози:

При ранніх формах і невеликих розмірах освіти високі дози дистанційної гамма-терапії (радикальна програма опромінення із сумарною загальною дозою до 70 Гр) можуть застосовуватися без значного пошкодження навколишніх тканин.

Застосування на 1-му етапі лікування променевої терапії при прогресуванні за типом локального рецидиву залишає в резерві радикальне хірургічне втручання.

З емоційних позицій даний спосіб терапії має безсумнівні переваги перед радикальною мастектомію.

Перераховані вище аргументи слід враховувати, якщо мова йде про місцево-поширеною стадії захворювання.

Для операбельних хворих опромінення зон регіонарного метастазування доцільно проводити, коли морфологічно підтверджено поразки більше 4 регіонарних лімфатичних вузлів. І, нарешті, при використанні органозберігаючого варіанти операції у хворих з вузловою формою РПМЖ ад`ювантне опромінення решти молочної залози обов`язково.

хіміотерапія. Завданнями системного лікування ліками при раку Педжета молочної залози, як і при типових морфологічних варіантах, є:

- профілактика метастатической хвороби-
- ефективний вплив на пухлину з метою подальшого використання локальних (хіургіческій, променевої) варіантів лікування.

Застосування хіміотерапії при ранніх (локалізованих) формах раку Педжета молочної залози доцільно тільки у хворих з несприятливими факторами прогнозу (молодий вік, негативні рецептори, мультицентричний зростання, високі ступінь злоякісності і проліферативний індекс). В інших випадках даний спосіб лікування є непотрібною агресією, анітрохи не впливає на тривалість життя хворих.

При ураженні регіонарних лімфатичних вузлів системна лікарська терапія обов`язкова незалежно від прогностичних факторів. Оптимальними слід вважати антраціклінсодержащім режими (CAF, AC) - можливе застосування таксанов - самостійно або в комбінації з антрациклінами (таксол, паклітаксел, АТ).

При місцево-поширеному раку Педжета молочної залози хіміотерапія може бути індукційної, але частіше застосовується в ад`ювантних комбінаціях. Серед використовуваних режимів: CMFVP, CMFAV, FAC, AT і т.д. Хіміотерапія, як правило, в тій чи іншій мірі супроводжується нудотою і блювотою (до 80% випадків). Більшість пацієнтів ставлять нудоту і блювоту на 1-е місце за значимістю серед усіх побічних ефектів лікування. У світовій практиці є результати декількох рандомізованих досліджень, присвячених порівнянні ефективності Кітрі і інших антиеметиків при різних режимах введення препарату. Так, у хворих на рак молочної залози, які отримували среднеементогенную хіміотерапію за схемою CAF, вивчали в порівнянні ефективність двох антиеметиків - Кітрі і Зофрану. Кітрі в дозі 10 мкг / кг викликає протиблювотний ефект, який можна порівняти з таким Зофрану в дозі 32 мг. При використанні КІТРА в дозі 3 мг у хворих на рак молочної залози, які отримували хіміотерапію в післяопераційному періоді за схемою CAF, повний контроль блювоти був досягнутий в 74,4% випадків. Таким чином, Кітрі є високоактивним препаратом при використанні среднеементогенних цитостатиків.

Гормонотерапія гормонально-залежних пухлин є однією з найбільш важливих і складних проблем сучасної онкології.

Довгий час вважалося, що рак Педжета молочної залози не є гормоночутливості новоутворенням. У 1949 р Є.В. Литвинова вперше припустила, що дана форма, як і типові морфологічні варіанти раку молочної залози, при певних умовах може відповідати на гормонотерапію. В подальшому було доведено, що за умови утримання в пухлини рецепторів до естрогенів і прогестерону призначення антиестрогенов здатне збільшити виживаність хворих. Сьогодні такі препарати, як тамоксифен, зітазоніум, Нольвадекс і т.д., є «золотим стандартом» гормонотерапії 1-й лінії, зокрема при раку Педжета молочної залози. Єдина умова їх використання - наявність в пухлині рецепторів до стероїдних гормонів (gt; 10 фмоль / мг білка). У молодих менструирующих хворих подібну терапію починають після виключення функції яєчників (лікарська, променева, ендохірургіческая кастрація). У хворих в менопаузі в цьому немає потреби, і антіестрогени дають відразу без впливу на яєчники.

Наводимо рекомендований алгоритм лікування хворих на рак Педжета молочної залози в залежності від ступеня поширеності пухлинного процесу.

Прогноз при раку Педжета молочної залози. Ризик померти від раку грудей залежить, з одного боку, від стадії хвороби, з іншого - від її біологічної агресивності.

Панель прогностичних факторів не статична - в міру вивчення біологічних особливостей пухлин з`являються все нові критерії, що вносять свій внесок у розрахунок індивідуального перебігу хвороби.

Всі відомі на сьогоднішній день фактори, що впливають на прогноз при типових морфологічних варіантах раку грудей, в тій чи іншій мірі мають значення і для раку Педжета молочної залози.

Наводимо найбільш значимі з них:
- клінічна стадія
- вік-
- число уражених лімфатичних узлов-
- наявність несприятливих морфологічних крітеріев-
- мультіцентрічность (особливо поєднання з часточковим інфільтративним раком) -
- ступінь злокачественності-
- гіперекспресія c-erb 2neu-
- і-ДНК.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!