Захворювання шийки матки
зміст
- Що таке Захворювання шийки матки -
- Патогенез (що відбувається?) Під час Захворювань шийки матки
- Симптоми Захворювань шийки матки
- Діагностика Захворювань шийки матки
- Лікування Захворювань шийки матки
Відео: Жити Здорово! Лейкоплакія шийки матки
Що таке Захворювання шийки матки -
Частота фонових і передракових процесів шийки матки досить висока і не має тенденції до зниження, захворювання зачіпають великий контингент молодих жінок і відображаються на їх репродуктивне здоров`я. Рак шийки матки займає 3-е місце по частоті серед злоякісних новоутворень статевих органів. Середній вік хворих на рак шийки матки становить 52,2 року, один пік захворюваності припадає на 35-39 років, а інший - на 60-64 роки.
Відео: Захворювання шийки матки? Наскільки це небезпечно? Відповідає Назимова Євгенія Михайлівна
Патогенез (що відбувається?) Під час Захворювань шийки матки
Патологічні стани шийки матки представлені в Міжнародній гістологічної класифікації ВООЗ (1975, 1995), Міжнародній номенклатурі хвороб (МНБ, 1992), Міжнародної статистичної класифікації (МКБ, 1995), клініко-морфологічної класифікації Я.В. Бохмана (1976), класифікації І.А. Яковлєвої, Б.Г. Кукуте (1977) і ін. Для клініцистів найбільш зручна наступна клініко-морфологічна класифікація патологічних змін шийки матки:
- фонові процеси (справжня ерозія, ектопія шийки матки, ектропіон, вроджена ектопія, проста лейкоплакія, еритему-роплакія, поліпи шийки матки);
- передрак шийки матки (цервікальна інтраепітеліальна неоплазия);
- рак (преінвазивного, мікроінвазивний, інвазивний).
Для позначення передраку шийки матки довго використовували термін «дисплазія», запропонований J.W. Reagan в 1956 р і затверджений ВООЗ в 1973 р В даний час загальноприйнято позначення CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia - цервікальна інтраепітеліальна неоплазия). Останнім часом для позначення патологічних процесів в багатошаровому плоскому епітелії застосовують термін SIL (Squamous Intraepithelial Lesion - сквамозні інтраепітслі-альні пошкодження), який в 1988 р запропонували цитології. Виділяють низьку і високу ступеня пошкодження.
Фонові, передракові та злоякісні захворювання шийки матки мають різний патогенез. Шийка матки покрита двома видами епітелію. Влагалищная порція шийки матки покрита багатошаровим плоским, а цервікальний канал вистелений однорядним циліндричним епітелієм. Клітини епітелію відокремлює від строми базальнамембрана, що містить ретикулінові, аргірофільні волокна, колаген, нейтральні мукополісахариди. Строма представлена переплітаються пучками еластичних, колагенових волокон, містить кровоносні і лімфатичні судини.
Багатошаровий плоский епітелій складається з клітин, що розрізняються за розміром, формою, ядерно-цитоплазматичного співвідношення, ядру, функціональним особливостям. Виділяють базальний, парабазального, проміжний і поверхневий шари. Кількість шарів проміжних клітин і активність накопичення глікогену естрогензалежних і максимально виражені в репродуктивному віці, мінімально - при гіпоестрогенії в нейтральному періоді у дівчаток і в постменопаузі. У постменопаузі багатошаровий плоский епітелій піхви і шийки матки в нормі представлений тільки базальпимі і парабазального клітинами. Процеси слущівапія найбільш інтенсивні в другу фазу менструального циклу. Багатошаровий плоский епітелій вагінальної порції шийки матки не ороговевает, але при пролапсі геніталій, коли слизова оболонка піддається висушують впливу навколишнього середовища, поверхневі клітини можуть ороговевают.
Цілліндрічсскій епітелій цервікального каналу представлений одним рядом циліндричних, або келихоподібних, клітин з базально розташованими округлими ядрами. Клітини цервікального каналу і крипт здатні виробляти мукополісахариди. В результаті відбувається формування слизової пробки в шеечном каналі. Кордон епітелісв завжди привертала увагу клініцистів, оскільки 90% патології шийки матки виникає саме в цій зоні ( «зона бур»). У різні вікові періоди межа епітелісв може розташовуватися на різних частинах шийки матки: у дівчаток і в пубертатному періоді (іноді у молодих жінок) - на вагінальної порції шийки матки навколо зовнішнього зіву, в репродуктивному віці - в області зовнішнього зіву, в постменопаузі - на різному рівні в цервікальному каналі. Це необхідно враховувати при обстеженні пацієнток.
Симптоми Захворювань шийки матки
Ектопія шийки матки має на увазі зміщення циліндричного епітелію на вагінальну порцію шийки матки. Для позначення ектопії довго використовували термін «псевдоерозія». Виділяють придбану та вроджену ектопії (псевдоерозії).
Придбана ектопія є поліетіологічним захворюванням, в генезі якого відводиться роль запального, механічного, гормонального факторам. В результаті запальних змін багатошаровий плоский епітелій з пухко укладеними, погано зчепленими шарами при механічному впливі може локально пошкоджуватися і слущиваться. В подальшому з резервних клітин на ДИСГОРМОНАЛЬНИХ тлі при інфекційних впливах може формуватися циліндричний епітелій, що заміщає багатошаровий плоский. У жінок з порушенням менструального циклу ектопія виникає в 5-6 разів частіше, ніж в популяції.
Пацієнтки з ектопією, як правило, не пред`являють жодних скарг, іноді можуть турбувати білі, контактні кров`яні виділення, що зазвичай буває при супутньому екзо і ендоцервіциті. При гінекологічному огляді псевдоерозія виглядає як ділянка неправильної форми яскраво-червоного кольору, часто розташовується асиметрично на передній або задній губі шийки матки на тлі блідої слизової ектоцервікса. При кольпоскопії ектопія являє собою ділянки, покриті безліччю округлих або довгастих червоних сосочків, що створює ефект бархатистою поверхні. Яскраво-червоний колір обумовлений судинами підлягає строми, що просвічують через один ряд циліндричних клітин. Іноді картину може доповнювати «зона трансформації» - метаплазірованном і незрілий багатошаровий плоский епітелій в зоні ектопії, відкриті і закриті протоки залоз. «Зона трансформації» відображає процеси заміщення циліндричного епітелію ектопії багатошаровим плоским. Гістологічно виділяють железистую, папілярну псевдоерозії і з плоскоклітинної метаплазією.
Тактика ведення пацієнток з ектопією повинна бути індивідуальною, при неускладненій псевдоерозії можливе спостереження з регулярним кольпоскопическим і цитологічним контролем. При лікуванні ектопії застосовують кріодеструкцію, лазерокоагуляцию, радіохірургічне вплив (Сургитрон), діатермоелектроконізація. Обмежено застосовна хімічна коагуляція (солкогін).
Розвиток вродженої ектопії пов`язують з гормональними впливами організму матері в антенатальному періоді. У 50% новонароджених дівчаток є ектопія циліндричного епітелію. З початком статевого дозрівання в нормі відбувається міграція кордону епітелієм, до його кінця перехідна зона розташовується в області зовнішнього зіву шийки матки. При порушенні цих процесів на ектоцервіксе може залишатися циліндричний епітелій. З точки зору гістогенезу вроджену ектопії можна розглядати як варіант фізіологічної норми.
ектропіон називають виворіт слизової оболонки цервікального каналу на вагінальну порцію шийки матки в результаті розривів циркулярних м`язових волокон шийки. Найчастіше ектропіон виникає після пологів, травматичного розширення шийки матки при абортах, діагностичних вискоблюваннях слизової матки і по суті являє собою поєднання псевдоерозії з рубцевою деформацією шийки матки. Патогномонічних скарг пацієнтки не пред`являють. При огляді на деформованої шийці матки з сяючим або щілиноподібні зовнішнім зевом видно червоні ділянки циліндричного епітелію, нерідко із зоною трансформації. Залежно від ступеня деформації шийки матки, гіпертрофії, кіст наботових залоз, а також з урахуванням віку і стану репродуктивної функції хворий вибирають той чи інший метод хірургічного лікування (кріодеструкція, лазерокоагуляция. Радіохірургічне вплив - діатермоелектроконізація)
Лейкоплакія шийки матки (В перекладі з грецького - «біла пляма») являє собою локальні процеси зроговіння багатошарового плоского епітелію різного вираженості (паракератоз, гіперкератоз, акантоз) з формуванням лімфогістіоцитарні інфільтрати навколо судин підлягає строми. Виділяють просту лейкоплакію (фоновий процес) і пролиферирующую з атипией клітин. Лейкоплакію з атипией клітин відносять до передраку шийки матки і класифікують в залежності від ступеня атипії. За сучасними уявленнями, у виникненні лейкоплакії грають роль ендокринні, імунні, інфекційні (хламідії, віруси) фактори, травми.
Відео: Папилломавирус як причина захворювань шийки матки
Ця патологія не супроводжується будь-якої симптоматикою. При обстеженні лейкоплакия може мати клінічно виражені форми, видимі неозброєним оком як підносяться білі бляшки на ектоцервіксе, або виявляються тільки кольпоскопически. Кольпоскопическая картина лейкоплакії може виглядати як Йоднегативні зона у вигляді белесоватой блискучої плівки з гладкою або горбистою поверхнею за рахунок розвитку рогового шару епітелію. Множинні червоні точки в основі лейкоплакії (пунктация) і лінії, що утворюють багатокутники в полях лейкоплакії (мозаїка), обумовлені кровоносними судинами в сполучнотканинних сосочках і виростах, що вдадуться в епітеліальні пласти при лейкоплакії. У ділянках лейкоплакії відсутні проміжні клітини, які накопичують глікоген, що обумовлює негативну пробу Шиллера. Клітини накопичують кератин. Цитологічне дослідження не дозволяє надійно диференціювати просту лейкоплакію і лейкоплакию з атипией, оскільки клітини, взяті з поверхні епітелію, не відображають процесів, що відбуваються в базальних слоях- необхідна біопсія шийки матки з гістологічним дослідженням.
Лікування проводиться індивідуально в залежності від виду лейкоплакії, її розмірів, а також віку і репродуктивної функції пацієнтки. При лейкоплакії з атипией кращі методи з гістологічним контролем видаляється частини шийки матки - діатермо-електроконізація, радіохірургічна конизация. У молодих жінок при простої лейкоплакії щоб уникнути Рубцевих змін на шийці матки застосовують кріодеструкцію, лазерну вапоризації, радіохірургічне лікування.
еритроплакія (В перекладі з грецького - «червона пляма») має на увазі процеси локальної атрофії і дискератоза багатошарового плоского епітелію з різким витончення до декількох шарів (відсутні проміжні клітини) зі збереженням нормального епітеліального покриву на прилеглих ділянках ектоцервікса. Ділянки ерітроплакіі визначаються як червонуваті плями на ектоцервіксе, що обумовлено просвічуванням судин строми через стоншений епітелій. До теперішнього часу етіологія, патогенез і прогноз цієї рідко зустрічається патології чітко не вивчені. Лікування ерітроплакіі полягає в руйнуванні вогнища шляхом діатермокоагуляції, конізації, кріодеструкції.
ПОліп слизової оболонки цервікального каналу являють собою сполучнотканинні вирости, вкриті епітелієм. Розрізняють залізисті (покриті однорядним циліндричним епітелієм) і епідермізірованние (покриті метапластичних багатошаровим епітелієм) поліпи. Поліпи виглядають як яскраво-рожеві освіти довгастої або листоподібною форми, що звисають з зовнішнього зіву шийки матки. Необхідна диференціальна діагностика з поліпами ендометрія великих розмірів або з поліпами, що виходять із нижньої третини порожнини матки, тому поліпектомію здійснюють під контролем гістероцервікоскопіі. Сучасна ультразвукова апаратура з високою роздільною здатністю дозволяє діагностувати поліпи невеликих розмірів, що не виходять за межі зовнішнього зіва. Вони виглядають, як включення підвищеної або середньої ехогенності в цервікальному каналі. Після встановлення діагнозу поліпа слизової оболонки цервікального каналу незалежно від віку пацієнтки показана поліпектомія з ретельним видаленням ніжки поліпа або її коагуляцією під ендоскопічним контролем.
Передрак і рак шийки матки мають загальні етіологію і патогенез. Вважають, що канцерогени потрапляють на шийку матки при статевих контактах. Багатьом традиційним канцерогенів і інфекційних агентів зараз відводиться дуже скромна роль (трихомонади, хламідії, вірус герпесу, сперма, Смегма і ін.). Тільки вірус папіломи людини в даний час вважають реальною причиною передраку і раку шийки матки. Вірус виявляється в 90% спостережень помірною, важкою дисплазії і раку шийки матки. Відомо більше 60 типів вірусу папіломи людини, 20 з них можуть вражати статеві органи, онкогенними властивостями володіють серотипи 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58. Найбільш часто зустрічаються серотипи 16 і 18 ( більше 70%), решта серотипи виявляються менш ніж в 30% спостережень.
папіломавірусна інфекція може бути латентної (носійство), субклінічній (цитологічні зміни) і клінічно вираженою (ендофітний, екзофітні кондиломи). У більшості випадків зараження вірусом папіломи людини залишається непоміченим, інфекція бессимптомна і відбувається елімінація вірусу. У частини хворих, що мають спадкову схильність або обтяженість по раку шийки матки, виникає дисплазія шийки матки. Серед хворих, у яких не відбувається видалення вірусу серотипів 16 і 18, вірус інфікує клітину, вбудовується в геном, починається реплікація, а в подальшому в 80% випадків розвиваються дисплазія і рак. Вважається, що у виникненні дисплазії і раку шийки матки можуть грати роль спадково обумовлені дефекти механізмів захисту, сприйнятливість епітелію.
Під цервікальної інтраепітеліальної неоплазією (CIN) мають на увазі процеси структурної і клітинної атипії (порушення диференціювання клітин) з порушенням шаруватості епітелію без залучення базальної мемебрани. Відповідно до класифікації ВООЗ (1995) виділяють легку, помірну і важку CIN. Якщо порушення структури епітелію, поліморфізм клітин, збільшення мітозів, діскаріоз ядер спостерігаються в нижній третині епітеліального пласта, то говорять про CIN I, в нижній і середній третинах - про CIN II, якщо вищевказані зміни захоплюють весь пласт - про CIN III. Умовною межею важкої дисплазії і преинвазивного раку є залучення до процесу поверхневого шару епітелію. Всі ці стани є послідовними етапами розвитку одного досить тривалого злоякісного процесу. Перехід дисплазії в рак in situ займає в середньому 2-10 років, для виникнення інвазивного раку також потрібно в середньому 10-15 років. Отже, для виявлення передракових процесу і початкових стадії раку шийки матки є достатньо часу.
дисплазія залишається безсимптомною і може виникати при візуально незміненій шийці матки (10%) і при фонових процесах (90%). Кольпоскопическая картина дисплазії може включати в себе патологічні судини (розширені, неправильно розгалужені) в зоні перетворення, пунктаціі, мозаїки, білувату забарвлення епітелію. Дисплазія обумовлює локальне побіління епітелію при ацетоуксусную тесті і йоднегативні зони при пробі Шиллера. Цитологічне дослідження виявляється інформативним в 60-90% спостережень. Однак ні кольпоскопія, ні цитологія не дозволяють визначити ступінь дисплазії і виключити преінвазивного і мікроінвазивний рак. Остаточний діагноз встановлюють на підставі гістологічного висновку. Прицільна ножова біопсія шийки матки з вишкрібанням цервікального каналу дозволяє отримати матеріал для гістологічного дослідження. Не рекомендується проводити біопсію конхотомом (спеціальні щипці), оскільки ця методика не дозволяє оцінити підлягає строму. Не вітається і електропетлевая біопсія, так як коагуляційні пошкодження тканин затушовують патологічні зміни. Необхідно уникати невиправданої біопсії шийки матки і прагнути до повного видалення патологічного вогнища з наступним гістологічним дослідженням, оскільки при біопсії порушується цілісність базальної мембрани епітелію і рак може перейти в наступну стадію.
При визначенні тактики ведення хворої з дисплазією враховують вираженість змін, вік, репродуктивну функцію. Легка дисплазія в 50-60% випадків самостійно має зворотний розвиток, а в інших спостереженнях стабілізується або прогресує. При легкої дисплазії показані динамічне спостереження і специфічне лікування при виявленні урогенітальних інфекцій. Якщо протягом 1 - 2 років регресії патології не відбувається або настає погіршення, виробляють конизацию. При помірній та тяжкій дисплазії показана конизация шийки матки (ножова, лазерна, електроконізація). При раку in situ у жінки репродуктивного віку виконують конусоподібну конизацию шийки матки з пошаровим інтраопераційним гістологічним дослідженням, що дозволяє точно визначити стадію процесу і максимально зберегти шийку матки. У пацієнток в постменопаузі з раком in situ, розташованим в перехідній зоні в цервікальному каналі, методом вибору є екстирпація матки.
Діагностика Захворювань шийки матки
Гінекологічне дослідження залишається доступним і досить інформативним методом оцінки стану шийки матки, але не дозволяє діагностувати мінімально виражені патологічні процеси і оглянути цервікальний канал.
Проба Шиллера має на увазі забарвлення вагінальної порції шийки матки (і склепінь піхви) йодсодсржащімі препаратами (розчин Люголя). Здорові ділянки багатошарового плоского епітелію забарвлюються в бурий колір (йодпозітівно) через накопичений глікогену проміжних клітин, в йоднегативні зонах епітелій, що залишився незабарвленим, має патологічні зміни. При гіпоестрогенії і в постменопаузс стоншений плоский епітелій, збіднений глікогеном, не фарбується йод-содсржащімі речовинами.
Кольпоскопія - огляд шийки матки зі збільшенням в десятки разів за допомогою кольпоскопа, яка може бути простою (оглядова кольпоскопія) і розширеної (з використанням додаткових тестів і барвників). Обробка шийки матки 3% розчином оцтової кислоти дозволяє оцінити особливості кровопостачання патологічних ділянок. У нормі судини підлягає строми реагують на вплив оцтової кислоти спазмом і запустева-ють, тимчасово зникаючи з поля зору дослідника. Патологічно розширені судини з морфологічно зміненої стінкою (відсутність гладком`язових елементів, колагенових, еластичних волокон) залишаються зіяти і виглядають кровонаповнення. Ацетооцтовий тест дозволяє оцінити стан епітелію, який набухає і стає непрозорим, набуваючи білувату забарвлення через коагуляції білків кислотою. Чим густіше біле фарбування плям на шийці матки, тим більше виражені ушкодження епітелію.
Мікрокольпоскопія - огляд шийки матки з оптичною системою, що дає збільшення в сотні разів і дозволяє оцінити морфологію клітини. Цей метод іноді називають «прижиттєвим гістологічно м досліджений ием».
Цервікоскопія - огляд цервікального каналу з використанням волоконної оптики (гістероскоп), в більшості випадків поєднується з вискоблюванням слизової цервікального каналу.
Цитологічне дослідження мазків з шийки матки під мікроскопом використовується в якості скринінгового методу, але володіє недостатньою чутливістю (60-70%). До теперішнього часу існують різні системи оцінки цитологічних результатів. У Росії нерідко установи використовують описову висновок, в світі найбільш поширена оцінка за шкалою Папаніколау, застосовується також Мерілендського система (Бетесда, США).
Морфологічні методи дослідження дозволяють встановити остаточний діагноз. Однак вдаватися до них, застосовуючи прицільну ножевую біопсію шийки матки, доцільно лише при неможливості уточнити діагноз у процесі комплексного обстеження пацієнтки (кольпоскопія, цитологія, ехографія).
На сучасному етапі при визначенні етіології патологічних змін шийки матки можна ідентифікувати віруси та інфекційні агенти за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Найбільш важливо визначення вірусу папіломи людини, а при необхідності його серотіпірованіе.
УЗД може бути додатковим методом при обстеженні хворих з патологією шийки матки, який дозволяє оцінити товщину і структуру слизової цервікального каналу, виявити включення, патогномонічні для поліпа шийки матки. Крім цього, ехографія дає додаткову інформацію про розміри, структуру шийки матки, особливості кровопостачання (при цифровому допплеровском картировании і пульсової допплерометрії), стані параметрия, а іноді і тазових лімфатичних вузлів.
В онкогінекології при раку шийки матки для уточнення стадії процесу використовують МРТ, КТ, ангио- і лімфографія.
Справжня ерозія являє собою дефект багатошарового плоского епітелію на піхвової порції шийки матки. Вважається, що справжня ерозія виникає в результаті запальних процесів, що призводять до некробиозу багатошарового плоского епітелію в кислому середовищі піхви, який в результаті механічної травми слущивается з підлеглою мембрани. При цьому хоча б частково зберігається базальний шар клітин і тим самим потенція до загоєнню. Справжня ерозія не має специфічної клініки і дуже часто пацієнтка не звертається до лікаря. Білі або інші патологічні виділення, свербіж, як правило, обумовлені екзоцервіціта, клопотів. Справжня ерозія існує від 2-3 днів до 1 - 2 тижнів і виглядає як ділянка ектоцервікса яскраво-червоного кольору, неправильної форми, не покритий епітелієм, діагностується при кольпоскопії.
Відео: Особливості лікування захворювань шийки матки
Лікування Захворювань шийки матки
Лікування повинне бути спрямоване на усунення контамінації (антибактеріальна терапія, мазеві тампони і свічки з антибіотиками) і нормалізацію мікрофлори влагаліше (застосування еубіотиків - лактобактерину і ін.), Стимуляцію регенерації (солкосерил, масло обліпихи). При гормональних порушеннях і відсутності належного лікування можлива епітелізація ерозії з формуванням циліндричного епітелію (ектопія) шийки матки.