Безпліддя

зміст

Що таке Безпліддя -
Що провокує / Причини Безпліддя
діагностика Безпліддя
лікування Безпліддя

Що таке Безпліддя -

безплідний шлюб - відсутність вагітності у жінки дітородного віку протягом 1 року регулярного статевого життя без застосування будь-яких контрацептивних засобів. Частота безплідного шлюбу, за різними даними, коливається від 10 до 20%.

Що провокує / Причини Безпліддя

Причиною безпліддя можуть бути порушення в статевій системі у одного або обох подружжя. Безпліддя в 45% випадків пов`язано з порушеннями в статевій сфері у жінки, в 40% - у чоловіка, в решті випадків безпліддя обумовлено порушеннями у обох подружжя.

У жінок розрізняють первинне і вторинне безпліддя при відсутності вагітності в анамнезі і при наявності її в минулому, а також відносне безпліддя, коли ймовірність вагітності зберігається, і абсолютне безпліддя, коли можливість завагітніти природним шляхом повністю виключена (при відсутності матки, маткових труб, яєчників, а також при аномаліях розвитку статевих органів).

Психогенні чинники безпліддя

Конфліктні ситуації в сім`ї, на роботі, незадоволеність статевим життям, а також наполегливе бажання мати дитину або, навпаки, боязнь вагітності можуть викликати порушення овуляції, що імітують ендокринне безпліддя. Аналогічним чином індуковані стресовими ситуаціями вегетативні порушення можуть зумовити дискоординацию гладком`язових елементів маткових труб з функціональної трубної непрохідністю.

Пацієнткам з безпліддям призначають консультацію психоневролога. Спеціаліст може застосувати транквілізатори, седатив-ні препарати, а також психотерапевтичні процедури. У ряді випадків подібна терапія ефективна без застосування стимуляторів овуляції.

діагностика Безпліддя

Безплідного подружжя необхідно обстежити одночасно.

Обстеження чоловіка починають з аналізу сперми. Якщо патології не виявлено, то на цьому етапі інших досліджень у чоловіка не проводять.

Нормальна спермограма за критеріями ВООЗ: загальна кількість сперматозоїдів в еякуляті - не менше 20х106 / мл-рухливість - більше 25% активно-рухомих з прямопоступательним рухом через 60 хв з моменту отримання еякулята- морфологія - більше 50% нормальних форм-аглютинації ні-обсяг еякуляту не менше 2 мл-в`язкість нормальна, рН 7,2-7,8- лейкоцитів не більше 1,0х106 / мл.

Посткоїтальний тест застосовують для підтвердження / виключення імунологічного безпліддя, пов`язаного з антиспермальні-ми антитілами у жінки, а також при підозрі на статеву дисфункцію. Посткоїтальний тест дозволяє оцінити якість слизу і кількість рухливих сперматозоїдів в ній після статевого акту. Якщо сперматозоїди нерухомі або вчиняють маятнікообразние руху, тест потрібно провести повторно. При повторному отриманні негативних або сумнівних результатів використовують додаткові діагностичні методи для підтвердження / виключення імунологічного безпліддя.

Обстеження жінки здійснюють в два етапи. На першому етапі використовують стандартні методи обстеження, що дозволяють попередньо діагностувати 3 найбільш поширені причини жіночого безпліддя: розлади овуляції (ендокринне безпліддя) (35-40%) - трубні і перитонеальні фактори (20-30%) - різні гінекологічні захворювання, негативно відбиваються на фертильності (15-25%).

Дослідження другого етапу завжди індивідуальні, причому набір і порядок використання діагностичних процедур завжди визначаються результатами обстеження, проведеного на першому етапі. На другому етапі уточнюють попереднє ув`язнення (характер і вираженість наявної патології).

У 48% безплідних жінок виявляють один фактор безпліддя, у решти 52% - два і більше.

Стандартні методи обстеження жінок (перший етап)

анамнез

Опитувати жінок доцільно за схемою, рекомендованої ВООЗ.

1. Число і результат попередніх вагітностей і пологів, після-абортні і післяпологові ускладнення, число живих дітей.
2. Тривалість безпліддя.
3. Застосовувані методи контрацепції, тривалість їх застосування.
4. Екстрагенітальні захворювання (цукровий діабет, туберкульоз, патологія щитовидної залози, надниркових залоз і ін.).
5. Медикаментозна терапія (цитотоксичні препарати, психотропні засоби та транквілізатори).
6. Операції, що сприяють безпліддя (операції на матці, яєчниках, маткових трубах, сечових шляхах і нирках, кишечнику, апендектомія).
7. Запальні процеси в органах малого таза та захворювання, що передаються статевим шляхом, збудник, тривалість і характер терапії.
8. Захворювання шийки матки та їх лікування (консервативне лікування, кріо- або лазеротерапія, електрокоагуляція).
9. Галакторея і її зв`язок з лактацією.
10. Епідемічні, виробничі фактори, шкідливі звички (куріння, вживання алкоголю, наркотиків).
11. Спадкові захворювання у родичів I і II ступеня споріднення.
12. Менструальний анамнез (вік менархе, характер циклу, його порушення, міжменструальні виділення, хворобливі менструації).
13. Статева функція - біль при статевому акті.

об`єктивне обстеження

1. Визначають зростання, масу тіла і індекс маси тіла (ІМТ) за формулою:

ІМТ = маса тіла (кг): [зростання (м) • зростання (м)]

У нормі ІМТ становить 20-26 кг / м2. При ожирінні (ІМТ gt; 30 кг / м2) необхідно встановити час його початку, можливі причини та швидкість наростання маси тіла.

2. Оцінюють стан шкірних покривів (сухі, вологі, жирні, вугрі, смуги розтягнення), оволосіння, гіпертрихоз і його вираженість (за шкалою D. Ferriman, J. Galwey). При надмірному оволосіння уточнюють час його появи.
3. Вивчають стан молочних залоз (розвиток, виділення із сосків, об`ємні утворення).
4. Проводять бимануальное гінекологічне дослідження і огляд шийки матки в дзеркалах, кольпоскопію, цитологічне дослідження мазків.
5. Проводять УЗД матки і яєчників. При клінічних ознаках гіперандрогенемії додатково призначають УЗД наднирників. Доцільно також використовувати УЗД молочних залоз для уточнення їх стану і виключення пухлинних утворень.

Стандартне обстеження першого етапу включає також консультацію терапевта для виявлення протипоказань до вагітності. При виявленні ознак ендокринних і психічних захворювань, а також вад розвитку призначають консультації фахівців відповідного профілю - ендокринологів, психіатрів, генетиків.

Спеціалізовані методи обстеження жінок (другий етап)

Спеціалізовані методи обстеження розрізняються залежно від передбачуваної причини безпліддя.

Ендокринне безпліддя можна запідозрити у безплідних жінок з порушеннями менструального циклу (оліго-, опсо-, аменорея), клінічними ознаками гіперандрогенемії, гіперпролактинемії, гіпоестрогенемії, обмінними порушеннями (ожиріння, виражений дефіцит маси тіла), а також при хворобі і синдромі Іценко-Кушинга, гіпо-, гіпертиреозі та ін.

Діагностика цієї форми інфертильності включає вимір базальної температури в 2-3 послідовних циклах.

Після встановлення ендокринного безпліддя приступають до уточнення його причин. Обстеження доцільно починати з визначення рівня пролактину. При виявленні гіперпролактинемії потрібно виключити пухлину гіпофізу (макро-, мікропролактінома) і патологію щитовидної залози.

Для уточнення стану гіпофізарної області виконують рентгенографію черепа з візуалізацією турецького сідла. При відсутності змін на краниограмме додатково призначають комп`ютерну або магнітно-резонансну томографію, що дозволяє виявити або виключити мікроаденоми.

Гіпотиреоз виключають на підставі визначення в крові вмісту гормонів щитовидної залози (Т3, Т4) і тиреотропного гормону.

Якщо вміст пролактину не збільшиться, необхідно визначити базальний рівень ФСГ. При його підвищенні можна припустити безпліддя, пов`язане з патологією яєчників (первинна або вторинна яєчникова форма безпліддя).

При нормальній або зниженій концентрації ФСГ можна припустити гіпоталамо-гіпофізарну недостатність або дисфункцію, а також деструктивну пухлина гіпоталамо-гіпофізарної області.

Обстеження жінок з ендокринною безплідністю в поєднанні з клінічними ознаками гіперандрогенемії доповнюють визначенням змісту в плазмі крові тестостерону і Дегідроепіандростерон-сульфату.

У жінок з ожирінням рекомендується додатково використовувати стандартний тест толерантності до глюкози для виявлення порушень вуглеводного обміну.

лікування Безпліддя

Лікування ендокринної безплідності. Проводять нормалізацію гормонального дисбалансу шляхом адекватно підібраного лікування виявлених ендокринопатій, при ожирінні показана корекція маси тіла.

Лікування доповнюють застосуванням препаратів, що стимулюють овуляцію. Стимулятори овуляції використовують не тільки при ендокринній безплідності, але і як самостійну терапію у безплідних жінок з овуляторні порушеннями по нез`ясованої причини (естроген-гестагенні препарати, кломифен, екзогенні гонадотропіни, агоністи ГнРГ).

Жінкам з ендокринною безплідністю, які не завагітніли протягом 1 року після гормональної терапії, рекомендується лапароскопія для виключення непрохідності труб.

Трубне і перитонеальне безпліддя обумовлено анатомо-функціональними порушеннями маткових труб, спайковимпроцесом в області малого тазу або їх поєднанням.

При уточненні діагнозу трубно-перитонеального безпліддя в даний час застосовують лапароскопію з хромосальпінгоскопіей метиленовим синім.

Відео: Безпліддя. прокляття людське

Лікування трубно-перитонеального безпліддя. Для відновлення анатомічної прохідності маткових труб показана оперативна лапароскопія. При перитонеальному безплідді спайки поділяють і за показаннями коагулюють. Паралельно усувають виявляємо супутню хірургічну патологію (ендометріоїдні гетеротопії, субсерозні і інтрамуральні міоми, ретенційні освіти яєчників).

Протипоказання до хірургічного лікування трубно-перито-неального безпліддя: вік старше 35 років, тривалість безпліддя більше 10 років, гострі запальні захворювання внутрішніх статевих органів-що не піддаються корекції овуляторні порушення та ін.

В даний час при ураженні маткових труб в істмічес-ком і интерстициальном відділах, а також при абсолютному трубному безплідді можливо екстракорпоральне запліднення.

Безпліддя при гінекологічних захворюваннях можуть обумовлювати ендометріоз, міома матки, синдром полікістозних яєчників, анатомо-функціональні зміни матки, ендометрія, цервікальні чинники.

Ці захворювання діагностують уже на першому етапі обстеження.

Імунологічне безпліддя діагностують лише після виключення: трубно-перитонеального бесплодія- ендокринного безпліддя та внутрішньоматкової патології. Після виключення всіх факторів приступають до постановки посткоитального тесту. Частота імунологічного безпліддя 2%.

Лікування імунологічного безпліддя. У жінок переважно використання допоміжних репродуктивних технологій - штучної інсемінації спермою чоловіка або екстракорпорального запліднення. Для досягнення спонтанної вагітності проводять лікування латентної інфекції статевих шляхів. Протягом 2-3 днів преовуляторного періоду призначають препарати чистих естрогенів, рекомендують використовувати презерватив протягом як мінімум 6 міс (ослаблення сенсибілізації імунокомпетентних клітин жінки до спермальної антигенів при тривалій відсутності контакту), після припинення механічної контрацепції нерідко настає вагітність.

Запропоноване застосування глюкокортикостероїдів не набуло поширення через високу частоти побічних реакцій і вкрай низькою терапевтичної ефективності.

Безпліддя неясного генезу ( «незрозуміле» безпліддя) діагностують лише після стандартного обстеження і застосування спеціалізованих методів.

Лікування безпліддя неясного генезу в даний час складається в екстракорпоральному заплідненні. Лише при неможливості використання цього методу можна спробувати відновити природну фертильність стимуляторами овуляції.

Використання допоміжних репродуктивних технологій в лікуванні жіночого і чоловічого безпліддя

Штучна інсемінація - введення сперми в статеві шляхи жінки з метою індукувати вагітність. Можна використовувати сперму чоловіка або донора.

Инсеминацию проводять амбулаторно 2-3 рази протягом менструального циклу на його 12-14-й день (при 28-денному циклі).

Донорську сперму отримують від чоловіків молодше 36 років, фізично і психічно здорових, не мають спадкових захворювань та вад розвитку і без випадків втрати плоду і спонтанного аборту у родичок.

За даними літератури, частота вагітності після штучної інсемінації становить 10-20%. Перебіг вагітності і пологів аналогічні таким при природному зачатті, а вади розвитку плода реєструють не частіше, ніж в загальній популяції.

екстракорпоральне запліднення - запліднення яйцеклітин in vitro, культивування та перенесення отриманих ембріонів в матку.

В даний час екстракорпоральне запліднення проводять із застосуванням індукторів овуляції, щоб отримати досить багато зрілих ооцитів.

Допоміжні репродуктивні технології дозволяють використовувати програми кріоконсервації не тільки сперми, але і ооці-тов і ембріонів, що зменшує вартість спроб ЕКЗ.

Стандартна процедура ЕКО складається з декількох етапів. Спочатку проводять активацію фолікулогенезу в яєчниках за допомогою стимуляторів суперовуляції з тих чи інших схем, потім роблять пункцію всіх фолікулів діаметром більше 15 мм під контролем ультразвукового сканування яєчників і инсеминацию ооцитів шляхом введення в середу не менше 100 000 сперматозоїдів. Після культивування ембріонів протягом 48 год переносять не більше 2-3 ембріонів за допомогою спеціального катетера в порожнину матки (що залишилися ембріони з нормальною морфологією можна піддати кріоконсервації для подальшого використання в повторних циклах ЕКЗ).

При екстракорпоральному заплідненні одиничними сперматозоїдами можливо запліднення ооцитів (інтраціоплазматі-чна ін`єкція сперматозоїдів - ІЦІС).

Відео: Безпліддя - За живе! / За живе! - Сезон 2. Випуск 12 від 10.09.2015

При ІЦІС здійснюють мікроманіпуляціонной введення єдиного сперматозоїда під візуальним контролем в зрілий ооцит, що знаходиться в стадії метафази II ділення мейозу. Всі інші етапи процедур аналогічні ЕКЗ.

При азооспермії використовують методи в рамках програми ЕКО + + ІЦІС, що дозволяють отримувати сперматозоїди з епідідіміса і яєчка.

Синдром гіперстимуляції яєчників - одне з ускладнень процедури ЕКО. Це комплекс патологічних симптомів, що виникають на тлі застосування стимуляторів овуляції (біль в животі, збільшення яєчників, в важких випадках картина «гострого живота»).

Показанням до хірургічного лікування синдрому гіперстимуляції яєчників є ознаки внутрішньої кровотечі внаслідок розриву яєчника. Обсяг оперативного втручання повинен бути щадним, з максимальним збереженням яєчникової тканини.

Особливості перебігу і ведення вагітності після екстракорпорального запліднення зумовлені високою ймовірністю її переривання, недонашивания і розвитку важких форм гестозів. Частота цих ускладнень залежить в першу чергу від характеру безпліддя (чисто жіноче, поєднане або тільки чоловіче), а також від особливостей проведеної процедури ЕКЗ.

У дітей, народжених в результаті екстракорпорального запліднення, частота вроджених аномалій не вище такої в загальній популяції новонароджених.