Рак шийки матки

зміст

1. Що таке Рак шийки матки -
2. Що провокує / Причини Рака шийки матки
3. Патогенез (що відбувається?) Під час ака шийки матки
4. Симптоми Рака шийки матки
5. Діагностика ака шийки матки
6. Лікування Рака шийки матки
7. Профілактика Рака шийки матки

Що таке Рак шийки матки -

Рак шийки матки займає друге місце в структурі онкологічних захворювань жіночих статевих органів (після раку тіла матки (ендометрія)), хоча у віковій групі від 15 до 54 років є домінуючим серед жіночого генітального раку.

Більш ніж в 70% випадків, незалежно від стадії захворювання, рак шийки матки виліковний, а діагностування його на ранніх стадіях дозволяє виліковувати пацієнток більш ніж в 90% випадків.

Рак шийки матки виникає в основному у жінок середнього віку (35-55 років). Ці пухлини рідко діагностується у жінок молодше 20 років. У 20% випадків пухлина виявляється у жінок у віці старше 65 років.

5-річна відносна виживаність при ранній стадії раку шийки матки становить 92%. Загальна (включаючи всі стадії) 5-річна виживаність при раку шийки матки становить 71%.

Що провокує / Причини Рака шийки матки

Рак шийки матки ніколи не розвивається в незміненому епітелії (шар клітин, що вистилає шийку матки). Іншими словами, йому завжди передують передпухлинні зміни епітелію, які називаються дисплазиями або CIN (цервікальна інтраепітеліальна неоплазия). Найчастіше рак шийки матки розвивається в перехідній зоні - місці стику плоского епітелію (який вистилає зовнішню частину шийки матки - ектоцервікс) і залозистого (який вистилає цервікальний канал, ендоцервікса).

Доведено роль вірусінфікованих у виникненні дисплазій і раку шийки матки. У 2008 р Нобелівська премія в галузі медицини і фізіології була присуджена Харальду цур Хаузену за встановлення зв`язку вірусу папіломи людини (ВПЛ, HPV) і раку шийки матки. Сучасні дослідження довели, що більше 90% випадків захворювання на рак шийки матки викликано саме ВПЛ, широко поширеним вірусом, який вражає більше двох третин сексуально активних жінок протягом їх життя. ВПЛ може викликати передраковий стан - дисплазію епітелію шийки матки різного ступеня -CIN I - CIN III, яка за відсутності адекватного лікування з часом прогресує в інвазивний рак. Тому дуже важливо проведення грамотного етіотропного лікування (з урахуванням бактеріальної і вірусної інфекції, що викликали дисплазію) з метою регресії диспластичних змін епітелію шийки матки і тим самим запобігання розвитку інвазивного раку.

Фактори ризику розвитку раку шийки матки
Імовірність інфікування ВПЛ збільшується в разі:
• Раннього початку статевого життя (в дуже молодому віці), коли клітини епітелію шейкі- матки є незрілими, а тому схильні до інвазії вірус-
• Наявності багатьох статевих партнерів або сексуальних контактів (справжніх і минулих) -
• Невикористання механічної контрацепції - презервативів.

Застосування презервативів може істотно знизити ймовірність зараження ВПЛ. Дослідження Американського Товариства Рака показали, що використання презервативів знижує ймовірність зараження приблизно на 70%. Неповна захист пояснюється тим, що ВПЛ може передаватися фізичним контактом з будь-інфікованої частиною тіла.

Додатковими факторами ризику раку шийки матки є:
куріння. Жінки, що палять в два рази частіше хворіють на рак шийки матки. Канцерогенні речовини тютюнових виробів впливають не тільки на легені. Вони поглинаються легкими і через кровотік поширюються по організму. Тютюнові продукти виявляються в слизовому виділеннях шийки матки. Ці речовини ушкоджують ДНК клітин шийки матки, що може сприяти розвитку раку.
супутня бактеріальна і протозойная урогенитальная інфекція,

ВІЛ-інфекція (вірус імунодефіциту людини) . Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) викликає синдром набутого імунодефіциту (СНІД). В результаті порушення імунної системи організм жінки стає сприйнятливим до ВПЛ, що збільшує ризик раку шийки матки. Імунна система знищує пухлинні клітини і уповільнює їхній ріст і поширення. У жінок зі СНІДом передпухлинний стан шийки матки може перетворитися в інвазивний рак швидше, ніж у інших жінок.

хламідійна інфекція. Хламідія - щодо частий вид бактерії, яка вражає жіночу репродуктивну систему. Вона поширюється статевим шляхом. Багато жінок не знають про наявність у них цієї інфекції до тих пір, поки вона не була виявлена при дослідженні мазка з шийки матки. Наявність хламідійної інфекції збільшує ризик розвитку раку шийки матки.

дієта. Недостатнє вживання фруктів і овочів може підвищувати ризик раку шийки матки. Надмірна вага також збільшує ймовірність розвитку раку.

протизаплідні засоби.
Тривале застосування протизаплідних препаратів (протягом 5 і більше років) підвищує ризик розвитку раку шийки матки. Серед жінок, які використовували такі препарати протягом 10 і більше років, ризик раку шийки матки підвищений в 4 рази.

множинні вагітності. У жінок з множинними вагітностями, які закінчилися пологами, ризик розвитку раку шийки матки підвищений.

Низький соціально-економічний статус також супроводжується підвищеним ризиком виникнення раку шийки матки.

Випадки раку шийки матки в сім`ї. У жінок, чиї матері або сестри страждали на рак шийки матки, є підвищений ризик розвитку такого раку.

Уникаючи цих факторів ризику, жінки можуть істотно знизити ймовірність захворіти на рак шийки матки.

Патогенез (що відбувається?) Під час ака шийки матки

Рак шийки матки зазвичай розвивається повільно - протягом декількох років (хоча в деяких випадках його розвиток може протікати досить бурхливо). Перш, ніж розвинуться клітини пухлини, тканини шийки матки зазнають змін на клітинному рівні - з`являється дисплазія епітелію. При відсутності лікування дисплазія прогресує від легкої форми (CIN I) до помірної (CIN II) та важкої дисплазії (CIN III). CIN III включає в себе як важку ступінь дисплазії, так і внутрішньоепітеліальний рак або карциному in situ. Це рання стадія неінвазивного раку, яка вимагає спеціального лікування у онкогинеколога, яке проводиться в органосохраняющем обсязі і, як правило, полягає в конізації шийки матки.

Прогресія патологічних змін на шийці матки в інвазивний рак проходить стадію микроинвазивного раку, яку можна визначити лише при гістологічному дослідженні тканини. Досвід наших лікарів дозволяє молодим жінкам, зберегти генеративну і менструальну функції, також можливе проведення щадного (органосохраняющего) лікування.

Залежно від поширеності рак шийки матки поділяють на клінічні стадії.
• Стадія 0 - рак in situ.
• Стадія I - пухлина обмежена шийкою матки.
o 1а - мікроінвазивний рак шийки матки, який поділяється:
o 1А1 - глибина інвазії не більше 3 мм (метастази спостерігаються менш ніж в 1%) -
o 1А2 - глибина інвазії від 3 до 5 мм при діаметрі пухлини 7-10 мм (частота метастазів 4-8%) -
o 1b - інвазивний рак шийки матки (глибина інвазії більше 5 мм).
• Стадія II - пухлина, поширюється за межі шийки матки:
o IIа - інфільтрація верхньої та середньої третини піхви або тіла матки-
o IIb - інфільтрація параметріїв, не доходить до стінок тазу.
• Стадія III - пухлина за межами шийки матки:
o IIIа - інфільтрація нижньої третини влагаліща-
o IIIb - поширення інфільтрату на стінку таза, інфільтрат з гідронефрозом або повторно зморщеною ниркою.
• Стадія IV - пухлина проростає сусідні органи або розповсюджується за межі малого таза.
o IVa - проростання сечового міхура або прямої кишки-
o IVb - віддалені метастази.

Симптоми Рака шийки матки

На ранніх стадіях (внутрішньоепітеліальний, мікроінвазивний) рак шийки матки зазвичай протікає без симптомів і може бути виявлений тільки при цитологічному дослідженні мазка з шийки матки і кольпоскопії. Саме тому так важливо регулярно відвідувати гінеколога і проходити скринінг.

Первинним симптомом раку шийки матки може бути поява контактних кров`янистих виділень (під час статевого акту або після нього), рідкісних водянистих виділень, які обумовлені руйнуванням лімфатичних капілярів, прилеглих до епітеліальних шару. Пізніше з`являються періодичні кров`янисті виділення в зв`язку з руйнуванням більш глибоко розташованих кровоносних капілярів.

При клінічно виражених і поширених формах основним симптомом є поява кров`яних виділень різної інтенсивності і характеру (контактні і самостійні). При розпаді пухлини виділення стають гноевіднимі і смердючими. Поява болю свідчить про поширення ракового процесу на параметральнуклітковину і здавлення нервових сплетінь в області крижів. Здавлення сечоводу призводить до порушення мочеоттока і ниркової недостатності, а здавлення лімфатичних судин - до застою лімфи в ногах (лімфостаз).

Діагностика ака шийки матки

Діагностика раку шийки матки при розвиненому процесі не становить труднощі: наявність характерних скарг хворих на білі, кров`яні виділення і болі, огляд шийки матки за допомогою дзеркал, біопсія підозрілої ділянки і наступне гістологічне дослідження в усіх випадках дозволяють поставити правильний діагноз.

При огляді шийки матки за допомогою дзеркал рекомендується проведення проби Хробака (натиснення на уражену ділянку шийки пуговчатий зондом), що дозволяє відрізнити пухлинну інфільтрацію шийки матки від запальної.

При ендофітний формі раку шийки матки зонд легко проникає через тендітну пухлинну тканину, при наявності змін запального характеру цього не відбувається.

Застосовується також проба Шиллера, яка полягає в обробці поверхні шийки матки 2-3% розчином Люголя. Нормальний епітелій шийки матки (багатошаровий плоский незроговілий) забарвлюється при цьому в темно-бурий колір за рахунок наявності великої кількості глікогену. Ділянки, уражені раковою пухлиною, внаслідок бідності глікогеном залишаються незабарвленими.

При бімануального дослідженні хворий на рак шийки матки відзначається збільшення щільності шийки матки, обмеження її рухливості.

Значного поширення процесу обумовлює наявність вираженої гіпертрофії шийки матки і інфільтрації стінок піхви (вагінальний варіант), збільшення тіла матки (матковий варіант), пухлиноподібне утворення в параметральной клітковині (параметральну варіант).

Точніше уявлення про поширеність процесу зазвичай вдається отримати при ректовагінальном дослідженні хворий.

Діагностика ранньої стадії розвитку раку шийки матки можлива при ретельному обстеженні хворий і застосуванні додаткових методів дослідження, особливе значення серед яких мають цитологія та кольпоскопія.

В анамнезі хворий на рак шийки матки часто можна знайти вказівки на запальні захворювання внутрішніх статевих органів, наявність рецидивуючої псевдоерозії шийки матки, поліпи шийки матки.

Необхідно звертати увагу на кількість пологів і абортів, характер статевого життя.

Відомо, що рак шийки матки частіше зустрічається у народжували і мають в анамнезі аборти жінок.

При расспросе необхідно уточнити особливості менструальної і секреторної функцій.

Провідна роль в ранній діагностиці раку шийки матки належить кольпоскопії і цитологічному дослідженню.

Кольпоскопія - огляд вагінальної частини шийки матки за допомогою спеціального оптичного приладу, що дає багаторазове збільшення.

При огляді звертають увагу на форму шийки матки, наявність її деформації, стан епітелію, судин шийки матки.

Спеціальна обробка дозволяє уточнити характер змін шийки матки. Ватним або марлевим тампоном роблять обробку вагінальної частини шийки матки 3% оцтовою кислотою і 2% водним розчином Люголя. Обробка оцтовою кислотою дозволяє виявити ділянки ектопії епітелію цервікального каналу і визначити реакцію судин шийки матки (при пухлинному процесі судини найчастіше розширені, штопорообразно звивистих і не звужуються під дією оцтової кислоти). Розчин Люголя забарвлює багатошаровий плоский незроговілий епітелій вагінальної частини шийки матки в бурий колір. Чи не фарбуються ділянки, уражені пухлиною, а також епітелій з процесами зроговіння. З підозрілих ділянок прицільно береться тканина для гістологічного дослідження.

Для цитологічного дослідження беруться мазки з підозрілих ділянок вагінальної частини шийки матки, цервікального каналу та заднього склепіння піхви. Мазки беруться за допомогою ватних тампоном, наносяться на предметне скло, сушаться і фарбуються за певною методикою (по Папаніколау або гематоксилін-еозином). Дослідження мазків під мікроскопом дозволяє виявити атипові ракові клітини.

Для встановлення діагнозу раку шийки матки використовується також (поряд з біопсією шийки матки) вишкрібання слизової цервікального каналу з гістологічним дослідженням зіскрібка.

При наявності точного діагнозу раку шийки матки для вибору методу лікування необхідним є визначення ступеня поширеності процесу. У зв`язку з цим великого значення набуває комплексне обстеження, що включає поряд з клінічними, інструментальними та морфологічними такі методи, як рентгеноконтрастная і непряма радіоізотопна лімфографія, черезкісткового флебографія, артеріографія та ін.

Одним з методів прижиттєвої діагностики метастазів раку шийки матки є пряма рентгеноконтрастная лімфографія.

Рентгеноконтрастная флебографія є методом непрямої діагностики лімфогенного поширення раку шийки матки, артеріографія дає можливість уточнити ступінь ураження тазової клітковини і оцінити, таким чином, стадію пухлинного процесу.

Додатково проводиться урологічне рентгеноконтрастне дослідження, яке встановлює стан сечовидільної системи (можливість здавлення сечоводу зростаючої пухлиною).

Пухлини шийки матки найчастіше бувають двох видів - плоскоклеточная і залозиста (аденокарцинома). У 80-90% випадків пухлини шийки матки представлені плоскоклітинний рак. Кожна з цих форм може бути високо-, помірно і низькодиференційований.

Чим більше розмір злоякісної пухлини і нижче ступінь диференціації її клітин, тим гірше прогноз захворювання. До факторів, що впливає на прогноз захворювання і ефективність його лікування, відносять стан регіонарних (тазових) лімфатичних вузлів. До початку лікування виявити їх метастатичне ураження можна при ультразвуковому дослідженні або при проведенні комп`ютерної томографії, а також під час гістологічного дослідження видалених під час операції лімфатичних вузлів.

Рекомендації по раннього виявлення раку шийки матки:
- Всі жінки повинні проходити скринінг (досімптомное обстеження) на рак шийки матки через 3 роки після початку статевого життя, але не пізніше 21 року. Скринінг потрібно проводити щорічно з дослідженням мазків з шийки матки.

- Починаючи з 30-річного віку, жінки, що мали три послідовних негативних результату при дослідженні мазків з шийки матки, можуть проходити скринінг кожні 2-3 роки. Жінки з ВПЛ або ослабленою імунною системою в результаті трансплантації, хіміотерапії або тривалого застосування стероїдних гормонів, повинні продовжити щорічний скринінг.

- Жінки 70 років і старше з трьома і більше нормальними результатами дослідження мазків з шийки матки за останні 10 років можуть не брати участь в скринінгу. Жінки, які перехворіли на рак шийки матки, мають ВПЛ або ослаблену імунну систему, повинні продовжувати скринінг поки їм дозволяє здоров`я.

- Жінки, які перенесли видалення матки і шийки матки, можуть не брати участь в скринінгу, якщо операція була виконана не з приводу раку або передраковий стан шийки матки. Жінки, яким проведено видалення матки без видалення шийки матки, повинні продовжувати участь в скринінгу.

Деякі жінки вважають, що вони не повинні обстежитися в зв`язку з тим, що більше не збираються мати дітей. Така точка зору неправильна.

Дослідження органів таза є частиною обстеження жінки. При цьому дослідженні лікар оцінює стан репродуктивних органів, включаючи матку і яєчники, а також може виявити захворювання, що передаються статевим шляхом. Однак при цьому дослідженні не можна діагностувати рак шийки матки на ранній стадії або виявити змінені клітини шийки матки.

Мазки з шийки матки виконуються перед самим початком обстеження органів таза, При цьому лікар за допомогою спеціального інструменту отримує певну кількість клітин з шийки матки, які потім досліджуються під мікроскопом.

Інші злоякісні пухлини: Меланома, саркома і лімфома також можуть виникати в шийці матки, але ці пухлини зустрічаються дуже рідко.

Кольпоскопія: Якщо, за даними проведеного обстеження запідозрено рак шийки матки, то рекомендується виконання кольпоскопії. При цій процедурі лікар оглядає шийку матки кольпоскопом (апарат з збільшують лінзами). При цьому детально досліджується поверхню шийки матки. При виявленні підозрілого ділянки проводиться біопсія (взяття маленького шматочка тканини для дослідження). Тільки біопсія дозволяє з упевненістю судити про те, чи є у жінки передпухлинний стан, істинний рак або що-небудь інше.
У разі виявлення у жінки підозрілих змін в клітинах шийки матки може бути запропонована криохирургия (з використанням рідкого азоту) або лазерна хірургія.

Ці два методи майже завжди дозволяють вилікувати передпухлинний захворювання і запобігти розвитку раку.

Лікування Рака шийки матки

Завдяки успішно діючої в західних європейських країнах і США системі скринінгу жіночого населення рак шийки матки може бути легко виявлений на ранніх стадіях і повністю вилікуваний в основній масі випадків. Статистичні дані Європейської Асоціації раку шийки Матки (ЄСУА) свідчать - при своєчасному виявленні рак шийки матки може бути вилікуваний в 98% випадків.

Вибір методу лікування залежить від стадії захворювання, віку пацієнтки, наявності супутніх захворювань і деяких інших факторів, включаючи переваги самої пацієнтки (якщо це дозволяє ситуація).

хірургічний метод
Обсяг хірургічного лікування залежить від стадії захворювання. На початкових стадіях (мікроінвазивний рак), стадія Т1а2, як правило, у молодих пацієнток можливе проведення органозберігаючого лікування, яке відповідає принципам онкологічного радикалізму. Залежно від локалізації пухлинного процесу можлива конизация шийки матки, гістеректомія із збереженням яєчників, трахелектомія (видалення шийки зі збереженням тіла матки і яєчників, що дозволяє зберегти менструальну і дітородну функції жінки), при необхідності доповнена тазової лімфаденектоміей.

Стадія Т1в1 і Т1в2, в деяких випадках стадія Т2а1 вимагають проведення радикальної гістеректомії (операції Вертгейма), яка полягає у видаленні матки з шийкою, придатків матки (труб і яєчників), парацервікальной клітковини, верхньої третини піхви і тазових лімфатичних вузлів (клубових, парацервікальная, пресакральних). У жінок до 40-43 років ця операція може бути проведена зі збереженням яєчників з метою попередження розвитку посткастрационного синдрому.

радіотерапія
Променева терапія є ефективним альтернативним методом лікування раку шийки матки стадій Т1в - Т2а, так і єдино можливим при стадії Т2в, Т3а і Т3в. Радіотерапія як самостійний метод застосовується на більш пізніх стадіях захворювання, оскільки при цих стадіях спостерігається залучення оточуючих шийку матки тканин. Відповідно до світових стандартів, опромінення хворих на рак шийки матки проводиться на лінійних прискорювачах з використанням тривимірної плануючої сістеми що дозволяє підвести до пухлини максимально ефективну дозу з одночасним «прикриттям» здорових органів, що потрапляють в зону опромінення, спеціальними мальтіліфколліматорамі. Слід зазначити, що високий відсоток лікування з мінімальною кількістю побічних явищ також досягається із застосуванням комп`ютерного планування на всіх етапах радіотерапії.

Променеве лікування проводиться згідно з міжнародними протоколами лікування, прийнятим у всіх розвинених країнах світу, з одночасним використанням радіомодифікаторів (протипухлинних засобів в невеликих дозах, які посилюють ушкоджує ефект променевої терапії на пухлину).

Променева терапія може також застосовуватися як додатковий (ад`ювантний) метод після проведення радикального хірургічного лікування. Призначається ад`ювантна променева терапія в разі інвазії пухлини в підлеглі тканини більше 50% їх товщини, в разі виявлення метастазів у віддалених регіонарних лімфатичних вузлах, в разі розташування пухлини в цервікальному каналу і при інших несприятливих факторах. Ад`ювантна променева терапія призначається з метою попередження локального (тобто на місці видаленої пухлини) рецидиву захворювання.

хіміотерапія
Хіміотерапія як ізольований метод лікування застосовується досить рідко. В основному це пов`язано з тим, що рак шийки матки вважається відносно малочутливим до даного виду терапії. В основному хіміотерапія застосовується в разі палліаціі при неможливості проведення променевої терапії.

Поєднання хіміотерапії і променевої терапії показує хороші результати при великому місцевому поширенні раку шийки матки. Також доведеним є ефективність в лікуванні препаратами на основі платини плоскоклітинного раку шийки матки.

Чи завжди потрібно лікувати інфекцію, викликану ВПЛ?
Ні, лікування необхідно тільки в разі виявлення лікарем патологічних змін на шийці матки при цитологічному дослідженні мазки і / або кольпоскопії, а також, якщо вірусна інфекція визначається як мине рік після першого її виявлення. У багатьох жінок ця інфекція проходить самостійно без лікування за рахунок імунних механізмів організму.

прогноз
Після широкого поширення скринінг-тесту, розробленого в 1950 Джорджем Папаніколау, заснованого на взяття мазка з шийки матки і отримав популярність як Пап-тест, кількість смертних випадків від раку шийки матки в країнах, які застосовували цей тест, знизилося приблизно в 10 разів. Сьогодні в розвинених країнах відзначається тенденція щорічного зниження смертності від раку шийки матки за рахунок виявлення захворювання на ранніх стадіях.

Профілактика Рака шийки матки

Так як більшість пухлин шийки матки розвивається з передпухлинних захворювань, то існує два шляхи запобігання їх виникненню. Перший шлях полягає в профілактиці передпухлинних станів і другий - виявлення і лікування передпухлинних захворювань до того, як вони перетворилися в рак.

Необхідно уникати факторів ризику
Можна уникнути більшості передпухлинних захворювань шийки матки, якщо попередити виникнення факторів ризику, наприклад, інфекції, викликаної вірусом папіломи людини (ВПЛ). Виняток статевих зв`язків в дуже молодому віці, обмеження числа статевих партнерів і статевих контактів з людьми, що мають багатьох статевих партнерів знижують ризик ВПЛ. Цей вірус не завжди викликає папіломи або інші симптоми, тому людина може бути інфікована, переносити інфекцію і не знати про це.

Пам`ятайте, що презервативи не захищають проти ВПЛ, так як ця інфекція може передаватися при контакті через шкіру. Інфекція може існувати багато років, не даючи симптомів.

Виявлення передпухлинних станів
Другим шляхом запобігання інвазивного раку шийки матки є виявлення ВПЛ і передпухлинних станів. Лікування цих станів може зупинити розвиток раку. Більшість інвазивних пухлин шийки матки виявляється у жінок, які не проходили спеціальне обстеження (дослідження мазків з шийки матки).

Увага, тільки СЬОГОДНІ!