Ендометріоз (ендометріоїдна хвороба)

зміст

1. Що таке Ендометріоз (ендометріоїдна хвороба) -
2. Що провокує / Причини ендометріозу (ендометріоїдної хвороби)
3. Патогенез (що відбувається?) Під час Ендометріозу (ендометріоїдної хвороби)
4. Симптоми ендометріозу (ендометріоїдної хвороби)
5. Діагностика ендометріозу (ендометріоїдної хвороби)
6. Лікування ендометріозу (ендометріоїдної хвороби)
7. Профілактика ендометріозу (ендометріоїдної хвороби)

Що таке Ендометріоз (ендометріоїдна хвороба) -

Ендометріоз (ендометріоїдна хвороба) - дисгормональне, іммунозавісімое і генетично обумовлене захворювання з доброякісним розростанням тканини, схожої за морфологічною будовою і функції з ендометрієм, але знаходиться за межами порожнини матки.

Ендометріоз є одним з найбільш поширених захворювань органів репродуктивної системи у жінок 20-40 років, його частота, його Виявлення коливається від 7 до 50%. Ендометріоз зустрічається у 6-44% жінок, які страждають на безпліддя і перенесли лапароскопію і лапаротомію. Основну частину складає генітальний ендометріоз (92-94%), значно рідше зустрічається екстрагенітальний ендометріоз (6-8%). Однак незалежно від локалізації ендометріоз є не місцевим, а загальним захворюванням з певними нейроендокринними порушеннями.

Недостатня ефективність лікування, втрата працездатності та невротизація хворих, а також безпліддя дозволяють розглядати ендометріоз як соціальну і державну проблему.

Існують три концепції біологічної сутності ендометріозу. Одні автори вважають його справжнім новоутворенням, інші - прикордонним захворюванням між гіперплазією і пухлиною, треті - пухлиноподібним дисгормональних проліфератом, здатним до малігнізації.

Ендометріоз відрізняється від істинної пухлини відсутністю вираженої клітинної атипії і залежністю клінічних проявів від менструальної функції. Однак ендометріоз здатний до інфільтративного росту з проникненням в навколишні тканини і їх деструкції. Ендометріоз може вростати в будь-яку тканину або орган: стінку кишки, сечового міхура, сечоводу, очеревину, шкіру, може метастазировать лімфогенним або гематогенним шляхом. Його осередки виявляють в лімфатичних вузлах або таких віддалених ділянках тіла, як особа, очі, підшкірна клітковина передньої черевної стінки і т.д.

Що провокує / Причини ендометріозу (ендометріоїдної хвороби)

Етіологія не встановлена і залишається предметом суперечок. Запропоновано численні гіпотези ендо- метріоза, але жодна з них не стала остаточно доведеною і загальноприйнятою.

Ендометріального походження ендометріозу. Ця теорія розглядає можливість розвитку ендометріоїдних гетеротопій з елементів ендометрію, зміщених в товщу стінки матки або перенесених ретроградно з менструальними виділеннями в черевну порожнину і поширилися на різні органи і тканини.

Доведено, що внутрішньоматкові медичні маніпуляції (аборти, діагностичні вискоблювання слизової матки, ручне обстеження порожнини матки після пологів, кесарів розтин, енуклеація міоматозних вузлів і ін.) Сприяють безпосередньому проростання ендометрію в стінку матки, приводячи до розвитку внутрішнього ендометріозу тіла матки.

Відео: Ендометріоїдна кіста яєчника лікування лапароскопія

Крім безпосереднього вростання ендометрія в товщу міометрія, в момент гінекологічних операцій елементи слизової оболонки матки можуть потрапити в потік крові і лімфи і поширитися в інші органи і тканини.

Ембріональні і дизонтогенетические теорії розглядають розвиток ендометріозу з зміщених ділянок зародкового матеріалу, з яких в процесі ембріогенезу формуються жіночі статеві органи і, зокрема, ендометрій.

Виявлення клінічно активного ендометріозу у молодому віці і часте поєднання ендометріозу з аномаліями геніталій, органів сечової системи і шлунково-кишкового тракту підтверджують справедливість ембріональної або дізонтогенетічес-кой концепції походження ендометріозу.

Метапластична концепція. Відповідно до цієї гіпотези ендомет-ріоз розвивається в результаті метаплазії ембріональної очеревини або целомического епітелію. Допускається можливість перетворення в ендометріоподобние тканину ендотелію лімфатичних судин, мезотелію очеревини і плеври, епітелію канальців нирок і інших тканин. Такі перетворення можуть бути потенціювати гормональними порушеннями, хронічним запаленням або механічною травмою. Метапластична теорія може пояснити випадки ендометріозу у чоловіків, виявлення екстрагенітальних вогнищ ендометріозу, а також виникнення ендометріозу у дівчаток до менархе.

З численних факторів, які сприяють розвитку та поширенню ендометріозу, слід виділити гормональні порушення та дисфункцію імунної системи.

Зміни в нейроендокринної ланці репродуктивної системи у хворих на ендометріоз дозволяють вважати це захворювання гормонозалежним. Ендометріоз рідко зустрічається до менархе і рідко виникає після менопаузи. Ендометріоз стабілізується або регресує під час фізіологічної вагітності або штучної гормональної аменореї.

Відео: Безпліддя. Лапароскопія. Ендометріоїдна кіста. ендометріоз

Гормони роблять істотний вплив на ендометріоід-ні імплантанти, так як ГЕТЕРОТОПІЧНОЇ ендометрій, так само як і нормальний, містить естрогенні, андрогенні та прогес-тероновие рецептори. Естроген стимулює зростання ендометрія, їх надлишок призводить до гіперплазії ендометрія. Екскреція естрогенів у хворих на ендометріоз не має класичної циклічності, вона безладна і формує гіперестрогенією фон. При вивченні екскреції естрадіолу, естрону та естріолу був встановлений високий рівень естрону. Естрон, будучи слабким естрогеном у хворих на ендометріоз, перетворюється при підвищеній ферментативної активності 17-бета-гідроксістероіддегідрогенази в потужний естроген, а саме в 17-бета-естрадіол. Андрогени призводять до атрофії ендометрія. Прогестерон підтримує зростання і секреторні зміни ендометрію, екзогенно вводяться аналоги прогестерону призводять до розвитку децидуальної реакції в ендометріальних тканинах при адекватної концентрації естрогенів. У 25-40% хворих на ендометріоз є нормальний двофазний менструальний цикл. У цих хворих порушений механізм цитоплазматичного зв`язування прогестерону, що призводить до перекручення біологічної дії гормонів. У хворих з класичними проявами важкого захворювання рівень прогестерон-зв`язок-вающих рецепторів у вогнищах ендометріозу в 9 разів нижче, ніж в нормі.

Важлива роль в патогенезі ендометріозу належить аутоімунним реакціям. При порушеннях гормонального статусу дисфункція імунної системи виражається в Т-клітинному імунодефіциті, пригніченні функції Т-супресорів, активізації гіперчутливості уповільненої типу.

Патогенез (що відбувається?) Під час Ендометріозу (ендометріоїдної хвороби)

Класифікація ендометріоїдних уражень. Виділяють генітальний (локалізація патологічного процесу у внутрішніх і зовнішніх статевих органах) і екстрагенітальний (розвиток ендометріоїдних імплантантів в інших органах і системах організму жінки) ендометріоз. У свою чергу генітальний ендометріоз підрозділяють на внутрішній (тіло матки, перешийок, інтерстиціальні відділи маткових труб) і зовнішній (зовнішні статеві органи, піхву і піхвова частина шийки матки, ретроцервикальним область, яєчники, маткові труби, очеревина, що вистилає органи малого тазу).

Клінічні форми ендометріоїдної хвороби (В.П. Баскаков і співавт., 2002)

ендометріоїдна хвороба

• - Генітальна форма:
• • матки;
• • яєчників;
• • маткових труб;
• • зовнішніх статевих органів;
• • ретроцервікального ендометріоз;
• • піхви;
• • очеревини малого таза.
• - сукупна форма
• - Екстрагенітальна форма:
• • кишечника;
• • органів сечової системи;
• • післяопераційних рубців;
• • легких;
• • інших органів.

Ендометріоз тіла матки (аденоміоз). Аденоміоз - форма генітального ендометріозу, при якій гетеротопії ендометріоїдних тканини виявляються в міометрій.

Макроскопічно ендометріоз тіла матки проявляється збільшенням матки, гіперплазією міометрія за рахунок ячеистости стінки. У зоні ендометріозу можливо також поява кістозних порожнин з геморагічним вмістом або формування вузлових елементів з переважанням стромальной ендометріоїдних тканини.

Ендометріоз перешийка і тіла матки (аденоміоз) може мати дифузний, вогнищевий або вузлуватий характер. Виділяють 4 стадії поширення внутрішнього ендометріозу матки (аденоміозу) в залежності від глибини інвазії ендометрію в товщу м`язового шару (Б.І. Залізне, О.Н Стрижаков, 1985- Л.В. Адамян, В.І. Кулаков, 1998).

Класифікація аденомиоза

• I стадія - ураження слизової оболонки до міометрія.
• II стадія - ураження до середини товщини міометрію.
• III стадія - ураження ендометрія до серозного покриву.
• IV стадія - ураження парієтальної очеревини.

Відео: Лапароскопія: мій досвід | Ендометріоз і кіста яєчників

Симптоми ендометріозу (ендометріоїдної хвороби)

Провідним симптомом захворювання є алиодісменорея. Больовий синдром розвивається постепенно- найбільш вираженими при ендометріозі бувають болі в перші дні менструації, коли відбувається відторгнення слизової матки (десквамація ендометрія). Сильними болі бувають при ураженні перешийка матки, крижово-маткових зв`язок і при ендометріозі додаткового роги матки. Для визначення локалізації ендометріозу враховують іррадіація болів: при ураженні кутів матки болю віддають у відповідну пахову область, при ендометріозі перешийка матки - в пряму кишку або піхву. Як правило, із закінченням менструації больові відчуття зникають або значно слабшають.

Менструальної функції порушується за типом менометрорагій. Менструації бувають рясними і тривалими (гіперпо-ліменорея), крім того, патогномонично поява спочатку мажуть темних кров`яних виділень за 2-5 днів до менструації і протягом 2-5 днів після неї. При поширених формах адено- миоза до Менорагія можуть приєднатися маткові кровотечі в міжменструальний період (метрорагії).

Внаслідок мено-і метрорагії у хворих з аденоміозом розвиваються постгеморагічна анемія і всі прояви, пов`язані з хронічними крововтратами: наростаюча слабкість, блідість або желтушность шкірних покривів і видимих слизових, підвищена стомлюваність і сонливість, зниження критичної оцінки свого захворювання.

Ендометріоз шийки матки. Поширеність ендометріозу даної локалізації пов`язана з ушкодженнями під час гінекологічних маніпуляцій, Діатермоконізація шийки матки. Травма під час пологів, абортів і різні маніпуляції можуть сприяти імплантації ендометрію в пошкоджені тканини шийки матки. Можливий ембріональний шлях виникнення ендометріозу шийки матки - з елементів мюллерова горбка первинної вагінальної пластинки. Крім того, не виключається лимфогенное і гематогенне поширення ендометріозу на шийку матки з інших вогнищ.

Залежно від глибини ураження розрізняють ектоцервікальний і ендоцервікальную ендометріоз вагінальної частини шийки матки, рідше ендометріоїдні гетеротопії вражають цервікальний канал.

Діагностика. У ряді випадків ендометріоз шийки матки клінічно ніяк себе не проявляє і діагностується при гінекологічному огляді. При ендометріозі шийки матки можуть бути скарги на появу мажуть коричневих і чорних кров`яних виділень напередодні менструації або при статевому контакті. Болі спостерігаються при атрезії цервікального каналу або ендометріоз перешийка матки.

При гінекологічному дослідженні важливий ретельний огляд шийки матки в дзеркалах. Ендометріоз визначається у вигляді вузликових або мелкокістозних вогнищ червоного або темно-багряного кольору. Ендометріоїдниє гетеротопии значно збільшуються напередодні або під час менструації. У цей період окремі осередки можуть розкриватися і спорожнятися. Після закінчення менструації ендометріоїдні гетеротопії зменшуються і бліднуть.

При кольпоскопії проводиться диференціальна діагностика між кістами наботових залоз, псевдоерозією, ерітроплакией, поліпами слизової оболонки цервікального каналу, ектропіон і ендометріозом шийки матки.

Дані цитологічного дослідження відбитків сослізістой оболонки шийкиматки малоїнформатівни для діагностики ендометріозу, але дозволяють судити про стан багатошарового плоского епітелію шийки матки і виявляють клітинну атипию.

Цервікоскопія використовується в комплексному дослідженні при ендометріозі шийки матки і дозволяє діагностувати парацервікальная поширення ендометріозу при бічних дефектах слизової оболонки. У пацієнток з ациклическими кров`яними виділеннями і контактними кровотечами проводять гістероцервікоскопію і роздільне діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки.

Ендометріоз піхви і промежини. Піхву і промежину частіше уражаються ендометріозом вдруге при проростанні з ретроцервікального вогнища, рідше - в результаті імплантації часток ендометрію в пошкоджену ділянку під час пологів.

Провідною скаргою при ендометріозі даної локалізації є болі в піхві від помірних до дуже сильних і болісних. Болі з`являються циклічно, посилюються при статевих контактах, напередодні і під час менструації. Сильні болі спостерігаються при залученні в процес промежини і зовнішнього сфінктера прямої кишки. Дефекація супроводжується сильним болем в періоди загострення.

Діагностика заснована на скаргах, пов`язаних з менструальним циклом, і даних гінекологічного дослідження, яке включає огляд шийки матки і піхви в дзеркалах, двуручное волога-ліщно-абдомінальне і ректовагінальное дослідження. У товщі стінки піхви або прямокишково-влагалищном поглибленні пальпуються щільні хворобливі рубці, вузли або потовщення. Слизова оболонка піхви може містити коричневі або темно-сині вогнища. Напередодні і під час менструації ендометріоїдні гетеротопії збільшуються і можуть кровоточити.

Для виявлення поширеності процесу використовують додаткові методи дослідження: ректороманоскопию, УЗД органів малого тазу, лапароскопію.

Для уточнення характеру ураження піхви проводиться гістологічне дослідження біоптату.

Ретроцервікального ендометріоз. Поширеність ретроцервікального ендометріозу серед всіх локалізацій ендометріозу коливається від 0,5 до 6,5%. При ретроцервікального ендометріозі патологічний процес локалізується в проекції задньої поверхні шийки матки і її перешийка на рівні крижово-маткових зв`язок. Вогнища здатні до інфільтративного росту, зазвичай в напрямку прямої кишки, заднього склепіння піхви і піхвової-ректального поглиблення.

Виділяють 4 ступеня поширення ретроцервікального ендометріозу (Л.В. Адамян, В.Н. Кулаков, 1998)

• I ступінь - ендометріоїдні вогнища розташовуються в межах ректовагінальной клітковини;
• II ступінь - ендометріоїдна тканину проростає в шийку матки і стінку піхви;
• III ступінь - патологічний процес поширюється на крижово-маткові зв`язки і пряму кишку до її слизової оболонки;
• IV ступінь - до патологічного процесу залучаються слизова оболонка прямої кишки, очеревина прямокишково-маточного поглиблення з утворенням спайок в області придатків матки.

Клінічна картина. Скарги при ретроцервікального ендометріозі обумовлені близькістю прямої кишки і тазового нервового сплетіння. Хворі скаржаться на ниючі болі в глибині тазу, внизу живота і попереково-крижової області. Напередодні і під час менструації болі посилюються, можуть ставати пульсуючими або смикали, віддавати в пряму кишку і піхву. Рідше болі іррадірующіе в бічну стінку таза, в ногу. Хворі можуть скаржитися на запори, іноді виділення слизу і крові з прямої кишки під час менструації. При проростанні ретроцервікального ендометріозу в задній звід піхви з`являються синюшні «глазки», які кровоточать при статевих контактах. Важкий ендометріоз в 83% спостережень стає причиною періодичної непрацездатності та в значному числі спостережень імітує захворювання інших органів.

Діагностика. Враховують скарги хворих і дані гінекологічного огляду. При ретроцервікального ендометріозі пальпується щільне утворення в ректовагінальной клітковині позаду шийки матки. Досить інформативні дані УЗД, при якому визначаються неоднорідне по ехоплотності освіту під шийкою матки, згладжена перешийка і нечіткий контур прямої кишки. Для уточнення поширеності процесу необхідні ректороманоскопія, колоноскопія, екскреторна урографія, цистоскопія, магнітно-резонансна томографія.

Ендометріоз яєчників. Яєчники можуть дивуватися ендометріозом в результаті його поширення гематогенним і лімфоген-ним шляхом. Можливий також імплантаційний і ембріональний генез захворювання.

Ендометріоїдниє гетеротопии є псевдокісти діаметром до 5-10 мм, заповнені бурої масою. Найбільш часто ендометріоз яєчників локалізується в кірковій шарі яєчників, поширений ендометріоз вражає і мозковий шар. Стінки гетеротопии складаються з шарів сполучної тканини. При злитті вогнищ ендометріозу утворюються ендометріоми ( «шоколадні кісти»), стінки яких вистелені циліндричним або кубічним епітелієм.

Виділяють кілька гістологічних різновидів ендометріозу яєчників: залозистий, кістозний (макро- і мікрокістозна), залізисто-кістозний і стромальних. Залозисто-кістозний ендометріоз володіє найбільшою здатністю до проліферативної росту і малігнізації. При злитті кількох ендометріоїдних гетеротопій на яєчнику виникає ендометріоми або ендометріоїдна псевдокиста. Стінки кісти складаються з шарів сполучної тканини, великі ендометріоїдні кісти вистелені циліндричним або кубічним епітелієм. У цитогенной строме і тканини ураженого яєчника часто виявляються ендометріоїдні залози. Вміст ендометріоїдних псевдокист представлено темно-бурого масою, багатою гемосидерином.

Клінічна картина. Ендометріоз яєчників до певного часу може себе ніяк не проявляти. При мікроперфорацію в ендометріоїдних гетеротопій або ендометріоми в патологічний процес втягується париетальная і вісцеральна очеревина, відбувається подальше поширення вогнищ ендометріозу і формування передаються статевим шляхом. З`являються скарги на тупі ниючі болі внизу живота з іррадіацією в пряму кишку і промежину. Болі посилюються під час менструації. Спайковий процес і поширення вогнищ ендометріозу по очеревині посилюють болі при фізичних навантаженнях і статевих контактах. У 70% хворих на ендометріоз яичником відзначаються алиодісменорея і діаспорян.

Діагностика. На зовнішній ендометріоз з залученням яєчників на ранніх етапах захворювання вказує хронічний больовий синдром. Мел-кокістозние гетеротопии ендометріозу не призводять до помітного збільшення яєчників і при гінекологічному огляді практично не діагностуються. З формуванням передаються статевим шляхом може бути обмежена рухливість матки, яєчники пальпуються в єдиному конгломераті з маткою. Дані гінекологічного огляду та додаткових методів дослідження більш інформативні, коли утворюються ендометріоми (ендометріоїдні кісти). Ендометріоми властиві двобічне ураження, локалізація ззаду від матки, обмеження її рухливості і болючість при пальпації. Ендометріоми мають тугоеластіческой консистенцію, їх діаметр варіює від 4 до 15 см. Обсяг ендометрієм змінюється в залежності від фази менструального циклу: до менструації ендометріоми менше, ніж після менструації.

При дрібних ендометріоїдних гетеротопій яєчників їх ультразвукова візуалізація утруднена. Непрямими ознаками ураження ендометріозом яєчника служать гіпоехогенние включення на поверхні яєчника, потовщення білкової оболонки внаслідок формування періоваріальнимі спайок. При формуванні ендометріоми інформативність УЗД зростає до 87-93%. Ехографіческі ендометріоми мають округлу форму з вираженою ехопозітівной капсулою, мелкодісперсная ехопозітівная суспензія на тлі рідинного вмісту, локалізацію позаду матки. Поразка звична двостороння.

Найбільшу діагностичну цінність при ендометріозі яєчників представляє лапароскопія. При лапароскопії визначають включення в стромі яєчника невеликих розмірів (2-10 мм) синюшного або темно-коричневого кольору, іноді з підтікання темної крові. Ендометріоми мають білястий капсулу з вираженим судинним малюнком і гладкою поверхнею. Капсула ендометрієм нерідко інтимно спаяна із задньою поверхнею матки, матковими трубами, парієтальної очеревиною, серозним покривом прямої кишки.

Ендометріоз маткової труби. Ендометріоз маткових труб становить від 7 до 10%. Ендометріоїдні вогнища вражають мезосаль-Пінкс, можуть розташовуватися на поверхні маткових труб. Супутній спайковий процес може сприяти порушенню функціональної повноцінності труби.

Основним методом діагностики ендометріозу маткових труб є лапароскопія.

Ендометріоз очеревини малого таза. У розвитку ендометріозу очеревини малого таза велику роль відіграє взаємодія мезо-теліоцітов очеревини і елементів ендометрію. Виникненню ендометріозу очеревини може сприяти ретроградний закид менструальної крові при певних змінах ендокринної ної та імунної систем.

Виділяють два основних варіанти перитонеального ендометріозу. При першому ендометріоїдні ураження обмежені очеревиною малого таза, при другому варіанті, крім гетеротопії по очеревині, ендометріоз вражає яєчники, матку, маткові труби.

Малі форми ендометріозу довго не проявляють себе клінічно. Однак частота безпліддя при ізольованих малих формах ендометріозу може досягати 91%. При поширенні та інвазії вогнищ ендометріозу в м`язовий шар прямої кишки, параректальної клітковину з`являються тазові болі, діаспорян, більше виражені напередодні менструації і після неї.

Діагностика. Основним методом діагностики є лапароскопія, яка дозволяє виявити патологічні зміни.

Ендометріоїдниє гетеротопии на очеревині мають різні морфологічні прояви:

• • атипові (непігментовані, білясті) везикули;
• • гемморагіческіе везикули;
• • пігментовані жовто-коричневі горбки і плями;
• • типові (сині, фіолетові, чорні) поверхневі і глибокі інфільтровані гетеротопии.

Діагностика ендометріозу (ендометріоїдної хвороби)

Після збору анамнезу та фізикального огляду проводять гінекологічне дослідження, яке більш інформативно напередодні менструації. Залежно від вираженості аде-номіоза величина матки може бути в межах норми або відповідати 5-8 тижнів вагітності. При пальпації консистенція матки щільна, при вузловій формі поверхню її може бути нерівною. Напередодні і під час менструації пальпація матки болюча.

При ураженні перешийка матки відзначаються його розширення, підвищена щільність і болючість при пальпації, особливо в області прикріплення крижово-маткових зв`язок. Хворобливість виражена напередодні, під час і після менструації. Крім того, нерідко при ураженні перешийка матки спостерігається обмеження рухливості матки і посилення хворобливості при змішуванні матки вперед.

Ультразвукова сонографія. Для детальної оцінки структурних змін ендометрія і міометрія застосовують УЗД з використанням трансвагинальних датчиків, точність діагностики ендометріозу перевищує 90%.

Найбільш інформативно УЗД в другу фазу менструального циклу (на 23-25-й день менструального циклу).

Спільними ехографічними ознаками аденоміозу є збільшення переднезаднего розміру матки, ділянки підвищеної ехогенності в міометрій, невеликі (до 0,2-0,6 см) округлі анехогенние включення. Вузлова форма ендометріозу відбивається на сонограми зоною підвищеної ехогенності круглої або овальної форми з рівними і нечіткими контурами, в ряді випадків з невеликими анехогеннимі включеннями. Аденоміозний вузол відрізняється від міоми відсутністю псевдокапсулу і нечіткими контурами. При осередкової формі аденоміозу переважає кістозний компонент в області поразки з перифокальним ущільненням, нерівністю і зазубренностью контурів в ураженій ділянці.

Для підвищення інформативності УЗД в діагностиці початкових форм ендометріозу застосовують Гідросонографія. При аденомиозе визначаються невеликі (1-2 мм) анехогенние трубчасті структури, що йдуть від ендометрія до міометрію. В базальному шарі ендометрія спостерігаються невеликі (1-2 мм) гіпоехогенние включення.

Товщина базального шару ендометрія нерівномірна, в субепітеліальньгх шарах міометрія виявляють окремі ділянки підвищеної ехогенності (4 мм).

Інформативність рентгенологічної гістеросальпінгографії при ендометріозі досягає 85%. На рентгенограмах збільшена площа порожнини матки, визначаються деформація і зазубрені краю контуру порожнини матки. Для підвищення точності дослідження необхідно вишкрібання слизової матки напередодні менструації. Після видалення функціонального шару ендометрію при контрастировании відбувається заповнення ходів ендометріоїдних гетеротопій, що дозволяє отримати законтурні тіні при аденомиозе.

Діагностична цінність гістероскопії коливається від 30 до 92%. Гістероскопічні ознаки аденоміозу залежать від його форми і вираженості. В. Г. Бреусенко і співавт. (1997) запропонували гістероскопічна класифікацію аденоміозу:

• I стадія: рельєф стінок не змінений, визначаються ендометріоїдні ходи у вигляді «вічок» темно-синюшного кольору або відкриті кровоточать. Стінки матки при вискоблюванні звичайної щільності.
• II стадія: рельєф стінок матки нерівний, має вигляд поздовжніх або поперечних хребтів або разволокненію м`язової тканини, проглядаються ендометріоїдні ходи. Стінки матки ригідні, порожнину матки погано розтягується. При вискоблюванні стінки матки щільніше, ніж зазвичай.
• III стадія: на внутрішній поверхні матки визначаються вибухне різної величини без чітких контурів. На поверхні цих вибухне іноді видно відкриті або закриті ендометріоїдні ходи. При вискоблюванні відчуваються нерівна поверхня стінки, ребрістость- стінки матки щільні, чути характерний скрип.

Ознаки пришеечного аденомиоза: нерівний рельєф стінки матки на рівні внутрішнього зіва і ендометріоїдні ходи, з яких цівкою витікає кров.

Дана класифікація дозволяє визначити тактику лікування. Відсутність ендоскопічних ознак аденоміозу не виключає вогнищ і вузлів аденоміозу в інтерстиціальних і субсерозних відділах міометрія.

Діагностична цінність магнітно-резонансної томографії перевищує 90%. Діагностика грунтується на збільшенні переднезаднего розміру матки, виявленні губчастої структури міометрія при дифузній формі і вузловий деформації при осередкової і вузловий формах аденоміозу.

Лікування ендометріозу (ендометріоїдної хвороби)

Лікування хворих ендометріоїдної хворобою полягає не тільки в придушенні клінічно активного ендометріозу гормональними препаратами або видаленні його вогнищ хірургічним шляхом. Необхідно позбавити пацієнток від ускладнень і наслідків ендометріозу, спайкової хвороби, больового синдрому, постгеморагічної анемії і психоневрологічних порушень.

У комбінованій терапії генітального ендометріозу провідна роль належить хірургічному лікуванню. Вибір методу і доступу хірургічного лікування залежить від локалізації і поширеності процесу. Для профілактики рецидиву захворювання після операцій з приводу ендометріозу доцільно призначення гормональної терапії на 3-6 міс.

Лікування шийки матки полягає в аплікації розчину солковагіну на уражені ділянки, електро-, радіокоагуляціі або лазерної вапоризації, а також кріодеструкції ектоцервікального ендометріозу.

При ендоцервікальную ендометріозі можна застосовувати радіокоагуляціі вогнищ, конизацию шийки матки або лазерну вапоризації.

Для запобігання рецидиву захворювання призначають естроген-гестагенні препарати на 2-3 міс.

При ендометріозі піхви показана хірургічна вогнищ ендометріозу і призначення гормональних препаратів з урахуванням вираженості процесу в післяопераційному періоді. При ретроцервікального формі захворювання проводять оперативне втручання в обсязі екстирпації матки з придатками. При необхідності виконують пластичні операції на прямій кишці, піхві, органах сечової системи. Кращий ефект отримано при хірургічних втручаннях після гормональної терапії.

Ендометріоз яєчників, маткових труб, а також екстрагеніталь-ні форми ендометріозу, розташовані по очеревині, коагулюють або випарюють лазером при лапароскопії. У післяопераційному періоді призначають гормональну терапію.

Внутрішній ендометріоз тіла матки вимагає диференційованого підходу до лікування. Ендокринна залежність ендометріоїдних гетеротопій не викликає сумнівів і гормональна терапія стала обов`язковою складовою лікування ендометріоїдної хвороби. Гормональну терапію проводять пацієнткам з аденомою-зом, ускладненим менометроррагія, альгодисменореей або дісапарсуніей. Крім таблетованих та ін`єкційних форм, використовується внутрішньоматкова гормональна система, яка містить левоноргестрел (внутрішньоматкова спіраль «Мірена»).

В останні роки для лікування аденоміозу застосовують органо-зберігають ендоскопічні методики. При поверхневих формах аденоміозу (I стадія по гістероскопічних класифікації) можлива резекція (абляція) ендометрію. Ефективність лікування становить від 37 до 67%. При поверхневих формах ефективна також Кріоаблація ендометрія. Клінічний ефект інтерстиціальної лазеріндуцірованной термотерапии досягає 88%. Емболізація маткових артерій при аденомиозе ефективна у 60-90% хворих.

Аденоміоз в поєднанні з міомою матки погано піддається гормональної корекції. Пацієнткам рекомендується оперативне лікування в обсязі гістеректомії. Тим хворим, у яких гормональна терапія аденоміозу не привела до купірування основних симптомів захворювання (менометрорагій, альгодисменореи і анемії), також показано оперативне лікування в обсязі гістеректомії.

При поширених формах зовнішнього ендометріозу з формуванням спайок і інфільтрацією інших органів в передопераційному періоді використовують гормональні препарати для обмеження патологічного процесу і полегшення оперативного втручання. У хворих з малими формами ендометріозу і зовнішнім ендометріозом призначення гормональної терапії до операції недоцільно, так як може утруднити повне видалення ендометріоїдних гетеротопій через атрофічні зміни і часткового регресу.

Для гормональної терапії застосовують:

• • комбіновані синтетичні естроген-гестагенні препарати - фемоден, микрогинон, ановлар, овидон, марвелон, ригевидон, Діані-35 і ін .;
• • прогестини, препарати без естрогенного компонента - дюфастон, прімолютнор, норколут, оргаметрил, депостат, ок-сіпрогестерона капронат та ін .;
• • антігестагени - гестринон (неместран);
• • антігонадотропіни - даназол (дановал, данол, даноген);
• • агоністи гонадотропін-рилізинг гормону - золадекс, дека-пепти-депо, супрефект-депо та ін .;
• • антіестрогени - тореміфен, лейпрорелін, тамоксифен;
• • анаболічні стероїди - ретаболіл, метиландростендіол і ін .;
• • андрогени - тестостерон, сустанон-250, метилтестостерон. Найбільш перспективними в терапії ендометріоїдної хвороби вважаються прогестагени, антигонадотропні препарати і агоністи ГнРГ. Інші препарати (естроген-гестагенні і гестагени) можна застосовувати з метою профілактики ендометріозу, а також для регуляції менструальної функції.

Гормонотерапія хворих ендометріоїдної хворобою передбачає строгий облік всіх побічних ефектів і протипоказань.

Важливим компонентом консервативної терапії є нормалізація порушеного імунного статусу. З цією метою застосовують імуномодулятори: левамізол (декарис), тималін, тимоген, пентаглобин, циклоферон. Використовуються апаратна стимуляція вилочкової залози і внутрішньосудинне лазерне опромінення крові.

Участь в патогенезі аутоімунних процесів робить виправданою системну ензимотерапію, так як ензими є посередниками складної взаємодії ендокринних органів і імунної системи. Ензимотерапія застосовується для зменшення рубцово-спаечних змін, запобігає активізацію макрофагів і деяких цитокінів при поширенні ендометрія-ідних імплантантів. Вобензим і флогензім надають нормалізує на реологічні властивості крові.

У зв`язку з недостатністю антиоксидантної системи організму у хворих на ендометріоз в терапію включають токоферолу ацетат (вітамін Е), унітіол з аскорбіновою кислотою, пікногенол і ін.

З метою купірування больового синдрому і як протизапальної терапії використовують інгібітори ендогенних про простагландинів, до яких відносять нестероїдні протизапальні препаратаи (бруфен, флугалін, індометацин та ін.). Можливе застосування спазмолітиків і анальгетиків (баралгін, галідор, но-шпа, анальгін і ін.).

Неврологічні прояви та наслідки ендометріозу усувають рефлексотерапією в поєднанні з транквілізаторами і се-датівная препаратами (тазепам, седуксен, еленіум, феназепам, анселан, рудотель). Призначення нейротропних засобів слід узгодити з психоневрологом.

Постгеморагічна анемія вимагає застосування препаратів заліза (фенюльс, ферроградумед, ферроплекс і ін.).

У комплексному лікуванні хворих ендометріоїдної хворобою використовують фізіотерапевтичні методи: електрофорез з тіосульфатом натрію, йодистим калієм, лидазой, трипсином та ін. Використовують також радонові води в вигляді загальних ванн, вагінальних зрошень і клізм.

Прогноз. Ендометріоз - рецидивуюче захворювання, частота рецидивів становить 5-20% на рік, кумулятивний ризик протягом 5 років - 40%. Частота рецидивів через 5 років після лікування аналогами гонадоліберину при непоширених формах ендометріозу складає 37%, при важких - 74%. Більш сприятливий прогноз після гормонального лікування ендометріозу у жінок в пременопаузі, так як наступ фізіологічної постменопаузи запобігає рецидив захворювання. У пацієнток, які перенесли радикальні операції з приводу ендометріозу, процес не може бути поновлено.

Профілактика ендометріозу (ендометріоїдної хвороби)

Профілактика ендометріозу полягає в діагностиці захворювання на ранніх стадіях. При хірургічному лікуванні ендометріозу слід пам`ятати про імплантаційному поширенні ендометріоїдних гетеротопій і уникати контакту ендометрію і тканин, уражених ендометріозом, з очеревиною і операційної раною.