Хронічна пневмонія

зміст

1. Що таке Хронічна пневмонія -
2. Патогенез (що відбувається?) Під час хронічної пневмонії
3. Симптоми хронічної пневмонії
4. Діагностика хронічної пневмонії
5. Лікування хронічної пневмонії
6. Профілактика хронічної пневмонії

Що таке Хронічна пневмонія -

Поняття про хронічної пневмонії було вперше введено Bayle (1810) для позначення нетуберкулезіого хронічно протікає процесу в легенях. численні морфологи­-етичні дослідження І. В. Давидовського (1937), А. Т. Хазан-ва (1947), С. С. Вайля (1957), а пізніше А. І. Струкова і І. М. Кодолова (1970), І. К. Есиповой (1978), засновані головним чином на вивченні препаратів легких, що видаляються хірургами з приводу гнійних процесів, показали, що для різних в етіопатогенетичному і клінічному ставлення­-пах захворювань характерні загальні морфологічні риси, які є виразом стереотипної реакції елементів ле­-гочного тканини на ті чи інші фактори, що ушкоджують (воспа­-ня, карнификация, пневмосклероз, емфізема та т. д.). хро­-ническое запалення і його наслідки як морфологічно ви­-є феномен незабаром стали неправомірно ототожнювати з терміном «хронічна пневмонія», якому надавали вже клінічний сенс, вважаючи його назвою особливої нозологіче­-ської форми легеневої патології. Незабаром ця форма по зрозумілий­-ним причин поглинула чи не всю хронічну нетубер­-кулезную патологію легенів.

З середини 50-х років у вітчизняній літературі стали розвиватися уявлення про стадійному, прогресуючому ті­-чення хронічної пневмонії, що висувалися спочатку педіат­-рами, а потім терапевтами та деякими хірургами. ці перед­-уявлення, відображені в так званих «мінському» (1964), а потім «тбіліському» (1972) варіантах класифікації хрониче­-ської пневмонії, прийнятих на відповідних пленумах прав­-лення Всесоюзного наукового товариства терапевтів, полягали в тому, що хронічна пневмонія є стадийно поточний легеневий процес починається з неразрешівшеіся гострої пневмонії, при якому відбувається поступове про-грессирование як за глибиною і тяжкості місцевих змін (прогресуючий пневмосклероз, формування осередків некро­ через та абсцедірованпя, бронхоектазів і т. д.), так і за загальним обсягом ураження з поступовим захопленням всієї бронхолегоч-ної тканини і розвитком важких функціональних розладів у вигляді бронхіальної обструкції і легеневого серця. характер­-ве до недавнього часу деяке перебільшення ролі ифекции в походженні бронхіальної астми повело до того, що і це захворювання пов`язувалося з поняттям хронічної пневмонії [Булатов П. К., 1965 Углов Ф. Г., 1976].

Концепція широко трактуються хронічної пневмонії ка­-залась привабливою в теоретичному плані, оскільки вона об`єк­-единящей чи не всю хронічну неспецифічну патолого­-енергію легких у вигляді стрункого динамічного процесу з єдиною етіологією і патогенезом, а також зручною і в практичному відношенні, так як для встановлення діагнозу, хронічного нсспеціфіческого захворювання досить було виключити на­-відмінність у хворого туберкульозу і раку. Проте ця концеп­-ція виявилася чисто умоглядною і не відповідає твердо­-до встановлених фактів. Так, виявилося, що перехід гострої пневмонії, виникла на тлі до того здорового бронхіально­-го дерева, в хронічну форму відбувається надзвичайно рідко, що ні в якій мірі не може пояснити різкого збільшення годину­-тоти хронічних неспецифічних захворювань легенів, наблю­ життєдайним у всьому світі. Крім того, тривалі спостереження за хворими не змогли підтвердити закономірного переходу від хронічної пневмонії з наявністю лише локального пневмо-склерозу (результату неразрешившейся гострої пневмонії) до бронхоектазів або деструкції легеневої паренхіми, а також перетворення локального процесу, яким є пневмо­-ня, в тотальне ураження бронхолегеневої тканини з розвитком загальної бронхіальної обструкції, емфіземи і т. д. Нарешті, як показав досвід сучасної пульмонології, основним і найбільш часто зустрічається хронічним неснеціфіческім заболева­-ням легких, що призводить до прогресуючої інвалідизації і смерті хворих і часто надають визначальне впливав­-ня на розвиток гострих процесів в легенях, є хрониче­-ський бронхіт, первинно не зв`язаний з гострою пневмонією. Ця найважливіша в іеспеціфіческой легеневої патології нозологіче­-ська форма хоча формально і не заперечувалася концепцією Хроні­-чеський пневмонії в інтерпретації мінської і тбіліської клас­-сификации, але фактично поглиналася нею, а це зіграло, без­-умовно, негативну роль у вивченні хвороб легенів і боротьбі з ними, оскільки мова тут йшла зовсім не про різні терміни­-логії, а про різний підхід до сутності хронічної патолого­-гии легких, який визначає не тільки перспективні напрям­-ня наукових досліджень, а й комплекс організаційних заходів з профілактики та лікування.

Все сказане вище ие означає, однак, що хронічна пневмонія у більш конкретному і вузькому розумінні цього терми­-на не існує взагалі. Відповідно до визначення, хронічна пневмонія є, як правило, локалізований процес:

- є результатом не разрешівшейся повністю гострої пневмонії;

-морфологічним субстратом якого є пневмо-склероз і / або карнификация легеневої тканини, а також є незворотним­-мі зміни в бронхіальному дереві по типу локального хро­-ного бронхіту;

-клінічно проявляється в повторних спалахах воспа­-лительного процесу в ураженої частини легені.

Відео: Бронхіальна астма прощай

Всі компоненти цього визначення представляються принци­-піально важливими. Так, локализованность процесу подчерки­-кість відміну хронічної пневмонії від дифузних захворювань легенів, таких як хронічний бронхіт, емфізема та диф­-фузние пневмосклерози. Обов`язкова зв`язок хронічної пнев­-монии з гострою показує основну рису її патогенезу і від­-гранічівает її від первинної хронічних захворювань. Вказівка на те, що субстратом захворювання є пневмосклероз, про­-водить грань між хронічну пневмонію і хронічними за­ болевания, в основі яких лежать деструкція, нагноєння в патологічних порожнинах, що виникли в результаті розпаду ле­-гочного паренхіми або розширення бронхів. Згадка про обов`язкові рецидивах запалення в ураженій ділянці ліг­-кого виключає з поняття хронічної пневмонії бессімптом­-ний локалізований пневмосклероз, є чисто морфо­-логічним або рентгенологічним феноменом, інакше кажучи, не захворюванням, а формою лікування від деяких форм пнев­-монии, а також деструктивних уражень, пов`язаних з неспе­-цифические або ж туберкульозною інфекцією.

Суворе обмеження поняття «хронічна пневмонія» при­-вело до того, що число хворих з цим діагнозом виявилося у багато разів меншим, ніж уявлялося раніше. Якщо в минулому вважали, що гостра пневмонія закінчується переходом в хронічну форму з частотою від 16 до 37% [Молчанов Н. С, 1965], то в даний час, за даними співробітників ВНДІПО А. Н. Губернсковой, Е. А. Раковій і ін., не перевищує 1-3%. Така різка різниця пояснюється в першу чергу тим, що в минулому до хронічної пневмонії помилково відносили гостру затяжну пневмонію тривалістю більше двох місяців, випадки хронічного бронхіту, на тлі якого розвивалася гостра пневмонія, а також загострення хронічного бронхіту без до­-казанной пневмонической інфільтрації. Якщо в 60-і роки вва­-талось, що хворі на хронічну пневмонію складають більше половини контингенту хворих пульмонологічних відділенні [Злидніков Д. М., 1969], то в даний час, за даними ВНДІ пульмонології, число таких хворих не перевищує 3 - 4%, а за даними ряду зарубіжних авторів 1-2%,

Патогенез (що відбувається?) Під час хронічної пневмонії

Оскільки відповідно до наведеного вище визначенням хронічна пневмонія є наслідком гострого інфекційного­-ційного запалення легкого, її етіологія відповідає етіоло­-гии гострої пневмонії. Питання про патогенез неповного дозволу гострої пневмо­-ванні н переходу її в хронічну вивчений далеко не повністю. Цілком ймовірно, в даному випадку мова йде про незворотною втрати частини нормальних структур легкого в період гострого про­-процесу. Якщо при цьому відбувається масивне омертвіння ділянки тканини легені з подальшим нестерильним його рас­-Заходом, то пневмонія ускладнюється абсцесом. Якщо ж гине відносно невелика частина тканинних елементів, причому загиблі, менш стійкі до шкідливого впливу клітини чергуються з життєздатними (діссемі-ніроваііий некроз по С. С. Гірголаву, 1956), то в легкому раз­-вивается пневмосклероз, є, як уже згадувалося, морфологічним субстратом хронічної пневмонії.

Велику, а можливо і головну, роль в походженні повторних спалахів інфекції в зоні перенесеної в минулому пневмонії грають і залишаються після неї незворотні зраді­-ня в відповідній ділянці бронхіального дерева (локальне­-ний хронічний бронхіт), провідні насамперед до місцевого порушення очисної функції бронхів.

Інтенсивність шкідливого впливу інфекційного фактора на легеневу тканину залежить як від вірулентності мік­-роорганізмов, так і від реактивності організму хворого. Лю­-бие чинники, що знижують реактивність хворого (Старечий вік, інтоксикація, в тому числі вірусна, гіповітаміноз, алкоголізм, перевтома і т. Д.), Можуть сприяти пере­-ходу гострої пневмонії в хронічну форму [Молчанов, Н. С. і Ставська В. В., 1971, і ін.]. Оскільки істотну роль в шкідлива дія збудника на тканини грає не тільки їх патогснность, але і тривалість впливу, істотне значення в патогенезі хронічної пневмонії надається несвоє­-тимчасовому і неадекватного лікування хворих на гострі легоч­-ними процесами, що веде до затяжного перебігу останніх.

Нарешті, надзвичайно важливе і, можливо, визначальне значення в патогенезі хронічної пневмонії має хрониче­-ський обструктивний бронхіт, різко порушує дренажну і аераційну функцію бронхів в зоні гострого запалення ліг­-кого. Цілком ймовірно, саме тим, що у чоловіків частіше наб­-Люда бронхіт, обумовлений курінням і професійні­-ними шкодою, пояснюється велика частота у них Хроні­-чеський пневмонії, а за даними напис співробітниці Л. Г. Собо­-лівої (1979), узагальнивши досвід роботи медсанчастини крупного підприємства важкого машинобудування, перехід гострої пневмо­-ванні в хронічну спостерігався майже виключно у біль­-них, раніше страждали обструктивним бронхітом.

Незворотні зміни, що розвиваються в легкому при пере­-ході гострої пневмонії в хронічну (пневмосклероз, локаль­-ний бронхіт), обумовлюють порушення дихальної функції, протікають переважно по обмежувального типу. Гн-персекреція слизу в відділах бронхіального дерева з порушеною дренажної функцією, порушення розправлення і аерації альвеол в зоні пневмосклеротіческіх змін визначають ту обставину, що уражену ділянку легеневої тканини стано­-вітся місцем найменшого опору щодо далекої­-ших несприятливих впливів. За сучасними представ­-явищам, як етіологічного фактора загострень най­-більше значення мають пневмокок і гемофільна паличка. Причиною їх активації найчастіше бувають вірусна інфекція, охолодження ( «застуда») і ряд інших чинників. В результаті загострення інфекційного процесу виникають повторні ло­-Кальне спалаху запалення, які можуть локалізуватися як в бронхіальному дереві, так і в легеневій па­-ренхіме (так звані «Бронхітіческій» і «паренхіма­-тозние »типи загострення).

Локальні загострення інфекції можуть, цілком ймовірно, ускладнюватися дифузними змінами в бронхіальному дереві, причому розвивається вторинний хронічний бронхіт, який може зумовити обструктивні порушення вентиляції. У про­-ніж, така еволюція процесу при хронічній пневмонії не може вважатися ні частою, ні типовою.

ПатологічнаАНАТОМІЯ

Уражена частина легкого при хронічній пневмонії зви­-но зменшена в обсязі і покрита плевральними зрощення. На розрізі легенева тканина представляється ущільненої. Стінки бронхів ригідні. У просвіті міститься в`язкий секрет.

Мікроскопічно виявляються виражені в більшій чи меншій мірі прояви пневмосклерозу: фіброз інтер-стіцнальной тканини з ознаками запалення. У деяких випадках переважає карнификация з обли­-тераціей альвеол в результаті організації фібринозного ексудату. У частини хворих карнификация розвивається в вигляді великих вузлів, що мають кулясту форму ( «куляста» хронічна пневмонія). Ділянки інтерстиціального склерозу і карніфікації можуть чергуватися з осередками околорубцовой емфіземи. Стінки бронхів потовщені за рахунок фіброзу. У слі­-зісто і підслизовому шарах відзначаються явища хронічного запалення з характерною перебудовою епітелію (переважаючи­-ня келихоподібних клітин над ресничними).

Симптоми хронічної пневмонії

З міркувань, викладає вище, «мінську» і «ТБИ­-Ліського »трехстадійпие класифікації хронічної пневмонії в даний час слід вважати неприйнятними.

Залежно від переважання тих чи інших морфологич­-ських змін хронічну пневмонію можна розділити на: а) і нтерстіцпальную (з переважанням інтерстиціального склерозу) і б) кар інфікують (з переважання ем карііфікаціі альвеол). Обидві ці форми відрізняються доволь­-но чіткими клініко-рентгенологічними характеристиками (див. нижче). Залежно від поширеності слід разли­-чати: а) очаговую (частіше карніфіцірующую), б) сегм­-тарну, в) часткову хронічну пневмонію. У діагнозі слід також вказувати локалізацію змін (по частках і сегментах) і, крім того, фазу процесу (Загострення, ре­-місія),

Перш за все виникає питання про кордон між затягнувши шейся гострою пневмонією і пневмонією хронічної. В бавовняні лом в якості критерію використовувалися терміни, що минули з початку захворювання. Так, за поданнями авторів «Тбілісі ської» класифікації (1972), таким терміном вважалися 8 тижнів. В. П. Сильвестров (1974) подовжив цей термін до 3 міс, а інші вітчизняні і зарубіжні автори - до року і навіть більше. Тривалі спостереження за хворими, які перенесли затяжну пневмонію, виконані В. А. Картавовой в нашому інституті, показали, що залишкові рентгенологічні зміни можуть зберігатися протягом багатьох місяців, а потім безслідно зникнути. Таким чином, критерієм для діагнозу хронічної пневмонії може служити не стільки термін з початку заболеваня, скільки тривале динамічне спостереження за хворим. Тільки відсутність, незважаючи на тривале і інтенсивне лікування, позитивної рентгенологічної ді намики, а головне - повторні спалахи запального процесу в тій же ділянці легені поз воля говорити про перехід пневмонії в хронічну форму.

В фазу ремісії скарги хворих на хронічну пневмонію можуть бути надзвичайно мізерними або ж бути відсутнім зовсім. Типовим є малопродуктивний кашель переваж нням вранці при задовільному загальному стані і хорошому самопочутті. Фізикальні дані також мізерні. Іноді в зоні ураження вдається визначити притуплення перкуторного тону і нерясні хрипи. Для крупно-осередкової карніфіцірующеі пневмонії характерно відсутність скарг. рентгенологічно відзначаються зменшення обсягів по-м а відповідного відділу легкого і посилення легоч ного малюнка за рахунок інтерстиціальних змін. при карніфіцірующеі формі можуть спостерігатися інтенсивні, досить чітко окреслені тіні, що дають привід для диференціальної діагностики з периферичної пухлиною. Не рідко відзначаються високе стояння відповідного купола діафрагми, облітерація синусів і інші превральние зраді ня. при бронхографии виявляються зближення бронхіальних гілок в області поразки, нерівномірність їх заповнення і нерівність контурів (деформуючий бронхіт).

бронхоскопіческую виявляється катаральний (в пе ріод загострення іноді гнійний) ендобронхіт, найбільш виражений у відповідній частці або сегменті.

Відео: Бронхолегеневі Заболеванія.Пітаніе і Швидке Восстановленіе.Часть 2

при спирографических дослідженні знаходять, як правило, рестриктивні зміни вентиляції, а у хворих з одне тимчасово існуючим хронічним бронхітом - також і яв лення обструкції.

В фазу загострення самопочуття хворих погіршується, появ ляются слабкість, пітливість, температура тіла підвищує фізичну ється до субфебрильних або фебрильних цифр. Посилюється або з`являється кашель, кількість мокротиння збільшується, вона може ставати гнійної. Іноді віз ника болю в грудях на стороні ураження. Фізікаль-ні знахідки можуть нагадувати гостру пневмо нію (притуплення, дріднопузирчасті і крепитирующие хри пи), арентгенологічно в зоні пневмосклерозу з`являється свіжа інфільтрація легеневої тканини. В крові від меча помірний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, а також біохімічні критерії загострення (гіпоальбумінемія, збільшення фібриногену, сіало-вих кислот, гаптоглобіну). При стиханні загострення БІОХЕМ мические тести нормалізуються повільніше, ніж клінічні по показники,

Діагностика хронічної пневмонії

Найбільше практичне значення має диференціальних­-ний діагноз хронічної пневмонії і раку легкого- добре з­-домо, що хворі на рак нерідко місяцями спостерігаються з помилковим діагнозом хронічної пневмонії, в результаті чого можливості лікування виявляються втраченими. Слід добре пам`ятати, що рак легені зустрічається досить часто, а хронічна пневмонія значно рідше. Тому в будь-яких випадках тривалого або рецидивного запального процесу в легкому, особливо у немолодих чоловіків і курив­-ників, слід в першу чергу виключити пухлину, стенозн-рующую бронх і викликає явища так званої паракан-крозной пневмонії. Те ж треба сказати і щодо вияв­-жива нерідко при випадковому рентгенологічному дослід­-вання великих вогнищевих тіней в легкому, які найчастіше виявляються пухлинами, але можуть являти собою і участ­-ки карніфікації. При відсутності типової клініко-рентгено-логічного картини пухлини правильний діагноз може бути встановлений на підставі динаміки рентгенологічної картини, яка при раку представляється негативною. Слід, одна­-ко, підкреслити, що спеціально робляться динамічне спостереження за хворим з підозрою на рак являє великий ризик і, як правило, є неприпустимим. своєчасно уточ­-нитка діагноз в більшості випадків вдається за допомогою спеці­-альних методів - бронхоскопії з біопсією, трансбронхиальной або трансторакалиюй біопсії патологічного вогнища, регіонар­-них лімфовузлів, бронхографії і т. д. При неможливості уста­-ність була точний діагноз цими методами показана торакотомія з уточненням діагнозу на операційному столі і подальшим ви­-ням втручання належного обсягу.

Диференціальний діагноз хронічної пневмонії і хро­-ного бронхіту встановлюється на підставі відсутності у хворих бронхітом прямого зв`язку початку захворювання з гострою пневмонією, а також локальних змін типу інфільтрації легеневої тканини при загостреннях. Для бронхіту характерні диф-фузность поразки і типові функціональні зміни (обструктивні порушення вентиляції, легенева і легенево-сер-дечпая недостатність).

для бронхоектазів, на відміну від хронічної пневмонії, ха­-характерних більш молодий вік хворих з порушенням прохо­-димости дистальніше розташованих розгалужень, а також типич­-ні розширення бронхів, які виявляються при бронхографії. сле­-дует, втім, зауважити, що по бронхографічні даними су­-ществуют н перехідні форми між цими двома станами.

Хронічний абсцес легені відрізняється від хронічної пнев­-монии типовою клінікою гострого легеневого нагноєння на початку захворювання, а також наявністю на тлі пневмосклерозу смуг­-ти, виявляється рентгенологічно (томографія, бронхографія).

Певні труднощі нерідко виникають при діфферен­-цірованіі хронічної пневмонії і деяких форм туберку­-леза легких. Для останнього характерні відсутність гостро не­-специфічного процесу на початку захворювання, преимуществен­-но верхнедолевая локалізація уражень, петрифікати в ле­-гочного тканини і прикореневих лімфовузлах. Діагноз туберкульозу підтверджується повторним дослідженням мокротиння, проведенн­ третьому шкірних туберкулінових проб, а також серологічними ме­-методами.

Лікування хронічної пневмонії

Лікування хронічної пневмонії в фазу загострення в прин­-ципе має бути таким же, як і гострої пневмонії, проте все ж відрізняється деякими особливостями. У зв`язку з тим, що найбільш частими збудниками загострений­-ний є пневмокок і гемофільна паличка, антибак­-териальное лікування здійснюється за допомогою препа­-ратов пеніціллннового і тетраціклі нового ря­-да, а також еритроміцину в достатніх дозах. Ефективними можуть виявитися також сульфаніламідні препарати, наприклад сульфадиметоксин. Тривалість застосування антибактеріальних препаратів в залежності від клінічного ефекту становить від 1-2 до 3-4 тижнів. У разі недостатньої ефективності складу антибактеріальних засобів коригується з урахуванням результатів посіву мокротиння на спеці­-альні середовища, який рекомендується проводити на початку ле­-чення, до застосування антибактеріальних засобів.

Важливим елементом терапії є кошти, спрямований­-ні на поліпшення бронхіальної прохідності і бронхіального кліренсу: бронхолитические препарати, отхаркі­-вающие кошти, муколітики. Багато авторів реко­-Мендусь при загостренні хронічної пневмонії використовувати ендотрахеальні і ендобронхіальние санації з ретельним промиванням уражених відділів бронхіального дерева 3% розчином бікарбонату натрію і подальшим введенням в них антибактеріальних, бронхолитических і муколітичних пре­-Параті.

Певну роль в лікуванні загострення хронічної пнев­-монии грає призначення протизапальних і десенсибилизирующих засобів (аспірин, піпольфен, 10% розчин СаС1₂ внутрішньовенно). Харчування хворих повинно бути повноцінним і досить багатим вітамінами. Доцільно застосування вітамінних препаратів всередину і парентерально.

В фазі стихає загострення рекомендуються інгаляції фітонцидів цибулі і часнику, масаж грудної клітини, нку­-кові гімнастика і фізіотерапевтичні проце­-дурепи (УВЧ, діатермія, індуктотермія, електрофорез діоніна і вітаміну С) - можна додати до цього електрофорез алое, хлориду кальцію, йодиду калію, гепарину, панкреатину і дру­-тьох медикаментів.

Лікування хронічної пневмонії в фазу ремісії представ­-ляет собою сукупність заходів, спрямованих на попередження загострення, т. е. заходів вторинної профілактики. Хворий повинен постійно перебувати на обліку в пульмонологічному кабінеті по­-поліклініці. Він потребує раціональному працевлаштуванні (виняток різких коливань температури, виробничих забруднень повітря і т. Д.). Вкрай необхідне припинення куріння.

Показані курси протіворецідівноі терапії в нічних про­-філакторіях, спеціалізованих санаторіях і т. д. При годину­-тих загостреннях і малої ефективності або неможливості проведення протіворецідівноі терапії можна ставити питання про використання хірургічних методів. радикальна Режек­-ція легкого можлива в осіб молодого і середнього віку при досить чіткої локалізації процесу і відсутності про­-чих протипоказань до втручання на органах грудної по­-лості.

Прогноз хронічної пневмонії в більшості випадків бла­-гопріятен для життя. Однак захворювання може текти неопре­-ділення довгий час і вимагати тривалої діспансе­-зації і періодичного лікування.

Профілактика хронічної пневмонії

Основними заходами профілактики хронічної пневмонії є попередження, раннє виявлення, а та-кож своєчасного­-менное і раціональне лікування гострих пневмоній.