Гострий пієлонефрит

зміст

1. Що таке Гострий пієлонефрит -
2. Симптоми Гострого пієлонефриту
3. Діагностика Гострого пієлонефриту
4. Лікування Гострого пієлонефриту

Що таке Гострий пієлонефрит -

Гострий пієлонефрит є гострий запальний процес в нирковій паренхімі і чашково-мискової системі. У більшості випадків він протікає як важке інфекційне захворювання, що супроводжується вираженою інтоксикацією. Гострий пієлонефрит може бути первинним, якщо йому не передують захворювання нирок і сечових шляхів, і вторинним, якщо він виникає на грунті іншого урологічного захворювання, «приводить до порушення відтоку сечі або розладу крово- і лімфообігу в нирці. Захворювання зустрічається у всіх вікових групах, однак їм частіше хворіють діти, а також жінки молодого та середнього віку.

Гострий пієлонефрит становить 10-15% всіх захворювань почек.В перебігу гострого пієлонефриту розрізняють дві стадії: серозне і гнійне запалення. Гнійні форми пієлонефриту розвиваються у 25-30% больних.К важким гнійним запальним процесам нирки відносять апостематозний (гнійничкові) пієлонефрит, карбункул і абсцес нирки. У ряді випадків захворювання може ускладнитися сосоч-ковим некрозом (некротичний папіліт).

Первинний гострий пієлонефрит.

Первинним умовно називають пієлонефрит, що виникає без попереднього захворювання нирки або сечових шляхів, хоча в більшості випадків і первинного пієлонефриту передують хоча б короткочасні і невловимі звичайними методами дослідження порушення уродинаміки. При первинному пієлонефриті мікроорганізми проникають в нирку гематогенним шляхом з віддалених осередків інфекції.

Симптоми Гострого пієлонефриту

Для первинного гострого пієлонефриту характерна тріада симптомів - висока температура тіла, біль у поперековій ділянці, зміни в сечі, характерні для запального процесу (лейкоцитурія, бактеріурія). У клінічній картині розрізняють загальні і місцеві симптоми. Первинний гострий пієлонефрит спочатку проявляється загальними симптомами: ознобом, підвищенням температури тіла до високих цифр, рясним потовиділенням і головним болем (переважно в лобових долях), болем у м`язах і суглобах, нудотою, блювотою, загальним нездужанням. Мова сухий, обкладений. Пульс частий.

Такі ознаки спостерігаються при різноманітних інфекційних захворюваннях, тому можливі діагностичні помилки. Місцеві симптоми пов`язані з появою болів в області нирки, ураженої запальним процесом (т. Е. В поперекової області, в підребер`ї) Болі можуть бути інтенсивними, але тупими і носять постійний, а не нападоподібний характер.Температура тіла вечорами досягає 39-40 ° і знижується до ранку до 37,5-38 ° С. Симптом Пастернацького позитивний. Сечовипускання, як правило, не порушено, крім тих випадків, коли гострий пієлонефрит є ускладненням гострого циститу або призводить до запального процесу в сечовому міхурі. Кількість сечі частіше зменшено внаслідок рясного потовиділення.

У дітей, особливо раннього віку, нерідко гострий пієлонефрит проявляється високою температурою тіла, блювотою, збудженням, менінгеальних симптомів, лейкоцитурией. Подібна клінічна картина спостерігається у дітей при ряді інших інфекційно-запальних захворювань, тому розпізнавання гострого пієлонефриту у них на початку захворювання особливо складно. Найбільш яскраво ці симптоми виражені у новонароджених і грудних детей.Старшіе діти скаржаться на головний біль, часті хворобливі сечовипускання.

Діагностика Гострого пієлонефриту

У діагностиці гострого первинного пієлонефриту основним критерієм є клінічна симптоматика і результати лабораторних досліджень. У ранній стадії гострого первинного пієлонефриту, коли ще відсутня лейкоцитурия, клінічна картина захворювання нерідко помилково розцінюється як прояв холециститу, апендициту, грипу, черевного тифу та інших інфекційних захворювань. У зв`язку з цим розпізнавання первинного гострого пієлонефриту представляє досить важливу і відповідальну задачу.

В анамнезі звертають увагу на наявність гнійних вогнищ в організмі (фурункул, гайморит, пульпіт, мастит, остеомієліт та ін.), А також на перенесені інфекційні захворювання (грип, ангіна, пневмонія, холецистит, ентероколіт тощо.). У тих випадках, коли є характерні симптоми первинного гострого пієлонефриту (підвищення температури тіла, біль у ділянці нирок і зміни в сечі, що вказують на запальний процес), розпізнавання захворювання не викликає труднощів.

Найбільше значення в діагностиці гострого пієлонефриту мають лабораторні методи дослідження, в першу чергу виявлення бактеріурії і лейкоцитурії з визначенням їх ступеня, активних лейкоцитів сечі та клітин Штернгеймера - Мальбина. Активні лейкоцити - це лейкоцити, що потрапили в сечу з вогнища запалення в сечових шляхах, активно фагоцитуючі бактерії. При мікроскопії осаду сечі відзначається броунівський рух протоплазми. При додаванні до осаду сечі краплі метиленового синього поряд з броунівським рухом протоплазми відзначається блідо-блакитний колір лейкоцитів у зв`язку з надходженням барвника всередину для вирівнювання осмотичної концентрації всередині і поза клітиною (клітини Штернгеймера Мальбина). Як активні лейкоцити, так і клітини Штернгеймера - Мальбина свідчать про наявність активного запалення в сечових шляхах.

Бактеріологічне дослідження сечі має на меті не тільки з`ясування характеру мікрофлори, а й кількісне її визначення, т. Е. Підрахунок кількості мікроорганізмів в 1 мл сечі. В даний час встановлено, що в сечі у здорових людей нерідко можна виявити мікроорганізми, в тому числі і умовно-патогенні (кишкова паличка і протей), так як в дистальному відділі сечівника і у жінок, і у чоловіків постійно вегетують мікрофлора. Однак якщо у здорових осіб в свежевипущенной сечі, як правило, виявляють не більше 2-10 мікроорганізмів в 1 мл сечі, то при виникненні інфекційного процесу в нирках або сечових шляхах відбувається істотне збільшення ступеня бактеріурії - 10й і більше мікроорганізмів в 1 мл сечі.

Укорінена думка про необхідність взяття сечі для бактеріологічного дослідження у жінок шляхом катетеризації сечового міхура невірно, так як при проведенні катетера по уретрі відбувається інфікування сечового міхура. У зв`язку з цим для дослідження беруть середню порцію сечі при самостійному сечовипусканні після попередньої ретельної обробки зовнішніх статевих органів в області зовнішнього отвору мочеіспукательного каналу ватним кулькою, змоченим антисептичним розчином (розчин фурациліну 1: 5000, 2% розчин борної кислоти та ін.). Посів сечі повинен бути проведений при кімнатній температурі або не пізніше 4 год при зберіганні в холодильнику (+4 ° С).

Визначення ступеня бактеріурії в діагностиці гострого первинного (гематогенного) пієлонефриту відіграє винятково важливу роль, так як цей симптом з`являється в перші дні захворювання, набагато раніше лейкоцитурії, і в ряді випадків може бути єдиним характерним його ознакою. Це дослідження може бути виконано з використанням різних спрощених методик посіву сечі на щільну живильне середовище (агар), методом хімічної реакції з ТТХ (тріфенілтетразолій-хлорид), коли за інтенсивністю забарвлення можна судити про ступінь бактеріурії, і за допомогою мікроскопії осаду сечі, краще з ф аз ово контрастні ми пристроями ФК і МФА-2.

В останні роки з`явилася можливість визначати ступінь бактеріурії потяг 2-6 год по зміні оптичної щільності сечі або за допомогою спеціальних пластин (урікульт). Одночасно проводиться визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків і хіміопрепаратів різними методиками.
Важливо поєднувати бактеріологічні та бактеріоскопічні методи виявлення бактеріурії. У деяких хворих з гострим первинним пієлонефритом після застосування антибактеріальних препаратів через 12-24 год посів сечі вже не дає зростання мікроорганізмів, хоча мікроскопія осаду сечі дозволяє ще виявити 10 і більше бактерій в 1 мл.

Суттєвою ознакою гострого пієлонефриту є лейкоцитурия, яка буває значною (більше 30-40 лейкоцитів в полі зору), активні лейкоцити виявляють у всіх хворих, клітини Штернгеймера - Мальбина - більш ніж у половини з ніх.Протеінурія спостерігається у більшості хворих, але кількість білка в сечі не перевищує 1 г / л. Рідше відзначається невелика циліндрурія, яка вказує на залучення в запальний процес клубочкового апарату. Зміни з боку крові виражаються у вигляді лейкоцитозу із зсувом вліво формули білої крові і збільшення ШОЕ.

З огляду на принципову різницю в лікувальній тактиці при первинному і вторинному гострому пієлонефриті для їх диференційної діагностики в першу чергу необхідно визначити характер відтоку сечі з нирок. Якщо він не порушений, то має місце первинний пієлонефрит, якщо порушений - вторічний.Для цих цілей застосовують ультразвукове дослідження нирок (як менш інвазивний і малотравматичні метод), екскреторну урографію, радіоізотопні урографію і хромоцистоскопію.

Нормальне виділення индигокармина при хромоцистоскопии дозволяє висловитися на користь первинного запального процесу в нирці. Однак з більшою впевненістю встановити цей діагноз можна за допомогою екскреторної урографії, яка виявляє нормальну або незначно знижену функцію ураженої нирки і відсутність перешкод відтоку сечі. Дослідження необхідно починати з оглядової рентгенографії сечового тракту.

Диференціальна діагностика.

Гострий пієлонефрит найчастіше доводиться диференціювати із загальними інфекційними захворюваннями (сепсис, грип та ін.), А також з гострим апендицитом і гострим холециститом. Труднощі в диференціальної діагностики виникають зазвичай в перші дні захворювання, коли відсутні його характерні клінічні симптоми.

Найбільш суттєвою ознакою гострого пієлонефриту в перші дні захворювання є бактеріурія, ще не супроводжується лейкоцитурією. У більш пізні терміни труднощі диференціальної діагностики з загальними інфекційними захворюваннями виникають при обмеженому запальному процесі в нирці, коли він під впливом призначеного антибактеріального лікування поступово йде на спад і клінічні симптоми захворювання стають ще більш неяснимі.В цих випадках помірна лейкоцитурія і наявність активних лейкоцитів в сечі свідчать на користь пієлонефриту.

Необхідність в диференціюванні гострого пієлонефриту і гострого апендициту виникає при тазовому розташуванні червоподібного відростка, так як в цих випадках відзначається почастішання сечовипускання - поллакіурія. Однак поступово наростаючі болі в пахово-клубової області і симптоми подразнення очеревини свідчать про наявність гострого апендициту. Крім того, при пальпації через пряму кишку визначається різка болючість.

При ретроцекальном розташуванні червоподібного відростка симптоми подразнення очеревини зазвичай відсутні, але при цьому характер болів і локалізація їх специфічні для апендициту. При гострому апендициті на відміну від гострого пієлонефриту болю зазвичай виникають в епігастральній ділянці, супроводжуються нудотою і блювотою, а потім локалізуються в правої клубової області.Температура тіла при гострому апендициті підвищується поступово і стійко тримається на високих цифрах, а при гострому пієлонефриті раптово підвищується до 38 , 5-39 ° С, супроводжуючись ознобом і проливним потом і різко, знижуючись вранці до субнормальних цифр.

Відео: фільм Гострий пієлонефрит. Академік Ю.А.Питель © pyelonephritis

При диференціальної діагностики гострого пієлонефриту і гострого холециститу слід враховувати, що для останнього характерні болі в правому підребер`ї з іррадіацією в лопатку і плече, симптоми подразнення очеревини, гіркота в роті.

Важливе значення в диференціальної діагностики гострого пієлонефриту з перерахованими захворюваннями мають результати дослідження сечі. Лейкоцитурия, значна бактеріурія і велику кількість активних лейкоцитів в сечі - патогномоніч-ні ознаки гострого пієлонефриту.

Лікування Гострого пієлонефриту

При первинному гострому пієлонефриті в більшості випадків лікування консервативне, хворий повинен бути госпіталізований в стаціонар.Режім хворого - постільний. Рекомендують рясне пиття (соки, морси) по 2-2,5 л на добу, їжу, багату вуглеводами (пудинги, легкі борошняні страви, сирі і варені фрукти і т.п.), і кисломолочні продукти (сир, кефір і т. п.). У зв`язку з тим, що відбувається при гострому пієлонефриті підвищеним розпадом білка хворим призначають парентеральне введення білкових препаратів.При поліпшенні стану хворого дієту розширюють за рахунок легкозасвоюваних білків. Кухонну сіль не обмежують, якщо у хворого немає важкого двостороннього ураження нирок з підвищенням артеріального тиску.

Основний лікувальної заходом є вплив на збудника захворювання антибіотиками і хімічними антибактеріальними препаратами відповідно до даних антібіограмми, дезінтоксикаційна та імуностимулюючі терапія при наявності імунодефіциту. При гострому пієлонефриті лікування слід починати з найбільш ефективних антибіотиків і хімічних антибактеріальних препаратів, до яких чутлива мікрофлора сечі, щоб якомога швидше ліквідувати запальний процес в нирці, не допускаючи переходу його в гнійно-деструктивну форму.

У тих випадках, коли не можна швидко визначити чутливість збудника до сучасних антибактеріальних препаратів, припадає орієнтовно судити про чутливість за тим видом, до якого належить даний мікроорганізм, так як є відомості про зразкову чутливості основних збудників пієлонефриту до сучасних антибактеріальних препаратів. Якщо у хворого з гострим пієлонефритом не вдається виділити з сечі збудника захворювання, то швидше за все проведене до надходження в стаціонар антибактеріальне лікування виявилося ефективним і його слід продовжити.

Відео: Гострий пієлонефрит. дієта

Щоб зменшити ймовірність рецидиву пієлонефриту і переходу його в хронічну форму, антибактеріальна терапія повинна тривати безперервно не менше 6 тижнів. Це пов`язано з тим, що за сприятливого перебігу гострого пієлонефриту від моменту проникнення інфекції в нирку до повної ліквідації запального процесу проходить в середньому 5 нед.В останні роки антибактеріальні препарати успішно комбінують з лікарськими засобами, що дають імуностимулюючий ефект.

У більшості хворих при рано розпочатому лікуванні протягом гострого первинного пієлонефриту сприятливий. Через 3-5 діб температура тіла знижується до нормальних цифр, поліпшується загальний стан, зменшуються, а потім проходять болю в поперековій області, нормалізується гемограма, зменшується токсичність крові за рівнем середніх молекул, р-2-мікроглобуліну і парамеційного тесту.

Бактериурия зникає протягом 7 днів, лейкоцитурія - пізніше, через 7-10 днів після бактериурии. ШОЕ зменшується до нормальних цифр в найближчі 3-4 тижні. Більш тривалий час зберігається загальна слабкість, але приблизно через 3-4 тижні від початку захворювання у більшості хворих настає клінічне виздоровленіе.У деяких хворих при несприятливих умовах (особливо вірулентні інфекція, значне ослаблення імунобіологічних сил організму) первинний гострий пієлонефрит може протікати бурно- через 2 -3 добу розвивається апостематозний пієлонефрит або виникають множинні карбункули нирки, внаслідок чого необхідно вдаватися до оперативного втручання - декапсуляціі нирки, розкриттю гнійників, а при тотальному ураженні - нефректомії.

При сприятливому перебігу гострого первинного пієлонефриту хворі перебувають на стаціонарному лікуванні в середньому 10- 12 днів, після чого продовжують безперервний прийом антибактеріальних препаратів до 6 тижнів в амбулаторних умовах під систематичним наглядом уролога та контролю аналізів сечі.

При наявності у хворого ремісії захворювання проводять курси протирецидивного антибактеріального лікування тривалістю 7-10 днів щомісяця протягом 6 міс. Для лікування доцільно використовувати ті препарати, до яких раніше була виявлена чутливість збудника пієлонефриту. В подальшому при відсутності ознак загострення захворювання контрольні обстеження хворого проводять 1 раз в 3 місяці протягом 2 років.

Необхідність протирецидивного лікування і тривалого контрольного диспансерного спостереження за хворими, які перенесли гострий первинний пієлонефрит, обумовлена тим, що при обстеженні цих хворих у віддалені терміни (через 2-2,5 року після атаки пієлонефриту) встановлюють хронічну форму захворювання у 20-25% з них .