Вторинний гострий пієлонефрит

зміст

1. Що таке Вторинний гострий пієлонефрит -
2. Симптоми вторинного гострого пієлонефриту
3. Діагностика вторинного гострого пієлонефриту
4. Лікування вторинного гострого пієлонефриту

Що таке Вторинний гострий пієлонефрит -

Відрізняється від первинного гострого пієлонефриту по клінічній картині більшою вираженістю симптомів місцевого характеру, що дозволяє швидше і легше розпізнати заболеваніе.Самой частою причиною вторинного гострого пієлонефриту є камені нирки і сечоводу, потім йдуть аномалії сечових шляхів, вагітність, стриктура сечоводу і сечовипускального каналу, аденома передміхурової залози, а у дітей - внаслідок порушення уродинаміки (ускладнення в післяопераційному періоді, міхурово-сечовідний рефлюкс, сечокам`яна хвороба).

Симптоми вторинного гострого пієлонефриту

При наявності каменя або іншого окклюзірующего фактора атаці пієлонефриту нерідко передує типовий напад ниркової коліки. Застій сечі і інфекція призводять до більш вираженої клінічної картині гострого пієлонефриту, ніж при первинному запальному процесі в нирці. Самопочуття хворого швидко погіршується: підвищується температура тіла, яка утримується на цифрах 38-39 ° С, посилюються загальна слабкість, адинамія, головний біль, спрага, сухість у роті, з`являються блювота, ейфорія, тахікардія.

Болі в поперековій області беруть постійний інтенсивний характер. Пальпується збільшена і болюча нирка. Посилюється і стає «вогненної» хворобливість при пальпації в підребер`ї, різко виражений симптом Пастернацького. Спостерігається виражене захисне напруження поперекових м`язів і м`язів передньої черевної стінки. У дітей вторинний гнійний пієлонефрит проявляється симптомами лихоманки: температура тіла дуже швидко досягає високих цифр, частіше ремиттирующего характеру. З`являється озноб приголомшливого характеру, що виникає нерідко в одні і ті ж години доби по кілька разів на день. Слідом за ознобом підвищується температура тіла до 39 41 ° С, різкий головний біль, потім пітливість з падінням температури тіла. До появи подальшого ознобу дитина, особливо молодшого віку, перебуває в стані адинамії. На відміну від дорослих у дітей на перший план в клінічній картині виступають загальні симптоми, а не місцеві, що може утруднити діагностику.

Для новонароджених і грудних дітей характерна різка гиперпирексия з нечітко вираженими менінгеальними ознаками, спрага, швидке зниження маси тіла. Наголошується хворобливість при мочеіспусканіі.Прі пальпації поперекової області діти кричать і намагаються відсунути руку лікаря.

Діагностика вторинного гострого пієлонефриту

В анамнезі звертають увагу на колишні раніше напади ниркової коліки і відходження конкрементів, розлади сечовипускання, травми, перенесені раніше простатит, уретрит. З об`єктивних даних найбільш цінними для діагностики вторинного гострого пієлонефриту є висока, гектичного характеру температура тіла і особливо приголомшливий озноб, а також перераховані вище місцеві симптоми в області ураженої нирки.

Для підтвердження діагнозу важливе значення мають лабораторні методи дослідження. Бактериурия і лейкоцитурія завжди виражені, крім випадків повної оклюзії сечоводу ураженої нирки. У сечі міститься велика кількість активних лейкоцитів (50% і більше) і у більшості хворих виявляють клітини Штернгеймера - Мальбина. Бактериурия частіше, ніж при первинному гострому пієлонефриті, обумовлена бактеріями групи протея і синьогнійної палички. Часто спостерігається протеїнурія з вмістом білка близько 1 г / л. Імунохімічний аналіз сечі виявляє наявність серед уропротеінов білків, молекулярна маса яких не перевищує 200 000. Тубулярний тип протеїнурії поєднується з її селективним характером. Дослідження сечі необхідно проводити кілька разів протягом доби, так як нерідко у дітей піурія визначається не у всіх порціях сечі.

Як правило, є високий лейкоцитоз крові і зсув лейкоцитарної формули крові вліво снейтрофилезом за рахунок збільшення паличкоядерних нейтрофілів (до 15-20%, а іноді і більше) і з появою більш юних форм. ШОЕ завжди збільшена в середньому до 40-45 мм / год. Різко виражена токсичність крові (підвищення вмісту середніх молекул і (3-2-мікроглобуліну в 3-4 рази, час життя парамецій в крові менше 20 хв). Для дітей з гострим гнійним пієлонефритом характерна анемія, обумовлена гемолітичним впливом інфекції та пригнічення функції кровотворної системи в зв`язку з інтоксикацією.

Для встановлення боку захворювання при односторонньому пієлонефриті або найбільшого ураження при двосторонньому процесі діагностичну цінність має визначення порівняльного лейкоцитозу. Підраховують кількість лейкоцитів в крові, взятої з пальця і обох поперекових областей. Більш високий лейкоцитоз вказує на сторону захворювання.

Вміст сечовини в сироватці крові буває підвищений приблизно у 25-30% хворих важким вторинним гострим пієлонефритом, так як у багатьох з них є двосторонній запальний процес в нирках. При односторонньому захворюванні підвищення вмісту сечовини в сироватці крові може залежати від резорбції сечі з ураженої нирки внаслідок мисково-ниркових рефлюксів та токсичного впливу на контралатеральную нирку.

Хромоцистоскопия у хворих вторинним гострим пієлонефритом в ряді випадків дозволяє встановити наявність, ступінь і причину порушення пасажу сечі з нирки. Вдається виявити бульозний набряк гирла сечоводу при камені в интрамуральном відділі сечоводу або уретероцелє як причину порушення пасажу сечі.

Рентгенологічні методи дослідження займають найбільш важливе місце в діагностиці вторинного гострого пієлонефриту. Оглядова рентгенографія сечової системи дозволяє виявити додаткові тіні, підозрілі на камені в нирці або сечоводі, а також збільшені розміри ураженої нирки, нечіткість контуру поперекового м`яза і легкий сколіоз хребта в сторону ураження. На екскреторних урограммах у хворих з оклюзією сечових шляхів тінь рентгеноконтрастного речовини в ураженій нирці і по ходу сечоводу або зовсім не визначається, або (при частковій непрохідності) з`являється пізніше, заповнюючи розширені вище перешкоди сечовід, миску і чашки. Це краще визначається на більш пізніх урограммах (через 40-50 хв, 1,5 ч і пізніше) .Ультразвуковое дослідження виявляє розширення чашково-мискової системи, нерідко з наявністю в ній конкременту.

Ретроградну уретеропієлографії слід виконувати тільки за суворими показаннями. Вона необхідна при рентгенонегатівних каменях або інших причинах порушення пасажу сечі, які не вдається чітко встановити без даного дослідження, а в той же час потрібно терміново вирішити питання про оперативне втручання. При цьому катетеризація сечоводу може мати одночасно і лікувальне значення.

Диференціальна діагностика.

Відео: Гострий і хронічний пієлонефрит - причини, симптоми і лікування

Так як основним фактором у розвитку гострого вторинного пієлонефриту є обструкція сечових шляхів, то раннім клінічним симптомом є болі в області ураженої нирки, нерідко типу ниркової коліки. Ця обставина полегшує диференціальну діагностику гострого вторинного пієлонефриту із загальними інфекційними захворюваннями, гострим апендицитом і гострим холециститом. Пальпована нирки, позитивний симптом Пастернацького, дизурія, бактеріурія, лейкоцитурія, велика кількість активних лейкоцитів в сечі, зниження або відсутність функції нирки на стороні захворювання свідчать на користь гострого вторинного пієлонефриту.

Якщо його причиною є камінь в нижній третині сечоводу, то в ряді випадків необхідна диференціальна діагностика з гострим запаленням придатків матки. Болі внизу живота, що супроводжуються симптомами подразнення тазової частини очеревини, збільшені і хворобливі придатки матки при піхвовому дослідженні, відсутність лейкоцитурії і бактеріурії, непорушений пасаж сечі дозволяють діагностувати гострий аднексит. Велику допомогу в диференціальної діагностиці надає ультразвукове дослідження нирок, екскреторна урографія і хромоцистоскопия, що виявляють порушення відтоку сечі при вторинному гострому пієлонефриті.

Відео: Пієлонефрит. "Жити здорово!" з Оленою Малишевої на Першому каналe

Лікування вторинного гострого пієлонефриту

При вторинному гострому пієлонефриті лікування слід починати з відновлення пасажу сечі з нирки, що є прінціпіальним.Прі гострому пієлонефриті, викликаному оклюзією сечоводу каменем невеликих розмірів, що дозволяє сподіватися на його самостійне відходження надалі, і в ранні терміни (від 1 до 3 діб) від початку гострого запального процесу в нирці спроба відновлення відтоку сечі може бути зроблена за допомогою катетеризації сечоводу. Якщо вдається провести катетер повз каменя в балію, евакуація її вмісту призводить до швидкого згасання атаки пієлонефриту.

Якщо ж катетеризація балії з тих чи інших причин (найчастіше в зв`язку з непереборною перешкодою в місці знаходження в сечоводі каменю) не вдається, а лікарська терапія не призводить до ліквідації атаки пієлонефриту протягом перших 3 діб, то виробляють екстрене оперативне втручання - уретеролітотомію, або дренування нирки малотравматичним черезшкірним пункційним методом під контролем ультразвуку (черезшкірна пункційна нефростомія).

При оклюзії мисково-сечовідного сегмента або сечоводу каменем, розміри якого не дозволяють сподіватися на його швидке самостійне відходження, відразу застосовують оперативне лікування. У процесі підготовки хворого до операції для зменшення ступеня гнійної інтоксикації, як тимчасовий захід, допустима катетеризація сечоводу або балії нирки. За свідченнями, з урахуванням віку хворого і його стану, особливо у дітей, в умовах значно ділатірованного чашечно-мискової системи доцільно вдатися до черезшкірної нефростомії, що дозволяє отримати адекватний відтік сечі з балії.

Застосування самоутримними сечовідного катетера (стент) дозволяє не тільки купірувати атаку пієлонефриту, але і зробити екстракорпоральне дроблення каменя в балії нирки енергією ударної вибухової хвилі. Крім цього, камінь може бути витягнутий з нирки за допомогою черезшкірної пункційної нефростомії (механічно, спеціальним інструментом), або роздроблений в балії ударними хвилями (через чрескожную нефростому). Даний катетер (стент) забезпечує вільний відтік сечі з нирки після дроблення каменя, виключає оклюзію сечоводу фрагментами конкременту і сприяє профілактиці гострого вторинного пієлонефриту.

Сечовідний катетер забезпечує відтік сечі з балії нирки, і на цьому тлі цілеспрямована інтенсивна антибактеріальна терапія призводить до поліпшення стану хворого, зниження температури тіла до нормальних цифр, зникнення ознобу, зменшення болю в області нирки, зниження лейкоцитозу крові.Атака гострого вторинного пієлонефриту купируется. Однак в сечі хворих завжди міститься велика кількість слизистоогнійних пластівців, які можуть окклюзирована просвіт сечовідного катетера і знову порушити пасаж сечі. Це, як правило, призводить до нового загострення воспалітельного.процесса в нирці і є показанням до операції.

При вторинному гострому пієлонефриті в ранній стадії захворювання (2-3 доби), коли припускають наявність серозного або незначного гнійного запального процесу в нирці, можна обмежитися видаленням каменя з балії або сечоводу без дренування миски нирки. У більш пізні терміни захворювання (4-6 діб), коли вже виник гнійно-некротичний процес в нирці, видалення каменя нирки або сечоводу має супроводжуватися обов`язковим дренуванням миски нирки шляхом пиело-або нефростоміі з одночасною декапсуляціі нирки.

У ще більш пізні терміни гнійно-запального процесу в нирці з ознаками вираженої інтоксикації організму основна мета оперативного втручання полягає в дренуванні і декапсуляціі нирки, а усунення причини виникнення вторинного гострого пієлонефриту (наприклад, видалення каменю сечоводу) припустиме лише в тому випадку, якщо воно не ускладнює операцію і не обтяжує стан хворого. При множинних карбункулах нирки, гнійному розплавленні її паренхіми, піонефрозе і хорошою функції контралатеральної нирки вдаються до нефректомії.

Консервативне лікування з гострим пієлонефритом за наявності оклюзії сечових шляхів не приносить успіху, незважаючи на застосування самих потужних антибіотиків і хімічних антибактеріальних препаратів. І навпаки, своєчасне усунення перешкоди відтоку сечі або самостійне відходження дрібного каменю в сечоводі призводить до швидкого згасання атаки гострого пієлонефриту. У зв`язку з цим основним завданням лікування хворих на гострий вторинним пієлонефритом є швидке відновлення відтоку сечі.