Загострені урологічні захворювання

зміст

1. Що таке Загострені урологічні захворювання -
2. Патогенез (що відбувається?) Під час загострення урологічних заболіваній
3. Симптоми загострення урологічних заболіваній
4. Діагностика загострення урологічних заболіваній
5. Лікування загострення урологічних заболіваній

Що таке Загострені урологічні захворювання -

Сучасна медицина характеризується постійним народженням але­-вих технологій і все більш вузькою спеціалізацією, що в деякому відно­-шення є неминучою рисою розвитку будь-якої сфери діяч­-ності людини. Незважаючи на всі переваги даної тенденції, очевид­-ни її негативні сторони в загальноклінічне плані. Повною мірою ска­-занное відноситься і до урології.

Накопичення і поглиблення знань з окремих медичних дисцип­-Лінам, незважаючи на безсумнівну користь у вигляді вдосконалення мето­-дик діагностики і лікування не може змінити симптоматичних прояв­-лений того чи іншого захворювання. Як і в давнину, сучасний лікар стикається з клінічними проявами гострого живота, ниркової коліки, макрогематурії і т. Д. Опис подібних канонічних симпто­-мов і синдромів, як і фізикальні методи диференціальної діагнос­-тики, що не зазнають значних змін з розвитком медичної науки, однак алгоритми дії і місце сучасних інструментали­-них методів діагностики вимагає постійного осмислення і висвітлення на сторінках медичної друку.

Відомості про своєчасну і точну діагностику урологічних заболе­-ваний, що протікають під маскою гострого живота і невідкладних лікувальних заходах, які вони вимагають, повинні бути відомі будь-якого лікаря, який надає невідкладну медичну допомогу, а не тільки уролога. Нижче представлені основні урологічні захворювання, протягом яких може проходити під маскою гострого живота, про що повинні знати хірурги.

Клінічні прояви гострого живота можуть бути обумовлені ря­-будинок урологічних захворювань, які по етіопатогенезу можна разде­-лити на обумовлені: (1) порушенням пасажу сечі (ниркова колька) - (2) гострим запальним процесом (пієлонефрит, паранефрит) - (3) гострим порушенням кровообігу (інфаркт нирки) і (4) травмами (поч­-ки, сечового міхура).

Патогенез (що відбувається?) Під час загострення урологічних заболіваній

Ниркова колька. Цим терміном зазвичай позначають різкі сутички­-образні болі, що виникають при порушенні відтоку сечі з нирки. нару­-шення пасажу сечі з верхніх сечових шляхів може виникнути в ре­-док закупорки сечоводу або балії камінням, кров`яними і дру­-шими згустками, або опухолямі- а також за рахунок перегинів сечоводу і періуретеріта. Сечовід може бути здавлений ззовні пухлинами заочеревинного простору і таза.

Найбільш інтенсивний біль зазвичай локалізується в костовертебральних кутку на стороні захворювання, кілька латеральніше т. Sacrospinalis , нижче XII ребра. Вона, як правило, викликана гострим розтягненням ниркової капсули в результаті ретенції сечі. Найчастіше ретельний збір анамнезу і фізикальне обстеження дозволяють з високою ймовірністю предпо­-ложить локалізацію обструкції і її причину. Ниркова колька характе­-ризуется наступними класичними ознаками:

Пошкодження сечового міхура - підрозділяються на закриті і від­-криті. Відкриті пошкодження сечового міхура вимагають оперативного лікування, що носить як лікувальний, так і експлоратівной-діагностичний характер. Закриті пошкодження сечового міхура по локалізації розрив­-ва поділяються на внебрюшінние і внутрішньоочеревинні.

Симптоми загострення урологічних заболіваній

У деяких випадках ниркова колька проявляється симптомами, що не ха­-характерних для даного захворювання. Зокрема, розлиті болі по всі­-му животу і рефлекторний парез кишечника бувають настільки висловлю­-ни, що хворий справляє враження страждає кишкової непрохо­-ність. С. П. Федоров відзначав, що «бувають ниркові коліки, які протікають виключно при кишкових явищах, з здуттям живота, імперативними позивами на стілець і запорами». У зв`язку з спільністю ін­-нервації, болі при захворюваннях печінки, підшлункової залози, двенад­-цатіперстной кишки і товстого кишечника можуть нагадувати нирковий больовий синдром і навпаки.

Ретельний збір анамнезу, огляд та виявлення зазначених вище сім­-птом, характерних для ниркової коліки, дозволяють уточнити проис­-ходіння болю. Наприклад, біль при проривної виразки дванадцятипалої кишки і панкреатиті може віддавати в поперекову область, однак місце найбільшої хворобливості і напруги м`язів при пальпації локалізується в епігастрії. Внутрішньочеревна біль нерідко іррадіює в плече внаслідок подразнення діафрагми. Пацієнти з больовий синдром­-мом, обумовленим хірургічною патологією, воліють лежати не­-рухомо, тоді як при нирковій кольці вони кидаються і не знаходять обліг­-чення ні в одному з положень.

Іншим прикладом маски ниркової кольки може бути біль, метушні­-розкаювана при подразненні ребрових нервів рівня Th_X-Th_XII, яка так­-же може нагадувати по локалізації ниркову біль, так як іррадіює по ходу реберних нервів від попереку в епігастрії. Однак ниркова біль, як уже зазначалося, періодична, тоді як радикулярная - немає. Кро­-ме того, інтенсивність радикулярної болю явно змінюється при зміні положення тіла.

Травми нирок класифікують на відкриті і закриті ушкодження. При підозрі на тупу закриту травму нирки слід ретельно зі­-брати анамнез, приділяючи особливу увагу силі удару травмуючим агентом. Тупа травма, обумовлена впливом великої кінетичної енергії (падіння з висоти, удар важким предметом), здатна викликати не тільки ураження нирки, але і пошкодження ниркових судин (аж до відриву судинної ніжки). Проникаючі або відкриті пошкодження нирки не становлять великої труднощі для діагностики, проте в разі вогні­-Стрельні поранень, малий діаметр вхідного отвору кулі може маски­-ровать можливий колосальний обсяг пошкодження цього органу.

При клінічних ознаках пошкодження органів черевної порожнини нерідко остаточна діагностика пошкодження сечового міхура здійс­-ствляется в ході операції. Після ревізії всіх органів черевної порожнини перевіряють цілісність сечового міхура.

Діагностика загострення урологічних заболіваній

Діагноз сечокам`яної хвороби та ниркової коліки може бути під­-підтверджені або виключений з допомогою хромоцистоскопии, екскреторної урографії або ультразвукового дослідження

При фізикальному обстеженні відзначається напруження м`язів пояс­-нічной області, болючість при пальпації відповідної сторони. Часто зустрічаються скарги на болі в животі, нудоту, блювоту і понос можуть симулювати захворювання органів черевної порожнини.

Провідними діагностичними тестами для диференціальної діагностики гострого необструктивного пієлонефриту є лабораторні­-ні методи діагностики. Мікроскопічне дослідження осаду сечі виявляє бактериурию в 80% випадків, однак у 20% хворих кількіст­-ство мікробних тіл в 1 мл сечі менше 10⁵, що може зумовити хибно негативні результати дослідження при фарбуванні за Грамом. Аналіз крові виявляє зростання кількості поліморфноядерних лейкоцитів, збільшення ШОЕ, підвищення вмісту С-реактивного білка. Ниркова недостатність проявляється підвищенням рівня креатиніну і сечовини. Більш, ніж в 80% випадків, гострий пієлонефрит б­-кість викликаний штамами E.coli. З інших мікроорганізмів частіше висіву­-ються грамнегативні: представники сімейства Enterobacteriaces

(Klebsiella, Proteus, Enterobacter , Pseudomonas , Serratia , і Citrobacter ). З грампозитивних бактерій зазвичай висівають E.faecalis, S .aureus і S . Epidermidis . рентгенологічні методи діагностики, зокрема внут­-РІВЕНЬ (екскреторна) урографія, до недавнього часу вважалися малоінформативними в діагностиці гострого необструктивного пиело­-нефриту, однак в 20-30 % Випадків відзначають одностороннє (частіше) або двостороннє (рідше) збільшення розмірів нирок. Крім того, може на­-спостерігатися розширення чашечно-лоханочного сегмента навіть у відсутність про­-наслідком окклюзірующего фактора, що може бути пов`язано зі специфічні­-ким впливом бактеріальних ендотоксинів, що викликають порушен­-ня перистальтики верхніх сечовивідних шляхів.

Ультразвукове дослідження відіграє надзвичайно важливу роль у виборі тактики лікування гострого пієлонефриту. УЗ-сканування дозволяє візу­-ально оцінити стан нирок: ступінь набряклості паренхіми, наявність оча­-гов деструкції, вираженість розширення чашечно-мискової системи. В кінцевому рахунку, це робить можливим формування адекватної тактики оперативного або консервативного лікування даного захворювання.

Лікування загострення урологічних заболіваній

Тактика щодо ниркової коліки полягає в шви­-ром і повному купировании больового синдрому за допомогою спазмоліті­-чеських, знеболюючих і наркотичних засобів, а найголовніше, шляхом відновлення відтоку сечі з нирки. Слід приділяти особливу увагу тривалості цього синдрому, так як тривалість оклюзії сечі­-точника визначає прогноз захворювання. При підозрі на деструкцію ниркової паренхіми, необхідно екстрене оперативне втручання з метою візуальної оцінки стану нирки, її дренування, можливої декапсуляціі або нефректомії. Відсутність ознак деструктивного процесу висуває на перший план необхідність відведення сечі з вір­-хніх сечовивідних шляхів. Для цього застосовують цистоскопію з катеті­-зації сечоводу або нефростомію. Остання може бути виконан­-нена черезшкірним пункційним доступом під контролем рентгеноскопії та / або ультразвуку, або шляхом відкритого оперативного посібники. У той же час хірург повинен бути готовий провести відкриту нефростомію, якщо до цього змушує інтраопераційна ситуація.

Техніка відкритою нефростоміі. У положенні хворого на боці при зігнутому операційному столі підреберній розрізом здійснюють внебрюшинний доступ до нирці. Після візуальної оцінки її відбутися­ яния виділяють ниркову миску. На неї накладають 2 шва синтетичні­-кою ниткою 5-0 на аттравматіческой голці на деякому віддаленні від лоха-нічного-сечовідного сегмента. Стінку миски розсікають на протяже­-ванні 1-2 см. Отриману сечу направляють на бактеріологічне дослід­ дование, при виявленні каменю балії або мисково-сечовідного сегмента його видаляють. Готують дренажну трубку невеликого діаметра, кінець якої прошивають ні­-ма 1-0. Через розріз в балії, в нижню чашку вводять довжин­-ний вигнутий затиск, яким протикають ниркову паренхі­-му до капсули органу. Капсулу надсекают між браншамі затиску, якими захоплюють і проводять через тканину нирки приготований нефростоміческого дренаж. Замість вигнутого затиску мож­-но користуватися зондом, конфі­-гурацію якого хірург може змінювати интраоперационно. Прошитий кінець дренажної трубки виводять в рану через розріз в балії. лігатуру сере­-зают, дренаж підтягують і вус­-новлюють в балії поблизу шийки нижньої чашечки. Розріз в стінці миски вшивають на­-глухо безперервним швом син­-тетического розсмоктується ниткою 5-0 на аттравматіческой голці. Такий же ниткою дренаж фіксують до ниркової капсулі 8-подібним швом.

Дистальний кінець дренажу виводять назовні найкоротшим шляхом через кін­-трапертуру на передньо-бічної поверхні черевної стінки і після фіксації до шкіри шовкової лігатурою під`єднують до закритої мочепріемной системі. Рану вшивають пошарово.

оперативне лікування гострих пієлонефритів проводять, як правило, за екстреними показаннями. катетеризація сечоводу є надійність­-ним основним методом дренування нирки. Вона показана при гострому обструктивному пієлонефриті у фазі серозного запалення. Черезшкірна пункційна нефростомія також може бути використана за певними показниками (неможливість ретроградної катетеризації) в лікуванні ост­-яких пієлонефритів. Її виконують під ультразвуковим або рентгено­-вскім контролем.

Питання про вид та обсяг прямого оперативного втручання необ­-димо вирішувати в передопераційному періоді, одночасно враховуючи віз­-можна зміни тактики на операційному столі. хірургічний дос­-туп повинен бути адекватним для підходу до нирці, повного її виділення, ревізії та можливого дренування. Основні етапи і варіанти виконан­-вати органозберігаючих операцій при гострому пієлонефриті дотримуюся­-щие: після люмботомія розкривають паранефральную клітковину по ребру нирки, далі виділяють і розкривають балію, частіше шляхом задньої поперечного­-ної піелотоміі. Отриману сечу направляють на бактеріологічний аналіз. Якщо мається камінь балії, його видаляють. Камені верхній частині сечоводу видаляють з уретеротоміческого розрізу, при більш низькому їх розташуванні - на наступних етапах лікування. Якщо виникає необ­-ходимость дренування, нефростому краще встановлювати до розтину фіброзної капсули нирки. Після ушивання розрізу балії нирку декапсуліруют. При наявності карбункулів нирки їх січуть. Оперативна тактика при абсцесах нирки визначається індивідуально в залежності від локалізації і поширеності процесу. В одних випадках вироб­-дять висічення його з капсулою, в інших - резекцію вільної капсули, рідше виконують резекцію полюса нирки.

Відео: Урологія приховані інфекції

Дуже серйозним і іноді важко вирішуваних є питання про нефректомії при гострому гнійному пієлонефриті. Єдиної думки про поки­-заніях до цієї операції немає. Нефректомія може бути абсолютно показаний­-ної при гнійно-деструктивних змінах в нирці з ознаками тромбо­ через та залученням в гнійний процес більш 2/3 маси нирки, при множе­-жавних зливних карбункулах, тривалому гнійному процесі в блокує­-ванною і нефункціонуючої нирці. Показання до нефректомії при гнійному пієлонефриті можуть виникнути в ослаблених пацієнтів слідом­-ність супутніх захворювань в стадії суб-і декомпенсації, у осіб похилого та старечого віку, а також при сепсисі після інфекційно-токсичного шоку при нестабільному стані життєво важливих функ­-цій організму. У деяких випадках хірург змушений проводити нефректомію внаслідок форнікальних та інших ниркових кровотеч, що виникли в ході операції. Операцію закінчують широким дренірова­-ням навколониркового простору, зон висічення карбункулів, абсцесів і паранефральні гнійних порожнин.

Паранефрит - гостре запалення околопочечной жирової клітковини. Захворювання характеризується болями різного ступеня вираженості в косто-вертебральном кутку на стороні поразки, вираженими ознаками системної запальної реакції.

В кінці 60-х років минулого століття смертність від паранефрита перевищувала 50%. Настільки висока летальність в еру антибактеріальної терапії була головним про­-разом обумовлена труднощами діагностики даного захворювання. Приблизно з 1980 року запровадження в клінічну практику нових методів рентгенологічної ді­-агностики і розробка нових антибактеріальних препаратів дозволили значною­-но її знизити.

На жаль, не існує патогномонічних симптомів паранефрите­-ту. Крім класичного псоас-симптому (приведення хворим ноги до жи­-воту на стороні поразки), який може спостерігатися і при інших інфекційно-запальних захворюваннях нирки, інших скільки-небудь надійних симптомів не описано. Рентгенологічні і ультразвукові методи, крім візуалізації нирки, можуть виявити порушення її під­-рухливості на стороні поразки. У нормі нирка здорових суб`єктів сме­-ється в акті дихання на 3-6 см, тоді як при паранефрите у блешні­-ства хворих відзначається значне обмеження її смещаемости. раз­-реження контуру поперекових м`язів на оглядовій урограмме також служить неспецифічним рентгенологічним симптомом захворювання. Провідним методом установки правильного діагнозу в даний час служить спи­-ральная комп`ютерна томографія, за допомогою якої можна детально дослідити стан околопочечной клітковини, що поряд з клінічес­-кими симптомами дозволяє правильно і вчасно виявити захворювання.

Проводячи диференціальну діагностику паранефрита слід по­-мнить, що інфекційний агент може поширитися на околопочеч­-ву клітковину з черевної порожнини (при деструктивному апендициті, абс­-процесі печінки) і заочеревинного простору (наприклад, при параколіте). Так само і навпаки, паранефрит може бути джерелом інфікування параколіческой клітковини або печінки при її абсцессе.

Лікування. В серозної стадії захворювання, коли можливо зворотне раз­ витие паранефрита, показана антибактеріальна терапія препаратами ши­-рокого спектра дії до бактеріологічного аналізу сечі з відповід­-ствующей корекцією після визначення чутливості мікрофлори.

При гострому первинному гнійному паранефрите показана люмботомія. При гнійному вторинному паранефрите обсяг оперативного втручання збільшується в залежності від характеру ураження нирки. Як правило, виконують пієло- або нефролітотомію, нефростомію або нефректомію. При важких супутніх захворюваннях і важкому стані боляче­-го, що не дозволяє виконати операцію на нирці, обмежуються люмботомія, евакуацією гнійного вмісту і дренированием паранефрал`ного простору. У післяопераційному періоді проводять антибак­-матеріальних і дезінтоксикаційну терапію на тлі тривалого знаходжу­-дення дренажів в рані.

Консервативне лікування ізольованих травм нирок прово­-дять в тих випадках, коли загальний стан потерпілого задовільний­-ве, ознак наростаючої гематоми і сечовий інфільтрації немає, тобто при травмі легкого та середнього ступеня тяжкості. Воно полягає в на­-значенні суворого постільного режиму на термін 10-15 днів, застосуванні болезаспокійливих і кровоспинних засобів, антибіотиків і Уроа-тісептіков. Постійне лікарський нагляд дозволяє контролювати хід лікування з тим, щоб при необхідності можна було негайно про­-вести оперативне втручання. Йдеться в першу чергу про можли­-ності двухмоментное розривів нирки.

Хворого з підозрою на травму нирок госпіталізують в ближай­-шиї хірургічне відділення. Без крайньої необхідності переводити його в урологічний стаціонар не слід, щоб забезпечити спокій і виключним видом­-чить небезпека тривалого транспортування. Для консультації або учас­-ку в операції доцільно запросити фахівця уролога.

При об`єктивних даних, які б свідчили про збільшення маю­-щейся гематоми, відсутності ефекту від проведених консервативних ме­-дів, показано оперативне втручання. При травмі нирок віз­-можна різні доступи. У разі ізольованого розриву нирки частіше застосовують поперековий внебрюшинний розріз по XI або X межреберью. Такий доступ дозволяє розширити обсяг втручання при показаннях до тораколюмболапаротоміі. Якщо ж є подозре­-ня на одночасне пошкодження органів черевної порожнини, вироб­-дять лапаротомию, зазвичай серединну, або поперечну (розріз Шеврона).

Наявність великих розмірів гематоми, її збільшення і ознаки гемор­-рагіческій шоку вказують на необхідність первинного (до виділення нирки) оголення ниркових судин і тимчасового знекровлення орга­-нів. Артерії і вени обох нирок можуть бути виділені після розтину зад­-нього листка очеревини над аортою, кілька медіальніше нижньої брижееч­-ної вени. Пережатие ниркових судин дозволяє уникнути до­-виконавчої крововтрати під час ревізії пошкодженої нирки.

Обстеживши пошкоджену нирку, хірург визначає обсяг і характер вме­-шательств. Показання до ранньої нефректомії: розтрощення нирки поврежде­-ня її судинної ніжки. показання до органосохраняющим операціями: розрив­-ви або відриви одного з полюсів нирки, поодинокі тріщини і розриви тіла нирки, пошкодження однієї з нирок при патологічно зміненої інший, од­-новременним пошкодження обох нирок.

Відео: Лікування простатиту і урологічних захворювань сакскими грязями

Найчастіше застосовують такі органозберігаючі операції: тампо­-Наду і ушивання ран нирки, резекцію верхнього або нижнього полюса з накладенням пієло- або нефростоми. В останні роки хірурги частіше тампонують рану нирки аутотканио (м`яз, жирова клітковина, сальник) або препаратами з крові (гемостатична губка, фібрину плівка, тахо-комб). Для накладення швів на парен­-Химу нирки використовують атравматичний розсмоктується шовний матері­-ал. При неглибоких ранах нирки, не про­-Ніка в миску або чашечки, сел­-ле ушивання рани від накладення пієло- і нефростоми можна утриматися.

Виявлені в процесі операції розриви балії вшивають вузловими розсмоктується швами, пошкоджень­-денний сечовід після економного висічення країв интубируют і зшиваючи­-ють на дренажній трубці.

Відео: Венеричні захворювання. Ваше здоров`я. 24.07.15

Після закінчення операції на нирці або сечоводі рану в поперековій про­-ласті незалежно від характеру опера­-тивного втручання ретельно дере­-нируют і вшивають. Якщо оперативне втручання на ушкодженій нирці виконували через черевну порожнину, в поперекової області роблять контрапер­-туру, задній листок очеревини над опе­-рировать ниркою зшивають, а розріз передньої черевної стінки вшивають на­-глухо. В післяопераційному періоді продовжують весь комплекс консерва­-тивних заходів, спрямованих на попередження ускладнень.

Прогноз при пошкодженнях нирки легкого та середнього ступеня без розвинувши­-лися ускладнень сприятливий. Важкі ушкодження і серйозні ускладнення можуть привести до необхідності нефректомії і піду­-щей інвалідності.

Відео: Урологічні захворювання - лікування за допомогою мануальної терапії

лікування, як правило, оперативне: найчастіше виконують екстрену нефректомію. Медикаментозна терапія при інфаркті нирки укладає­-ся в ліквідації судинного спазму, адекватному насиченні організму рідиною для попередження дегідратації і згущення крові, боротьби з інфекцією, ацидозом, крововтратою, гіпотонією.

Прогноз щодо життя, частіше за все, сприятливий за умови своєчасної діагностики та операції, але одужання зазвичай досягнень­ гается ціною втрати нирки.

Хірургічна тактика диктується характером пошкодження мо­-чевого міхура і поєднаними травмами інших органів. Ізольовані забої і неповні розриви міхурово стінки лікують консервативно: Призначити­-ють постільний режим, гемостатичні, знеболюючі та протизапальну­-тільні кошти. Для попередження двоетапного розриву в сечовий пу­-зирь на 7-10 днів встановлюють постійний катетер. Лікування повних зак­-ритих пошкоджень сечового міхура має бути завжди оперативним.

Клінічна практика свідчить: чим раніше виконується опе­-тивно втручання при внутрішньо- і внебрюшінний пошкодженнях мо­-чевого міхура, тим краще результати. Операція полягає у відновленні це­-лостності сечового міхура, відведення з нього сечі і дренуванні сечі­-вих затекло. При внутрибрюшинном пошкодженні виробляють серединну лапаротомію. Черевну порожнину ретельно осушують. Рану сечового пу­-зирян вшивають одно- або дворядним швом. Операцію завершують подат­-ням епіцістостоми і дренуванням черевної порожнини.