Хронічний пієлонефрит

зміст

1. Що таке Хронічний пієлонефрит -
2. Що провокує / Причини хронічного пієлонефриту
3. Симптоми хронічного пієлонефриту
4. Діагностика хронічного пієлонефриту
5. Лікування хронічного пієлонефриту
6. Профілактика хронічного пієлонефриту

Що таке Хронічний пієлонефрит -

Хронічний пієлонефрит, як правило, є наслідком гострого пієлонефриту.

Що провокує / Причини хронічного пієлонефриту

Найбільш важливі причини переходу гостро­-го інфекцйонно-запального процесу в нирці в хронічний наступні:

1. Своєчасно нерозпізнані і неусунуті причини порушень відтоку сечі (сечокам`яна хвороба, стриктури сечі­-вих шляхів, аденома передміхурової залози, міхурово-сечоводо рефлюкс, нефроптоз та ін.)

2. Неправильне або недостатнє по длітельностілеченіеострого пієлонефриту, а також відсутність систематичного диспансерного спостереження за хворими, які перенесли гострий пиело­-нефрит.

3. Освіта форм бактерій і протопластів при пиело­-нефриті, які здатні тривалий час перебувати в ме­-жуточной тканини нирки в неактивному стані, а прісніженіі захисних імунних сил організму переходити в вихідне перебуваючи­-ня і викликати загострення захворювання.

4. Хронічні супутні захворювання (цукровий діабет, ожиріння, хвороби шлунково-кишкового тракту, тонзиліт та ін.), Що ослабляють організм і є постійним джерелом­-ником інфікування нирок.

5. Імунодефіцитні стану.

Хронічний пієлонефрит нерідко починається в дитячому віз­-расте, частіше у дівчаток, після типової атаки гострий пієлонефрит­-ту. Під час або після перенесених гострих інфекційних та ві­-РУСН захворювань (грип, ангіна, пневмонія, отит, ентероколіт тощо.) наступають нові загострення хронічного пієлонефриту, які нерідко маскуються зазначеними захворюваннями і про­-ходять непоміченими. Ослаблення організму перенесеним ін­-фекционно процесом і недостатнє антибактеріальну ліку­-ня сприяють прогресуванню хронічного пієлонефриту. Надалі протягом його у дитини має хвилеподібний харак­-тер. Фаза ремісії захворювання змінюється латентною фазою вос­-палітельного процесу, а потім і активною. У дітей розрізняють два типи клінічного перебігу хронічного пієлонефриту: Латента­-ний і хвилеподібний. Латентний тип характеризується СКУД­-ної симптоматикою. У більшості дітей це захворювання виявлено­-ється при диспансерному огляді або при обстеженні в зв`язку з інтеркурентнихзахворюваннями. Значно рідше - при на­-явності скарг на періодичну стомлюваність, поганий апетит, що не­-ясний субфебрилітет і вкрай рідко - на болі в животі.

Хвилеподібний тип характеризується періодами ре­-місії і загострень. Найчастіше він реєструється у дітей з міхурово-сечовідним рефлюксом і вираженою гидронефротической трансформацією, зумовленої різними вадами розвитку нирок і сечових шляхів.

Симптоми хронічного пієлонефриту

хро­-ний пієлонефрит роками може протікати без чітких клини­-чеських симптомів внаслідок уповільненого запального про­-процесу в проміжній тканині нирки. Прояви хронічного пиело­-нефриту багато в чому залежать від активності, поширеності та стадії запального процесу в нирці. Різна ступінь їх вираженості і поєднань створюють численні варіанти клінічних ознак хронічного пієлонефриту. Так, в на­-чільного стадії захворювання при обмеженому запальному процесі в нирці (латентна фаза запалення), клінічні симптоми захворювання відсутні, і лише перебування в сечі незначно підвищеної кількості лейкоцитів (частіше від 6 * 10³ до 15 * 10³ в 1 мл сечі) з виявленням серед них актив­-них лейкоцитів свідчить на користь пієлонефриту. У народите­-лей дітей на хронічний пієлонефрит тільки після наполегливий­-вого опитування вдається іноді встановити епізод короткочасної хворобливості при сечовипусканні дитини, підвищення в цей період температури тіла, втомлюваність. Термін виявлення слу­-чайно виявленого сечового синдрому в більшості своїй і рас­-сматривается в якості початку захворювання.

Найчастіше при обстеженні цих дітей виявляються значи­-тільні порушення уродинаміки. Таке прихований перебіг Хроні­-чеського пієлонефриту характерно для дітей, тому в усіх ви­-чаях констатації сечового синдрому показано проведення всесто­-роннего урологічного обстеження такої дитини. Початкова стадія хронічного пієлонефриту в активній фазі запалення проявляється легким нездужанням, зниженням апетиту, підвищений­-ної стомлюваністю, головним болем і адинамією вранці, сла­-бимі тупими болями в ділянці нирок, легким познабліва­-ням, блідістю шкірних покривів, лейкоцитурией (понад 25-10 лейкоцитів в 1 мл сечі), наявністю активних лейкоцитів і в частині випадків клітин Штернгеймера - Мальбина в сечі, бактериурией (10⁵ і більше мікроорганізмів в 1 мл сечі), збільшен­-ням ШОЕ і підвищеним титром антибактеріальних антитіл, суб­-фебрилитетом.

У більш пізній стадії пієлонефриту не тільки активна і латентна фази, але і фаза ремісії виявляються загальної слабо­-стю, швидкою стомлюваністю, зниженням працездатності, від­-відсутністю апетиту. Хворі відзначають неприємний смак у роті, особливо вранці, тиснуть болі в епігастральній ділянці, що не­-стійкість стільця, метеоризм, тупі ниючі болі в поперековій області, яким вони зазвичай не надають значення.

Зниження функції нирок призводить до жадоби, сухості в роті, никтурии, поліурії. Шкірні покриви сухуваті, бліді, з жовто­-вато-сірим відтінком. Нерідкими симптомами хронічного пие­-лонефріта є анемія і артеріальна гіпертензія. Задишка, що з`являється при помірному фізичному навантаженні, частіше за все обумовлена анемією. Артеріальна гіпертензія, обумовлена на хронічний пієлонефрит, характеризується високим тиском діастоли (понад 110 мм рт. Ст.) При систолічному давши­-лення в середньому 170-180 мм рт. ст. і практичною відсутністю ефекту від гіпотензивної терапії. Якщо на ранніх стадіях пие­-лонефріта артеріальна гіпертензія спостерігається у 10-15% хворих, то в пізніх - у 40-50%.

Прогноз. При хронічному пієлонефриті прогноз знаходить­-ся в прямій залежності від тривалості захворювання, актівнос­-ти запального процесу і частоти повторних атак піелонеф­-рита. Особливо погіршується прогноз, якщо захворювання починається в дитячому віці на грунті аномалій розвитку нирок і сечових шляхів. Тому оперативна корекція повинна виконуватися в са­-мі ранні терміни виявлення цих аномалій. хронічний пиело­-нефрит є найчастішою причиною хронічної ниркової недостатності і нефрогенної артеріальної гіпертензії. прог­-нозі стає особливо несприятливим при поєднанні цих ос­-ложнений.

Діагностика хронічного пієлонефриту

У діагностиці хронічного пієлонефриту су­-громадської допомогу надає правильно зібраний анамнез. Чи не­-обходимо з наполегливістю з`ясувати у хворих перенесені в дитинстві захворювання нирок і сечових шляхів. У жінок слід звертати увагу на відзначалися під час вагітності або незабаром після пологів атаки гострого пієлонефриту або гострого цис­-тита. У чоловіків особливу увагу необхідно приділити перенесений­-ним травм хребта, сечівника, сечового міхура і запальних захворювань сечостатевих органів.

Необхідно також виявляти наявність факторів, що привертають­-чих до виникнення пієлонефриту, таких, як аномалії роз­-ку нирок і сечових шляхів, сечокам`яна хвороба, нефроптоз, са­-Харне діабет, аденома передміхурової залози та ін.

Велике значення в діагностиці хронічного пієлонефриту мають лабораторні, рентгенологічні та радіоізотопні методи дослідження.

Лейкоцитурия є одним з найбільш важливих і часто зустрічаються симптомів хронічного пієлонефриту. Однак загальний аналіз сечі малопридатний для виявлення лейкоцитурії при пієлонефриті в латентній фазі запалення. неточність загально­-го аналізу полягає в тому, що при ньому строго не враховують кількість надосадочной сечі, що залишається після центрифуги­-вання, розміри краплі, взятої для дослідження, і покривного скла. Майже у половини хворих з латентною фазою хронічного­-го пієлонефриту лейкоцитурією не виявляється при загальному ана­-ліз сечі. Внаслідок цього при підозрі на наявність Хроні­-чеського пієлонефриту показано виявлення лейкоцитурії з по­-міццю методів Каковского - Аддіс (вміст лейкоцитів в сечі), Амбюрже (кількість лейкоцитів, що виділяються за 1 хв), де Алмейда - Нечипоренко (кількість лейкоцитів в 1 мл сечі), Стенсфілд - Вебба (кількість лейкоцитів в 1 мм³ нецентрифугованої сечі). З перерахованих вище най­-точнішим є метод Каковского - Аддіс, так як сечу для дослідження збирають протягом великого проміжку вре­-мени. Однак, щоб уникнути при цьому хибнопозитивних ре­-злиттів, сечу слід збирати в дві ємності: в одну збирають перші порції сечі (по 30-40 мл при кожному сечовипусканні), а в іншу - решту сечу. Оскільки перша порція содер­-жит велика кількість лейкоцитів за рахунок змиву з мочеіспус­-кательня каналу, її використовують лише для обліку загального коли­-пра виділеної сечі. Дослідження сечі з другої ємності дозволяє визначити лейкоцитурією сечоміхурового або ниркового походження.

Якщо лікар припускає наявність у хворого хронічного пие­-лонефріта в фазі ремісії, застосовують провокаційні тести (Преднізолоновая або пирогеналового). Введення преднізолону або пирогенала провокує у хворого на хронічний пієлонефрит вихід лейкоцитів з вогнища запалення. Поява лейкоци-Турії після введення преднізолону або пирогенала свідченням­-ет про наявність хронічного пієлонефриту. Даний тест стає особливо переконливим, якщо в сечі одночасно виявляють активні лейкоцити і клітини Штернгеймера - Мальбина.

Діагностичне значення при хронічному пієлонефриті име­-ють також зменшення осмотичної концентрації сечі (менше 400 мосм / л) і зниження показників кліренсу ендогенного креатиніну (нижче 80 мл / хв). Зменшення концентраційної спосіб­-ності нирки може нерідко спостерігатися і в більш ранніх стадіях захворювання. Воно свідчить про порушення здатності дистальнихвідділів канальців підтримувати осмотичний градієнт в напрямку кров - канальці. Відзначається також зниження ка-нальцевого секреції як більш ранній симптом хронічного пієлонефриту.

Важливе значення мають методи оцінки імунологічної реактивності, вивчення особливостей протеїнурії і визначення титрів антибактеріальних антитіл. імунологічну реактив­-ність в даний час оцінюють за допомогою комплексу мето­-дов, які передбачають визначення клітинних і гуморальних факторів імунітету. З клітинних методів найбільше поширення­-рення отримали методи визначення числа іммунокомпетент-них клітин в периферійній крові і їх функціональної повно­-цінності. Кількість імунокомпетентних клітин встановлюють в реакції розеткоутворення, причому різні модифікації дозволяють визначити число тімусзавісімих, тімуснезавісімих і так званих нульових імунокомпетентних клітин. Про функ­-нальної повноцінності иммуноцитов отримують інформацію при проведенні реакції бласттрансформації лімфоцитів пери­-ферической крові.

Суттєву допомогу в діагностиці хронічного піелонеф­-рита надають рентгенологічні методи дослідження. основ­-ними рентгенологічними симптомами захворювання є наступні: 1) зміни розмірів і контурів нирок-2) порушен­-ня виділення ниркою рентгеноконтрастної речовини-3) патолого­-ня показники ренально-кортикального індексу (РСІ) - 4) деформація чашечно-мискової системи-5) симптом Ходсона- 6) зміни ангіоархітектоніки нирки.

На оглядовій рентгенограмі при хронічному пієлонефриті знаходять зменшення розмірів однієї з нирок, помітне вище­-ня щільності тіні і вертикальне розташування осі ураженої нирки.

екскреторна урографія в різних модифікаціях є основним методом рентгенодіагностики хронічного піелонеф­-рита. Рентгенологічна картина хронічного пієлонефриту від­-Ліча поліморфізмом і асиметрією змін, які за­-висять від співвідношення інфільтративно-запальних і рубцево-склеротичних процесів.

Для хронічного пієлонефриту характерна асиметрія пора­-вання нирок і зниження їх функції, яка більш чітко виявити­-ся на екскреторних урограммах, вироблених в ранні терміни (через 1, 3, 5 хв) після введення рентгеноконтрастної речовини і відстрочених (через 40 хв, 1 ч, 1,5 ч). На пізніх урограммах визначається уповільнення виділення рентгеноконт­-вікового речовини більш ураженою ниркою внаслідок затримки його в розширених канальцях.

У I стадії хронічного пієлонефриту, коли переважають інфільтративні процеси, на рентгенограмах виявляють раздвигание чашок, спазм їх шийок і балії. Оскільки спазми продовжуються 20-30 с, їх частіше виявляють за даними урокінематографіі, ніж екскреторної урографії.

У II стадії пієлонефриту, коли розвиваються рубцово-склеротичні зміни, з`являються симптоми зниження тонусу ча­-шечек балії і верхньої третини сечоводу у вигляді помірного їх розширення і симптому краю поперекової м`язи (в місці зі­-дотику балії і сечоводу з краєм поперекового м`яза спостерігається рівне уплощение їх контуру).

З`являються різні деформації чашок: вони набувають грибовидную, булавоподібні форму, зміщуються, шийки їх подовжити­-ються і звужуються, сосочки згладжуються.

Приблизно у 30% хворих на хронічний пієлонефрит уста­-ють симптом Ходсона. Сутність його полягає в тому, що на екскреторних або ретроградних пієлограма лінія, соеди­-няющая сосочки пиелонефритическая зміненої нирки, оказива­-ється різко звивистою, так як вона наближається до поверхні нирки в місцях рубцового зміни паренхіми і віддаляється від неї в ділянках більш збереженій тканини. У здорової нирці ця лінія рівномірно опукла, без западінь, розташована паралельно зовнішньому контуру нирки.

Відео: Вилікуваний хронічний пієлонефрит

Ретроградну пієлографію застосовують при хронічному пие­-лонефріте вкрай рідко в зв`язку з небезпекою інфікування нирки, особливо госпітальними штамами бактерій.

Характерні рентгенологічні ознаки хронічного пие­-лонефріта схематично показані на рис. 83.

При хронічному пієлонефриті відбувається поступове зменшення паренхіми нирки, яке може бути більш точно оп­-рідшала за допомогою ренально-кортикального індексу (РСІ). Він являє собою показник відношення площі чашечно-лоха-нічний системи до площі нирки. Цінність РСІ заключается.в тому, що він вказує на зменшення ниркової паренхіми у біль­-них на хронічний пієлонефрит в I і II стадіях захворювання, коли без розрахункового методу це встановити не вдається.

Важливі відомості про архітектоніці нирки при хронічному пієлонефриті дозволяє встановити ниркова артеріографія. раз­-личают три стадії судинних змін в нирці при хроничес­-ком пієлонефриті. З радіоізотопних методів дослідження при хронічному пієлонефриті застосовують ренографію як метод роздільного оп­-чення функції нирок і встановлення боку найбільшого ураження. Метод дозволяє також здійснювати динамічний контроль відновлення функції нирки в процесі лікування.

Для визначення кількості і якості функціонуючої паренхіми доцільно застосування динамічної сцинтиграфії. При сегментарному ураженні нирки динамічна сцінтіг-рафія виявляє затримку транспорту гіппурана в зоні рубцево-склеротичних змін.

При пиелонефритическая зморщеною тючках статична і ді­-наміческіх сцинтиграфія дозволяє встановити розмір нирки, ха­-рактер накопичення і розподілу в ній препарату. Непряма ренеангіографія при цьому дозволяє визначити стан кро­-воснабженія нирки і його відновлення в процесі лікування.

Диференціальна діагностика.Хронічний пієлонефрит найчастіше доводиться диференціювати від тубер­-кульозу нирки і гломерулонефриту. На користь туберкульозу нирки свідчать перенесений туберкульоз інших органів, дізу­-рія, гематурія, рубцеві звуження верхніх сечових шляхів, протеїнурія, менш виражене переважання лейкоцитурії над еритроцитурією. Достовірними ознаками нефротуберкулеза являють­-ся: знаходження мікобактерій туберкульозу в сечі, стійко кисла реакція сечі, типова картина туберкульозного Поразки сечі­-вого міхура при цистоскопії і характерні рентгенологічні ознаки захворювання.

Хронічний гломерулонефрит відрізняється від пієлонефриту переважанням в сечі еритроцитів над лейкоцитами, Гломерулярний типом протеїнурії (проникнення в сечу білків з високою­-кою молекулярною масою), цилиндрурией і ін.

Односторонній хронічний пієлонефрит в фазі склерозу при­-ходиться диференціювати від гіпоплазії нирки. вирішальне зна­-чення в цих випадках належить рентгенологічним методам дослідження. Нерівні контури, більш щільна тінь нирки, дефор­-ція чашок, сосочків, миски, зміна РСІ, значне зниження функції нирки, наявність симптому «обгорілого дере­-ва »свідчать в, користь пиелонефритическая сморщивания нирки, тоді як ознаками гіпоплазії нирки є Мініа­-тюрние балія і чашки без ознак їх деформації, рівні контури і нормальна щільність тканини органу, незмінена співвідношення площі чашечно-мискової системи до площі нирки, порівняно задовільна функція її і відсутність в анамнезі даних про пієлонефриті.

Лікування хронічного пієлонефриту

При хронічному пієлонефриті лікування повинно передбачати такі основні заходи: 1) усунення причин, що викликали порушення пасажу сечі або ниркового кро­-вообращения, особливо венозного- 2) призначення антібактеріален­-них коштів або хіміопрепаратів з урахуванням даних антібіограмми- 3) підвищення імунної реактивності організму.

Відновлення відтоку сечі досягають насамперед примене­-ням того чи іншого виду хірургічного втручання (видалити­-ня аденоми передміхурової залози, каміння з нирок і сечових шляхів, нефропексия при нефроптоз, пластика сечовипускального­-го каналу або мисково-сечовідного сегмента і ін.). Неред­-ко після цих оперативних втручань вдається порівняно легко отримати стійку ремісію захворювання і без тривалого антибактеріального лікування. Без відновленого в достатній мірі пасажу сечі застосування антибактеріальних препаратів зазвичай не дає тривалої ремісії захворювання.

Антибіотики і хімічні антибактеріальні препарати сле­-дует призначати з урахуванням чутливості мікрофлори сечі біль­-ного до антибактеріальних препаратів. До отримання даних антібіограмми призначають антибактеріальні препарати, що володіють широким спектром дії. Лікування при хронічному пієлонефриті систематичне і тривале (не менше 1 року). Початковий безперервний курс антибактеріального лікування становить 6-8 тижнів, так як в тече­-ня цього часу необхідно домогтися придушення інфекційно­-го агента в нирці і дозволу гнійного запального процес­-са в ній без ускладнень, щоб запобігти утворенню рубцевої сполучної тканини. При наявності хронічної ниркової НЕ­-достатності призначення нефротоксичних антибактеріальних препаратів повинно проводитися під постійним контролем їх фармакокінетики (концентрації в крові і сечі). При зниженні по­-показників гуморального і клітинного ланок імунітету примі­-ють різні імуномодулюючі препарати.

Після досягнення у хворого стадії ремісії захворювання антибактеріальне лікування слід продовжувати переривчастими курсами. Терміни перерв в антибактеріальній лікуванні устанав­-ють у залежності від ступеня ураження нирки і часу на­ ступления перших ознак загострення захворювання, т. е. поява­-ня симптомів латентної фази запального процесу.

У перерві між прийомами антибактеріальних препаратів призначають журавлинний морс по 2-4 склянки в день, настій з трав, що володіють діуретичними і антисептичними властивості­-ми, натрію бензонат (по 0,5 г 4 рази на добу всередину), метіонін (по 1 г 4 рази на добу всередину). Натрію бензонат і журавлинний морс з метіоніном збільшують синтез в печінці гиппуровой киць­-лоти, яка, виділяючись з сечею, робить сильний бактеріоста-тическое дію на збудників пієлонефриту.

Санаторно-курортне лікування хворих з хронічним пиело­-нефритом проводять в Трускавці, Желєзноводську, Джермуке, Саирме і ін. Прийом слабомінералізованих вод посилює діурез, що сприяє виділенню з нирок і сечових шляхів продуктів вос­-паления. Поліпшення загального стану хворого пов`язано з отди­-хом, впливом курортних факторів, бальнеологічного, грязьового лікування, прийомом мінеральних вод, раціональним харчуванням, В цих умовах поліпшується функція нирок і сечових шляхів, пе­-чені, шлунково-кишкового тракту та інших органів і систем ор­ ганизма, що робить позитивний вплив на перебіг Хроні­-чеського пієлонефриту. Слід пам`ятати, що тільки строго преем­-ного лікування хворих на хронічний пієлонефрит в стацио­-нарізна, поліклініці і на курорті дає хороші результати. У зв`язку з цим хворі на хронічний пієлонефрит в латентній фазі запалення повинні продовжувати антибактеріальне лікування в ус­-вах курорту за схемою, рекомендованої лікарем, кото­-рий тривало спостерігає хворого.

Профілактика хронічного пієлонефриту

Профілактика хронічного пієлонефриту зводиться до лікування хворих на гострий пієлонефрит і диспансерному спостереженню за ними. Для ліквідації стійкою бактериурии велике значення мають лікування копростазу, хронічного коліту, холециститу, санація порожнини рота і носоглотки.

Великої уваги заслуговує профілактика пієлонефриту вагітних. Встановлено, що якщо вдається ліквідувати бактериурию під час вагітності, то гострий пієлонефрит не виникає.
Для профілактики розвитку калькульозного пієлонефриту необхідно раннє оперативне втручання на сечових шляхах з метою вилучення конкременту, а при наявності інфекції - іноді і дренування миски (нефро- стому). Слід зазначити, що катетеризація сечових шляхів взагалі і особливо у хворих з сечовий інфекцією сприяє виникненню або загостренню пієлонефриту і повинна проводитися тільки по найсуворішим показаннями.
Профілактика загострень хронічного пієлонефриту складається з дотримання общегигиенических заходів, правильного харчування, забезпечення хворих достатньою кількістю вітамінів, попередження інтеркурентних інфекцій, повторних щомісячних 10-денних курсів антимікробних засобів. Антибактеріальне лікування повинно проводитися на підставі даних про чутливість флори сечі.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!