Сечостатеві свищі
зміст
Що таке сечостатеві свищі -
сечостатеві свищі - важке і порівняно часте ускладнення в акушерсько-гінекологічній практиці. Вони виникають переважно в результаті поранень сечових органів або трофічних розладів під час патологічних пологів, акушерських та гінекологічних операцій. Рідше причинами стають хімічні опіки, побутова травма або вогнепальні поранення.
Симптоми сечостатевої свищів
Залежно від залучених в патологічних процес органів розрізняють міхурово-генітальні, мочеточнико-генітальні і уретро-вагінальні і комбіновані (сечостатеві і мочекішечние) свищі. Формування та клінічна картина сечостатевих свищів залежать від причин їх виникнення.
Міхурово-генітальні свищі складають більшість сечостатевих свищів (55-65%). Залежно від причини виникнення розрізняють міхурово-вагінальні свищі травматичного, запального, онкологічного і радіаційного генезу.
Міхурово-генітальні свищі травматичного генезу
Етіологія. Пошкодження сечових шляхів при гінекологічних операціях залишається найпоширенішим видом травми, що приводить до виникнення міхурово-вагінальних свищів. Травматичні міхурово-генітальні свищі після гінекологічних операцій обумовлені в основному вагою гінекологічної патології і складністю хірургічного посібники, а також недостатньою кваліфікацією хірурга. З широким впровадженням лапароскопічного доступу в оперативній гінекології в останнє десятиліття з`явилися міхурово-генітальні свищі опікового генезу.
Міхурово-генітальні свищі в результаті акушерської травми частіше виникають після оперативних втручань з приводу важкої акушерської патології і є наслідком екстремальної ситуації і необхідності терміново витягти плід або видалити матку.
Клініка. Основний симптом міхурово-влагалішних свищів - мимовільне і постійне підтікання сечі з піхви. Якщо свищ став результатом непоміченою травми сечового міхура, то підтікання сечі починається в перші ж дні після операції, а при трофічних змінах стінки міхура воно буває відстроченим і залежить від характеру і поширеності патологічного процесу (зазвичай 7-11-е добу). Клінічно дуже важливо встановити, підтікає сеча при збереженому сечовипусканні або останнім повністю відсутня. З цього симптому можна судити про діаметр міхурово фістули: при точкових свищах і свищах, розташованих вище межмочеточніковой складки (високих), може зберігатися мимовільне сечовипускання. При прогресуванні захворювання з`являються болі в області сечового міхура і піхви. Постійний симптом - психоемоційні розлади, обумовлені підтікання сечі.
Діагностика заснована на ретельно зібраному анамнезі, аналізі клінічного перебігу захворювання та даних огляду хворої. Труднощі виникають при високо розташованих фістулах, що відкриваються в рубцево змінений звідпіхви. Схема обстеження хворих з міхурово-піхвовими норицями:
- збір анамнезу та гінекологічний огляд;
- проведення трехтампонной проби;
- цистоскопія і вагінографія;
- УЗД нирок;
- за показаннями екскреторна урографія, радіонуклідна ренографія, цистографія в 3 проекціях.
Міхурово-генітальні свищі запального генезу формуються внаслідок гнійно-запальних захворювань внутрішніх статевих органів. На відміну від міхурово-вагінальних свищів травматичного генезу, при яких загальний стан хворих частіше буває задовільним, при міхурово-прідаткових, параметральной-прідаткових і складних свищах гнійно-запальної етіології стан хворих порушено внаслідок інтоксикації і деструктивного процесу в малому тазу.
Клініка захворювання визначається стадією і поширеністю гнійно-запального процесу. Основні скарги - болі над лоном різної інтенсивності, иррадиирующие в стегно і поперек, дизуричні явища, підвищення температури тіла, озноб, гноевідние виділення зі статевих шляхів, піурія, рідко меноурія.
діагностика:
- огляд;
- лабораторні дослідження;
- УЗД малого таза і нирок;
- ренография;
- екскреторна урографія;
- Комп`ютерна томографія;
- цистоскопія, хромоскопія, гістероскопія, фіброколоноскопії.
Лікування. При виявленні міхурово-вагінального свища, як правило, проводиться спроба консервативного лікування: установка постійного катетера в сечовий міхур на 8-10 діб, промивання сечового міхура антисептиками, мазеві тампони у піхву, антибактеріальна терапія, уросептики. За даними літератури, у 2-3% хворих невеликі свищі рубцюються, але більшість пацієнток з міхурово-піхвовими норицями доводиться оперувати. Існують вагінальний і черезочеревинний доступи операції. Вибір хірургічного посібники залежить від розташування фістули та супутньої патології геніталій. Показанням до вагінального доступу вважається можливість повної мобілізації норицевого ходу, висічення рубцевих тканин, адекватного і повного відновлення функціональної повноцінності органу.
Черезочеревинний доступ операції показаний при гнійної і негнійний патології в порожнині малого тазу, що вимагає хірургічного лікування: звуженні сечоводу, що викликає порушення пасажу сечі, свищах складної локалізації, що вимагає пластики ряду органів малого таза і передньої черевної стінки, високому розташуванні фістули, близькому до гирла сечоводу, сечових затекло.
При лікуванні міхурово-вагінальних свищів важливо визначити терміни хірургічного втручання. Класична стратегія полягає в вижиданні від 3 до 6 міс після пошкодження, щоб домогтися максимального стихання запальної реакції, викликаної хірургічним втручанням.
Профілактика. Попередження фонових захворювань сечових і статевих шляхів, вдосконалення методів контрацепції, прогнозування перебігу пологів, рання діагностика післяпологових гнійно-септичних захворювань, адекватне лікування розвилися ускладнень.
Сечовивідних-генітальні свищі (Сечовивідних-вагінальні, сечоводів-маткові) складають 25-30% сечостатевих свищів. Сечовивідних-генітальні свищі завжди травматичного генезу, причому сечовід, як правило, травмується під час операцій, частіше радикальних гінекологічних, рідше акушерських. Тільки в 20% випадків пошкодження сечоводу розпізнається під час операції, в зв`язку з чим в післяопераційному періоді часто виникають ускладнення у вигляді сечового перитоніту, флегмони, гнійного пієлонефриту, стриктури сечоводу.
Сечовивідних-маткові свищі зустрічаються вкрай рідко.
Клініка. Основна скарга хворих - підтікання сечі. За часом початку підтікання сечі і по попереднім симптомів можна судити про характер травми сечоводу (прошивання, пристеночное поранення, перев`язка). При пристеночном пораненні сечоводу практично відразу утворюється сечовий затік, що викликає підвищення температури тіла і через 2-3 дня після цього - підтікання сечі. При перев`язці сечоводу дистрофія і некроз його стінки розвиваються на фоні порушення відтоку сечі, що супроводжується інтенсивними болями в області нирки. Потім слід підвищення температури, а підтікання сечі з`являється тільки на 10-12-е добу.
При всіх сечовивідних-вагінальних свищах збережено мимовільне сечовипускання при підтікання сечі.
Діагностика. Уточнення діагнозу целесобразно починати з цистоскопії і хромоцистоскопии. При відсутності мочеточникового ендоскопа необхідна ретроградна катетеризація гирла травмованого сечоводу з введенням через нього катетера, що дозволить визначити рівень травми сечоводу і відповідно локалізацію свища. Внутрішньовенна урографія показує стан нирок і здорового відділу сечоводу на стороні поразки, ступінь гідронефрозу, гідроуретера, величину сечових затекло.
У комплекс обстеження обов`язково включають УЗД нирок і функціональні дослідження видільної системи (біохімічні дослідження крові, проби Зимницьким, Нечипоренко, радіонуклідне дослідження нирок).
Лікування тільки хірургічне, чрезбрюшінним доступом (уретероцістонеостомія, кишкова пластика сечоводу). Час виконання і метод оперативного втручання визначають суто індивідуально, але головна умова - відсутність запальної реакції в зоні свища. Отже, від початку підтікання сечі до операції повинно пройти 5 - 7 тижнів.
Профілактика. Кваліфіковане виконання хірургічних посібників, контроль ходу сечоводу під час операції.
Уретро-влагалшцние свищі утворюються внаслідок травми уретри під час пологів або при гінекологічних операціях (частіше після передньої кольпоррафія, при видалення кісти гартнерова ходу, кісти передньої стінки піхви).
Клініка. Основна скарга - мимовільне виділення сечі з піхви. Якщо фістула розташована в середньому або проксимальному відділі уретри, то сеча не утримується ні в вертикальному, ні в горизонтальному положенні хворий. При локалізації фістули в дистальному відділі уретри сечовипускання довільне, але сеча виділяється через свищ.
Діагностика уретро-влагаліщньгх свищів досить проста. Великі дефекти доступні огляду і пальпації. Свищ можна визначити при введенні зонда в зовнішній отвір сечовипускального каналу, при цьому кінець зонда виводиться через свищ. Простим і доступним методом діагностики є введення в сечовий міхур теплого ізотонічного розчину хлориду натрію, пофарбованого метиленовим сінім- пофарбований розчин виділяється через свищ. При точкових свищах показані Уретроцистоскопия, вагінографія.
Лікування хірургічне. Ушивати дефекти уретри або формувати її заною слід тільки за умови повної санації геніталій і сечових шляхів. Зазвичай лікування займає 3-6 міс і успіх прямо пов`язаний з відновленням репаративних властивостей тканин. Підготовка зони втручання полегшується короткостроковій фіксацією катетера Фолі, відвідного сечу з сечового міхура.
Профілактика. Дбайливе ведення пологів і кваліфіковане виконання гінекологічних операцій.
