Пошкодження менісків колінного суглоба
зміст
- Що таке Пошкодження менісків колінного суглоба -
- Що провокує / Причини Пошкодження менісків колінного суглоба
- Патогенез (що відбувається?) Під час Пошкодження менісків колінного суглоба
- Симптоми Пошкодження менісків колінного суглоба
- Діагностика Пошкодження менісків колінного суглоба
- Лікування Пошкодження менісків колінного суглоба
Що таке Пошкодження менісків колінного суглоба -
Серед внутрішніх ушкоджень колінного суглоба ушкодження меніска займають перше місце. За даними клініки спортивної та балетної травми ЦІТО, де проходять лікування в основному спортсмени, у яких ця травма зустрічається найбільш часто, пошкодження менісків складають 60,4% на 3019 осіб, з них 75% - хворі з ушкодженнями внутрішнього меніска, 21% - з ушкодженнями і захворюваннями зовнішнього меніска і 4% - з ушкодженнями обох менісків. Пропорція ушкоджень менісків відповідно 4: 1. Це пов`язано з контингентом хворих і поліпшенням діагностики (артроскопія і інші методи). Таким чином, найбільш часто меніски пошкоджуються у спортсменів і осіб фізичної праці у віці від 18 до 40 років. У дітей молодше 14 років розрив меніска в силу анатомофизиологических особливостей настає порівняно рідко. Пошкодження менісків у чоловіків зустрічається частіше, ніж у жінок, - в співвідношенні 3: 2, правий і лівий уражаються в рівній мірі.
Що провокує / Причини Пошкодження менісків колінного суглоба
Причиною розриву меніска є непряма або комбінована травма, що супроводжується ротацією гомілки назовні (для медіального меніска), досередини (для зовнішнього меніска). Крім того, пошкодження менісків можливо при різкому надмірному розгинанні суглоба з зігнутого положення, відведення і приведення гомілки, рідше - при впливі прямої травми (удар суглобом об край сходинки або нанесення удару какимлибо рухомим предметом). Повторна пряма травма (забиття) може привести до хронічної травматизації менісків (меніскопатія) і в подальшому до розриву його (після присідання або різкого повороту). Дегенеративні зміни меніска можуть розвинутися в результаті хронічної мікротравми, після ревматрізма, подагри, хронічної інтоксикації, особливо якщо останні є в осіб, яким доводиться багато ходити або працювати стоячи. При комбінованому механізмі травми, крім менісків, зазвичай пошкоджуються капсула, зв`язковий апарат, жирове тіло, хрящ і інші внутрішні компоненти суглоба.
Патогенез (що відбувається?) Під час Пошкодження менісків колінного суглоба
Розрізняють такі види ушкоджень менісків:
- відрив меніска від місць прикріплення в області заднього і переднього рогів і тіла меніска в паракапсулярной зоні;
- розриви заднього і переднього рогів і тіла меніска в трансхондральной зоні;
- різні комбінації перерахованих ушкоджень;
- надмірна рухливість менісків (розрив межменіскових зв`язок, дегенерація меніска);
- хронічна травматизація і дегенерація менісків (меніскопатія посттравматичного і статичного характеру - варусне або вальгусное коліно);
- кістозне переродження менісків (головним чином зовнішнього).
Розриви менісків можуть бути повними, неповними, поздовжніми ("ручка лійки"), Поперечними, лоскутообразнимі, роздробленими.
Найчастіше пошкоджується тіло меніска з переходом пошкодження на задній або передній ріг ("ручка лійки"), Рідше спостерігається ізольоване пошкодження заднього рогу (25-30%) і ще рідше травмується передній ріг (9%, по І. А. Вітюгова). Розриви можуть бути зі зміщенням відірваної частини і без зміщення. Розриви медіального меніска часто поєднуються з пошкодженням бокового капсульносвязочного апарату. При повторних блокадах зі зміщенням відірваної частини меніска травмуються передня хрестоподібна зв`язка і хрящ внутрішнього виростка стегна (хондромаляція).
Симптоми Пошкодження менісків колінного суглоба
У клінічній картині пошкодження меніска розрізняють гострий і хронічний періоди. Діагностика ушкоджень менісків в гострому періоді утруднена внаслідок наявності симптомів реактивного специфічного запалення, що виникають і при інших внутрішніх пошкодженнях суглоба. Характерні локальний біль по ходу ставной щілини відповідно зоні пошкодження (тіло, передній ріг), різке обмеження рухів, особливо розгинання, шічіе гемартроза або випоту. При одноразової травми частіше вникають удари, надриви, обмеження і навіть розчавлювання меніска без відриву і відділення його від капсули. Сприятливими моментами для повного розриву не пошкодженого раніше меніска вляются дегенеративні явища і запальні процеси в ньому. При правильному консервативному лікуванні подібного пошкодження можна досягти повного одужання.
Відео: Застаріле пошкодження меніска
Після стихання реактивних явищ (через 2-3 тижнів - підгострий період) виявляється справжня картина ушкодження, яка характеризується рядом типових клінічних симптомів при наявності відповідного анамнезу та механізму травми: локальний біль і інфільтрація капсули на рівні суглобової щілини, часто випіт і блокада суглоба. Підтверджують пошкодження різні характерні больові тести. Кількість цих тестів велике. Найбільш інформативні з них такі: симптоми розгинання (Роше, Байкова, Ланди та ін.) - Ротаційні (Штейман - Брагард) - симптоми компресії і медіолатеральном тест.
Велике значення в діагностиці ушкоджень менісків мають також так звані озвучені тести, т. Е. Симптоми ковзання і переміщення менісків і клацання при пасивних рухах. Найбільш типовим і простим для розпізнавання розриву медіального меніска є справжня блокада суглоба (розрив меніска за типом "ручка лійки"). При цьому суглоб фіксується під кутом 150-170 ° в залежності від величини зміщеної частини меніска. Істинну блокаду меніска необхідно диференціювати від рефлекторної м`язової контрактури, часто виникає при ударах, ушкодженнях капсульносвязочного апарату і обмеженні внутрішньосуглобових тіл (хондромаляція, хондроматоз, хвороба Кеніга, хвороба Гоффа і ін.). Не можна забувати про можливість обмеження гіпертрофованої крилоподібні складки (plica alaris). На відміну від блокади суглоба меніском ці обмеження короткочасні, легко усуваються, нешкідливі, але часто супроводжуються випотами.
У разі пошкодження зовнішнього меніска блокади суглоба виникають значно рідше, так як меніск в силу своєї мобільності частіше піддається компресії, ніж відриву. При цьому присходит розчавлювання меніска суглобовими виростками, що при повторних травмах призводить до дегенерації і нерідко кістозного переродження його. Особливо часто кистозно змінюються дискоїдні меніски. Найбільш характерними симптомами пошкодження зовнішнього меніска є локальний біль в зовнішньому відділі суглобової щілини, що підсилюється при внутрішній ротації гомілки, припухлість та інфільтрація в цій зоні-симптом клацання або перекату і рідше симптом блокади.
Багато хто з перерахованих симптомів пошкодження менісків зустрічаються і при інших пошкодженнях і захворюваннях колінного суглоба, тому своєчасне розпізнавання розриву менісків в ряді випадків представляє значні труднощі. Ретельно зібраний анамнез є головним діагностичним критерієм. Больових тестів, як правило, не виявляється, роздратування синовія немає. Є лише позитивний симптом Чаклина (кравецький тест), іноді звуковий феномен (клацання, перекат, тертя). На оглядовій рентгенограмі визначається звуження відповідних відділів суглобової щілини з явищами деформуючого артрозу. У подібних випадках допомагають параклінічні методи. Великі труднощі зустрічаються при атипових формах меніска (дискоїдний або суцільний меніск), при хронічній травматизації (меніскопатія), розрив зв`язкового апарату меніска (гіпермобільний меніск), пошкодженнях обох менісків.
Для Дискоїдний, переважно зовнішнього, меніска характерний симптом перекату (клацає коліно). В силу своєї масивності він частіше піддається раздавливанию суглобовими поверхнями, що призводить до дегенерації або кістозного переродження.
Розрізняють три ступені кістозного переродження зовнішнього меніска (по І. Р. Воронович). Для I ступеня характерно кістозне переродження тканини меніска (кісти виявляються тільки гістологічно). Клінічно визначаються помірна хворобливість і інфільтрація капсули. При II ступеня кістозні зміни поширюються на тканину меніска і прікапсулярную зону. Клінічно, крім зазначених симптомів, в переднесреднем відділі зовнішньої суглобової щілини виявляється невелике безболісне випинання, яке при розгинанні колінного суглоба зменшується або зникає (внаслідок руху меніска в глиб суглоба). При III ступеня кіста захоплює параменісковую тканина- відбувається слизової переродження з утворенням кістозних порожнин не тільки в тканини меніска, але і в навколишніх капсулі і зв`язках. Пухлиноподібнеосвіта досягає значних розмірів і не зникає при розгинанні суглоба. Діагностика II і III ступенів не представляє удностей.
Хронічна мікротравма менісків характеризується бідністю анамнестичних і клінічних даних. При меніскопатія в анамнезі зазвичай немає вираженої травми, періодично з`являються болі по лінії суглобової щілини, синовити, атрофія внутрішньої головки чотириголового м`язу стегна. Меніскопатія розвивається також при порушенні статики (вальгусное, варусне коліно, плоскостопість та ін.). Артроскопія дозволяє виявити дегенеративні зміни: меніск, як правило, истончен, позбавлений блиску, жовтого відтінку з наявністю тріщин і разволокненія тканин в області вільного краю-легко рветься, надлишково рухливий. Під час гістологічного дослідження із застосуванням електронної мікроскопії з скануючим пристроєм визначаються значні тріщини і ерозії поверхневого шару, місцями - вогнища руйнування в глибоких шарах.
Симптоматология при пошкодженнях обох менісків складається з суми ознак, притаманних кожній з них. Одномоментне пошкодження обох менісків виникає рідко. Фактором є розрив межменісковой зв`язки, що веде до патологічної рухливості менісків і сприяє їх пошкодження. Діагностика розриву обох менісків утруднена, так як зазвичай переважає клінічна картина ушкодження внутрішнього меніска. Помилки в розпізнаванні ушкоджень менісків складають 10-21%.
Діагностика Пошкодження менісків колінного суглоба
У сумнівних випадках пошкодження менісків, м`якотканинних структур покривного хряща, а також для диференціального діагнозу широко використовуються різні інструментальні методи: проста і контрастна артрографія, артроскопія, термополярографія, ультразвукове сканування та ін. Найбільш інформативним і об`єктивним діагностичним і лікувальним методом є артроскопія.
Відео: Розрив меніска колінного суглоба. Лікування розриву меніска колінного суглоба, операція
Оскільки артроскопія - дорогий метод і недоступний для багатьох клінік, частіше користуються контрастної артрорентгенографіей. Серед численних рідких і газоподібних рентгеноконтрастних засобів найбільшого поширення набули введення в суглоб кисню і подвійне контрастування (кисень + венотраст і ін.). Кисень, введений в суглоб за всіма правилами асептики і методики, сприятливо впливає на тканини суглоба і не викликає ускладнень. Запропоновано численні укладання для виявлення місця розриву менісків. Після введення кисню в суглоб в кількості 120-150 мл (внутрішньосуглобове тиск не повинен перевищувати 150-180 мм рт. Ст.) Виробляють три оглядові рентгенограми: в переднезаднем (хворий лежить на спині), заднепередней (хворий лежить на животі) і бічному положенні при згинанні суглоба під кутом 150-160 °. Для кращого розпізнавання розриву менісків показана рентгенографія з навантаженням, т. Е. З розширенням внутрішньої або зовнішньої суглобової щілини (по Ю. Н. Мітельману).
На артрограмме в нормі трикутна тінь внутрішнього меніска рівномірна, без перерв, газу під меніском немає. Для зовнішнього меніска характерні деяка піднесеність його, значний прошарок газу під ним, а також наявність "смужки" газу, що перетинає тінь меніска поблизу капсули (проекція підколінного каналу). Контрастна артрографія добре виявляє, крім розривів менісків, різні види внутрішньосуглобових тіл, гіпертрофовані складки синовіальної оболонки і хвороби її, змінену жирову "подушку" (Хвороба Гоффі), Хондромаляція і травму хряща, а також дегенератівнодістрофіческіе і пухлиноподібні процеси.
Відео: Будова колінного суглоба. Пошкодження меніска. Розрив хрестоподібної зв`язки. Гончаров О.М.
Лікування Пошкодження менісків колінного суглоба
Лікування в гострому періоді пошкодження менісків, як правило, консервативне. Показані пункція, усунення блокади суглоба, іммобілізація кінцівки шиною в розігнути положенні на 10 14 днів, десенсибілізуюча терапія, противоотечная фізіотерапія, ЛФК м`язів стегна в ізометричному режимі. При наявності непереборний блокади рекомендується термінова операція. Більшість авторів вважають, що паракапсулярние розриви менісків в прікапуслярной зоні при первинній травмі можуть зростися міцним рубцем при наявності відповідних умов завдяки хорошому кровообігу цієї області, в той час як розриви в хрящової зоні не зростаються.
При повторних травмах і рецидивах методом вибору є оперативне лікування. Виробляти меніскектомія слід не пізніше 3-4 міс після травми, поки не розвинулися вторинні дистрофічні зміни в суглобі. Останнім часом все більшого поширення за кордоном отримала тактика накладення первинного шва меніска в гострому або підгострому періоді. Ця методика, широко освітлена в іноземній літературі, поки не знайшла застосування в нашій країні через відсутність відповідного технічного оснащення.
У тактиці оперативного лікування пошкоджень менісків колінного суглоба історично можна виділити 3 періоди:
- I період - це 30-40е роки;
- II період (доартроскопіческій) - 50-70е роки
- III період - 80-90ті роки - артроскопічна ера, найпрогресивніша, перспективна.
У I періоді переважав метод тотального видалення менісків. Така радикалізація, поширена головним чином за кордоном, призвела до негативних віддаленим наслідків у вигляді деформуючих артрозів.
Відео: Артроскопія. Пошкодження медіального меніска, меніск
У II періоді більшість ортопедів приходять до переконання про необхідність щадить тактики: видалення тільки відірваної частини, а при повних розривах - обов`язкове залишення прікапсулярной зони для регенерації менісків. Розробляються методи пластичного заміщення менісків.
В даний час за кордоном операцією вибору при свіжих ушкодженнях менісків є накладення шва меніска як відкритим, так і артроскопічним методом. Артроскопічна меніскектомія парціального характеру широко впроваджується і в нашій країні. Вона має значні переваги перед артротомію: атравматична, краща асептика і ін.
Меніскектомія за допомогою артротоміі проводиться під місцевим внутрішньокістковий або провідникові знеболенням. На стегно накладають джгут. Найчастіше застосовують внутрішній і зовнішній парапателлярние розрізи, які при необхідності можна легко перетворити в Sобразний типу Пайра. Перевага цього доступу - у відсутності пошкодження бічних зв`язок. При розриві заднього рогу меніска кращий огляд суглоба досягається при косому розрізі вздовж суглобової щілини типу Джонса. При артротоміі колінного суглоба необхідно пам`ятати, що пошарові розрізи шкіри, фасції, синовіальної оболонки краще робити на різних рівнях для профілактики грубого спаяного рубца- уникати травмування зони прикріплення переднього роги меніска до капсулі, де розвинена мережа судин і нервів. При пошкодженні цієї зони виникають тривалі болі, ділянка анестезії шкіри колінного суглоба і нерідко осифікація капсули. Крім того, при відсіканні переднього роги не можна травмувати поперечну зв`язку менісків, так як при порушенні цілості її може згодом постраждати зовнішній меніск. Огляд суглоба виробляють в зігнутому положенні кінцівки. Пошкоджену частину меніска видаляють, при цьому допомагають відведення, приведення і висунення гомілки вперед. Повне видалення меніска показано при тотальному розриві, роздавлюванні або переродження його. Після меніскектоміі виробляють санацію суглоба: видаляють сторонні тіла, оглядають зв`язки, суглобовий хрящ, жирові тіла і обов`язково інший меніск. Потім суглоб промивають антисептиком і зашивають наглухо. Антибіотики, як правило, не вводят- накладають пов`язку, що давить, кінцівку укладають на шину Белера або спеціальну подушку.
Іммобілізація гіпсовою шиною на 5-7 днів потрібно при згинальних контрактурах суглоба після тривалої блокади (для усунення її), а також при видаленні 2 менісків.
У післяопераційному періоді проводять лікування синовитов, вживають заходів для швидкого відновлення динамічного статусу колінного суглоба (ранні активні безнагрузочние руху в оперованому суглобі зі 2-3го дня, вправи чотириголового м`яза стегна). Шви знімають на 8-9й день, призначають масаж, електростимуляцію м`язів, вправи у воді, в окремих випадках - УВЧ і магнітотерапію. Ходьба на милицях з дозованим навантаженням показана до 3 тижнів. Через 2-3 тижнів зазвичай обсяг рухів в суглобі повний і хворого виписують з клініки. Загальна працездатність відновлюється через 4-6 тижнів, спортивна - через 2-3 міс.
Віддалені результати меніскектомія, за свідченням більшості авторів, сприятливі. Хворі, як правило, повертаються до колишньої роботи і занять спортом. При артроскопічний парціальній меніскектомія все терміни післяопераційного періоду та відновлення працездатності коротшають в 2-3 рази.
Своєчасна правильна діагностика та оперативне лікування дозволяють попередити розвиток дегенератівнодістрофіческіх змін в суглобі.
