Укус змії

зміст

1. Що таке Укус змії -
2. Що провокує / Причини укусу змії
3. Патогенез (що відбувається?) Під час укусу змії
4. Симптоми укусу змії
5. Діагностика укусу змії
6. Лікування укусу змії
7. Профілактика укусу змії

Що таке Укус змії -

Менше 10% з чином, 3500 відомих видів змій отруйні. Вони належать до п`яти родин або підродини: представники Elapidae (кобри, Крайт, мамби і королівські аспіди) поширені на території земної кулі, за винятком Європи-представники Viperidae (справжні гадюки), що мешкають по всій земній кулі, за винятком Північної і Південної Америки- Hydrophidae (морські змії) - представники Crotalidae (ямкоголовие змії), поширені в Азії, Північній і Південній Америці, і представники Colupidae (африканські бумсланг, сірі деревні змії), що мешкають в Африці. Всі різновиди отруйних змій, поширені в США, за винятком королівського гаспида, відносяться до ямкоголовим зміям, включаючи гримучих змій, водяного щитомордника і мокасинових змію. Хоча обговорення в цьому розділі сконцентровано навколо змій цих видів, більшість описаних тут лікувальних заходів може бути застосовано до лікування хворих з укусами змій в будь-яких регіонах.

Відео: Мене вкусили (I was bitten) - Укус шпільковой змії (Atractaspis engaddensis)

Число людей, укушених отруйними зміями тільки в США, становить приблизно 8 000 осіб на рік, причому відносно більшу кількість таких випадків реєструється в південно-східних штатах і штатах, розташованих на узбережжі Мексиканської затоки, особливо в штаті Техас. Не повідомлялося окремо число летальних випадків в результаті цих укусів, але це число, безсумнівно, невелике і приблизно 20 випадків на рік-більшість їх пов`язано з укусами гримучої змії. У багатьох європейських країнах число летальних випадків, викликаних укусами змій, протягом останніх 50 років обмежується в середньому тільки одним випадком за 3-5 років. На противагу цьому, число летальних випадків на рік, викликаних укусами змій у всьому світі, оцінюють величиною 30 000-40 000, причому найбільша їх кількість припадає на такі країни, як Бірма, Бразилія, де щороку реєструється 2000 подібних випадків.

Що провокує / Причини укусу змії

Королівський аспид зазвичай відрізняється чергуються червоними і чорними смугами, розділеними жовтими кольцамі- проте існують також чорні його різновиди і альбіноси. Королівські аспіди зазвичай ведуть нічний спосіб життя, вони полохливі і невловимі і рідко кусають людину. Отруйні зуби у них короткі і постійно перебувають у вертикальному положенні. Високотоксичний отрута впорскується в численні проколоті зубами ранки.

Ям до гол про ші змії називаються так тому, що у лихий є маленька ямка між оком і ніздрею. Розташовані в скроневих областях великі отруйні залози надають голові змії трикутну форму. Ці змії зазвичай агресивні, і велика ймовірність того, що в разі порушення їх спокою вони будуть атакувати. Отруйні зуби у них довгі і можуть повертатися, складатися назад, коли рот закритий. Ямкоголовие змії нападають раптово, викидаючи голову вперед. У той момент, коли зайняли вертикальне положення отруйні зуби вступають в контакт з жертвою, раптово скорочуються м`язи і виділяється отрута.

Широко поширені гримучі змії, які розпізнаються по розташованої на хвості змії рогової брязкальця, яка тріщить, коли змія роздратована. Гримучі змії з ромбоподібним малюнком на спині (Crotalus adamanteus в південно-східній частині країни і С. atrox - в південно-західній частині) є найбільшими і найбільш небезпечними зміями. До числа інших відносяться гримуча змія прерій (С. confluentus), деревна гримуча змія (С. horridus) і карликові гримучі змії.

Водяний щитомордник (Agkistrodon piscivorus) поширений в болотистих місцевостях або по берегах річок. Він прекрасно плаває і може вкусити під водою. Ця змія сумно відома тим, що вона йде на страждання сильними укусами в обличчя в тих випадках, коли її потурбують серед гілок чагарнику. Мокасинових змія (A. mokasen) є дуже близьким родичем водяного щитомордника. Її укус хворобливий, але рідко призводить до смерті.

Патогенез (що відбувається?) Під час укусу змії

Зміїні отрути. Було встановлено, що вивчені отрути змій більшості видів є сумішами декількох токсичних білків і ферментів, що викликають різноманітні і складні фармакологічні ефекти. Наприклад, отрута індійської кобри (Naja naja) містить наступні відрізняються один від одного речовини: нейротоксин, гемолізин, кардіотоксін, холіноестеразу, щонайменше три різні фосфатази, нуклеотидази і сильний інгібітор цитохромоксидази. Деякі отрути, включаючи отруту ямкоголових змій, містять гіалуронідазу і велике число протеолітичних ферментів. Хоча точна роль кожного з цих речовин у токсичній дії отрути не зовсім ясна, отрута змій даного виду зазвичай надає головним чином нейротоксическое або некротизуючу дію і часто його дія супроводжується гемолізом, порушенням згортання крові, змінами динамічних показників функції серця і судинної резистентності. Отрути змій сімейства Crotalidae, включаючи королівського гаспида, є нейротоксичними, викликаючи летальний результат у жертви в результаті паралічу дихання, ймовірно, зумовлена пошкодженням відповідних центрів в головному мозку і курареподібних блокуванням передачі нервових імпульсів в нервово-м`язових синапсах. Отрути ямкоголових змій викликають локальне пошкодження тканин, крововилив і гемоліз.

Летального результату часто передують розвиток судинної недостатності, пов`язане з вираженим зниженням об`єму циркулюючої крові, що відбувається в результаті скупчення крові в мікроциркуляторному руслі, а також втрати плазми крові в результаті підвищеної проникності капілярів. Системна абсорбція отрути відбувається через лімфатичні судини, тому для послаблення симптомів отруєння корисно проведення лікувальних заходів, спрямованих на зменшення струму лімфи.

Фактори, що впливають на тяжкість наслідків від укусу змії. На ступінь тяжкості наслідків від укусу змії впливають кілька факторів.

• вік, розміри тіла і стан здоров`я хворого. Інтоксикація у дітей зазвичай буває важкою і смертельний результат у них більш ймовірний, тому що відносно велика доза отрути припадає на тіло жертви з меншими розмірами.
• Місце укусу. Укуси в кінцівку або в жирову тканину менш небезпечні, ніж укуси в тулуб, обличчя або безпосередньо в будь-якої кровоносну судину. Пряме ураження отруйними зубами небезпечніше, ніж завдані ними подряпини, ковзаючі удари або удари в кістку. Вихідний отвір для закінчення отрути в отруйному зубі змії знаходиться значно вище його верхівки-таким чином, верхівка отруйного зуба може проникнути в шкіру, не викликавши інтоксікацію- навіть тонкий шар одягу може послужити серйозним захистом. Завдяки тому що ранка від укусу змії має поверхневий характер, приблизно у 20% бальних, укушених отруйними зміями, інтоксикація не розвинеться, навіть якщо отруйні зуби проникнуть в шкіру.
• Розмір змії (Велика ямкоголових гадюка здатна впорснути жертві більше 1000 мг отрути, що становить шестикратную летальну дозу для дорослої людини) - ступінь випробовується змією роздратування або страху (якщо змію зачепити, вона може впорснути більшу кількість отрути) - стан отруйних зубів (зламані або недавно замінили) і стан отруйних залоз (недавно спустошені або повні). Всі ці фактори мають важливе значення.

Всупереч широко поширеній думці, укус змії, яка нещодавно вбила тварину і сита, не обов`язково менш отруйний для людини-змія зазвичай неповністю витрачає свою отруту під час одиничного укусу.

• Наявність різних бактерій, особливо клостридій та інших анаеробних мікроорганізмів, у роті змії або на шкірі її жертви. Це може привести до важкого інфікування в некротичних тканинах в місці укусу.
• Фізичне навантаження або зусилля -, такі як біг, відразу після укусу. Це прискорює системну абсорбцію отрути.

Симптоми укусу змії

Через кілька хвилин після укусу ямкоголових змії в місці укусу виникає сильна пекучий біль. Швидко розвивається місцеве набрякання, яке поширюється у всіх напрямках і супроводжується появою екхімозів і пухирів в області поразки. У міру поширення набряку із залишених зубами змії ранок сочиться серози-геморагічна рідина. Пізніше може розвинутися гангрена шкіри і підшкірних тканин. До числа системних проявів, що розвиваються в. Внаслідок абсорбції отрути і місцевої деструкції тканин, відносяться лихоманка, нудота і блювота, судинна недостатність, крововилив в шкіру і кровотечі з усіх отворів в тілі людини, невелика жовтяниця, нейропатичні м`язовіпосмикування, звуження зіниці, втрата здатності до орієнтування, делірій і судоми. Через 6-48 год може наступити смерть. У вижила жертви може спостерігатися масивна місцева втрата тканини в результаті гангрени або розвитку вторинної інфекції, або ж стан такого хворого може ускладнитися розвитком вторинної по відношенню до внутрішньо-судинного диссеминированному згортання крові і некрозу кори нирок гострої ниркової недостатності або розвитком некрозу ниркових канальців внаслідок судинної недостатності .

Укус королівського гаспида викликає незначний біль і невеликий місцевий набряк. Зазвичай на шкірі залишаються множинні сліди проколів отруйними зубами. Через 10-15 хв в області поразки починається оніміння і укушений людина відчуває слабкість, після чого слід розвиток атаксії, птозу, розширюються зіниці, виникають параліч неба і глотки, невиразність мови, слиновиділення і іноді нудота і блювота. Хворий впадає в коматозний стан, у нього розвиваються параліч дихання і судоми, і через 8-72 год після укусу наступає смерть.

укуси кобри болючі і на додаток до їх нейротоксическим впливів часто супроводжуються важким гемолізом, місцевим некрозом і відторгненням некротичних мас. У місці укусу морської змії відчувається незначний біль і не буває набряку. Після латентного періоду, тривалість якого може варіювати від 15 хв до 8 год, розвиваються симптоми системної інтоксикації. Хоча отрута морської змії володіє як міотоксіческім, так і нейротоксическим дією, найбільш вираженим є ураження скелетної мускулатури, характерізуюшіееся генералізованими м`язовими болями, слабкістю і міо-глобінуріей. В результаті інтоксикації, викликаної укусами африканських бумсланг і сірих деревних змій, переважають геморагічні прояви- той же має місце і після укусів багатьох ямкоголових змій, включаючи деякі види гримучих змій.

Діагностика укусу змії

Результати лабораторних досліджень. У важких випадках лабораторні дослідження можуть виявити такі зміни, як прогресуюча анемія, поліморфно-ядерний лейкоцитоз (20-30 * 109ул), тромбоцитопенія, гіпофібриногенемія, порушення згортання крові, протеїнурія і азотемія.

Лікування укусу змії

Необхідно спробувати упевнитися в тому, ЛТО хворий був дійсно укушений отруйною змією. Відсутність у хворого чітких слідів отруйних зубів, місцевої хворобливості, набряку, оніміння або слабкість протягом 20 хв після укусу є вагомим аргументом проти того, що він отруєний зміїною отрутою. Якщо невідомий вид змії, то вкусила хворого змію слід вбити, щоб її ідентифікувати.

Перша допомога. Вона складається в підбадьорювання і успокаивании потерпілого і вжиття заходів до уповільнення абсорбції отрути і видалення його з тканин якнайшвидше після укусу, а також забезпеченні транспортування потерпілого в найближчу лікарню. Його слід негайно укласти і иммобилизовать уражену кінцівку, щоб знизити швидкість поширення отрути. Якщо це анатомічно здійсненно, то на кінцівку на кілька сантиметрів вище місця укусу слід накласти широку здавлюючу пов`язку- накладати її потрібно досить щільно, так щоб під неї можна було з трудом просунути один палець. Мета цієї процедури - утруднити струм лімфи. Ускладнювати венозний відтік необов`язково. Коли в результаті розвинувся місцевого набряку пов`язка стане занадто тугий, слід її послабити і пересунути кілька проксимальніше. Якщо на транспортування потерпілого в лікарню потрібно затратити більше 30 хв, а огляд його проведений протягом 5 хв після укусу, то, перш ніж відправляти хворого до лікарні, слід виконати розріз ранки в місці укусу і відсмоктати раневое вміст. Обробивши місце укусу будь-яким наявним антисептиком, слід обережно виконати лінійний (НЕ хрестоподібний) розріз (довжиною 1 см і глибиною близько 0,3 см) кожної ранки, залишеної отруйними зубами змії, і відсмоктати вміст ран.

Переважно здійснювати відсмоктування НЕ ротом, а за допомогою гумової груші, пристрої для зціджування грудного молока або нагрітої банки-але якщо нічого цього немає під рукою, а в порожнині рота немає пошкоджень слизової оболонки, то можна відсмоктувати ротом. Відсмоктування слід продовжувати аж до закінчення 1 год після укусу або до тих пір, поки хворому не буде введена антитоксична імунна сироватка. Практика виконання множинних розрізів шкіри уздовж переднього краю прогресуючого набряку не дала сприятливих результатів і застосовувати її більше не рекомендується. Розріз і відсмоктування мають надзвичайно важливе значення і їх слід старанно виконувати. У тих випадках, коли ці процедури розпочаті невідкладно, з їх допомогою можна видалити з організму до 50% уприснуло під шкіру отрути.

Під час транспортування хворого до лікарні важливо зберігати іммобілізацію ураженої частини тіла для утруднення струму лімфи. Це найкраще досягається за допомогою накладення шини. Хоча прикладання льоду зменшує біль і уповільнює відтік лімфи, охолодження не нейтралізує дію отрути, а навіть невелике охолодження може привести до невідновні пошкодження вже уражених тканин, викликавши розвиток ішемії. З цієї причини не рекомендується використання будь-яких форм кріотерапії.

Невідкладна допомога в лікарні. Вона повинна включати в себе відповідне лікування для запобігання шоку і дихальних розладів, введення антитоксичної імунної сироватки, заходи по боротьбі з інфекцією і здійснення спільних підтримуючих заходів. У хворого з інтоксикацією отрутою ямкоголових змій в першу чергу слід визначити групу крові та перехресну сумісність, підрахувати повну формулу крові, дослідивши сечу, провести тести на згортання крові, визначити концентрацію азоту сечовини в крові, вміст цукру в крові і електролітів в сироватці крові. При важких інтоксикаціях рекомендується також зробити ЕКГ. Однак жодне з цих досліджень не робить суттєвої допомоги в проведенні початкової оцінки стану хворого з укусом королівського гаспида.

Введення антитоксичної імунної сироватки - єдине специфічне лікування при, отруєнні зміїною отрутою, і його виконання при важких випадках життєво важливо. Полівалентна кроталіновая антитоксическая імунна сироватка ефективна проти укусів всіх американських ямкоголових Змей- в продажу є також антитоксична імунна сироватка проти отруєння отрутою північноамериканського королівського гаспида. Обидва ці продукти є ліофілізований порошок очищеної сироватки крові коня.

Є набори, що містять порошок антитоксичної імунної сироватки (розводиться водою у флаконі об`ємом 10 мл), шприц, нормальну кінську сироватку для попередньої перевірки чутливості хворого до неї, і детальні інструкції по застосуванню антитоксичної сироватки. Внутрішньовенне введення антитоксичної сироватки забезпечує найшвидшу і ефективну реакцію.

Не рекомендується проводити інфільтрацію місця укусу антитоксической сироваткою. Початкова доза повинна залежати від ступеня інтоксикації хворого. При укусах ямкоголових змій, супроводжуваних прогресуючим місцевим набряком, але за відсутності системних симптомів (мінімальна інтоксикація), зазвичай буває достатньо ввести 5 флаконів сироватки (50 мл). Якщо набряк поширився за межі місця укусу та є слабкі системні симптоми і / або гематологічні порушення і порушення згортання крові, це є ознаками помірної інтоксикації і початкова доза повинна становити 5 - 10 флаконів (50-100 мл).

При важких отруєннях, пов`язаних з швидко прогресуючими і великими місцевими порушеннями, а також з розвитком системних симптомів і ознак гемолізу або коагулопатии, слід ввести 10-20 флаконів (100-200 мл) або більше.

Для нейтралізації щодо більш високих концентрацій отрути у дітей або дорослих з малою масою тіла їм слід вводити дози, на 50% перевищують відповідні дози для звичайного дорослої людини. Розчинений у воді порошок антитоксичної сироватки розводять у 500 мл розчину для внутрішньовенних вливань і вводять настільки швидко, наскільки хворий здатний перенести, протягом 1-2 ч. Додаткові вливання в кількості 5-10 флаконів (50-100 мл) сироватки слід повторювати кожну годину до тих пір, поки не припиниться поширення набряку в ураженій ділянці тіла і не зникнуть системні ознаки і симптоми. При введенні адекватної дози антитоксичної сироватки клінічний стан хворого поліпшується надзвичайно швидко.

При появі будь-якої ознаки інтоксикації протягом декількох перших годин після укусу королівського гаспида слід ввести хворому антитоксичну сироватку, не чекаючи розвитку системних проявів. При укусах, що супроводжуються тільки мінімальними набряком та / або місцевим онімінням, хворому слід ввести 3 флакона сироватки. Якщо ознаки інтоксикації більш чіткі, особливо якщо хворий спочатку відчував біль, слід якомога швидше ввести йому 5 флаконів антитоксичної сироватки.

У хворого, який страждає важкою інтоксикацією, у якого є алергія до сироватці крові коня, перш ніж зробити проведення десенсибілізації малими дозами розведеною кінської сироватки, слід ретельно зважити відносний ризик летального результату від анафілаксії в порівнянні з ризиком такого ж результату від отруєння зміїною отрутою.

Дуже важливо здійснювати підтримку дихання механічним або іншими способами. У хворих, укушених зміями сімейства Elapidae, дихальна недостатність може бути оборотною. Хворому слід ввести протиправцеву анатоксин або людський протиправцевий імуноглобулін. Якщо виникає раневое інфікування, то слід застосувати антибіотики, маючи на увазі, що в ротовій порожнині змій переважають грамнегативні мікроорганізми. Проведенню антибіотикотерапії повинні передувати відповідні бактеріологічні дослідження посівів аеробних і анаеробних мікроорганізмів. Іноді для запобігання подальшого ішемічного ушкодження кінцівки з важким ступенем набряку може виявитися необхідним виконання фасціотоміі. У всіх випадках, коли це можливо здійснити, слід проводити контроль величини внутритканевого тиску і виконувати хірургічну декомпресію тільки тоді ,, коли величина цього тиску перевищує 30-40 мм рт. ст.

Відео: Укус змії на "шоу кобри" у Тайланді

хірургічне видалення бульбашок і поверхневих некротичних тканин слід виконувати приблизно в кінці 1-го тижня після укусу. Необхідно проводити знеболення за допомогою препаратів саліцилової кислоти або меперідіна, забезпечувати помірну седативну дію, підтримання балансу рідини в організмі, протишокові заходи і лікування з приводу геморагічного діатезу, а також обспечіть відповідне ведення хворого в разі коми і судомних нападів.

Чи не була переконливо продемонстрована користь від введення кортикостероїдів для запобігання пошкодження тканин або системної інтоксикації. Однак ці лікарські засоби можуть виявитися цінними при введенні хворому в стані важкого шоку, пов`язаного з інтоксикацією зміїною отрутою, а також для запобігання алергічних реакцій, зокрема сироватковоїхвороби після введення антитоксичної сироватки.

Профілактика укусу змії

У районах проживання змій слід носити довгі штани, високі черевики або чоботи, гетри та рукавички. Найважливіше уважно дивитися під ноги, перш ніж зробити черговий крок. Слід також носити з собою гострий ніж або ланцет, бинт для накладення здавлює пов`язки, груші для відсмоктування і антисептики в кількості, достатній для надання невідкладної допомоги, а в разі відвідування важкодоступних місць мати при собі і противозмеиную сироватку.