Загрудінні болю

Відео: Загрудінні болю не завжди серцеві

зміст

1. При яких захворюваннях виникає біль при збудженні
2. До яких лікарів звертатися, якщо виникає біль загрудинная

Відео: 32.ЛЕЧЕНІЕ СТЕНОКАРДІІ.РОССІЙСКІЙ метод RANC

загрудинний біль - це часто пред`являється скарга в відділенні невідкладної допомоги- її діагностика представляє певні труднощі по ряду причин:
1) при скаргах на загрудінні болю або біль у верхній частині черевної порожнини завжди існує можливість захворювання серця-
2) біль, пов`язаний з вісцеральними органами, завжди може віддавати в різні місця грудної або черевної стінки-
3) точна діагностика вимагає інтерпретації суб`єктивного сприйняття болю больним-
4) діагноз грунтується, перш за все, на анамнестичних даних, збір яких залежить, звичайно, від досвіду і ерудиції лікаря
5) оцінка фізичних ознак і дані додаткових тестів нечасто допомагають у відділенні невідкладної допомоги.

Для оцінки гострої загрудинноїболю були розроблені спеціальні схеми і алгоритми. Однак їх широке поширення в клінічній практиці обмежується низкою факторів:
1) дослідження спрямовані на ідентифікацію хворих з гострим інфарктом міокарда та, як правило, ігнорують інші діагнози, багато з яких потенційно летальні і вимагають термінової госпіталізації хворого-
2) на підставі статистичних даних ці алгоритми побудовані на ймовірності діагностики, однак імовірність того чи іншого діагнозу важко застосовна до конкретного больному-
3) навіть якщо ймовірність серйозного ускладнення (такого, як гострий інфаркт міокарда) низька, діагностичні стандарти на місцях і потенційна відповідальність часто змушують до госпіталізації пацієнта-
4) абсолютна чутливість системи неможлива при будь-діагностичної схемою. Сучасні дослідження допомагають з`ясувати роль фізикальних методів діагностики в оцінці болів.

При гострій загрудинноїболю лікар відділення невідкладної допомоги, перш за все, повинен подумати про її потенційно жизнеугрожающих причини: нестабільна стенокардія, гострий інфаркт міокарда, розшарування аорти, тромбоемболія легеневої артерії, спонтанний пневмоторакс і розрив стравоходу (синдром Boerhaave). Якщо серйозні або потенційно жізнеугрожающіе причини загрудинноїболю виключені, то пацієнт може бути відпущений для подальшого поліклінічного спостереження (якщо необхідно).
Початок і тривалість болю

Типова грудна жаба (стенокардія) буває епізодичній, триває 5-15 хв, виникає при фізичному навантаженні і проходить через 3-5 хв в стані спокою або завдяки сублінгвальному нітрогліцерину. Нестабільна стенокардія може виникнути і в спокої (angina decubitus), триває довше і не так легко зникає. Варіантна стенокардія (стенокардія Принцметала) виникає без провокацій, часто в спокої або вночі, але зазвичай проходить після прийому нітрогліцерину. Хворі з варіантної стенокардією зазвичай без особливих труднощів переносять помірне фізичне навантаження.

Біль при гострому інфаркті міокарда, як правило, триває більше 15-30 хв. Біль при ішемії міокарда в типових випадках має наростаючий характер до досягнення максимальної інтенсивності, тоді як біль при розшаруванні аорти або при тромбоемболії легеневої артерії зазвичай буває важкої на самому початку.

Біль стравохідного походження описується хворим або як печія, або як біль при ковтанні (одінофагія) і (або) біль, напомінаюшая спазм. Печія - це відчуття печіння в області грудини, часто з епігастральній компонентом. Вона виникає зазвичай через 15-60 хв після їжі, частіше після рясної трапези. Її можуть провокувати деякі положення тіла, наприклад згинання або положення, лежачи на спині або на лівому боці. Одінофагія - це відчуття болю в стравоході під час проходження харчової грудки. Біль може описуватися хворим як жгучая- вона виникає при зіткненні харчового грудки із запаленою слизовою оболонкою або ж відзначається як дуже сильна, але короткочасний біль в момент проходження грудкою місця звуження стравоходу. Спазм стравоходу сприймається хворим як тупий біль в центрі грудної клітини, яка триває від кількох секунд до кількох хвилин. Однак часто практично неможливо розрізнити біль пищеводную і кардиальную.

Майже одна третина хворих з гострим інфарктом міокарда або нестабільною стенокардією має в якості основної скарги печію. Біль в стінці грудної клітини може тривати лише кілька секунд або тривати годинами. Ключовими моментами диференціації таких болів є їх зв`язок з певним положенням тіла і локальна болючість при пальпації грудної стінки.

Якісна характеристика загрудинноїболю.

Гостра, пронизлива і ріжучий біль в грудній клітці зазвичай має скелетно-м`язова походження. В одному великому дослідженні у 74% хворих з документованої ТЕЛА відзначається плевритичний характер загрудинноїболю, а ще у 14% хворих - неплеврітіческій. У диференціальної діагностики етіології вісцеральної загрудинноїболю якість болю виявляється недостатньо інформативним: у хворих з гострим інфарктом міокарда біль може бути пекучою, а у хворих з стравохідним рефлюксом - давить.

Локалізація та іррадіація загрудинноїболю.

При стенокардичної болю майже завжди є ретростернального компонент, як і при багатьох інших причинних факторах глибокої вісцерального болю. При стенокардії болю часто іррадіюють в шию, плечі і вниз по внутрішній стороні лівої руки або обох рук. У хворих з розшаруванням аорти біль, як правило, іррадіює в спину і верхню частину живота у міру прогресування розшарування. У хворих з стравохідним рефлюксом біль завжди має як ретростернального, так і епігастральній компоненти з іррадіює нечасто- приблизно в 20% випадків - в спину, значно рідше - в верхні кінцівки (при виражених загостреннях).

При яких захворюваннях виникає біль при збудженні

Основні причини загрудинноїболю:

Існує кілька груп хворих, що надходять в реанімацію з загрудинний болями, тому знання найбільш частих діагнозів у подібних випадках може виявитися вельми корисним. Загрудінні болю в дитячому та підлітковому віці рідко мають кардиальное походження і найчастіше пов`язані з патологією грудної стінки, респіраторного тракту, з почуттям страху і тривоги або з будь-якими идиопатическими причинами. Пацієнти з численними незрозумілими симптомами часто пред`являють скаргу на біль в області серця, однак їх зазвичай можна розпізнати по надзвичайному достатку цих "симптомів" без скільки-небудь переконливих даних, негативних результатів огляду або анамнезу при численних зверненнях до лікарів. Літні пацієнти, у яких розвивається гострий інфаркт міокарда, частіше надходять або з неретростернальной болем у грудях, або без болю (в порівнянні з особами більш молодого віку). Крім того, у літніх людей з підтверджуються гострим інфарктом міокарда більш вірогідні неспецифічні симптоми, такі як непритомність, інсульт, слабкість, сплутаність свідомості або нудота.

1. Грудна жаба (стенокардія)
У типових випадках стенокардія носить нападоподібний характер, триває 5-15 хв (рідко більше 20 хв), викликається і репродукується фізичним навантаженням і проходить в спокої або при сублінгвальному прийомі нітрогліцерину, як правило, протягом 3 хв. Більш ніж у 90% пацієнтів біль локалізується ретростернально- майже у 70% біль іррадіює зазвичай в шию, плечі або в верхні кінцівки. У кожного хворого характер повторних нападів змінюється дуже незначно. У положенні лежачи хворі зазвичай не відчувають себе краще, хоча і лягають для відпочинку на початку нападу: чаші ж їм краще спокійно посидіти. Лише у 50% хворих зі спонтанною стенокардією відзначаються ЕКГ-зміни під час гострого і хворобливого нападу.

2. Варіантна стенокардія (Принцметала)
Ця стенокардія виникає без провокації, нерідко під час відпочинку або при звичайному повсякденному навантаженні. При гострому нападі на ЕКГ підвищується сегмент ST, що говорить про трансмуральної ішемії міокарда. Варіантна стенокардія імовірно обумовлена спазмом епікардіальних коронарних артерій або при нормальних судинах (приблизно у 1/3 подібних хворих), або при судинах, уражених атеросклерозом (близько 2/3 хворих). Напади можуть ускладнюватися тахіаритміями, блокадою ніжок пучка Гіса або блоком в АВ-вузлі. Варіантна стенокардія зазвичай проходить при сублінгвальному прийомі нітрогліцерину.

3. Нестабільна (зростаюча або передінфарктний) стенокардія
Нестабільна стенокардія є синдромом, що займає проміжне положення між звичайною стенокардією і гострим інфарктом міокарда. За відсутності лікування вона часто призводить до раннього інфаркту і смерті. Сучасні методи лікування значно знижують цей ризик, тому своєчасне розпізнавання захворювання і госпіталізація хворого мають дуже важливе значення. Залежно від перебігу захворювання виділяють три підгрупи:
1) стенокардія з недавнім початком - 4-8 тижнів-
2) стенокардія з мінливим характером, що стає більш частою, важкої або резистентної до нітрогліцеріну-
3) стенокардія спокою - angina decubitus.
Дві останні підгрупи пов`язані з більш високим ризиком раннього інфаркту міокарда і смерті. При нестабільної стенокардії на ЕКГ можуть визначатися неспецифічні зміни сегмента ST- підвищення сироваткового рівня КК і КК-МВ також буває мінімальним, що не має діагностичного значення.

4. Гострий інфаркт міокарда
Ангінальних біль, що триває більше 15 хв, не знімається нітрогліцерином або супроводжується профузним потім, задишкою, нудотою або блювотою, передбачає гострий інфаркт міокарда. Довготривалі популяційні дослідження показують, що приблизно 20% гострого інфаркту міокарда клінічно розпізнавані. Передбачається (хоча одностайна думка з цього питання відсутня), що хворі на цукровий діабет більш схильні до мовчазної інфаркту міокарда. З огляду на можливого пропуску діагнозу інфаркту міокарда більшість лікарів налаштовані досить консервативно і госпіталізують пацієнтів, що мають якийсь епізод, який передбачає ішемію міокарда- ось чому чутливість клінічних тестів при гострому інфаркті міокарда досягає 87-98%, але в той же час це означає, що їх специфічність низька, і тому діагноз гострий інфаркт міокарда підтверджується менш ніж у 1/3 таких хворих. Однак значення госпіталізації подібних хворих не може оцінюватися тільки цими даними, оскільки вони не включають хворих з нестабільною стенокардією, у яких розвиток гострого інфаркту міокарда запобігає госпіталізацією і агресивним лікуванням.

5. Розшарування аорти
Частота розшарування аорти приблизно в 1000 разів менше частоти інфаркту міокарда, так що, на жаль, початковий діагноз цього захворювання у пацієнтів з загрудинної болем розглядається рідко. Приблизно 80% хворих - гіпертоніки віком від 50 до 70 років. Найбільш частим симптомом розшарування аорти є раптовий початок роздирають болю в грудній клітці або в міжлопаткової області. Близько 30% хворих мають вогнищеві або генералізовані неврологічні ознаки. Частота інших симптомів і ознак варіює залежно від локалізації розшарування - в висхідній і (або) низхідній частини аорти. Лікування в гострий період вимагає ретельного контролю артеріального тиску для попередження подальшого розшарування і розриву. Після відносної нормалізації артеріального тиску рекомендується проведення ангіографії для уточнення діагнозу і планування можливого хірургічного втручання.

6. Перикардит
Болі при перикардиті часто бувають гострими, наполегливими і важкими, локалізуються за грудиною і іррадіюють в спину, шию або нижню щелепу. Біль може посилюватися при кожному скороченні серця, рух грудної клітини або диханні і слабшає в положенні сидячи з нахилом вперед. Якщо є зв`язок з ураженням плеври (плевроперікардіт), то біль може бути переважно плевритичного. Діагноз перикардиту підтверджується при наявності шуму тертя перикарда, який може мати від одного до трьох компонентів: пресистолический, систолічний і ранній діастолічний. Однак шум тертя перикарда прослуховується лише періодично. На ЕКГ відзначається підвищення сегмента ST або інверсія зубця Т в залежності від стадії захворювання-ці зміни найкраще визначаються на серійних ЕКГ. У порожнині перикарда часто присутня невелика кількість вільної рідини, проте це може виявлятися тільки при ехокардіографії.

Інші причини загрудинноїболю

Ангінальний болю можуть бути обумовлені гіпертрофічною кардіоміопатією (ідіопатичний гіпертрофічнийсубаортальний стеноз) і стенозом аортального клапана, що імовірно пов`язано з недостатнім кровопостачанням гіпертрофованого міокарда. Загрудинний біль може іноді мати місце і при пролапсі мітрального клапана або мітральному стенозі. Нітрогліцерин при цьому, як правило, не допомагає.

1. Тромбоемболія легеневої артерії
При тромбоемболії легеневої артерії найбільш частими симптомами є плевритичний біль в грудях, задишка, прискорене дихання і тахікардія. У деяких хворих біль не носить плевритичний характеру, часто присутня скелетномишечний компонент. У більшості хворих з документованої ТЕЛА відзначається наступне:
1) фактори (в анамнезі), що призводять до венозного тромбозу (іммобілізація, ракове захворювання, огрядність, вагітність, прийом контрацептивів) -
2) анамнестичні дані про застійної серцевої недостатності, венозній тромбозі або ТЕЛА-
3) фізичні ознаки тромбозу глибоких вен.
Між гострим вірусно-идиопатическом плевритом і гострої ТЕЛА є істотна разлічіе- перше захворювання зазвичай буває самолімітірующімся і доброякісним, тоді як друге може бути рецидивуючим і фатальним. У той час як у більшості хворих з ТЕЛА спостерігаються деякі рентгенологічні відхилення, хворі з плевритом мають нормальні рентгенограми грудної клітини, і лише у 10-15% з них відзначається плевральнийвипіт.

2. Медіастиніт
Медіастиніт зазвичай виникає після спонтанного або травматичного розриву (перфорація) стравоходу і характеризується ретростернальной болем, лихоманкою і лейкоцитозом периферичної крові. При рентгенологічному дослідженні грудної клітини можуть виявлятися розширення середостіння або його емфізема внаслідок інфікування газотвірними мікроорганізмами. Емфізема середостіння може також виникнути в результаті розриву легеневих альвеол або бронхіол, що найбільш часто спостерігається при гострих нападах бронхіальної астми. Важка загрудинний біль і медіастинальні потріскування при аускультації припускають діагноз медіастиніту.

3. Інші плевропульмонапьние захворювання
Загрудинную біль можуть викликати найрізноманітніші захворювання легенів або плеври. При спонтанному пневмотораксі зазвичай спостерігається раптове виникнення гострої плевритичного болю в грудях і задишка, проте невеличкий пневмоторакс може супроводжуватися досить нечисленними симптомами та ознаками. Спонтанний пневмомедиастинум зазвичай викликає сильну прекордіальних біль, задишку, дисфагію, болі в шиї і підшкірну крепитацию. Медіастінальну потріскування при аускультації (ознака Хаммена) визначається приблизно в 50% випадків. Хоча і спонтанний пневмоторакс, і пневмомедиастинум часто бувають доброякісними і самолімітірующімся. Необхідний більш ліберальний підхід до отримання рентгенограм грудної клітки для виявлення цих захворювань при невеликих скупченнях повітря. Пневмонія або респіраторна інфекція зазвичай проявляється продуктивним кашлем, пропасницею, задишкою та плевритичного або постійним болем у грудях. При різкому загостренні обструктивного захворювання легень також можлива поява загрудинноїболю, зазвичай перекривається симптомом задишки. При наявності такого болю, особливо у літніх, здійснюються ЕКГ і рентгенографія для виключення ішемії міокарда або пневмотораксу.

4. Патологія стравоходу
Гостра загрудинний біль може бути обумовлена різними розладами стравоходу (спостерігаються в комбінації або ізольовано): гастроезофагеальним рефлюксом, грижею стравохідного отвору діафрагми, ахалазії, дифузним спазмом стравоходу, "стравоходом лускунчика", Гіпертензією в нижньому сфінктера стравоходу і неспецифічними руховими розладами стравоходу. При ідентифікації болів стравохідного походження необхідно відзначити наступне:
1) часту ізжогу-
2) симптоми кислої регургітації (зригування) -
3) одінофагію-
4) відчуття харчового комка-
5) швидку насичуваність після початку їжі-
6) болі, що виникають через кілька хвилин після припинення фізичної навантаження-
7) болю, годинами зберігаються як фон-
8) відсутність латеральної іррадіації болю.

5. Загрудинний біль кістково-м`язового походження
Кістково-м`язові причинні фактори загрудинноїболю були встановлені ще на початку століття (в 20-х роках). Визначено ряд специфічних сіндромов- деякі з них коротко обговорюються.
Реберно-грудинний синдром. Болі локалізуються по парастернального лініях в області з`єднання хрящових кінців ребер з грудиною і зазвичай відчуваються в багатьох місцях, найчастіше в області між другим і п`ятим реберними сполуками. Основним фізичним ознакою захворювання є пальпаторно болючість в місцях болю, але без припухания. Біль може виникати і в спокої, але зазвичай вона провокується фізичним навантаженням, змінами положення тіла або стресовими ситуаціями при напрузі грудної стінки. Болі мають різну тривалість - від кількох секунд до кількох годин. Специфічна причина захворювання невідома. При синдромі Tietze болю вищевказаної локалізації поєднуються з припухлістю реберно-хряшевих з`єднань. Зазвичай уражається якийсь один ділянку, найчастіше за все область другого або третього ребра. Обидва вищеназваних синдрому є самолімітірующімся (тобто спонтанно дозволяється) і лікуються теплом, протизапальними препаратами, анальгетиками і спокоєм.

Синдром ковзаючого ребра характеризується болями, що локалізуються по нижньому краю реберної дуги, захоплюючи область VIII-X ребер. При цьому нижележащее ребро вислизає вгору, наповзаючи на вищерозміщений ребро, що викликає біль і навіть чутний клацання.

Прекордіальних синдром пастки характеризується короткочасними нападами пронизує біль в передній стінці грудної клітки. Зазвичай біль проходить через кілька хвилин спокою і поверхневого дихання.

Синдром верхньої апертури грудної клітини може бути причиною болів у грудях, шиї і плечі. При расспросе хворого часто з`ясовується, що у нього часом бувають парестезії в області верхніх кінцівок. Пальпація в області надключичній ямки при цьому болюча. Посилене відведення і зовнішня ротація рук можуть спровокувати даний синдром і привести до зникнення пульсації в променевій артерії. Підйом рук і фізичні вправи (з їх залученням) викликають парестезії і слабкість в обох кінцівках.
Корінцевий біль, що викликається остеоартритом або іншими Спондилоартропатія, може проявлятися болями в грудній клітці, включаючи предсердную область. Біль в дорсальних корінцях буває сильної, що пронизує і супроводжується парестезіямі- біль в вентральних (передніх) корінцях відчувається як тупа, глибока і свердлячу. Вона носить, як правило, двосторонній характер і може виникати в будь-якому місці за грудиною, в пахвовій області, в плечах і руках. Такі болі можуть з`являтися і при русі, кашлі, чханні (ознака Dejerine) або після тривалого лікування.

6. Гіпервентиляція
Гіпервентиляція здатна викликати загрудінні болю різного характеру і вариабельной локалізації. При цьому зазвичай не відзначається їх чіткої залежності від початку або закінчення фізичного зусилля. Біль може тривати годинами або навіть днямі- відзначаються періоди загострення, коли пронизлива і ріжучий біль як би нашаровується на постійну і тупу. Гіпервентиляція буває цілком очевидною при наявності прискореного та поглибленого дихання, але вона може бути і не настільки явною, коли викликається частими глибокими зітханнями на тлі майже звичайного дихання. На ЕКГ визначаються неспецифічні зміни комплексів ST-T. Як правило, є погана кореляція між суб`єктивними відчуттями хворого і об`єктивними проявами синдрому- артеріальний PCO2 приблизно у 50% хворих буває нижче 35 мм рт.ст. Найбільш доцільним лікувальним заходом є штучне збільшення синдрому хеканням хворого (30-40 в хвилину) протягом 5 хв при постійній реєстрації ЕКГ. При цьому хворий сам починає розуміти, що вся його симптоматика пов`язана саме з гіпервентіляціей- поліпшення ж настає після вдихання видихнути повітря зі спеціального мішка.

До яких лікарів звертатися, якщо виникає біль загрудинная

кардіолог
сімейний доктор
терапевт
невролог
Ортопед-травматолог

Увага, тільки СЬОГОДНІ!