Генітальний герпес у вагітних

Відео: Вагітність і герпес

зміст

1. Що таке генітальний герпес у вагітних -
2. Що провокує / Причини генітального герпесу у вагітних
3. Симптоми генітального герпесу у вагітних
4. Діагностика генітального герпесу у вагітних
5. Лікування генітального герпесу у вагітних
6. Профілактика генітального герпесу у вагітних

Що таке генітальний герпес у вагітних -

Генітальний герпес у вагітних є вірусним рецидивуючим захворюванням. Слід зазначити, що у 3/4 всіх пацієнток з генітальним герпесом захворювання протікає без симптомів або нетипово, але в той же час виділення вірусу відбувається. Зараження статевого партнера зазвичай відбувається під час безсимптомного рецидиву захворювання. У 90% випадків підтвердженого неонатального герпесу на момент пологів у матері відсутні симптоми генітального герпесу.

Що провокує / Причини генітального герпесу у вагітних

Збудником генітального герпесу у вагітних найчастіше служить вірус простого герпесу 2-го типу. У 15% випадків захворювання обумовлене ВПГ 1-го типу. Обидва віруси передаються контактним шляхом. Алергія вказівки на герпес є у 5% вагітних. Серологічні дослідження показали, що антитіла до ВПГ 2-го типу виявляються у 20-40% населення. Завдяки цьому знижується ризик первинної ВПГ-інфекції під час вагітності та її передачі новонародженому. У дискордантних пар, в яких жінки серонегативного, високий ризик первинної інфекції у вагітної. Частота генітального герпесу серед жінок вище, ніж серед чоловіків. Жінки приблизно в 4 рази більше сприйнятливі до цієї інфекції в порівнянні з чоловіками. Передача вірусу здійснюється за допомогою слини, сперми, цервікального секрету або контакту з герпетическими ураженнями шкіри та слизових оболонок. Вірус потрапляє на слизову оболонку або пошкоджену шкіру, де в подальшому відбувається його перша реплікація. Далі вірус ретроградним аксональним транспортом проникає в ядро заднього рогу спинного мозку, реплицируется і входить в латентну фазу.

Симптоми генітального герпесу у вагітних

При зараженні статевим шляхом первинної герпетичної інфекцією після 4 5 днів інкубаційного періоду на шкірі та слизовій оболонці статевих органів з`являються еритематозні папули, які трансформуються в бульбашки різного діаметру. Через 2 3 добу пухирці розкриваються з утворенням хворобливих ерозій, які через тиждень підсихають. З моменту появи перших бульбашок протягом 12 днів може бути виявлений вірус.

Крім болю, нерідко спостерігаються свербіж, виділення з піхви і сечівника, а також дизурія.

Пахові лімфатичні вузли часто збільшені з обох сторін, і у 2/3 первинно інфікованих пацієнток розвиваються такі симптоми, як нездужання, субфебрильна температура і міалгії. У 10-15% випадків можливий розвиток синдрому гострої затримки сечі і більш ніж в 25% випадків - асептичного менінгіту.

Відео: ГЕНІТАЛЬНИЙ Герпес. Міф і реальність

Грибкові суперінфекції виразок, обумовлених герпесом у вагітних, не рідкісні і можуть збільшити тривалість захворювання. Бактеріальна суперінфекція розвивається в основному тільки у пацієнток з супутнім мікозом. У зв`язку з тим що приблизно половина жінок з первинним генітальним герпесом раніше вже перенесли ВПГ-1-інфекцію, клінічний перебіг первинного генітального герпесу у них виражена слабше.

Захворювання закінчується самостійно через 7-10 діб, часто спостерігаються рецидиви. Вірус переходить у латентний стан в попереково-крижових сенсорних вузлах і періодично реактивується, що може призвести до поширення захворювання навіть при відсутності клінічних проявів.

Клінічно первинний генітальний герпес може бути істинною первинної інфекцією або лише первинним епізодом вже наявної інфекції в залежності від серологічного ВПГ-1 і / або ВПГ-2-статусу. Поворотну інфекцію провокує роздратування нерва або обумовлює механізм, який може запускатися під дією фізичних, нейроендокринних або імунологічних факторів. Віруси простого герпесу, піддані такому сильному впливу, транспортуються через клітини вузлів до покривному епітелію і інфікують слизові оболонки або шкіру при картині продуктивної інфекції. Після зникнення герпетичних висипань виділення вірусу продовжується близько 7 днів, проте якщо частота рецидивів у жінки досягає 10-12 на рік, то можливо більш тривале виділення вірусу. Важливо також відзначити, що виділення вірусу починається за 3 4 дня до появи висипань, що не виключає можливості зараження статевого партнера в цей період. Інфікування і ВПГ-1, і ВПГ-2 призводить до ідентичному первинного захворювання, однак частота наступних рецидивів захворювання вище при інфікуванні ВПГ-2.

При первинному зараженні вагітна може виділяти вірус протягом 8-100 діб. Клінічні прояви в цьому випадку відсутні, хоча іноді на тлі властивою вагітності імуносупресії можуть виникати по-справжньому важкі епізоди первинного генітального герпесу. Генітальний герпес у вагітної більш часто рецидивує, ніж поза вагітністю, хоча також може бути Нераспознан (клінічно проявляється як рецидивний кандидоз). Захворювання, особливо первинна ВПГ-2-інфекція у матері без наявності ВПГ-1-антитіл, може зумовити високу частоту передчасних пологів. Внутрішньоутробна інфекція в I триместрі вагітності може закінчитися мимовільним викиднем. Описано також вроджений герпес, що виявляється мікрофтальмія і хоріоретінітом. Поворотний генітальний герпес, у 2/3 вагітних протікає безсимптомно, лише в 1-5% випадків веде до неонатальної інфекції. Причина цього, крім захисту материнськими IgG-антитілами, полягає в невеликій кількості вірусів і скороченому за часом виділення вірусів в порівнянні з первинною інфекцією.

У зв`язку з наростаючою на тлі гестаційного процесу иммуносупрессией зі збільшенням терміну вагітності спостерігається збільшення як частоти рецидивів, так і частоти безсимптомного виділення вірусу. До моменту пологів у 2 5% серопозитивних матерів діагностуються рецидиви генітального герпесу, а асимптомное вірусоносійство може досягати 20% при дослідженні методом ПЛР.

У 90% випадків неонатального герпесу новонароджений інфікується під час пологів при безпосередньому контакті з інфікованим генітальним секретом матері. При повторної інфекції ризик передачі інфекції плоду антенатально невеликий, так як неушкоджена плацента є надійним бар`єром на шляху поширення вірусу. Приблизно в 5% інфікування відбувається антенатально (або за типом висхідної інфекції, або трансплацентарно). Однак при порушенні матково-плацентарного бар`єру ризик внутрішньоутробного інфікування зростає в кілька разів. Ще в 5% випадків мова йде про постнатальної інфекції, зумовленої соціальними контактами, наприклад, коли мати з лабіальним герпесом цілує дитину або новонароджений інфікується через грудне молоко при віролактіі.

Вхідними воротами для інфекції у дитини є очі і носоглотка. Ризик інфікування зростає, коли до моменту пологів у матері немає достатнього захисного рівня противірусних антитіл, що спостерігається при первинному зараженні на пізніх термінах вагітності. Ризик вертикальної трансмісії вірусу до моменту пологів становить при первинній інфекції з клінічними проявами 50%, первинна інфекція з безсимптомним перебігом - 40%, перший епізод не первинне інфекції - 33%, рецидив генітального герпесу з клінічними проявами - 3%, рецидивна бессимптомная інфекція - 0, 05%. Первинні симптоми неонатального герпесу зазвичай неспецифічні, тому проходить кілька днів для підтвердження діагнозу і початку адекватної терапії.

Діагностика генітального герпесу у вагітних

В цілому діагноз встановлюють по клінічній картині. Герпес статевих органів можна запідозрити при появі характерних висипань. Для ідентифікації вірусу застосовують метод ПЛР. За допомогою специфічних тестів на антитіла до ВПГ-1 і ВПГ-2 можна довести первинну герпетичну генитальную інфекцію за результатами сероконверсії. Протягом 1-2 тижнів відносно повільно підвищуються титри IgG-антитіл, що не завжди відбувається з титрами IgM- і IgA-антитіл. При зворотному герпесі з клінічними симптомами або без таких антитіла часто поводяться зазвичай, тому в діагностичному плані вони цінності не представляють. У сумнівних випадках реактивації герпесу необхідно проводити ПЛР-діагностику.

Лікування генітального герпесу у вагітних

Поза вагітності для лікування герпесу статевих органів застосовують ацикловір. Він зменшує тривалість як первинної інфекції, так і рецидивів. Вагітну з генітальним герпесом потрібно інформувати про ризик передачі ВПГ-інфекції плоду і про можливість кесаревого розтину. Під час вагітності противірусна терапія призначається лише при розвитку важкої форми генітального герпесу. Проте лікування має проводитися і бути направлено на профілактику рецидивування і антенатального інфікування плода (внутрішньовенний імуноглобулін, деякі імуностимулятори, гомеопатичні засоби). При первинному зверненні необхідно розпитати жінку про наявність у неї і партнера симптомів генітального герпесу. Виділення вірусу під час вагітності при вказівці на ВПГ-інфекцію в анамнезі не потрібно, так як кореляції між виділенням вірусу під час вагітності та виявленні вірусу напередодні пологів не відзначається. Тому ПЛР-діагностика на наявність антигену ВПГ в шеечном каналі повинна проводитися напередодні пологів (37-38 тижні) для вирішення питання про призначення противірусної терапії і виборі методу розродження, а також під час вагітності для підтвердження діагнозу ВПГ-інфекції при первинному прояві генітального герпесу. Також проводяться дослідження рівня противогерпетических антитіл в крові у вагітної та партнера при первинному зверненні до лікаря з метою виявлення дискордантних пар і оцінки вираженості інфекції у вагітної.

При виявленні дискордантної пари або при наявності у партнера часто рецидивуючої активної інфекції рекомендується безпечний секс (використання презерватива) або призначення безперервної супресивної терапії партнеру на весь період вагітності. Застосування внутрішньовенного імуноглобуліну (25 мл внутрішньовенно крапельно через день 3 рази, 3-4 курсу за вагітність) має позитивний ефект на перебіг герпетичної інфекції.

Схема лікування генітального герпесу під час вагітності наступна.

Відео: Статевий герпес при вагітності Статевий герпес можна і потрібно лікувати

• Лікування в I триместрі:
• противірусна терапія: тільки при диссеминированной ВПГ-інфекції - ацикловір внутрішньовенно крапельно;
• иммунокоррекция: нормальний людський імуноглобулін 25 мл внутрішньовенно крапельно 3 рази через день;
• місцева терапія: анілінові барвники (брильянтовий зелений);
• контроль: через 4 тижні - цервікальний зішкріб на ВПГ (ПЛР).

Для зменшення числа кесаревого розтину через генітального герпесу можна рекомендувати супресивної терапії ацикловіром напередодні пологів, рекомендовані дози ацикловіру забезпечують високу ступінь безпеки для плода. Лікування вагітних в III триместрі дозами ацикловіру по 200 мг 4 рази на добу протягом 2-3 тижнів перед пологами значно скорочує число оперативного розродження. Така терапія тим більше виправдана, що ВПГ-діагностика напередодні пологів не завжди може бути швидко здійснена, і нерідко лікар отримує результати дослідження вже після проведених пологів.

Крім застосування ацикловіру, під час пологів всім породіллям з генітальним герпесом рекомендується обробка статевих шляхів противірусними препаратами (розчин полудана), обмеження числа вагінальних досліджень в пологах і заборона використання будь-яких акушерських операцій (амніотомія, накладення електродів на голівку плоду і так далі). При оглядах вагітних в III триместрі і породіль обов`язково перевіряють, чи немає характерних висипань на статевих органах. Вагітних зі свіжими висипаннями родоразрешают шляхом кесаревого розтину. Показаннями до кесаревого розтину також є:

• первинне інфікування жінки в останній місяць вагітності (відсутність в крові захисного рівня противогерпетических антитіл);
• наявність висипань генітального герпесу напередодні пологів;
• виділення ВПГ з каналу шийки матки напередодні пологів;
• важкий перебіг рецидивуючої герпетичної інфекції з наявністю резистентності до препаратів ацикловіру;
• передчасне відійшли навколоплідних вод (більше 8 год безводного проміжку) при вказівці в анамнезі на наявність висипань ВПГ або безсимптомного виділення ВПГ в останній місяць вагітності.

За 10-14 днів до проведення кесаревого розтину також призначають ацикловір в супресивний дозах, так як навіть оперативні пологи повністю не запобігають інтранатального зараження плода ВПГ-інфекцією. У разі ж проведення вагінального розродження при всіх перерахованих вище умовах новонародженим відразу після народження призначають лікувальні дози ацикловіру внутрішньовенно. Дитину ізолюють до одужання матері, для виключення інфекції новонародженого спостерігають протягом 12- 14 діб. Якщо не можна виключити зараження дитини під час пологів, у новонародженого проводять серологічні дослідження методом ПЛР, аналіз сечі і калу, а також виділень з очей і зіва. У післяпологовому періоді рекомендується обов`язкове грудне вигодовування новонароджених незалежно від виду герпетичної інфекції у матері, так як грудне молоко є джерелом противогерпетических антитіл, навіть при виявленні в ньому антигену ВПГ.

перспектива

При первинному генітальний герпес під час вагітності - 50% дітей, а при рецидивах герпесу тільки 5% дітей народжуються з ознаками вогнищевого або генералізованого герпесу. Частота неонатального герпесу, за різними даними, становить від 1: 2500 до 1:60 000 живонароджених. Прояви неонатального герпесу виражені в різному ступені. Найнижчий ступінь класифікується як локалізована форма з ураженням шкіри, очей і рота (20-40% випадків неонатального герпесу, без лікування у 50-70% новонароджених може перейти в генералізовану форму або в енцефаліт, часто має рецидивуючий перебіг на 1-му році життя ). Більш обтяженої формою є ураження ЦНС - герпетичний енцефаліт (близько 30% неонатального герпесу, початок клінічних ознак - на 2-3-му тижні життя, у 40-60% хворих відсутні специфічні висипання на шкірі і слизових оболонках). При розвитку енцефаліту летальність становить 50%, у дітей, що вижили великий ризик розвитку подальших порушень з боку ЦНС. Найкращий прогноз спостерігається при локалізованої формі, тільки 7% дітей страждають надалі від неврологічних та інших ускладнень. І третя, найважча форма - дисеміноване захворювання з залученням багатьох органів, таких як печінка, легені, різні залози і головний мозок (становить близько 20-50% випадків неонатального герпесу, початок - на 5 10-й день життя, клінічні симптоми неспецифічні і нагадують неонатальний сепсис). При цьому ступені тяжкості захворювання смертність підвищується до 90%, а ті, що вижили діти мають ті чи інші ускладнення. При наявності ВПГ-1 прогноз для життя і здоров`я краще, ніж при ВПГ-2-інфекції. ВПГ-1-інфекція зазвичай проявляється у вигляді локалізованої форми неонатального герпесу. ВПГ-2 частіше викликає розвиток дисемінований форми інфекції і герпетичного енцефаліту.

Профілактика генітального герпесу у вагітних

Для профілактики розвитку перинатального герпесу всім новонародженим від матерів з генітальним герпесом відразу після народження необхідно досліджувати пуповинну кров на наявність ВПГ в крові, а також визначити титр противогерпетических антитіл і порівняти з таким у матері. При виявленні у дитини антигену ВПГ або антитіл IgM, а також у разі перевищення рівня антитіл IgG у матері слід діагностувати неонатальний герпес і почати проводити противогерпетическую і імуностимулюючу терапію (імуноглобулін). Терапію неонатального герпесу проводять ацикловіром в дозі 5 мг / кг маси тіла кожні 8 год протягом 10 днів, дитини обов`язково госпіталізують.

При розвитку у дитини в перші 6 тижнів життя симптомів енцефаліту або септицемії при наявності герпетічекой інфекції у матері завжди треба запідозрити неонатальний герпес і проводити відповідні дослідження. Крім того, навіть при відсутності лабораторного та клінічного підтвердження неонатального герпесу у віці 1 міс необхідно повторити дослідження на виявлення ВПГ і визначення титру IgM і IgG в крові дитини. У разі виявлення IgM або 3-4-кратного зростання титру IgG слід також діагностувати неонатальний герпес.

При підтвердженні перинатального герпесу протягом 3 тижнів проводиться безперервна терапія шляхом внутрішньовенного введення ацикловіру незалежно від форми герпесу. При правильному призначенні терапії летальність від дисемінований форми інфекції становить 50%, при герпетичної енцефаліт - 14% і не відзначається при локалізованої формі інфекції.