Вітряна віспа та оперізувальний герпес у вагітних

зміст

1. Що таке Вітряна віспа та оперізувальний герпес у вагітних -
2. Що провокує / Причини Вітряний віспи та оперізувального герпесу у вагітних
3. Патогенез (що відбувається?) Під час Вітряний віспи та оперізувального герпесу у вагітних
4. Симптоми Вітряний віспи та оперізувального герпесу у вагітних
5. Діагностика Вітряний віспи та оперізувального герпесу у вагітних
6. Лікування Вітряний віспи та оперізувального герпесу у вагітних
7. Профілактика Вітряний віспи та оперізувального герпесу у вагітних

Що таке Вітряна віспа та оперізувальний герпес у вагітних -

Вітряна віспа - це високозаразне захворювання, що характеризується епідемічними підйомами захворюваності в зимово-весняний період. Сприйнятливість до вітряної віспи - загальна, за винятком дітей перших місяців життя від матерів, раніше хворіли на вітряну віспу. Джерелом інфекції є людина, хвора на вітряну віспу або оперізувальний лишай (з моменту висипань до підсихання везикул).

Поширення вітряної віспи відбувається повітряно-крапельним, контактним і трансплацентарним шляхом. Після вітряної віспи розвивається стійкий імунітет, повторні випадки цього захворювання надзвичайно рідкісні. В пубертатному віці частка заражених складає 90%. Тільки 5 7% жінок дітородного віку серонегативного і сприйнятливі до вітряної віспи. оперізуючий герпес - це вторинна інфекція, що розвивається в результаті активації латентної WZ-інфекції, у осіб, раніше хворіли на вітряну віспу. Вагітні відносяться до групи ризику через гестаційного зниження імунітету. В ході різних досліджень було встановлено, що на 1 000 пологів припадає 5 випадків вітряної віспи та 2 випадки оперізувального герпесу.

У зв`язку з фізіологічним зниженням імунітету під час вагітності зростає ймовірність інфікування вітряною віспою раніше не хворіли на вітряну віспу жінок (5-6%) і активації латентної інфекції у вигляді появи оперізуючого герпесу. При цьому небезпека для вагітної представляє не сама WZ-інфекція, а викликані їй ускладнення: пневмонії, внутрішньоутробне інфікування плода, синдром втрати плода. Вітряна віспа у вагітних жінок ускладнюється WZ-пневмонією в 20% випадків. Пневмонії розвиваються при інфікуванні вітряною віспою на пізніх термінах гестації і швидко призводять до дихальної недостатності і вторинним бактеріальним ускладнень. Смертність від WZ-пневмонії в цілому по популяції становить 10-20%, але серед вагітних досягає 45% без проведення специфічної терапії. При лікуванні ацикловіром смертність знижується до 10-11% як у вагітних, так і поза вагітності.

Вітряна віспа може передаватися плоду трансплацентарно і трансцервікально висхідним шляхом під час вагітності і під час пологів і постнатально повітряно-крапельним шляхом. Внутрішньоутробно вірус передається плоду від матері, хворої на вітряну віспу, в 25% випадків. Можливий вплив інфекції на плід залежить від терміну вагітності і тяжкості інфекції у матері. Ризик для плода та новонародженого становить приблизно 8%. При цьому ускладненнями вагітності є мимовільні викидні і не розвивається вагітності в першій половині вагітності в 3-8% спостережень і фетальний ветряночний синдром. Якщо захворювання у вагітної виникло в I триместрі, у 5 12% інфікованих новонароджених відзначаються вроджені пороки - атрофія кінцівок, рубці на шкірі, рудиментарні пальці, атрофія кори великого мозку, а також паралічі і судомний синдром. Вважається, що частота ембріопатій і фетопатії після перенесеної в перші 20 тижнів вагітності вітряної віспи становить 2%. При захворюванні після 25 тижнів описані лише поодинокі випадки вад розвитку плоду.

Небезпечно інфікування вагітної вітряною віспою напередодні пологів, коли достатній титр захисних специфічних антитіл не встигає трансплацентарно передатися плоду. Якщо вагітна захворіла менш ніж за 10 діб до пологів, у плода можуть розвинутися важкі ураження - неонатальна вітряна віспа. Летальність новонароджених в цьому випадку досягає 21%. Відносно летальності час появи первинної екзантеми у новонародженого грає важливу роль. Якщо у дитини висип з`являється в віці 5 10 днів, то очікуються важкі ускладнення і летальність становить 21%. У дітей, чиї висипання видно вже в перші 5 днів життя, важких ускладнень і летальних випадків не спостерігається.

На відміну від вітряної віспи при захворюванні на оперізувальний герпес ускладнень з боку плода не спостерігається, так як у матері є специфічні захисні антитіла IgG і немає вірусемії.

Що провокує / Причини Вітряний віспи та оперізувального герпесу у вагітних

Вірус вітряної віспи (WZ-інфекція) відноситься до сімейства герпесвірусів. Вітряна віспа за своєю структурою і функції нагадує інші віруси герпесу і є збудником двох різних за клініці захворювань - вітряної віспи та оперізувального лишаю. Вірус легко передається від хворої людини до здорової, тому переважна частина дорослого населення має імунітет після перенесеної раніше первинної інфекції - вітряної віспи. Після одужання збудник залишається в організмі і довгостроково персистує в сенсорних вузлах. Активація латентного вірусу, яка може відбуватися через десятиліття, призводить до розвитку оперізувального лишаю.

Відео: Вітряна віспа (вітрянка)

Патогенез (що відбувається?) Під час Вітряний віспи та оперізувального герпесу у вагітних

Інкубаційний період при вітряної віспи становить 21 день. Заразними хворі стають за 1 2 діб до висипань і залишаються такими рівно тиждень. У дорослих в продромальному періоді спостерігаються лихоманка і нездужання. Потім з`являється характерна везикулезно-папульозний висип. Чим рясніше висипання, тим зазвичай важче загальні прояви інфекції (лихоманка, головний біль, порушення сну). Важкі форми захворювання з рясними висипаннями, гангренозними, геморагічними елементами висипу, високою лихоманкою і ураженням внутрішніх органів зустрічаються у дорослих і дітей з ослабленим імунітетом. Ускладнення вітряної віспи рідкісні і в основному пов`язані з вторинними бактеріальними інфекціями. Серйозними ускладненнями є ветряночного пневмонія і ураження ЦНС у вигляді атаксії мозочка і енцефаліту. У дорослих ветряночного пневмонія спостерігається в 20% випадків вітряної віспи.

оперізуючий герпес - це захворювання з нейродермальним тропизмом, що характеризується односторонньою неврологічної болем по ходу корінців уражених спинномозкових і черепних нервів, що супроводжується появою везикулярной висипу. Найчастіше вражаються грудні спинномозкові вузли і корінці трійчастого нерва. При залученні в процес симпатичних і парасимпатичних вузлів виникає дисфункція шлунково-кишкового тракту, затримка сечовипускання, трофічні порушення. Можливо збереження болів протягом декількох місяців - постгерпетична невралгія. Локалізація болю відповідає ураженим нервам і має оперізувальний характер. Іншими ускладненнями є руховий параліч, менінгоенцефаліт, ураження зорових і переддверно-улітковий (слухових) нервів (синдром Ханта).

Симптоми Вітряний віспи та оперізувального герпесу у вагітних

Вітряна віспа під час вагітності характеризується наступними особливостями:

• при вітряної віспи під час вагітності ризик для плода та новонародженого становить 8%;
• якщо вагітна захворіла в I триместрі, у 5% новонароджених відзначається вроджений синдром вітряної віспи (атрофія кінцівок, рубці на шкірі, рудиментарні пальці, атрофія кори великого мозку, вади розвитку очей, паралічі і судомний синдром);
• якщо вагітна захворіла в перші 20 тижнів гестації, у 2% новонароджених відзначається вроджений синдром вітряної віспи;
• в кожному випадку вітряної віспи до 20 тижнів рекомендується УЗД, при виявленні «незвичайних даних» - проведення амніоцентезу і кордоцентеза для підтвердження фетальної інфекції;
• підтвердження фетальної інфекції не є абсолютним показанням для переривання вагітності;
• якщо вагітна захворіла менш ніж за 10 діб до пологів, у новонародженого виникає неонатальна вітряна віспа, ускладнена енцефалітом, гепатитом, пневмонією.

Діагностика Вітряний віспи та оперізувального герпесу у вагітних

Діагноз вітряної віспи встановлюють по клінічній картині. Крім того, можна досліджувати вміст везикул методом ПЛР на ДНК WZ. Серологічну діагностику проводять шляхом визначення специфічних IgG- і IgM-антитіл, IgM з`являються на 4-8-й день від початку хвороби і зберігаються до 3 міс. Надалі з`являються IgG, які визначаються в крові довічно. Їх титр досліджують з метою підтвердження наявності імунітету до WZ.

Пренатальна діагностика. Всім вагітним, перехворіли на вітряну віспу на ранніх термінах вагітності, рекомендується проводити УЗД на 22-23-му тижні вагітності для виявлення типових для WZ-інфекції вад розвитку плоду. При незвичайних даних УЗД необхідно виявляти ДНК за допомогою ПЛР у крові плоду і навколоплідних водах. Для встановлення фетальної інфекції на 16-20-му тижні вагітності можна досліджувати навколоплідні води. У разі підтвердження діагнозу абсолютних показань для переривання вагітності все ж немає, тільки при наявності даних УЗД про серйозні вади розвитку плода необхідно запропонувати жінці переривання вагітності.

Лікування Вітряний віспи та оперізувального герпесу у вагітних

Про застосування антивірусної терапії при вітряної віспи у вагітних до сих пір немає даних. Оскільки вітряна віспа менш чутливий до ацикловіру, ніж ВПГ, необхідно збільшувати дозу і вводити ліки парентерально. У важких випадках при пневмонії призначають ацикловір по 10 мг / кг кожні 8 годин внутрішньовенно протягом 10 днів. При тяжкому перебігу оперізувального герпесу під час вагітності ацикловір можна застосовувати в II і III триместрах, при дуже тяжкому перебігу - вже в I триместрі. Введення специфічного VVZ-імуноглобуліну під час вагітності проводять і з метою пасивної імунізації, і з метою профілактики таких тяжких ускладнень вітряної віспи, як ветряночного пневмонія.

Заходи, що проводяться під час пологів. При підозрі на вітряну віспу слід відстрочити пологи на 3-4 дні, щоб материнські IgG-антитіла, рівень яких підвищується приблизно на 5-6-й день після гострої вітряної віспи, могли бути передані плоду і відповідно новонародженому. Якщо токоліз провести не вдалося, то відразу ж після народження дитини вводять WZ-імуноглобулін. При масивних висипаннях ветряночних елементів на статевих органах хворої менше 5 днів тому жінки може постати питання про пологах шляхом кесаревого розтину з метою профілактики інтранатального інфікування.

Після пологів жінки з вітряною віспою або оперізувальний герпес ізолюються в спеціальні бокси обсерваційного відділення. Новонародженим призначають профілактичний курс ацикловіру і WZ-імуноглобуліну. Пасивну імунопрофілактику здійснюють за допомогою внутрішньом`язового введення варіцеллона в дозі 0,2-0,4 мл / кг або внутрішньовенного введення варітекта в дозі 1-2 мл / кг. Дитину ізолюють від матері до тих пір, поки не мине небезпека зараження. Такі новонароджені спостерігаються протягом 14 днів навіть при відсутності симптомів інфекції. При розвитку вітряної віспи у новонародженого призначають лікувальний курс ацикловіру в дозі 5 мг / кг кожні 8 годин внутрішньовенно протягом 5-7 днів. Знімають карантин тільки після покриття поразок корочками. Рекомендується обов`язкове грудне вигодовування цих новонароджених, так як з материнським молоком передаються захисні ан-TH-VVZ-антитіла.

Фетальний ветряночний синдром включає в себе:

• ураження шкіри (шрами, відсутність шкіри);
• аномалії скелета (одностороння гіпоплазія верхніх і нижніх кінцівок, гіпоплазія грудної клітини, рудиментарні пальці, клишоногість);
• пороки розвитку ЦНС (мікроцефалія, анофтальмия, анізокорія, атрофія зорового нерва, катаракта і хоріоретиніт);
• внутрішньоутробну затримку розвитку плода і м`язову гіпоплазію.

При зараженні жінки напередодні пологів у новонародженого після пологів може розвинутися неонатальна вітряна віспа. Це захворювання стає можливим, якщо серонегативного жінка була в контакті з хворим на вітряну віспу в останні 3 тижні вагітності. Неонатальна вітряна віспа проявляється в перші 10- 12 днів життя новонародженого, так як передається трансплацентарно напередодні пологів. Якщо висипання з`явилися через 12 днів після пологів, то це скоріше свідчить про постнатальному зараженні. Така форма хвороби має легший перебіг, так як у новонароджених в більшості є протективний материнський імунітет. Найбільш важкий перебіг інфекція у дітей, матері яких захворіли в останні 5 днів вагітності і перші 2 дні після пологів. Летальність серед цих дітей становить 20-30%. Взагалі частота розвитку важких ускладнень при неонатальної вітряної віспи становить 20-50%.

Для підтвердження діагнозу вродженого ветряночного синдрому необхідна лабораторна діагностика вітряної віспи методом ПЛР. Для підтвердження зв`язку материнської вітряної віспи і вроджених аномалій плода враховують такі критерії:

Відео: Щеплення від вітряної віспи

• захворювання жінки вітряною віспою під час вагітності;
• наявність вроджених уражень шкіри в декількох дерматомах і / або неврологічних порушень, уражень очей і гіпоплазії кінцівок;
• підтвердження наявності внутрішньоутробної WZ-інфекції шляхом визначення вірусної ДНК у плода, наявності специфічних IgM, персистенції специфічних IgG після 7 міс;
• наявність природженого неонатального оперізувального герпесу або поява його в дитинстві.

Профілактика Вітряний віспи та оперізувального герпесу у вагітних

В даний час створена жива WZ-вакцина. Вона рекомендується в дитячому віці, а також у серонегативних жінок, які планують вагітність. Після вакцинації вагітність дозволяється через 3 міс. Вакцинація заборонена у вагітних, проте випадкове введення вакцини вагітної не є показанням для переривання вагітності.

Серонегативним вагітним, які мали контакт з хворим на вітряну віспу, не пізніше 72 годин після контакту вводять імуноглобулін. Пасивну імунопрофілактику здійснюють за допомогою внутрішньом`язового введення варіцеллона в дозі 0,2-0,4 мл / кг або внутрішньовенного введення варітекта в дозі 1-2 мл / кг. При своєчасному введенні та оптимальному дозуванні імуноглобуліну інфекцію запобігають тільки в 48% випадків. У 6% вагітних спостерігається безсимптомна інфекція, а в решти випадках вітряна віспа протікає в слабкій формі.

Таким чином, при контакті з WZ під час вагітності необхідно наступне.

• Обстеження вагітної на наявність IgG до WZ (5-7% вагітних серонегативного).
• Введення імуноглобуліну проти WZ - варіцеллон внутрішньом`язово в дозі 0,2-0,4 мл / кг-варітект внутрішньовенно в дозі 1-2 мл / кг в перші 72 годин після контакту.
• При вітряної віспи вагітної на терміні 37 тижнів і більше - проведення токолізу.

Слід зазначити, що сприятливий перинатальний результат можна очікувати при високому титрі материнських IgG до WZ- оперізуючий герпес у вагітної не представляє загрози для плода.