Цитомегаловірусна інфекція у вагітних

зміст

1. Що таке Цитомегаловірусна інфекція у вагітних -
2. Патогенез (що відбувається?) Під час цитомегаловірусної інфекції у вагітних
3. Симптоми цитомегаловірусної інфекції у вагітних
4. Діагностика цитомегаловірусної інфекції у вагітних
5. Лікування цитомегаловірусної інфекції у вагітних
6. Профілактика цитомегаловірусної інфекції у вагітних

Відео: TORCH-інфекції

Що таке Цитомегаловірусна інфекція у вагітних -

Цитомегаловірус - типовий представник опортуністичних інфекцій людини, клінічні прояви при яких маніфестують тільки на тлі імунодефіцитних станів. ЦМВ - представник сімейства герпесвірусів, що викликає широко поширену в популяції латентно поточну інфекцію. Постнатальному передача інфекції відбувається контактним, повітряно-крапельним або статевим шляхом при зіткненні зі слиною, спермою і генітальним секретом. Через низьку концентрації вірусу в виділеннях і через лабільності збудника для передачі інфекції необхідний тривалий і близький фізичний контакт.

Антитіла до ЦМВ є у 50-95% жінок дітородного віку, частка серопозитивности залежить від віку, соціального статусу, рівня матеріального благополуччя і сексуальної активності. У той же час реальна частота вродженої ЦМВ-інфекції серед новонароджених дітей не перевищує 0,2-2,5%. Пояснюється це тим, що ризик інфікування плода, тяжкість і прогноз захворювання при вродженої ЦМВ-інфекції залежать не стільки від наявності вірусу в організмі матері, скільки від активності інфекційного процесу в період вагітності.

Патогенез (що відбувається?) Під час цитомегаловірусної інфекції у вагітних

При антенатальному інфікуванні плода в переважній більшості випадків має місце трансплацентарний шлях передачі ЦМВ. При інтранатальному інфікуванні вірус надходить в організм за рахунок аспірації або заковтування інфікованих навколоплідних вод і / або інфікованих секретів родових шляхів матері.

Найбільший ризик внутрішньоутробного ЦМВ-інфікування плода та розвитку тяжких форм захворювання відзначається в тих випадках, коли вагітна жінка переносить первинну ЦМВ-інфекцію. Частота її у жінок під час вагітності не перевищує 1%. Внутрішньоутробне інфікування плода цитомегаловірусом у жінок з первинною ЦМВ-інфекцією досягає 30-50%. При цьому у 5-18% інфікованих дітей відзначається манифестная вроджена ЦМВ-інфекція, що характеризується важким перебігом і нерідко закінчується летально. Серед дітей, що вижили у більшості надалі зберігаються серйозні ускладнення, що призводять до інвалідизації та значно знижують якість життя.

При вторинної інфекції в період вагітності (реактивація латентно персистуючої ЦМВ-інфекції або інфікування новим штамом вірусу серопозитивной жінки) ризик інфікування плода та розвитку тяжких форм вродженої ЦМВ-інфекції істотно нижче. Це обумовлено тим, що у жінок, які перенесли первинну інфекцію до вагітності, в переважній більшості випадків сформувався ефективний анти-ЦМВ-імунітет. Тому при розвитку вторинної ЦМВ-інфекції під час вагітності фактори специфічного імунітету матері забезпечують дієвий захист плода від інфікування і розвитку важкої цитомегаловірусної інфекції. В результаті цього ризик внутрішньоутробного інфікування цитомегаловірусом при вторинної ЦМВ-інфекції під час вагітності не перевищує 2%. У той же час навіть при безсимптомному перебігу вродженої ЦМВ-інфекції у 5-17% дітей в подальшому можуть відзначатися різні порушення здоров`я.

При постнатальної інфекції інкубаційний період становить від 3 до 8 тижнів. Після проникнення вірусу через слизову оболонку респіраторних або статевих шляхів і його локального розмноження настає фаза вірусемії. При цьому вільний вірус або віруссодержащего лейкоцити вражають основні органи-мішені: нирки, слинні залози, серце, респіраторні і статеві шляхи, печінку з подальшим розмноженням в фібробластах, епітеліальних та ендотеліальних клітинах. Первинну інфекцію обмежують клітинні імунні реакції та утворення гуморальних антитіл. Головним місцем латентного перебування вірусу вважаються макрофаги. Потрапивши в організм людини, ЦМВ розмножується і виділяється з нього протягом тижнів, місяців (при інфікуванні дорослого) і навіть років (при зараженні дитини). Проникаючи в лімфоцити, він зберігається в організмі людини протягом усього його життя і тому може передаватися при переливанні крові або трансплантації органів. Час від часу відбувається реактивація вірусу, що супроводжується його виділенням з організму хазяїна через сечостатеві і дихальні шляхи, з молоком і слиною. При цьому в більшості випадків реактивация ЦМВ-інфекції у дорослих людей з нормальним станом імунної системи відбувається безсимптомно. Особливий тропізм ЦМВ виявляє до слинних залоз, тому часто передається при поцілунках ("хвороба поцелкев"). Існує кореляція між сексуальною активністю і ЦМВ-інфікуванням.

Симптоми цитомегаловірусної інфекції у вагітних

Більшість жінок, інфікуються ЦМВ під час вагітності, не мають будь-яких клінічних симптомів захворювання, і лише у деяких воно проявляється у вигляді грипоподібного або мононуклеозоподібних синдрому. Поєднання гриппоподобного синдрому з лімфаденопатією і гепатоспленомегалией у вагітних жінок завжди підозріло щодо первинної ЦМВ-інфекції.

Діагностика цитомегаловірусної інфекції у вагітних

З огляду на поширення інфекції і безсимптомного її течії сьогодні всім вагітним жінкам, що встають на облік в жіночій консультації, проводяться скринінгові обстеження на ЦМВ-антитіла.

У серонегатівних жінок з симптомами первинної інфекції проводять повторні дослідження через 3-4 тижні для підтвердження сероконверсії. При підозрі на внутрішньоутробне інфікування в I триместрі у вагітних з первинною інфекцією в 20-22 тижнів може бути проведений амніоцентез для підтвердження діагнозу (ПЛР на ЦМВ) і кордоцентез з метою виявлення IgM у плода.

Культивування вірусу є золотим стандартом для діагностики ЦМВ-інфекції. Метод ПЛР найбільш чутливий для виявлення малих кількостей ДНК ЦМВ. Зразки можна взяти з різних осередків, включаючи носоглотку, шийку матки, сечівник, а також сечу, сперму, слину, слізну рідину, кал і кров. Проте виявлення вірусу не вказує на характер інфекції (первинна або хронічна). Для цього необхідне проведення серологічних досліджень з визначенням титру антитіл класу G і М.

Відео: Токсікоз.Цітомегаловірус у вагітних. ТДК-2006-5 Nazimova.com

Виявлення IgM вказує на первинну гостру інфекцію або на реактивацію латентної інфекції або реинфекцию новим штамом ЦМВ при одночасному виявленні достатнього титру IgG.

Для підтвердження первинної інфекції через 3-4 тижні необхідно повторне дослідження сироватки на наявність антитіл: при первинній інфекції відбувається поява IgG на тлі IgM в повторних зразках при виявленні в первинному зразку лише IgM. Наявність зростаючого рівня IgG в парних сироватках без виявлення IgM вказує на реактивацію латентної інфекції. Виявлення незначної кількості IgG свідчить про перенесену раніше інфекції, але не вказує на реактивацію в даний час.

Інформація про імунній відповіді плода на внутрішньоутробну інфекцію обмежена. При терміні 15-20 тижнів уже є захисні клітинні реакції. Освіта вірусспеціфічних IgM-антитіл можливо з 10-13 тижнів, IgG - з 16 тижнів, IgA - з 30 тижнів.

У новонароджених з ЦМВ-інфекцією вірус виділяється з сечею і з зіву протягом багатьох місяців. Освіта IgM відбувається тільки в 60-70% випадків ВУІ.

Ризик внутрішньоутробного зараження при первинній інфекції у матері становить 40%, при реактивації інфекції - 2%. При цьому у 10% пренатально інфікованих новонароджених спостерігається важка симптоматика: мікроцефалія, розумова відсталість, хоріоретиніт, глухота, внутрішньочерепні кальцифікати і гепатоспленомегалія. Вроджена інфекція може протікати безсимптомно, проте надалі у 5-20% інфікованих дітей розвиваються неврологічні порушення, туговухість та зниження зору.

Пренатальна діагностика. У ранні терміни вагітності (на 11-19-му тижні) досліджують ворсинихоріона і навколоплідні води, в більш пізні терміни вагітності (на 22-23-му тижні і пізніше) тестують фетальну кров і амніотичну рідину. Пренатальну діагностику проводять вагітним жінкам з сероконверсією, а також на підставі незвичайних даних УЗД. Вирішальним для збереження або переривання вагітності є все ж незвичайні дані УЗД при позитивних тестах на вірус в фетальної крові, навколоплідних водах і позитивний тест на IgM до ЦМВ в фетальної крові. У новонароджених від жінок з підозрою на ЦМВ-інфекцію необхідно визначати вірус в сечі, слині або секреті із зіву на 1-2-му тижні. Слід враховувати, що при вродженої ЦМВ-інфекції IgM-антитіла в 35% випадків можуть бути відсутні при народженні.

Ризик первинного інфікування під час вагітності становить близько 1%, але відрізняється в залежності від поширення вірусу в тому чи іншому регіоні. У вагітних з гострою ЦМВ-інфекцією і реактивацией латентної ЦМВ-інфекції велика ймовірність самовільного викидня, вагітності і внутрішньоутробної смерті плоду на більш пізніх термінах гестації.

Вертикальна передача ЦМВ можлива антенатально (трансплацентарно), інтранатально і постнатально (через грудне молоко). Вірус часто виявляється в цервікальних мазках серопозитивних жінок, 40% новонароджених від жінок, які виділяють вірус напередодні пологів, стають вірусоносіями в період новонароджене ™, В 30% спостережень ЦМВ виділяється в грудне молоко серопозитивних жінок, і вважається, що дуже часто інфікування новонароджених пов`язано саме з цим шляхом передачі інфекції. Однак якщо ВУІ плода пов`язане з ризиком розвитку його поразки, то інтранатальне і постнатальний інфікування, як правило, не несе з собою загрози для життя і здоров`я новонароджених внаслідок достатнього переданого матір`ю титру противірусних антитіл, за винятком недоношених дітей і дітей з різними "імунодефіцитами".

При первинному зараженні вагітної внутрішньоматкова інфекція обумовлена вірусемія. Інфікуються ендотеліальні клітини судин плаценти і фібробласти хоріона, потім вірус через фетальний кровообіг потрапляє в органи-мішені. Поширення вірусу до плоду може відбуватися і через амніотичну рідину. При поворотній інфекції також потрібно враховувати персистенцию вірусу в ендометрії, в трубах і висхідну інфекцію. Інтранатальному зараження відбувається при проходженні під час пологів через інфікований секрет. Рання постнатальна інфекція в першу чергу буває пов`язана з інфікуванням при годуванні груддю.

Первинна ЦМВ-інфекція діагностується рідко через нехарактерну симптоматики або субклінічного перебігу. До сих пір первинну ЦМВ-інфекцію можна точно діагностувати тільки за допомогою сероконверсии. Для визначення реактивації ЦМВ-інфекції виявляють ДНК вірусу в сечі і цервікальному мазку методом ПЛР.

Лікування цитомегаловірусної інфекції у вагітних

На жаль, у зв`язку з неможливістю противірусного лікування під час вагітності (необхідні дози ацикловіру дуже великі для придушення ЦМВ і можуть бути токсичні для плоду, ганцикловір не вирішено для лікування під час вагітності) і асімптоматічнимі течії інфекції необхідно лише спостереження таких пацієнток з метою виявлення ознак ВУІ плода.

Можливе застосування внутрішньовенного нормального або специфічного імуноглобуліну, деяких імуностимуляторів (спленин, дибазол) для підтримки системи імунітету і зменшення поширення вірусу. При виявленні вад розвитку плоду з урахуванням бажання жінки їй повинно бути запропоновано переривання вагітності на будь-якому терміні.

Схема лікування ЦМВ-інфекції під час вагітності наступна.

• Лікування в I триместрі:
• противірусна терапія: тільки при диссеминированной ЦМВ-інфекції - ацикловір внутрішньовенно крапельно;
• иммунокоррекция: цитотект, нормальний людський імуноглобулін 25-50 мл внутрішньовенно крапельно 3 рази через день;
• контроль: через 4 тижні - цервікальний зішкріб на ЦМВ (ПЛР).
• Лікування в II триместрі:
• противірусна терапія: тільки при диссеминированной ЦМВ-інфекції - ацикловір внутрішньовенно крапельно;
• иммунокоррекция: цитотект, нормальний людський імуноглобулін 25-50 мл внутрішньовенно крапельно 3 рази через день, свічки "Ві-ФЕРОН-1" 2 рази на добу ректально 10 днів;
• контроль: через 4 тижні - цервікальний зішкріб на ЦМВ (ПЛР).
• Лікування в III триместрі:
• противірусна терапія: ацикловір 200 мг 4 рази на добу 2-3 тижнів;
• иммунокоррекция: цитотект, нормальний людський імуноглобулін 25-50 мл внутрішньовенно крапельно 3 рази через день, свічки "Ві-ФЕРОН-2" 2 рази на добу ректально 10 днів;
• контроль: через 4 тижні - цервікальний зішкріб на ЦМВ (ПЛР).

Спеціального ведення пологів не передбачається. Навіть жінкам, активно виділяє вірус під час вагітності, розродження через природні родові шляхи не є протипоказаним, оскільки немає явних переваг пологів шляхом кесаревого розтину (відсоток інфікування приблизно однаковий). Крім того, інтранатальному зараження не несе з собою загрози для життя і здоров`я дитини в порівнянні з внутрішньоутробним зараженням ЦМВ. Однак все ж доцільно під час пологів проводити обробку родових шляхів противірусними препаратами (розчин полудана).

Вроджена ЦМВ-інфекція. Для підтвердження діагнозу вродженої ЦМВ-інфекції необхідно досліджувати пуповинну кров на наявність ЦМВ в крові, а також визначити титр антитіл (IgM, IgG) до ЦМВ і порівняти з таким у матері. При виявленні у дитини ЦМВ або антитіл класу М, а також перевищенні антитіл класу G у матері слід діагностувати неонатальную ЦМВ-інфекцію. Також досліджують слину, сечу і зішкріб з кон`юнктиви методом ПЛР на ДНК ЦМВ протягом перших 3 тижнів життя новонародженого і ще раз через місяць разом з IgM і IgG до ЦМВ.






Ризик вертикальної передачі вірусу до плоду при первинній ЦМВ-інфекції під час вагітності становить 30-40%. При цьому ризик ураження плода вище при інфікуванні жінки на ранніх термінах вагітності. З цих інфікованих у 5-10% є клінічні прояви інфекції та у 2-4% дітей відзначаються ті чи інші вади розвитку.

Трансплацентарне інфікування в I триместрі приводить до пороків ЦНС (мікроцефалії, гідроцефалії, кальцинати в головному мозку), ХОРІОРЕТИНІТУ, блокаді провідних шляхів серця, деформації вушних раковин.

Інфікування на більш пізніх термінах може призводити до розвитку прогресуючої жовтяниці новонароджених, геморагічного синдрому, гепатоспленомегалии, пневмонії, ЗВУР плода.

Відео: Розшифровка аналізу на ТОРЧ (TORCH): токсоплазмоз, краснуха (R), цитомегаловірус (С), герпес (H)

Надалі у цих дітей велика ймовірність розвитку порушень слуху, епілепсії, затримки розумового і психомоторного розвитку, атрофії зорового нерва, різних порушень мови і труднощів в навчанні.

У серопозитивних до початку вагітності жінок ризик передачі вірусу плоду невеликий і становить 1-2%. При цьому 99% дітей не матимуть будь-яких клінічних проявів при народженні. Однак згодом у 5-10% дітей будуть виявлятися затримка розвитку мови і труднощі в навчанні, пов`язані з різними нейросенсорна вадами слуху аж до глухоти. Ці порушення можуть мати відтерміноване початок (у віці 4-5 років і пізніше) внаслідок триваючої реплікації вірусу, тому протягом кількох років проводиться диспансерний облік таких дітей з метою раннього виявлення нейросенсорних і інших порушень. Однак все ж 80-90% дітей з вродженою ЦМВ-інфекцією будуть повністю здорові.

Клінічна картина вродженої ЦМВ-інфекції:

• тромбоцитопенічна пурпура;
• жовтяниця;
• гепатоспленомегалия;
• мікроцефалія;
• гіпотрофія;
• недоношеність;
• гепатит;
• енцефаліт;
• хориоретинит.

При вторинної ЦМВ-інфекції під час вагітності вроджена форма її частіше бессимптомная, проте пізніше у 5-17% дітей спостерігаються клінічні прояви.

Профілактика цитомегаловірусної інфекції у вагітних

Профілактика експозіцііедва чи можлива через різних шляхів передачі та мізерної симптоматики. Серонегатівних жінок, які планують вагітність, необхідно інформувати про головні джерела інфекції (сексуальна активність, фізичний контакт при щоденному догляді за дітьми).

Оптимальний спосіб запобігання первинної ЦМВ-інфекції під час вагітності та її наслідків для дитини - активна вакцинація. Для цього створені різні види вакцин - атгенуірованная жива і вакцина субодиничних гликопротеида В. В даний час вони проходять клінічні випробування. Вважається, що рутинна вакцинація всіх жінок у віці 15-25 років буде економічно вигідною. До застосування відповідних вакцин необхідно використовувати інші можливості для запобігання первинної ЦМВ-інфекції під час вагітності. Для цього потрібен скринінг на ЦМВ-антитіла на ранніх термінах вагітності.

Знання ЦМВ-статусу на ранніх термінах вагітності має наступні позитивні аспекти:

• при негативних результатах тесту на IgG вагітної можна дати рекомендації щодо зменшення інфекційного ризику;
• при позитивному тесті на IgG і негативному - на IgM жінці можна повідомити, що у дитини не повинно бути вроджених ушкоджень;
• при позитивному тесті на IgG і IgM можна застосовувати інші тести для диференціювання первинної від реактивований інфекції, а при підозрілих результатах - проводити пренатальну діагностику для розпізнавання фетальної інфекції.

У серонегатівних жінок з симптомами первинної інфекції проводять повторні дослідження через 3-4 тижні для підтвердження сероконверсії. При виявленні IgM у серопозитивних жінок, і особливо за умов зростання титру антитіл при повторному дослідженні, може бути запідозрено інфікування на ранніх термінах вагітності або ж до вагітності (IgM зберігаються в крові до 3-5 міс). Також IgM можуть виявлятися у 20% жінок при реактивації інфекції. Нові тести на спорідненість IgG і реактивність IgM на основі иммуноблоттинга, що з`явилися недавно, сприяють більш точної диференціальної діагностики первинної та латентної інфекції, однак ще не поширені в широкій практиці.

Таким чином, основні положення в профілактиці вродженої ЦМВ-інфекції такі.

• Скринінг на ЦМВ-антитіла на етапі предгравидарной підготовки - серонегативного жінок інформувати про головні джерела інфекції (серопозитивний партнер, контакт з дітьми, що виділяють вірус). Дати рекомендації щодо зниження інфекційного ризику.
• Пасивна профілактика вагітних при контакті з ЦМВ (цитотект).
• Активна профілактика - вакцини проходять клінічні випробування.
• Терапія ЦМВ-інфекції у вагітної - цитотект, віферон.
• При доведеною первинної інфекції у вагітної - проведення пренатальної діагностики.
• Новонародженим з ЦМВ-інфекцією - проведення терапії (цитотект, ганцикловір).