Цитомегаловірусна пневмонія
зміст
- Що таке Цитомегаловірусна пневмонія -
- Що провокує / Причини ЦИТОМЕГАЛОВІРУСНОЇ пневмонії
- Патогенез (що відбувається?) Під час цитомегаловірусної пневмонії
- Симптоми цитомегаловірусної пневмонії
- Діагностика цитомегаловірусної пневмонії
- Лікування цитомегаловірусної пневмонії
- Профілактика цитомегаловірусної пневмонії
Що таке Цитомегаловірусна пневмонія -
цитомегаловірусна пневмонія, обумовлена цитомегаловірусом, представником сімейства Herpesviridae, часто має місце у новонароджених і дітей першого року життя, у хворих, які перенесли операцію з пересадки кісткового мозку, нирок, печінки, легенів і серця, у хворих, які страждають гемобластозами, у дорослих осіб, зі зниженим імунітетом ( ВІЛ інфекція).При ЦМВ-інфекції пневмонія часто є лише одним із проявів генералізованого захворювання.
Що провокує / Причини ЦИТОМЕГАЛОВІРУСНОЇ пневмонії
Збудник цитомегаловірусної інфекції- ДНК-геномний вірус роду Cytomegalovirus (Cytomegalovirus hominis) Підродини Веtaherpesvirinae сімейства Herpesviridae. Відомо 3 штами вірусу: Davis, AD-169 і Kerr. Повільна репродукція вірусу в клітці можлива без її пошкодження. Вірус інактивується при нагріванні і заморожуванні, добре зберігається при кімнатній температурі. При - 90 ° С зберігається тривалий час, порівняно стабільний при рН 5,0-9,0 і швидко руйнується при рН 3,0.Резервуар і джерело інфекції - людина з гострою або латентною формою захворювання. Вірус може знаходитися в різних біологічних секретах: слині, виділеннях носоглотки, сльозах, сечі, випорожненнях, спермі, секреті шийки матки.
механізми передачі різноманітні, шляхи передачі - повітряно-крапельний, контактний (прямий і опосередкований - через предмети побуту) та трансплацентарний. Можливе зараження статевим шляхом, при пересадці внутрішніх органів (нирок або серця) і переливанні крові інфікованого донора. Інтранатальному зараження дитини спостерігають набагато частіше трансплацентарного. Найбільш небезпечно для плода інфікування матері в I триместр вагітності. У подібних ситуаціях найбільш велика частота порушень внутрішньоутробного розвитку.
Відео: діти, терміново нкжна допомогу дитині
Природна сприйнятливість людей висока, але широко поширена латентна інфекція. Клінічні прояви інфекції, які відносять до опортуністичних захворювань, можливі в умовах первинного або вторинного імунодефіциту.
Основні епідеміологічні ознаки цитомегаловірусної інфекції. Хвороба реєструють повсюдно, про її значне поширення свідчать противірусні антитіла, які виявляються у 50-80% дорослих. Різноманіття шляхів зараження ЦМВ і полиморфность клінічної картини визначають епідеміологічну і соціальну значимість ЦМВ-інфекції. Це захворювання грає важливу роль в трансплантології, гемотрансфузіологіі, перинатальної патології, може бути причиною недоношеності, мертвонароджень, вроджених дефектів розвитку. У дорослих ЦМВ-інфекцію зустрічають як супутнє захворювання при різних імунодефіцитних станах. Триваюче забруднення навколишнього середовища, застосування цитостатиків і імунодепресантів сприяють зростанню частоти ЦМВ-інфекції. В останні роки особливо актуальним стало її загострення у ВІЛ-інфікованих. У вагітних з латентної ЦМВ-інфекцією ураження плода відбувається далеко не завжди. Імовірність внутрішньоутробного зараження значно вище при первинному інфікуванні жінки під час вагітності. Сезонних або професійних особливостей захворюваності не виявлено.
Патогенез (що відбувається?) Під час цитомегаловірусної пневмонії
При різних шляхах передачі воротами інфекції можуть бути слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту або статевих органів. Вірус проникає в кров- короткочасна вірусемія швидко завершується локалізацією збудника при впровадженні в лейкоцити і мононуклеарні фагоцити, де відбувається його реплікація. Інфіковані клітини збільшуються в розмірах (цитомегалія), набувають типову морфологію з ядерними включеннями, що представляють собою скупчення вірусу. Освіта цитомегалічний клітин супроводжується інтерстиціальної лімфогістіоцитарною інфільтрацією, розвитком вузликових інфільтратів, кальцифікати та фіброзу в різних органах, железістоподобних структур в головному мозку.Вірус здатний довго і латентно персистировать в органах, багатих лімфоїдної тканиною, будучи захищеним від впливу антитіл та інтерферону. У той же час він може пригнічувати клітинний імунітет прямим впливом на Т-лімфоцити. При різних імунодефіцитних станах (в ранньому дитячому віці, при вагітності, застосуванні цитостатиків і імунодепресантів, ВІЛ-інфекції) і перш за все при порушеннях клітинного імунітету, додатково усугублённих прямим впливом вірусу, можливі реактивація збудника і його гематогенна генералізація з ураженням практично всіх органів і систем . При цьому велике значення має епітеліотропним вірусу. Вона особливо виражена по відношенню до епітелію слинних залоз, під впливом вірусу перетворюється в цитомегалічний клітини.
Незворотні пошкодження легенів, пов`язані з імунопатологічними реакціями, передують клінічній маніфестації захворювання. Внаслідок надмірної иммунопатологической реакції на ЦМВ-антигени, експресувати на інфікованих клітинах легенів, клітини піддаються імунної руйнування специфічними цитотоксичними лімфоцитами, що веде до функціонального пошкодження альвеол, розвитку часткового дефіциту альвеолярної дифузії. Лише в подальшому, при вираженому пригніченні імунітету, починається реплікація вірусу, обсіменіння їм легких, розвиток важкого ураження легеневих судин, альвеол, бронхіол. Непрямим доказом наявності иммунопатологического процесу в легеневій тканині служить ефективність ЦМВ-імуноглобуліну цитотект в комбінації з ганцикловіром при лікуванні інтерстиціальної цитомегаловірусної пневмонії у реципієнтів кісткового мозку
Симптоми цитомегаловірусної пневмонії
При аналізі перебігу цитомегаловірусної інфекції в різних групах хворих, перш за все, необхідно відзначити схожу клінічну картину захворювання. Характерно його поступовий розвиток з наявністю симптомів-провісників, випереджальних на кілька тижнів виражену органну патологію.У більшості дорослих хворих відзначаються тривала хвилеподібна лихоманка неправильного типу з підйомами температури тіла вище 38.50 ° С, слабкість, швидка стомлюваність, втрата апетиту, істотне зниження ваги, рідше - пітливість ночами, артралгії, міалгії. До зазначених симптомів приєднується поступово посилюється сухий або з мізерною мокротою кашель.
У дітей молодшого віку початок захворювання може протікати без вираженого початкового токсикозу при нормальній або субфебрильної температури і проявлятися лише невеликим «безпричинним» кашлем. Дитина може тривалий час наполегливо кашляти при загальному відносно задовільному стані. Наявну патологію часто приймають за банальний трахеїт або трахеобронхіт. На думку ряду педіатрів, діти перших місяців життя, які страждають наполегливою нападів кашлю, повинні бути обстежені на предмет виключення активної ЦМВІ. На даному етапі хвороби, як у дорослих, так і у дітей, патологічні зміни в легенях при фізикальному та рентгенологічному дослідженні відсутні або обмежуються незначним посиленням легеневого малюнка, зниженням прозорості легеневих полів у вигляді «матового скла».
Надалі стан пацієнтів значно погіршується. Симптоми інтоксикації стають вираженими, піки підвищення температури тіла досягають 39-40 ° С, відзначаються вкрай виражена слабкість, анорексія, помірна пітливість, схуднення.
Основним клінічним симптомом цитомегаловірусної пневмонії, присутнім практично у 100% хворих, є сильний нападоподібний сухий або малопродуктивний коклюшеподобний кашель. Одним з ранніх і найбільш постійних ознак захворювання служить задишка, яка носить струс або змішаний характер, спочатку з`являється тільки при фізичному навантаженні, а потім і в спокої. Задишка постійна, помірна (на відміну від пневмоцистної пневмонії), але значно зростає при мінімальному навантаженні.
Аускультативно картина в легенях, незважаючи на тяжкість ураження, характеризується, перш за все, «невиразністю» ознак: вислуховуєтьсявезикулярне або жорстке дихання з ослабленням в нижніх відділах і розсіяні крепитирующие або вологі хрипи в середніх і нижніх відділах легень. Мають місце лабораторні ознаки гіпоксії зі зниженням парціального тиску кисню в артеріальній крові до 75 і менше мм. рт. ст. Гипоксемия часто передує клінічними симптомами і рентгенологічними змінами. При ЦМВ-інфекції пневмонія часто є лише одним із проявів генералізованого захворювання. Нерідко ураження легень супроводжує патологія інших органів у вигляді ентероколіту, езофагіту, гепатиту, ретиніту, адреналіта, полирадикулопатии.
Для ЦМВ-пневмонії характерно тривалий рецидивуючий перебіг з поступовим наростанням тяжкості захворювання. У разі несвоєчасного постановці етіологічного діагнозу, відсутності етіотропної терапії, приєднання бактеріальної інфекції можливий розвиток симптомів дихальної недостатності, наростаючого респіраторного дистрес-синдрому з високою ймовірністю летального результату.
Діагностика цитомегаловірусної пневмонії
Зміни лабораторних показників включають тромбоцитопенію, анемію, лейкопенію, лімфоцитоз, підвищення активності АлАТ, АсАТ, ЛФ, ГГТ.Рентгенологічні ознаки цитомегаловірусної патології легень варіабельні і неспецифічні. У період розпалу хвороби на оглядових рентгенограмах грудної клітки на фоні деформованого посиленого легеневого малюнка визначаються двосторонні поліморфні дрібновогнищевий і інфільтративні тіні, розташовані переважно в середніх і нижніх відділах легень. Зміни виникають в периферичних відділах нижніх часток і поширюються у напрямку до коріння. Вогнища можуть носити мігруючий характер. Рентгенологічна картина ЦМВ-ураження легень подібна зі змінами при пневмоцистної пневмонії, дисемінованому туберкульозі легень. У той же час, можливі тільки сітчаста перебудова легеневого малюнка ( «стільникові» легкі), формування обмеженого затемнення, плеврального випоту, дисковидних ателектазов, кістозних змін.
При проведенні компьюторной томографії ознаки ЦМВ-ураження включають в себе зміни легеневої тканини по типу «матового скла», її ущільнення, потовщення стінок бронхіол або бронхоектази, інтерстиціальну сітчастого без емфіземи, наявність вогнищевих і мелкофокусних змін.
Відео: Семінар: «Пневмококковая інфекція: стан, проблеми та можливості профілактики»
Клінічний діагноз ЦМВ-інфекції вимагає обов`язкового лабораторного підтвердження. Цитомегаловірус в організмі людини може знаходитися в латентному стані, в стадії активної реплікації без розвитку органних уражень і бути причиною важкої клінічно вираженої патології. Отже, мета лабораторного підтвердження маніфестной ЦМВІ полягає не у встановленні самого факту присутності цитомегаловірусу в організмі пацієнта і навіть не у виявленні непрямих ознак його активності, а в доказі етіологічної ролі ЦМВ у розвитку органної патології. Поставити прижиттєвий діагноз ЦМВ-пневмонії вкрай важко з таких причин: її клінічна картина не є патогномоничной, вірус можна виділити з легеневого секрету при відсутності клінічних проявів інфекції і гістологічних ознак захворювання, у імуносупресивних хворих ЦМВ часто співіснує з іншими збудниками інфекційної легеневої патології.
В даний час можна вважати доведеним, що визначення в крові хворого специфічних антитіл класу IgМ та / або істотного збільшення титрів антитіл класу IgG, виявлення ЦМВ в слині, сечі, спермі, вагінальному секреті недостатньо ні для встановлення факту активної реплікації цитомегаловірусу, ні для підтвердження діагнозу маніфестной ЦМВ-інфекції. Навпаки, виявлення вірусу (його антигенів або ДНК) в крові має важливе діагностичне значення. Показано, що визначення в лейкоцитах крові вірусного антигену (pp65) говорить про активну інфекції, що в свою чергу побічно свідчить про цитомегаловірусної природі наявних органних уражень. Поява в крові вірусного білка pp65 передує клінічними симптомами ЦМВІ, тому цей маркер має і певне прогностичне значення. Виявлення вірусних антигенів швидким культуральним методом у біологічних матеріалах шляхом аналізу інфікованих ними клітин культури вважається специфічним і чутливим методом, який доводить наявність у хворого інфекційно активного вірусу.
На сьогоднішній день в практиці лабораторної діагностики активної ЦМВ-інфекції все більша увага приділяється методикам, заснованим на полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), яка дає можливість прямого якісного і кількісного виявлення ДНК збудника в біологічних рідинах і тканинах. Останні роки ознаменувалися підтвердженням переваг методу ПЛР в лабораторній діагностиці багатьох інфекційних захворювань
Достовірним критерієм високої активності цитомегаловірусу, який доводить його етіологічну роль у розвитку тих чи інших клінічних синдромів, служить титр ДНК ЦМВ, рівний 1: 1000 і більше в 105 лейкоцитах крові.
Відео: Ваш доктор. мікоплазмоз
Визначення ДНК ЦМВ в крові методом ПЛР має і велике прогностичне значення. Поступове підвищення рівня ДНК ЦМВ в лейкоцитах крові і плазмі випереджає розвиток клінічної симптоматики. З кожним підвищенням концентрації ДНК ЦМВ в плазмі на 1 log10 ризик розвитку ЦМВ-захворювання зростає в 3 рази. Виявлення високої концентрації ДНК ЦМВ в лейкоцитах крові або плазмі вимагає невідкладного початку етіотропної терапії.
Безумовним підтвердженням цитомегаловірусної природи наявних у хворого клінічних симптомів і патологічних змін в органах є виявлення при гістологічних дослідженнях біопсійної або аутопсійного матеріалів цітомегалоклеток.
Лікування цитомегаловірусної пневмонії
Лікарськими засобами, ефективність яких при лікуванні хворих маніфестной ЦМВІ доведена численними дослідженнями, є противірусні препарати ганцикловір, валганцикловіру, фоскарнет і сідофовір.При виявленні активної ЦМВІ у вагітних жінок або новонароджених препаратом вибору є цитотект - імуноглобулін людини з підвищеним вмістом антитіл до ЦМВ. Застосування цитотект в якості монотерапії у дорослих хворих з клінічно вираженою ЦМВІ не показано.
Протигерпетичні препарати (ацикловір, валацикловір, фамцикловір) мало ефективні відносно ЦМВ і не повинні застосовуватися при маніфестних формах захворювання.
ЦМВ в сотні разів менш чутливий до ацикловіру і його аналогам, ніж віруси простого герпесу. У багатьох роботах вітчизняних авторів мають місце вказівки на можливе застосування препаратів інтерферонового ряду (циклоферон, неовир, віферон і ін.) І / або иммунокорректоров (Тактивин, тималін та ін.) Для лікування ЦМВІ.
Механізм впливу даних лікарських засобів на імунну систему детально не вивчений. Не визначені оптимальні показання по часу застосування препаратів і тривалості їх використання в різних фазах інфекційного процесу. У зв`язку з цим, препарати інтерферонового ряду і імунокоректори не повинні застосовуватися для лікування маніфестной ЦМВ-інфекції.
Ганцикловір є препаратом вибору для лікування і вторинної профілактики маніфестной ЦМВІ, зокрема, цитомегаловірусної пневмонії. Противірусний ефект ганцикловіру обумовлений пригніченням синтезу ДНК ЦМВ шляхом конкурентного гальмування вірусної ДНК-полімерази і порушення подовження ланцюга ДНК. Препарат має лікарські форми у вигляді флаконів - для в / в введення (в одному флаконі міститься 500 мг ганцикловіру) і капсул - для прийому всередину (одна капсула містить 250 мг ганцикловіру).
Лікування ЦМВ-пневмонії ганцикловіром здійснюється за схемою 5 мг / кг внутрішньовенно 2 рази на добу з 12-годинним інтервалом (добова доза 10 мг / кг) протягом 21 дня. При збереженні у хворого імуносупресії (зниження кількості СD4-лифоцитов Лікування ЦМВ-пневмонії ганцикловіром здійснюється за схемою 5 мг / кг внутрішньовенно 2 рази на добу з 12-годинним інтервалом (добова доза 10 мг / кг) протягом 21 дня. При збереженні у хворого імуносупресії (зниження кількості СD4-лифоцитов lt; 100 кл / мм 3) і, відповідно, ймовірності реактивації вірусу і розвитку рецидиву захворювання проводиться підтримуюча терапія препаратом в дозі 5 мг / кг / сут. внутрішньовенно або 1000 мг 3 рази на добу перорально. Тривалість підтримуючого курсу визначається індивідуально, але його тривалість не повинна бути менше одного місяця. Хворим з нирковою недостатністю дози слід коригувати залежно від кліренсу креатиніну. Зарубіжні роботи, присвячені лікуванню ЦМВ-пневмонії у хворих, які перенесли трансплантацію нирок, печінки, легенів або серця, показують високу ефективність ганцикловіру. Згідно з узагальненими даними 15 досліджень, що включали в цілому 116 реципієнтів органів з ЦМВ-ураження легень, істотне поліпшення стану хворих або повне їх лікування після терапії ганцикловіром мало місце, в середньому, в 79% випадків (від 17 до 100%). Вірусологічну відповідь на лікування (зникнення вірусу з крові) спостерігали, в середньому, у 80% хворих (від 33 до 100%). Ряд авторів рекомендують для лікування ЦМВ-пневмонії після трансплантації органів комбіновану терапію ганцикловіром і цитотект (2 - 4 мл / кг маси тіла кожні два дні до зникнення клінічних симптомів). При наявності у хворого крім ЦМВІ інших інфекційних ускладнень можливе застосування замість цитотект пентаглобина (5 мл / кг щодня 3 дні з повторенням за необхідності курсу) або інших імуноглобулінів для внутрішньовенного введення.
Як вже було сказано, поява ДНК ЦМВ в крові випереджає розвиток клінічних симптомів. В даний час все більше визнання отримує стратегія «попереджувальної» етіотропної терапії хворих з активною ЦМВІ для запобігання маніфестації захворювання. З огляду на важкий рецидивуючий перебіг ЦМВ-пневмонії у хворих з тривалим і вираженим імунодефіцитом, відсутність у частини пацієнтів стійкого клінічного відповіді на етіотропну терапію, можливість визначення лабораторних маркерів, достовірно вказують на активну реплікацію вірусу, необхідно, при наявності у хворого глибокої імуносупресії (при ВІЛ інфекції - зниження кількості CD4-лімфоцитів в крові lt; 100 кл / мм 3) і виявленні ДНК ЦМВ в крові, проводити відповідну «попереджувальну» терапію, не чекаючи розвитку клінічно виражених форм захворювання.
