Постгістеректоміческій синдром

зміст

1. Що таке постгістеректоміческого синдром -
2. Патогенез (що відбувається?) Під час постгістеректоміческого синдрому
3. Симптоми постгістеректоміческого синдрому
4. Діагностика постгістеректоміческого синдрому
5. Лікування постгістеректоміческого синдрому

Що таке постгістеректоміческого синдром -

Гістеректомія, після якої нерідко розвивається постгістеректоміческій синдром (ПГС), є досить поширеною операцією. Кожна 5-та жінка переносить гістеректомію, тенденції до зниження частоти гістеректомії не спостерігається. Гістеректомія може негативно позначатися на якості життя і здоров`я жінки, а сформувався ПГС може знижувати працездатність. Середній вік оперованих 40,5-42,7 року. ПГС включає в себе нейровегетативні, психоемоційні і обмінно-ендокринні порушення в результаті гіпоестрогенії через порушення кровопостачання, іннервації і функції яєчників (яєчника) після гістеректомії. Частота випадання функції яєчників як провідного пускового моменту ПГС коливається від 20 до 80% і залежить від віку пацієнтки, преморбідного фону, супутньої патології, обсягу операції, особливостей кровопостачання яєчників.

Патогенез (що відбувається?) Під час постгістеректоміческого синдрому

Пусковим моментом формування ПГС є порушення мікроциркуляції яєчників і гостра ішемія в результаті виключення з їх кровопостачання гілок маткових артерій. Протягом місяця і більше після операції змінюється архітектоніка внутріорганних судин яєчників, страждає інтраоваріальний кровотік. В яєчниках наростають венозний застій і лімфостаз, більш виражені в стромі, що призводить до зміни структури і збільшення обсягу яєчників. В результаті змінюється стероїдогенез зі зниженням рівня Е2. Обсяг яєчників відновлюється до нормальної величини через 1 - 3 міс з моменту операції, але структура яєчників і гормональний профіль вказують на переважання ановуляторних циклів. Ішемізація яєчників прискорює дегенеративні та атрофічні процеси, призводить до згасання овуляторной і гормонопродуцірующей функцій. У пацієнток після гістеректомії із збереженням придатків матки менопауза з втратою циклічної функції яєчників настає в середньому на 4-5 років раніше, ніж у неоперованих.

На частоту ПГС впливають вік пацієнтки, обсяг і тривалість операції, особливості кровопостачання яєчників. Відомі 3 типи регіонального кровопостачання яєчника: з переважанням гілки маткової артерії (38%), яєчники артерії (11%) і з рівномірним кровопостачанням цими двома гілками (51%). Залежно від типу кровопостачання гістеректомія може провокувати катастрофічні зміни морфології і функції яєчника або зовсім не викликати змін.

Після екстирпації матки порушення регіонарного кровотоку більш значні і стійки, а частота ПГС в 1,7 рази вище, ніж після надпіхвова ампутації матки. Видалення одного яєчника під час гістеректомії призводить до збільшення частоти ПГС в 2,3 рази в порівнянні з прооперованими, яким зберегли обидва яєчники. Рятувальна операція в лютеїнову фазу циклу призводить до найбільших порушень кровопостачання і функції яєчника, внаслідок чого важкі нейровегетативні і психоемоційні розлади розвиваються в 2 рази частіше. ПГС частіше виявляють у жінок з діабетом, тереотоксичним зобом в порівнянні з соматично здоровими жінками.

При виконанні операції в віковому інтервалі 41-55 років ПГС виникає найбільш часто і буває більш стійким, гістеректомія в репродуктивному віці рідше викликає ПГС, який частіше буває транзиторним.

Пусковим і патогенетично провідним фактором при ПГС є гіпоестрогенія. На цьому тлі в ЦНС знижується біосинтез пейротрансміттеров, і як наслідок змінюються нейровегетативні функції, емоційно-поведінкові реакції, перекручуються кардіоваскулярні, респіраторні, температурні реакції на зовнішній вплив.

Симптоми постгістеректоміческого синдрому

Клінічну картину ПГС формують два основних симптомокомплексу - вегетоневротіческіе і психоемоційні порушення.

Психоемоційні прояви відзначаються у 44% хворих у вигляді астенічної депресії з характерними скаргами на сильну втомлюваність, зниження працездатності, млявість, виражену слабкість, сльозливість. У 25% хворих відзначається тривога з невмотивованим страхом раптової смерті. Припинення менструальної і дітородної функцій в репродуктивному віці нерідко сприймається як втрата женственності- з`являються почуття страху, боязнь розпаду сім`ї, уявлення про власну сексуальної неповноцінності.

Вегетоневротіческіе прояви зустрічаються у 30-35% хворих, які скаржаться на погану переносимість високої температури, напади серцебиття в спокої, мерзлякуватість, озноб, відчуття оніміння і повзання мурашок, припливи, порушення сну, вестибулопатии, підвищену пітливість, схильність до набряків, транзиторну гіпертензію .

За часом виникнення виділяють ранній і пізній ПГС. Ранні прояви ПГС у вигляді психоемоційних і вегетоневротіческіх проявів починаються з 1-х діб післяопераційного періоду і в значній мірі обтяжують відновний період після операції. ПГС, який розвинувся через 1 міс - 1 рік після операції, вважають пізнім.

За клінічним перебігом розрізняють транзиторний і стійкий П Р С. Транзиторний ПГС характеризується відновленням оваріальної функції протягом 1 міс - I року, яке відбувається у 80% хворих 37-47 років. У 20% хворих відзначається стійкий ПГС з Гіпоестрогенії-їй протягом 1 року і більше з моменту операції, що свідчить про згасання функції яєчників з настанням передчасного клімактерію, потенцированного оперативним втручанням. Вік хворих зі стійким ПГС коливається від 46 до 52 років.

Пізніше психоемоційних і нейровегетативних проявів при стійкому ПГС або прискореному настанні менопаузи можуть виникати обмінно-ендокринні та урогенітальні розлади, особливо у прооперованих в пременопаузі, які також обумовлені дефіцитом естрогенів.

Гістеректомія є фактором ризику серцево-судинної патології, частота якої збільшується в 2-3 рази. Після операції спостерігаються атерогенних зрушення в крові: достовірно збільшуються загальний холестерин (на 11%), ліпопротеїди низької щільності (на 19%). Крім гіпоестрогенії, на стан серцево-судинної системи впливає знижений рівень простациклинов, секретується маткою, які є вазоділатіруюшімі, гіпотензивними агентами, ендогенними інгібіторами агрегації тромбоцитів.

Після гістеректомії частіше виникають урогенітальні розлади (діаспорян, дизуричні явища, кольпіт, пролапс) через гіпоестрогенії обмінно-трофічних змін в тканинах і порушення архітектоніки тазового дна.

Гістеректомія сприяє посиленню остеопорозу, середньорічна втрата мінеральної щільності кісткової тканини вище, ніж у неоперованих і при природній менопаузі. Без замісної гормональної терапії після гістеректомії остеопороз діагностують на 25-30% частіше, ніж у неоперованих.

Діагностика постгістеректоміческого синдрому

Виразність психоемоційних і вегетоневротіческіх проявів у хворих, які перенесли гістеректомію, оцінюють по менопаузальних індексу Куппермана в модифікації Е.В. Уварової. Виділяють легкий, середньотяжкі і важкий ПГС.

Прогностичне значення при ПГС має визначення рівнів Е2, ФСГ, ЛГ, яке дозволяє встановити функціональну активність яєчників і ступінь змін гіпоталамо-гіпофізарної системи. Рівень естрадіолу може знижуватися до постмепопаузальних значень. ПГС супроводжується також підвищенням рівнів ФСГ і ЛГ. Високі показники ФСГ і ЛГ, зіставні з постменопаузального, відображають стійке згасання функції яєчників.

Цінним методом діагностики функції яєчників є УЗД з допплерографией в динаміці. За допомогою УЗД можна оцінити особливості інтраоваріального кровотоку і структурну перебудову яєчників. Зміни найбільш виражені протягом 1 міс після операції при «шоковому» яєчнику. Обсяг яєчників збільшується в 1,5 рази в результаті кістозної трансформації або появи персистуючих кіст. Показники доплерографії внутріорганних судин яєчників вказують на зниження пікової систолічної швидкості кровотоку і наростання венозного застою.

У пацієнток з ПГС в пізньому післяопераційному періоді обсяг яєчників відповідає віковій нормі або має тенденцію до зменшення. Строма яєчників стає однорідною, з середньою звукопроводимостью, фолікулярний апарат не виражений, кількісні показники інтраоваріального кровообігу наближаються до постменопаузальним: знижується швидкість кровотоку в судинах паренхіми, індекс резистентності і пульсаііонний підвищуються до 0,6-0,9 і 0,9-1,85 відповідно, що свідчить про зниження перфузії яєчників.

Лікування постгістеректоміческого синдрому

Лікування ПГС залежить від його тяжкості. Психоемоційні прояви можна значно послабити при психологічній підготовці до операції. У пацієнток з легким і середньо-тяжких транзиторним ПГС в післяопераційному періоді доцільно призначення фізіотерапії для поліпшення мікроциркуляції органів малого таза- рекомендують гальванізацію шийно-лицевої ділянки, електрофорез кальцію і еуфіліну на комірцеву зону, транскраниальную електростимуляцію по седативної методикою.

При легкому і середньотяжкому ПГС застосовують седативні препарати (валеріана, пустирник, новопассит і ін.), Транквілізатори (феназепам, реланіум, лоразепам і ін.) І антидепресанти (коаксил, аурорікс, прозак, амітриптилін), ефективні при переважанні психоемоційної симптоматики.

Для лікування ПГС можна застосовувати гомеопатичні препарати: клімактоплан, клімадінон і ін.

При стійкому і важкому ПГС лікування нейротропними препаратами доцільно поєднувати з замісної гормональної терапією (ЗГТ), яка в цих випадках патогенетично обгрунтована.

ЗГТ швидко усуває як психоемоційні, так і вегетосо-судинні прояви ПГС.

Препаратом вибору ЗГТ в ранньому післяопераційному періоді є гінодіан-депо (4 мг естрадіол валерату + 2 мг дигідроепіандростерону). Одноразове парентеральне введення на 2-4-у добу після операції створює високу концентрацію естрадіолу і усуває ПГС у всіх випадках. Важливо, що гінодіан-депо не містить гестагенного компонента, який збільшував би ризик післяопераційних тромботичних ускладнень. Крім того, поєднання естрогенів з андрогенами надає антидепресивну і психостимулюючу дію.

У ранньому післяопераційному періоді можна використовувати кон`юговані естрогени (премарин в дозі 0,625), що містять естрогени пластирі (естрадерм і клімара).

У пізньому післяопераційному періоді можливі застосування будь-яких комбінованих препаратів ЗГТ, а також монотерапія естрогенами. Для лікування ПГС застосовують климен, клімонорм, дивина, фемостон, кліогест, трісеквенс, ціклопрогінова, естрофем (по 1 таблетці 1 раз на добу відповідно до календарної упаковкою). Гінодіан-депо вводять вутрімишечно по 1 мл кожні 4 тижні. Естрадерм, клімара призначають по 1 пластиру в тиждень відповідно до вказівок інструкції.

Тривалість ЗГТ при транзиторною формі ПГС складає 3-6 міс. Крім купірування ПГС, ЗГТ має на меті нормалізації гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникових взаємовідносин на час реабілітаційного періоду після операції. Після купірування ПГС і скасування ЗГТ у пацієнток репродуктивного віку відновлюється стероїдна активність яєчників. При стійкому ПГС, перехідному в климактерий, доцільно більш тривале використання препаратів ЗГТ (1-5 років).

Обов`язковою умовою тривалого прийому препаратів ЗГТ є профілактика тромботичних ускладнень: контроль гемостазіограми з визначенням часу згортання крові, фібриногену плазми, протромбінового індексу і АЧТВ- профілактичне призначення дезагрегантов і венопротекторов (аспірин, курантил, анавенол, венорутон, еськузан, детралекс та ін.). Перед призначенням ЗГТ і в процесі лікування необхідний контроль за станом молочних залоз: мамографію виконують 1 раз в 2 роки, УЗД молочних залоз і пальпаторно огляд - кожні 6 міс.