Дисфункціональні маткові кровотечі

зміст

1. Що таке Дисфункціональні маткові кровотечі -
2. Що провокує / Причини дисфункціональним маточни` кровотеч
3. Симптоми дисфункціональним маточни` кровотеч
4. Діагностика дисфункціональним маточни` кровотеч
5. Лікування дисфункціональних маточни` кровотеч

Відео: Маткові кровотечі: діагноз, вибір лікування

Що таке Дисфункціональні маткові кровотечі -

Дисфункціональні маткові кровотечі (ДМК) обумовлені порушенням циклічної продукції гормонів яєчників. При ДМК немає анатомічних змін в репродуктивній системі, які могли б стати причиною кровотечі. Функціональні зміни як причина маткових кровотеч можливі на будь-якому рівні регуляції менструальної функції: в корі головного мозку, гіпоталамусі, гіпофізі, надниркових залозах, щитовидній залозі, яєчниках. ДМК рецидивують і нерідко призводять до порушення репродуктивної функції, розвитку гіперпластичних процесів аж до передраку і раку ендометрія.

Виділяють ДМК ювенільного періоду - в 12-18 років-ДМК репродуктивного періоду - в 18-45 років-клімактеричні кровотечі - в 45-55 років.

Дисфункціональні маткові кровотечі репродуктивного періоду

ДМК складають близько 4-5% гінекологічних захворювань репродуктивного періоду і залишаються найбільш частою гормональної патологією репродуктивної системи жінки.

Що провокує / Причини дисфункціональним маточни` кровотеч

Етіологічними факторами ураження системи кора-гіпоталамус-гіпофіз-яєчник-матка можуть бути: стресові ситуації, зміна клімату, розумова і фізична перевтома, професійні шкідливості, несприятливі матеріально-побутові умови, гіповітаміноз, інтоксикації і інфекції, порушення гормонального гомеостазу після абортів, прийом деяких лікарських препаратів.

Крім первинних порушень в системі кора-гіпоталамус-гіпофіз, можливі первинні порушення на рівні яєчників. Причиною розлади овуляції можуть бути запальні та інфекційні захворювання: в 75% випадків при запальних захворюваннях придатків матки розвиваються різні порушення менструальної функції. Під впливом запалення можливі потовщення білкової оболонки яєчника, порушення кровопостачання і зниження реактивної чутливості до гонадотропних гормонів.

Порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи призводять до функціонально-морфологічних змін в яєчниках і матці. Залежно від патогенетичних механізмів і клініко-морфологічних особливостей ДМК поділяють на ановуляторні і овуляторні.

Відео: ЮВЕНІЛЬНІ МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ: Лікар розкрила страшну таємницю, що ..

Ановуляторні ДМК:

• • на тлі персистенції фолікула (абсолютної гіперестрогенії);
• • на тлі атрезії фолікула (відносна гіперестрогенія).

Овуляторні ДМК:

• • міжменструальні;
• • обумовлені персистенцією жовтого тіла.

У репродуктивному періоді кінцевим результатом гіпоталамо-гіпофізарних розладів стають ановуляція і ановуляторні кровотечі, в основі яких лежить відсутність овуляції і лютеїнової фази. При ДМК в репродуктивному віці в яєчниках довший, ніж в нормі, існує зрілий фолікул - відбувається персистенція фолікула і розвивається прогестерондефіцітних стан. Персистенція фолікула є хіба зупинку нормального менструального циклу в терміні, близькому до овуляції: фолікул, досягнувши зрілості, що не зазнає подальших фізіологічних перетворень і продовжує виділяти естрогени (абсолютної гіперестрогенії). При персистенції фолікула, як і в середині менструального циклу, фолікул в яєчнику добре розвинений. Рівень естрогенних гормонів при цьому достатній. Тривала дія підвищеного рівня естрогенів викликає надмірний ріст ендометрію з проліферацією залоз строми і судин. Продовження і посилення проліферативних процесів в ендометрії призводять до розвитку гіперпластичних процесів і ризику розвитку атипової гіперплазії і аденокарциноми ендометрія. У зв`язку з відсутністю овуляції і жовтого тіла секреції прогестерону для секреторної трансформації пролиферативного ендометрія і його нормального відторгнення не відбувається. Механізм кровотечі пов`язаний із судинними змінами у відповідь на спад рівня гормонів: застійне повнокров`я з різким розширенням капілярів в ендометрії, порушення кровообігу, тканинна гіпоксія супроводжуються дистрофічними змінами і появою некротичних процесів на тлі стазу крові і тромбозів, що призводить до тривалого і нерівномірного відторгнення ендометрію. Морфологічна структура слизової оболонки строката: поряд з ділянками розпаду і відторгнення з`являються осередки регенерації. Відторгнення функціонального шару ускладнене і через утворення щільної сетчато-волокнистої структури, що пронизує слизову оболонку тіла матки у вигляді своєрідного каркаса на кордоні базального і функціонального шарів.

Ановуляторні кровотечі можуть бути в результаті відносної гіперестрогенії. В яєчнику один або кілька фолікулів зупиняються на будь-якій стадії розвитку, не наражаючись подальшим циклічним перетворенням, але і не припиняючи функціонування до певного часу, а в подальшому атрезирующихся фолікули розпадаються або перетворюються в дрібні кісти. Рівень естрогенів при атрезії фолікулів може бути низьким, але вони діють на ендометрій тривало і викликають гіперплазію (відносна гіперестрогенія). Кровотеча в таких випадках пов`язано з падінням гормонального рівня в результаті атрезії фолікула. За морфології функціонального шару ендометрія можна визначити фазу, в якій сталася атрезія фолікула.

Овуляторні ДМК складають близько 20% всіх ДМК репродуктивного періоду. Розрізняють міжменструальні ДМК і ДМК, обумовлені персистенцією жовтого тіла. Порушення функції яєчника, пов`язані з патологією жовтого тіла, можливі у статевозрілої жінки будь-якого віку, дещо частіше бувають у віці після 30 років і становлять 5-10% усіх ДМК.

В середині менструального циклу, після овуляції, в нормі буває деяке зниження рівня естрогенів, але воно не веде до кровотечі, так як загальний гормональний рівень підтримується початківцям функціонувати жовтим тілом. При значному і різкий спад рівня гормонів після овуляторного піку спостерігаються міжменструальні ДМК протягом 2-3 днів. Відбувається тимчасове гальмування циклу на стадії фолікула, що лопнув.

ДМК внаслідок порушення функції жовтого тіла зустрічаються значно рідше, ніж кровотечі в результаті порушення розвитку фолікула. Порушення функції жовтого тіла полягає в його тривалої функціональної активності - персистенції жовтого тіла. В результаті рівень гестагенів падає недостатньо швидко або довго зберігається. Нерівномірний відторгнення функціонального шару обумовлює тривалий менструальної кровотечі. Зниження тонусу матки під впливом підвищеного вмісту прогестерону в крові також сприяє кровотечі. Жовте тіло при цьому або зовсім не має ознак зворотного розвитку, або поряд з лютеиновая клітинами, що знаходяться в стані зворотного розвитку, є ділянки з вираженими ознаками функціональної активності. Про персистенції жовтого тіла свідчить високий рівень прегнандиола при кровотечі, тоді як в нормі виділення прегнандиола припиняється напередодні менструації або одночасно з її початком.

Втрати крові під час менструації обмежують простаглан-дини з різними властивостями: простагландин Е2 і простациклін є вазодилататорами і антиагрегантами, простагландин F2 і тромбоксан - вазоконстрикторами і стимуляторами агрегації.

Продукція простагландинів регулюється естрогенами і прогестероном: прогестерон діє як інгібітор синтезу простагландинів в ендометрії, зниження його рівня сприяє посиленню продукції простагландинів.

Крім простагландинів, в механізмах менструальної кровотечі бере участь безліч інших клітинних регуляторів, факторів росту, цитокінів, що впливають на судинний і стромальних компонент ендометрію, регенерацію і проліферацію ендометрія.

Симптоми дисфункціональним маточни` кровотеч

Клінічні прояви, як правило, визначаються змінами в яєчниках. Основною скаргою хворих з ДМК є порушення ритму менструацій.

Персистенція фолікула може бути короткочасною, в межах нормального менструального циклу. При зворотному розвитку персистуючого фолікула і пов`язаного з ним падіння рівня гормонів маткова кровотеча за інтенсивністю і тривалості не відрізняється від нормальної менструації. Ановуляторні менструальні цикли бувають протягом усього життя, але частіше персистенция фолікула буває значно тривалішою і кровотеча настає після деякої затримки менструації (затримка може скласти 6-8 тижні). Кровотеча нерідко починається як помірне, періодично зменшується і знову збільшується і триває дуже довго. Функціональний шар ендометрія може поступово руйнуватися до базального шару. Насичення естрогенами також поступово знижується. Тривале кровотеча може призводити до анемії і ослаблення організму.

ДМК внаслідок персистенції жовтого тіла - менструація, яка настає в строк або після деякої затримки. З кожним новим циклом вона робиться все тривалішою і рясніше, перетворюючись в кровотеча, що триває до 1-1,5 міс.

Порушення функції яєчників у хворих з ДМК може привести до безпліддя, але в зв`язку з чергуванням овуляторних і ановуляторних циклів це безпліддя відносне.

Діагностика дисфункціональним маточни` кровотеч

Причиною маткових кровотеч у репродуктивному віці можуть бути різні органічні захворювання статевої системи: доброякісні та злоякісні захворювання геніталій, ендометріоз, міома матки, травми статевих органів, запальні процеси матки і придатків, перервалася маткова і позаматкова вагітність, залишки плодового яйця після артифициального аборту або самовільного викидня , плацентарний поліп після пологів або аборту. Маткові кровотечі виникають при екстрагенітальних захворюваннях: хворобах крові, печінки, серцево-судинної системи, ендокринної патології. У хворих з ДМК репродуктивного періоду потрібно виявити або виключити органічні ураження кори головного мозку, гіпоталамуса, гіпофіза, яєчників, матки, щитовидної залози, надниркових залоз, а також екстрагенітальної патології. Обстеження повинно включати в себе вивчення функціональних порушень в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка з використанням загальнодоступних, а при необхідності додаткових методів обстеження. Методи обстеження при ДМК:

• • клінічні (вивчення анамнеза- об`єктивне обстеження - загальний і гінекологічний огляд);
• • обстеження за тестами функціональної діагностики (вимірювання базальної температури, симптом «зіниці», симптом натягу цервікальногослизу, підрахунок каріопікнотіческого індексу);
• • рентгенографія черепа (турецького сідла), ЕЕГ і луна-ЕГ, РЕГ;
• • визначення вмісту гормонів в плазмі крові і сечі (гормони гіпофіза, яєчників, щитовидної залози і надниркових залоз);
• • УЗД, Гідросонографія, гістеросальпінгографія;
• • гістероскопія з роздільним діагностичним вишкрібанням і морфологічним дослідженням зіскрібків;
• • обстеження терапевтом, офтальмологом, ендокринологом, невропатологом, гематологом, психіатром.

Ретельний аналіз анамнестичних даних сприяє з`ясуванню причин кровотечі і дозволяє провести диференціальну діагностику із захворюваннями, що мають схожі клінічні прояви. Як правило, Д М К виникають на несприятливому фоні: після інфекційних захворювань, запальних процесів придатків матки, у пацієнток з пізнім менархе. Нерегулярність менструацій з періоду менархе, ювенільні ДМК свідчать про нестійкість репродуктивної системи. При порушенні генеративної функції в репродуктивному періоді (звичне невиношування вагітності, безпліддя) побічно можна припустити ановуляторні кровотечі і гіпофункціюяєчників з недостатністю лютеїнової фази. Вказівки на циклічні кровотечі - менорагії свідчать про органічної патології (міома матки з субмукозного вузлом, патологія ендометрію). Хворобливі кровотечі властиві аденоміозу.

При загальному огляді звертають увагу на стан і колір шкірних покривів, розподіл підшкірної жирової клітковини при підвищеній масі тіла, вираженість і поширеність оволосіння, смуги розтягнення, стан щитовидної залози, молочних залоз.

При спеціальному гінекологічному дослідженні можна виявити ознаки гіпер- або гіпоестрогенії. При гіперестрогенії ДМК слизові оболонки піхви і шийки матки соковиті, матка дещо збільшена, різко позитивні симптоми «зіниці» та натягу цервікальногослизу. При гіпоестрогенії кровотечах слизові оболонки піхви і шийки матки сухі, бліді, симптоми «зіниці» та натягу цервікальногослизу слабоположітельние. При дворучному дослідженні визначають стан шийки матки, величину і консистенцію тіла і придатків матки.

Наступний етап обстеження - оцінка функціонального стану різних ланок репродуктивної системи. Гормональний статус вивчають за допомогою тестів функціональної діагностики протягом 3-4 менструальних циклів поза періодом кровотечі, тобто після припинення кровотечі або після діагностичного вискоблювання. Базальна температура при ДМК майже завжди монофазная. Різко виражений феномен «зіниці» залишається позитивним протягом всього періоду затримки менструації при персистенції фолікула. При атрезії фолікула феномен «зіниці» досить виражений, але зберігається довго. При персистенції фолікула відзначається значне переважання ороговевающих клітин (КПІ 70-80%), натяг цервікальногослизу більше 10 см, при атрезії - невеликі коливання КПІ від 20 до 30%, натяг цервікальногослизу не більше 4 см.

У клінічній практиці для оцінки гормонального статусу хворої проводять гормональні дослідження: вивчення секреції гонадотропних гормонів гіпофіза (ФСГ, ЛГ, ПРЛ) - екскреції естрогенів, вмісту прогестерону в плазмі крові-визначають Т3, Т4, ТТГ, тестостерон і кортизол в плазмі крові і 17- КС в сечі.

Визначення естрогенів вказує на тривалу, монотонну екскрецію і переважання їх найактивнішої фракції (переважання естрадіолу над естрону і естріолом). Рівні прегнандиола в сечі і прогестерону в крові свідчать про недостатність лютеїнової фази у хворих з ановуляторними ДМК.

Діагностика патології щитовидної залози грунтується на результатах комплексного клініко-лабораторного обстеження. До виникнення маткових кровотеч призводить, як правило, підвищення функції щитовидної залози - гіпертиреоз. Підвищення секреції Т3 або Т4 і зниження ТТГ дозволяють верифікувати діагноз.

Для виявлення органічних захворювань гіпоталамо-гіпофізарної області, а також їх рентгенологічних особливостей застосовують рентгенографію черепа і турецького сідла, магнітно-резонансну томографію.

УЗД як неінвазивний і практично безпечний метод дослідження можна застосовувати в динаміці, воно дозволяє діагностувати міоматозного вузли, патологію ендометрія, ендометріоз, вагітність і, що особливо важливо, пухлини яєчників. Для виявлення внутрішньоматкової патології в останні роки використовують Гідросонографія (УЗД з контрастною речовиною).

Найважливішим етапом діагностики є гістологічне дослідження матеріалу роздільного вискоблювання матки і цервікального каналу. Найбільш інформативні зіскрібки за кілька днів до очікуваної менструації, але їх отримати не завжди вдається, оскільки у частини хворих вишкрібання з діагностичною і одночасно з гемостатичну метою доводиться проводити на висоті кровотечі. Роздільне діагностичне вишкрібання проводять під контролем гістероскопії.

Лікування дисфункціональних маточни` кровотеч

Лікування хворих з ДМК репродуктивного періоду залежить від клінічних проявів. Необхідно враховувати характер порушень менструальної функції, стан ендометрія, давність захворювання, вираженість анемії.

При зверненні хворий з ДМК проводять гістероскопію і роздільне діагностичне вишкрібання. Це зупиняє кровотечу, а за результатами гістологічного дослідження зіскрібків визначають терапію.

При рецидивах кровотечі можливий гормональний гемостаз, але якщо інформація про стан ендометрія була отримана не пізніше 2-3 міс назад. Існує кілька методик гормонального гемостазу із застосуванням естрогенів, гестагенів, сінететіческіх прогестинів. Для швидкої зупинки кровотечі широко застосовують естрогени, які у великих дозах чинять гальмівний вплив на гіпоталамус і гіпофіз, пригнічуючи виділення фоллитропина, і підсилюють секрецію лютропіну. Чаші застосовують ударні дози естрогенів через рівні проміжки часу до зупинки кровотечі: фолликулин 10 тис. ОД або синестрол 0,1% розчин по 1 мл 3-4 рази кожні 1,5-2 год. Далі добову дозу естрогенів знижують і продовжують лікування мінімальними дозами до 12-14-го дня, а потім приєднують гестагени (прогестерон 10 мл 6-8 днів або пролонгований гестаген оксипрогестерон капронат - 17-ОПК 12,5% -125 мг). Після скасування гестагенів з`являються менструальноподібні виділення.

Гемостаз гестагенами заснований на їх здатності викликати десквамацію і повне відторгнення ендометрія. Однак гестагенний гемостаз не дає швидкого ефекту.

Наступним етапом лікування є гормонотерапія з урахуванням особливостей структури ендометрія, характеру порушень функції яєчників і рівня естрогенів крові. Цілі гормонотерапії:

• • нормалізація менструальної функції;
• • реабілітація порушеною репродуктивної функції при зниженні фертильності або безпліддя;
• • профілактика кровотечі.

При гіперестрогенії (персистенції фолікула) лікування проводять гестагенами в другу фазу менструального циклу (прогестерон, норколут, дюфастон, утерожестан) протягом 3-4 циклів, естроген-гестагенами з високим вмістом гестагенів (ригевидон, микрогинон, Селест) протягом 4-6 циклів .

Відео: Маточне кровотеча в пременапаузе

При гіпоестрогенії (атрезії фолікулів) показана циклічна терапія естрогенами і гестагенами протягом 3-4 циклів в поєднанні з вітамінотерапією (в першу фазу - фолієва кислота, в другу - аскорбінова кислота) на тлі протизапальної терапії.

Профілактична терапія проводиться переривчастими курсами (3 міс лікування - 3 міс перерва). Повторні курси гормонотерапії призначають за показаннями залежно від ефективності попереднього курсу. Відсутність адекватної реакції на гормонотерапію на будь-якому етапі слід розглядати як показання для детального обстеження хворої.

З метою реабілітації порушеної репродуктивної функції овуляцію стимулюють кломіфеном з 5-го по 9-й день менструальної реакції на прогестини після вискоблювання ендометрію. Контролем овуляторного циклу є базальна температура, наявність домінантного фолікула і товщина ендометрію при УЗД.

Загальна неспецифічна терапія спрямована на зняття негативних емоцій, фізичної і розумової перевтоми, ліквідацію інфекцій і інтоксикацій і складається з впливу на центральну нервову систему (психотерапія, аутогенне тренування, гіпноз, седативні, снодійні засоби і транквілізатори, вітаміни) і антианемічний терапії.

Відео: дисфункціональні маткові кровотечі Кращий Варіанти лікування

ДМК в репродуктивному періоді при неадекватній терапії схильні до рецидивів. Рецидиви кровотечі можливі внаслідок неефективності гормонотерапії або неправильно встановленої причини кровотечі. Крім того, порушення гормонального гомеостазу при ДМК стають фоном для розвитку гормонально-залежних захворювань і ускладнень клімактеричного періоду. Все це збільшує ризик розвитку онкологічних захворювань молочних залоз і аденокарциноми ендометрія.