Ювенільні маткові кровотечі

зміст

1. Що таке ювенільні маткові кровотечі -
2. Що провокує / Причини ювенільного маткової кровотечі
3. Симптоми ювенільного маткової кровотечі
4. Діагностика ювенільного маткової кровотечі
5. Лікування ювенільного маткової кровотечі
6. Профілактика ювенільного маткової кровотечі

Що таке ювенільні маткові кровотечі -

Дисфункціональні маткові кровотечі в пубертатному (ювенильном) періоді називаються ювенільний матковими кровотечами (ЮМК). Їх частка складає 20% і більше всіх гінекологічних захворювань дитячого віку. ЮМК пов`язані з незрілістю гіпоталамо-гіпофізарної системи, зокрема з несталим цирхорального (погодинним) ритмом виділення люліберіна. Це призводить до порушення пропорції ФСГ і ЛГ, що виділяються гіпофізом, частіше до однофаз яєчниковий цикл або недостатності лютеїнової фази. Внаслідок дисфункції всієї регулюючої репродуктивну функцію системи розвивається гіперплазія ендометрію.

Що провокує / Причини ювенільного маткової кровотечі

В основі дисфункціональних маткових кровотеч лежить десинхронізація функціонування гіпоталамо-гіпофіз-яєчники системи. В результаті змінюється взаємовідношення секретується рилізинг-гормонів ФСГ і ЛГ, порушуються фолікулогенез і менструальна функція. В яєчнику або дозрівають кілька атретічних фолікулів, або персистує один, але домінантний фолікул відсутня і, отже, не утворюється жовте тіло. При дозріванні декількох фолікулів в організмі спостерігається «відносна гіперестрогенія», тобто естрогенів трохи, але жовте тіло відсутня, тому матка знаходиться під впливом тільки естрогенів. При персистенції фолікула рівень естрогенів вище норми (абсолютної гіперестрогенії), але і при цьому матка знаходиться тільки під впливом естрогенів. Нерідко в яєчниках утворюються фолікулярні кісти (82,6%), рідше кісти жовтого тіла (17,4%). Незалежно від оносительно або абсолютної гіперестрогенії слизова оболонка матки своєчасно (у дні менструацій) відторгається і піддається гіперпластичної трансформації - розвивається железисто-кістозна гіперплазія. У слизовій оболонці відсутній фаза секреції, її надмірне розростання призводить до порушення харчування і відторгнення. Однак відторгнення може супроводжуватися рясною кровотечею або розтягуватися в часі.

При рецидивуючих ЮМК можлива атипова гіперплазія.

ЮМК частіше виникають при атретіческіх фолікулах і спостерігаються в перші 2 роки після менархе. Іноді дисфункціональні маткові кровотечі в ювенільному періоді бувають і на грунті персистенції фолікула.

Порушення гормональної регуляції статевого розвитку з ЮМК сприяють психічні та фізичні стреси, перевтома, несприятливі побутові умови, гіповітаміноз, дисфункція щитовидної залози і / або кори надниркових залоз. Велике значення в розвитку ЮМК мають як гострі, так і хронічні інфекційні захворювання (кір, коклюш, вітряна віспа, епідемічний паротит, краснуха, ГРВІ та особливо часті ангіни, хронічний тонзиліт). Крім того, можуть мати значення ускладнення у матері під час вагітності, пологів, інфекційні захворювання батьків, штучне вигодовування.

Симптоми ювенільного маткової кровотечі

Клінічна картина залежить від появу кров`яних виділень із статевих шляхів після затримки менструацій на терміни від 14-16 днів до 1,5-6 міс. Подібні порушення менструального циклу іноді з`являються відразу після менархе, іноді протягом перших 2 років. У третини дівчаток вони можуть повторюватися. Кровотеча може бути рясним і приводити до анемії, слабкості, запаморочення. Якщо подібне кровотеча продовжується кілька днів, вдруге може наступити порушення згортання крові за типом ДВС-синдрому і тоді кровотеча ще більше посилюється. У деяких хворих кровотеча може бути помірним, не супроводжуватися анемією, але тривати 10-15 днів і більше.

ЮМК не залежить від відповідності календарного і кісткового віку, а також від розвитку вторинних статевих ознак.

Діагностика ювенільного маткової кровотечі

Діагностика ЮМК здійснюється до зупинки кровотечі і після гемостазу для визначення рівня і характеру змін в репродуктивній системі.

Діагностика грунтується на даних анамнезу (затримка менструацій) і появі кров`яних виділень із статевих шляхів. Анемію і стан системи згортання крові визначають при лабораторному дослідженні (клінічний аналіз крові, коагулограма, включаючи кількість тромбоцитів, АЧТЧ, час кровотечі та час свертиванія- біохімічний аналіз крові). У сироватці крові визначають рівень гормонів (ФСГ, ЛГ, пролактин, естрогени, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводять тести функціональної діагностики. Доцільно призначити консультацію фахівців: невропатолога, ендокринолога, офтальмолога (стан очного дна, визначення кольорових полів зору). У міжменструальний проміжку рекомендується вимір базальної температури. При однофазному менструальному циклі базальна температура монотонна.

Для оцінки стану яєчників і ендометрія роблять УЗД, при непорушеною дівочої пліви з використанням ректального датчика. У живуть статевим життям методом вибору є застосування вагінального датчика. На ехограмі у пацієнток з ЮМК виявляється незначна тенденція до збільшення обсягу яєчників в період між кровотечами. Клініко-ехографічні ознаки персистирующего фолікула: ехонегатівних утворення округлої форми діаметром від 1,5 до 2,5 см з чіткими контурами в одному або обох яєчниках.

Після зупинки кровотечі необхідно, по можливості, більш точно з`ясувати переважне ураження регулюючої системи репродукції. З цією метою визначають розвиток вторинних статевих ознак і кістковий вік, фізичний розвиток, застосовують рентгенографію черепа з проекцією турецького седла- ехоенцефалографія, електроенцефалографію- за показаннями комп`ютерну томографію або ядерно-магнітний резонанс (для виключення пухлини гіпофіза) - ехографію наднирників і щитовидної залози.

УЗД, особливо з допплерометрией, доцільно проводити в динаміці, так як при цьому можна візуалізувати атретіческіе і персистуючі фолікули, зрілий фолікул, овуляцію, утворення жовтого тіла.

Диференціальна діагностика ЮМК проводиться перш за все з почався і неповним абортом, який легко виключити з допомогою УЗД. Маткові кровотечі в пубертатному періоді бувають не тільки дисфункціональними. Вони можуть бути симптомами інших захворювань. Одне з перших місць займає ідіопатична аутоімунна тромбопеніческій пурпура (хвороба Верльгофа). Утворені в організмі аутоантитілапроти тромбоцитів руйнують найважливіші фактори гемокоагуляції і викликають кровотечі. Ця вроджена патологія має ремісії і погіршення. Дівчата з хворобою Верльгофа вже з раннього дитинства страждають носовими кровотечами, кровоточивістю при порізах і ударах, після екстракції зубів. Перша ж менструація у хворих з хворобою Верльгофа переходить в кровотеча, що служить диференційно-діагностичною ознакою. На шкірі хворих, як правило, видно множинні синці, петехії. Встановленню діагнозу хвороби Верльгофа допомагають анамнез і зовнішній вигляд хворих. Діагноз уточнюють на підставі досліджень крові: зменшення числа тромбоцитів менше 70-109 / л, збільшення тривалості згортання крові, часу кровотечі, зміни показників коагулограми. Іноді визначається не тільки трмбоцітопенія (знижене число тромбоцитів), але і тромбастенія (функціональна неповноцінність тромбоцитів). При виявленні хвороби Верльгофа та інших захворювань крові лікування здійснюється спільно з гематологами. Використовувані при цьому великі дози дексаметазону можуть призводити до аменореї на період лікування.

ЮМК можуть бути результатом запальних змін внутрішніх статевих органів, в тому числі туберкульозного ураження ендометрія, раку шийки та тіла матки (рідко).

Лікування ювенільного маткової кровотечі

Лікування ювенільних маткових кровотеч проводиться в 2 етапи. На 1-му етапі здійснюється гемостаз, на 2-му - терапія, спрямована на профілактику рецидивів кровотечі і регуляцію менструального циклу.

При виборі методу гемостазу необхідно враховувати загальний стан хворої і величину крововтрати. Пацієнткам, у яких анемизация не надто виражена (гемоглобін більше 100 г / л, гематокрит більше 30%), а за даними УЗД немає ознак гіперплазії ендометрія, проводиться симптоматична гемостатическая терапія. Призначаються скорочують матку кошти - окситоцин по 5 ОД внутрішньовенно крапельно на 5% розчині глюкози або по 0,3-0,5 мл внутрішньом`язово 3-4 рази на день, кровоспинні препарати - дицинон, вікасол по 2 мл внутрішньом`язово, а також аскорутин по 1 таблетці 3 рази в день, амінокапронова кислота по 1 таблетці 3 рази на день або 100 мл внутрішньовенно крапельно. Хороший гемостатичний ефект дає поєднання зазначеної терапії з фізіотерапією - синусоїдальні модульовані струмами на область шийних симпатичних вузлів по 2 процедури в день протягом 3-5 днів, а також з иглорефлексотерапией або електропунктура.

При неефективності сімптоматічесой гемостатичної терапії проводиться гормональний гемостаз синтетичними прогестинами. Естроген-гестагенні препарати (нон-овлон, ригевидон, марвелон, мерсілон) призначають 3-4 рази на день по 1 таблетці до повного гемостазу. Кровотеча припиняється, як правило, протягом 1 добу. Потім дозу поступово знижують (по 1/2 таблетки на 2 дні при відсутності кров`яних виділень), доводячи дозу до 1 таблетки в день, після чого лікування продовжують протягом 16-18 днів так, щоб курс склав 21 день. Менструальноподібні виділення після припинення прийому естроген-гестагенів бувають помірними і закінчуються протягом 5-6 днів.

При тривалому і рясному кровотечі, коли є симптоми анемії і гіповолемії, слабкість, запаморочення, при рівні гемоглобіну нижче 70 г / л і гематокрит нижче 20% показаний хірургічний гемостаз - роздільне діагностичне вишкрібання під контролем гістероскопії з ретельним гістологічним дослідженням зіскрібка. Щоб уникнути розривів дівочу пліву обколюють 0,25% розчином новокаїну з 64 ОД лідази. Пацієнткам з порушенням згортання крові роздільне діагностичне вишкрібання не проводиться. Гемостаз здійснюють тільки синтетичними прогестинами, при необхідності в поєднанні з глюкокортикостероїдами.

Одночасно з консервативним або хірургічним лікуванням необхідно проводити повноцінну антианемічні терапію: препарати заліза (мальтофер, фенюльс всередину, Венофер внутрішньовенно), вітамін В12 внутрішньом`язово по 200 мкг / день з фолієвою кислотою по 0,001 г 2-3 рази на день внутрь- вітамін В6 всередину по 0,005 г 3 рази на день або внутрішньом`язово по 1 мг 5% розчину 1 раз на день-вітамін С внутрішньом`язово 1 мл 5% розчину 1 раз на день-вітамін р (рутин) по 0,02 г 3 рази на день всередину. В крайньому випадку (рівень гемоглобіну нижче 80 г / л, гематокрит нижче 25%) переливають компоненти крові - свіжозамороженої плазми і еритроцитної маси.

Профілактика ювенільного маткової кровотечі

З метою профілактики рецидивів кровотечі після повного гемостазу на тлі симптоматичного і гемостатичного лікування доцільно проведення циклічної вітамінотерапії: протягом 3 міс з 5-го по 15-й день циклу призначають фолієву кислоту по 1 таблетці 3 рази на день, глютамінову кислоту по 1 таблетці 3 рази в день, вітамін В6 5% розчин по 1 мл внутрішньом`язово, вітамін Е по 300 мг через день, а з 16-го по 26-й день циклу - аскорбінова кислота по 0,05 г 2-3 рази на день, вітамін в , 5% розчин по 1 мл внутрішньом`язово. Для регуляції менструальної функції використовують також ендоназальний електрофорез літію, вітаміну В, новокаїну, електросон. Профілактика кровотечі після гормонального гемостазу полягає в прийомі нізкодозних синтетичних прогестинів (новинет, дивина, логест, силест) по 1 таблетці починаючи з 1-го або 5-го дня циклу (протягом 21 дня) або гестагенів - норколут по 5 мг або дюфастон по 10-20 мг в день з 11-го по 25-й день протягом 2-3 міс з наступною циклічної вітамінотерапією. Хворим з гіперпластичними процесами ендометрія після вискоблювання так само, як і після гормонального гемостазу, слід проводити профілактику рецидивів. Для цього призначають естроген-гестагенні препарати або чисті гестагени (залежить від змін в яєчнику - атрезія або персистенція фолікула). Велике значення мають заходи загального оздоровлення, загартовування, повноцінне харчування, санація вогнищ інфекції.

Правильна і своєчасна терапія і профілактика рецидивів ЮМК сприяють циклічного функціонування всіх відділів репродуктивної системи.