Аменорея гіпофізарного генезу

зміст

1. Що таке Аменорея гіпофізарного генезу -
2. Що провокує / Причини аменореї гіпофізарного генезу
3. Патогенез (що відбувається?) Під час аменореї гіпофізарного генезу
4. Симптоми аменореї гіпофізарного генезу
5. Діагностика аменореї гіпофізарного генезу
6. Лікування аменореї гіпофізарного генезу

Що таке Аменорея гіпофізарного генезу -

Гиперпролактинемия - надлишкова продукція пролактину - одна з найчастіших причин вторинної аменореї. Гиперпролактинемия становить близько 25% всіх порушень менструального циклу і безпліддя. Розрізняють фізіологічну і патологічну гіперпролактинемію. Фізіологічна гіперпролактинемія спостерігається під час вагітності та в період лактації.

Що провокує / Причини аменореї гіпофізарного генезу

Патологічна гіперпролактинемія розвивається в результаті анатомічних або функціональних порушень в системі гіпоталамус-гіпофіз.

Анатомічні причини:

• пухлини гіпофіза (краніофарингіома, гранульома), гормонально-активні пухлини (пролактинома, змішані пролактин-і АКТГ-секретирующие аденоми гіпофіза);
• ушкодження ніжки гіпофіза в результаті травми або хірургічного втручання, вплив радіації.

Функціональні причини:

• хронічний психогенний стрес;
• нейроінфекції (менінгіт, енцефаліт);
• різні ендокринні захворювання (гіпотиреоз, акромегалія, деякі форми передменструального та клімактеричного синдромів).

Ятрогенні причини:

• естрогени, естрогенвмісні оральні контрацептиви;
• препарати, що впливають на секрецію і обмін дофаміну: галоперидол, метоклопрамід, сульпірид;
• препарати, істощяющіе запаси дофаміну в ЦНС: резерпін, опіоїди, інгібітори моноаміноксидази;
• стимулятори серотонинергической системи: галюциногени, амфетаміни.

Патогенез (що відбувається?) Під час аменореї гіпофізарного генезу

В основі патогенезу первинної гіперпролактинемії лежить порушення тонічного дофамінергічних інгібуючої контролю секреції пролактину, викликане дисфункцією гіпоталамуса. Встановлено, що найбільш важливим з ендогенних пролактінінгібірующіх субстанцій є дофамін. Зменшення вмісту дофаміну в гіпоталамусі призводить до зниження рівня пролактінінгібірующего фактора і збільшення кількості циркулюючого пролактину. Безперервна стимуляція секреції пролактину призводить спочатку до гіперплазії іролактотрофов, а потім формуванню мікро- і макроаденом гіпофіза.

Гиперпролактинемия можлива внаслідок пошкодження внутрішньоматкових рецепторів при частих вискоблюваннях слизової оболонки тіла матки, ручному обстеженні стінок матки після пологів.

До порушення синтезу і виділенню дофаміну з тубероінфун-дібулярних нейронів можуть привести запальні процеси і пухлини в області гіпоталамуса. Травматичні або запальні пошкодження ніжки гіпофіза порушують транспорт дофаміну в гіпофіз.

У 30-40% жінок з гіперпролактинемією підвищений рівень надниркових андрогенів - дегідроепіандростерона і його сульфату. Гиперандрогения пояснюється спільністю гипоталамической регуляції пролактін- і АКТГ-секретирующие функції гіпофіза. Крім того, в сітчастої зоні кори надниркових залоз виявлені рецептори до пролактину і на тлі лікування парлоделом - агонісгом дофаміну - знижується рівень надниркових андрогенів

Функціональна гіперпролактинемія у жінок з різними гінекологічними захворюваннями пояснюється постійним роздратуванням интерорецепторов при патологічному процесі і импульсацией в ЦНС.

Існує також транзиторна гіперпролактинемія, що негативно впливає на функцію жовтого тіла.

Анатомічні та функціональні порушення в системі гіпоталамус-гіпофіз приводять до патологічної гіперпролактинемії, проявляючись різними порушеннями гормональної, репродуктивної і менструальної функцій.

Механізм порушення репродуктивної функції на тлі гіперпролактинемії:

• • в гіпоталамусі під впливом пролактину зменшуються синтез і виділення гонадотропін-рилізинг-гормону і відповідно ЛГ і ФСГ в результаті зниження чутливості гіпоталамуса до естрогенів;
• • в яєчниках пролактин гальмує гонадотропінзавісімий синтез стероїдів, знижує чутливість яєчників до екзогенних гонадотропинам, а також секрецію прогестерону жовтим тілом.

Симптоми аменореї гіпофізарного генезу

Гиперпролактинемия супроводжується зміною функції яєчників, яка може проявлятися ановуляцією, недостатністю лютеїнової фази, порушенням менструального циклу за типом олігоменореї або вторинної аменореї.

У 67% жінок з гіперпролактинемією може спостерігатися галакторея, яка не корелює з рівнем пролактину. При нормальному рівні пролактину також може бути галакторея, що пов`язано з гіперчутливістю рецепторів пролактину до його нормального рівня або з високою біологічною активністю пролактину. Галакторея відзначається як при ановуляції, так і при овуляторних менструальних циклах, а також при нормальному вмісті пролактину. Виразність галактореи може бути різною: від крапель молозива до відділення молока струменем.

Близько 50% жінок з гіперпролактинемією відзначають головний біль і запаморочення, транзиторне підвищення артеріального тиску. Виділяють так звану безсимптомну гіперпролактинемію, при якій підвищений рівень біологічно активного пролактину.

У 32% жінок з гіперпролактинемією менструальний цикл регулярний, олігоменорея відзначена у 64%, галакторея - у 30%.

Діагностика аменореї гіпофізарного генезу

Діагностика гіперпролактинемії включає вивчення загального і гінекологічного анамнезу, детальне загальнотерапевтичне обстеження, оскільки в патогенезі гіперпролактинемії провідну роль відіграють зміни центрального генезу. На особливу увагу заслуговує стан ендокринної системи, особливо щитовидної залози і кори надниркових залоз.

Підвищення рівня пролактину в плазмі периферичної крові є одним з важливих показників порушення гіпоталамічної регуляції. Крім визначення рівня пролактину гормональні дослідження включають визначення співвідношень гонадотропних і статевих гормонів для оцінки стану репродуктивної системи. Для диференціальної діагностики патологічної гіперпролактинемії і її транзиторної форми необхідно кількаразове визначення пролактину. Найбільш інформативні функціональні проби з агоністом дофаміну парлоделом і антагоністом дофаміну церукалом. При функціональної гіперпролактинемії немає змін турецького сідла на рентгенограмі та комп`ютерної томограми при підвищенні рівня пролактину до 2000 мМО / л.

Рентгенологічне дослідження черепа виявляє зміни в області турецького сідла, характерні для макроаденоми гіпофіза: турецьке сідло збільшено, його дно 2-3-контурне, виявляються ознаки склерозування турецького сідла, порушення цілісності контурів і / або розширення входу в сідло. Рівень пролактину при макроаденомах перевищує 5000 мМО / л. При макроаденомах гіпофіза у всіх хворих відзначається аменорея, у 96% обстежених - галакторея.

Діагностика мікроаденоми гіпофіза можлива за допомогою рентгено-комп`ютерної або магнітно-резонансної томографії. Рентгенологічні зміни у цих пацієнток не виявляються. Рівень пролактину коливається від 2500 до 10 000 мМО / л. Порушення менструального циклу за типом аменореї спостерігається у 80% хворих, олигоменореи - у 20%, галакторея відзначається у 70% хворих.

Лікування аменореї гіпофізарного генезу

Лікування проводиться з урахуванням форми гіперпролактинемії. У клінічній практиці при лікуванні функціональної гіперпролактинемії широко застосовують агоністи дофаміну. Лікування починають з 1/4 таблетки парлодела (1 таблетка містить 2,5 мг) в день під час їжі, потім збільшують дозу кожні 2 дні на 1/2 такої ж таблетки і доводять до 3-4 таблеток на день під контролем пролактину крові і базальної температури. При відновленні овуляторних менструальних циклів дозу зменшують до 1 таблетки на день протягом 6-8 міс. Фертильність відновлюється в 75-90% випадків. При недостатності другої фази циклу можна додатково призначити кломифен з 5-го по 9-й день менструального циклу. До препаратів останнього покоління з мінімальними побічними діями ставляться норпролак і достинекс пролонгованої дії (1 мг / тиждень).

При мікроаденоме гіпофіза лікування проводять також парлоделом або його аналогами. На тлі лікування відбуваються дистрофічні зміни пухлини і зменшення її розмірів аж до повного зникнення. Лікування тривале, проводиться не тільки до нормалізації рівня пролактину в крові і відновлення репродуктивної функції, а й триває в процесі подальшого диспансерного спостереження. Вагітність на тлі лікування у хворих з мікроаденомой гіпофіза протікає благополучно. У період вагітності обов`язково спостереження невропатологом і офтальмологом.

Макроаденома гіпофіза є показанням для оперативного лікування. Позитивним ефектом хірургічного лікування вважають нормалізацію рівня пролактину вже через 2 години після операції і наступ овуляції протягом 40 днів. Частота настання вагітності після оперативного лікування становить приблизно 40%. Високий ризик рецидиву аденоми гіпофіза змушує вести вагітність під суворим контролем ендокринолога і нейрохірурга.

Крім хірургічного лікування в даний час розширилися можливості застосування іонізуючого випромінювання високих енергій. Супервольтовая терапія дозволяє опромінювати гіпофіз без пошкодження здорових тканин. В цьому відношенні перспективно використання випромінювання протонів.

Гіпогонадотропний аменорея має первинний характер і частіше діагностується в підлітковому віці.