Ішемічний інсульт

Однімізважнейшіхпатогенетіческіхмеханізмовразвітія нетромботіческогоІІ є звуження просвіту магістральних артерій голови або інтракраніальних судин внаслідок атеросклерозу. Відкладення ліпідних комплексів в інтимі артерії призводить до поразки ендотелію з подальшим формуванням в цій зоні атероматозной бляшки. У процесі її еволюції розміри бляшки збільшуються за рахунок осідання на ній формених елементів, просвіт судини при цьому звужується, нерідко досягаючи рівня критичного стенозу або повної оклюзії. Найбільш часто формування атеросклеротичних бляшок спостерігається в зонах біфуркації великих судин, зокрема сонних артерій, поблизу гирла хребетних артерій. Звуження просвіту церебральних артерій спостерігається при запальних захворюваннях - артеріїти. У значній кількості випадків спостерігаються вроджені аномалії будови судинної системи мозку у вигляді гіпо аплазії судин, їх патологічної звивистості. У розвитку ІІ певне значення має екстравазальна компресія хребетних артерій на тлі патологічно змінених хребців. Ураження артерій дрібного калібру і артеріол спостерігається при цукровому діабеті та артеріальної гіпертензії.

Існування потужної системи колатеральногокровообігу дозволяє підтримувати достатній рівень мозкового кровотоку навіть в умовах важкого ураження однієї або двох магістральних артерій. У разі множинного ураження судин компенсаторні можливості виявляються недостатніми, створюються передумови для розвитку ІІ. Ризик виникнення ІІ зростає при порушенні ауторегуляції мозкового кровообігу. У цій ситуації важливим фактором, що призводить до виникнення гострої церебральної ішемії, є нестабільність артеріального тиску з його коливаннями як у бік значного підвищення, так і зниження. В умовах вираженого стенозуючого ураження церебральних артерій артеріальна гіпотензія, як фізіологічна (під час сну), так і розвивається на тлі патологічних станів (гострий інфаркт міокарда, крововтрата), є патогенетично більш значущою, ніж помірна артеріальна гіпертензія

Симптоми Ішемічного інсульту

Клінічна картина ішемічного інсульту представлена симптомами раптового випадання функції певного відділу головного мозку. Вони визначаються тим відділом головного мозку, який вражений ішемією, об`ємом ушкодження. У більшості випадків симптомами, які виникають у пацієнтів, є порушення мови, рухових і чутливих функцій, зору на одній стороні.

• рухові порушення

Cлабость або незручність рухів на одній стороні тіла, повні або часткові (геміпарез). Одночасне двостороннє розвиток слабкості в кінцівках (парапарез, тетрапарез). Порушення ковтання (дисфагія). Порушення координації (атаксія).

• порушення мови

Порушення розуміння або використання мови (афазія). Порушення читання (алексія) і письма (аграфия). Порушення рахунку (акалькулия). Змащені мови (дизартрія).

• чутливі порушення

Соматосенсорні зміни чутливості на одній стороні тіла, повне або часткове (гемігіпестезія). Зорові - зниження зору на одне око, повне або часткове (минуща монокулярная сліпота). Випадання правої або лівої половини (або квадранта) поля зору (геміанопсія, квадрантная гемианопсия). Двостороння сліпота. Двоїння перед очима (диплопія).

• вестибулярні

Відчуття обертання предметів (системне запаморочення).

• Порушення поведінки і пізнавальних функцій

Важко одягатися, зачісуватися, чистити зуби і т.д.- порушення орієнтації в просторі- порушення копіювання малюнків, наприклад, годин, квітки або пересічних кубиків (порушення зорово-просторового сприйняття). Порушення пам`яті (амнезія).

Діагностика Ішемічного інсульту

Рішення про необхідність обстеження і вибір методів залежать від симптомів у пацієнта, його віку, а також захворювань, якими пацієнт страждав до і після інсульта- готовності пацієнта до ризику, витрат і неудобствам- цілей обстеження і співвідношення його вартості і ефективності. Однак всім хворим інсультом, кому проводиться інтенсивна терапія, необхідно провести перелік обстежень першої необхідно-сти, навіть якщо огляд однозначно вказує на причину хвороби.

Дослідження, які потрібно проводити всім хворим з інсультом:

• Клінічний аналіз крові
• Глюкоза крові, сечовина і електроліти крові
• Рівень холестерину плазми крові
• 12-канальна електрокардіографія
• Екстрена безконтрастна комп`ютерна томографія (КТ) головного мозку для: - для диференціальної діагностики геморагічного інсульту і інфаркту мозку (КТ повинна бути проведена протягом декількох годин після інсульту)

Хворим, у яких етіологія інсульту залишається не ясна або у яких за даними огляду або простих методів обстеження можна запідозрити причину, проводяться більш спеціалізовані дослідження.

• Ультразвукове дуплексне сканування
• церебральна ангіографія
• Магнітно-разонансная ангіографія (МРА) та внутрішньоартеріальна цифрова субтракційна ангіографія (ВАЦСА)
• Трансторакальна луна-кардиография (ТТ-ЕХО-КГ)
• Магнітно-резонансна томографія

Лікування Ішемічного інсульту

У лікуванні інсульту прийнято виділяти базисну і диференційовану терапію. Базисна терапія не залежить від характеру інсульту (ішемічний або геморагічний). Диференційована терапія, навпаки, визначається характером інсульту.

Базисна терапія ішемічного інсульту

Базисна терапія інсульту спрямована, по суті, на підтримку основних життєво-важливих функцій організму. Базисна терапія включає в себе забезпечення адекватного дихання, підтримання кровообігу, контроль і корекцію водно-електролітних порушень, зменшення набряку мозку, профілактику і лікування пневмонії.

Диференційована терапія в гострому періоді

Епідеміологічні дослідження свідчать, що не менше 70% ішемічних інсультів пов`язані з тромбозом або тромбоемболією церебральних артерій. У цих випадках найбільш сучасним методом лікування є так званий тромболізис, який досягається внутрішньовенним або внутрішньоартеріальним введенням активатора тканинного плазміногену.

До теперішнього часу сприятливий вплив тромболізису на результат ішемічного інсульту доведено як в рамках контрольованих досліджень, так і в повсякденній клінічній практиці.

З метою поліпшення реологічних властивостей крові в гострому періоді широко застосовується гемодилюція у вигляді внутрішньовенних вливань. Емпірично широко застосовують так звані вазоактивні препарати (пентоксифілін, інстенон, вінпоцетин, блокатори кальцієвих каналів), хоча підтвердження їх клінічної ефективності в даний час немає.

Ведення пацієнтів у відновному періоді ішемічного інсульту

Як правило, за сприятливого перебігу ішемічного інсульту, слідом за гострим виникненням неврологічної симптоматики, настає її стабілізація і поступовий регрес. Передбачається, що в основі зменшення вираженості неврологічної симптоматики лежить процес "перенавчання" нейронів, в результаті якого інтактні відділи головного мозку беруть на себе функції постраждалих відділів.

Не викликає сумнівів, що активна рухова, мовна і когнітивна реабілітація в відновлювальному періоді ішемічного інсульту сприятливо впливає на процес "перенавчання" нейронів і покращує результат. Реабілітаційні заходи слід починати якомога раніше і систематично проводити, як мінімум, протягом перших 6-12 місяців після ішемічного інсульту. У ці терміни темп відновлення втрачених функцій максимальний. Однак показано, що реабілітаційні заходи надають позитивний ефект і в більш пізні терміни.

При будь-якому варіанті патогенетичної з перших годин маніфестації клінічних симптомів необхідно призначити антитромбоцитарні препарати, що зменшує ризик повторних ішемічних подій на 20-25%.

Подальша профілактика повторних ішемічних інсультів повинна бути націлена на корекцію основних факторів ризику церебральної ішемії. Слід проводити адекватну антигіпертензивну терапію, спонукати пацієнта припинити куріння або зменшити кількість викурених сигарет, проводити корекцію обмінних порушень (гіпергікеміі, гіперліпідемії), боротися з надмірною вагою і гіподинамією.

Курс відновного лікування хворих, які перенесли інсульт включає в себе лікувальну гімнастику, заняття на тренажерах для пасивної і активної реабілітації, слінг-тренажерах для ерготерапії, масаж, апаратну вертикалізацію і локомоторним заняття (відновлення ходьби), фізіопроцедури, стимуляційне лікування, підбір протезно-ортопедичних пристосувань.

Лікувальні заходи при ГПМК слід починати якомога раніше, бажано в проміжку «терапевтичного вікна» - в перші 3-6 год з моменту розвитку захворювання. Адекватність їх станом хворого і інтенсивність в значній мірі визначають подальший перебіг і результат захворювання. Хворим показана госпіталізація в неврологічний або нейросудинний стаціонар, в разі розвитку обширного інсульту - в реанімаційне відділення. З огляду на високу частоту поєднання судинного ураження головного мозку і серця, більшості хворих потрібна консультація кардіолога. По можливості в максимально ранні терміни слід вирішити питання про необхідність і можливість нейрохірургічного лікування. Недоцільна госпіталізація хворих в стані глибокої коми з розладами вітальних функцій, важкої органічної деменцією, некурабельной онкологічними захворюваннями.

Хворим з ПНМК необхідний постільний режим до закінчення гострого періоду і стабілізації стану. Стаціонарне лікування показане в разі гострої гіпертонічної енцефалопатії, важкого гіпертонічного кризу, повторних ТІА. Показанням для го спіталізаціі служать також відсутність ефекту від проведеної в амбулаторних умовах терапії та загострення супутніх захворювань, зокрема ІХС.

Існують два основних направ лення лікування - диференційоване, залежне від характеру інсульту (геморагічний чи ішемічний) і недиференційований (базисне), спрямоване на підтримку вітальних функцій і корекцію гомеостазу.

Відео: ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ. КРОВОВИЛИВ В МОЗОК (Як жити після інсульту? Поради лікаря)

Недиференційоване лікування. Корекція діяльності серцево-судинної системи в першу чергу спрямована на контрол` артеріального тиску. Цифри його повинні на 15- 25 мм рт. ст. перевищувати звичні для хворого. Слід уникати рідкісного зниження артеріального тиску, щоб уникнути розвитку синдрому обкрадання. Гіпотензивна терапія включає в себе застосування бета адреноблокаторів (анаприлін, атенолол), блокаторів кальцієвих каналів (як короткострокової дії - ніфедипін, так і пролонгованих - амлодипін), діуретиків (фуросемід), при необхідності - інгібіторів АПФ (каптоприл, еналаприл). При неможливості або неефективності перорального прийому препарати вводять внутрішньовенно крапельно під контролем артеріального тиску. При розвитку артеріальної гіпотензії призначають кардіотонічні засоби (мезатон, кордіамін), при відсутності ефекту - внутрішньовенне введення кортикостероїдів (гідрокортизон, дексаметазон). При наявності показань проводять корекцію порушень коронарного кровообігу, гостро виникли порушень серцевого ритму і провідності і серцевої недостатності

Контроль за функцією органів дихання включає забезпечення прохідності дихальних шляхів туалет порожнини рота і носа, видалення секрету і блювотних мас з верхніх дихальних шляхів за допомогою відсмоктування. Можливі інтубація і переведення пацієнта на штучну вентиляцію легенів. При розвитку набряку легенів потребує введення серцевих глікозидів (корглікон, строфантин), діуретиків. У разі важкого інсульту з першої доби слід починати введення антибіотиків широкого спектру дії (синтетичні пеніциліни, цефалоспорини) для профілактики пневмонії. З метою профілактики застійних явищ в легенях необхідно в максимально ранні терміни починати активну і пасивну (включаючи перевертання з боку на бік) дихальну гімнастику.

Відео: Ішемічний інсульт

Для підтримки гомеостазу потрібне введення адекватної кількості сольових розчинів рів (2000-3000 мл на добу в 2-3 при ема): Рінгера -Локка, ізотонічного розчину хлориду натрію, 5% розчину глюкози, при цьому необхідно контролювати діурез і експіраторние втрати рідини. З огляду на, що у хворих з інсультом нерідко розвивається ацидоз, показано застосування 4-5% розчину бікарбонату натрію, 3,6% розчину трісаміна (під контролем показників КОС). При необхідності коригується вміст у крові іонів калію і хлору. У гострому періоді інсульту хворі повинні отримувати дієту, багату вітамінами і білками, з низьким вмістом глюкози і тваринних жирів. При порушеннях ковтання їжа вводиться через назогастральний зонд.

Боротьба з набряком головного мозку включає застосування кортикостероїдів, в першу чергу дексазона (16-24 мг на добу, 4 введення) або преднізолону (60-90 мг на добу). Протипоказанням до їх застосування є некупіруемая артеріальна гіпертензія, геморагічні ускладнення, важкі форми цукрового діабету Показаний гліцерин perosа також внутрішньовенне крапельне введення осмотичних діуретиків (15% розчин манітолу, реоглюман) або салуретиків (фуросемід).

Контроль за вегетативними функціями включає регуляцію діяльності кишечника (багата клітковиною і молочнокислими продуктами дієта, при необхідності - застосування проносних препаратів, очисні клізми) і сечовипускання. При необхідності проводиться катетер зація сечового міхура, призначення уросептиков з метою профілактики висхідної інфекції сечовивідних шляхів. З першої доби потрібно регулярна обробка шкірних покривів антисептичними препаратами для попередження пролежнів, бажано використання функціональних протипролежневі матраців При гіпертермії - застосування антипіретиків

Диференційоване лікування. Основні напрямки диференційованої терапії гострих порушень мозкового кровообігу - відновлення адекватної перфузії в зоні ішемічної півтіні і обмеження розмірів вогнища ішемії, нормалізація реологічних і згортання властивостей крові, зашита нейронів від шкідливої дії ішемії і стимуляція репаративних процесів в нервовій тканині.

Одним з найбільш ефективних методів лікування є гемодилюція - введення препаратів, що зменшують рівень гематокриту (до 30-35%). Для цього використовується реополіглюкін (реомакродекс), добовий обсяг і швидкість введення якого визначаються як показниками гематокриту, так і рівнем артеріального тиску і наявністю ознак серцевої недостатності. При невисокому артеріальному тиску можливе застосування поліглюкіну або сольових ізотонічних розчинів. Одночасно внутрішньовенно призначаються розчини еуфіліну, пентоксифіліну (трентал), ніцерголіну (СЕРМІОНУ). При відсутності порушень серцевого ритму застосовується вінпоцетік (кавінтон). У міру стабілізації стану хворого внутрішньовенне введення препаратів замінюється пероральним прийомом. Найбільш ефективними є ацетилсаліцилова кислота (1-2 мг / кг маси тіла), бажано використовувати форми препарату. які мають зменшений негативний вплив на слизову оболонку шлунка (тромбоасс): пентоксифілін, цинаризин, продектин (ангінін).

У разі наростаючого тромбозу мозкових артерій, при прогредиентном перебігу інсульту, кардіогенний емболії показано застосування антикоагулянтів Гепарин вводиться внутрішньовенно в добовій дозі 10-24 тис. ОД або підшкірно по 2.5 тис ОД 4-6 разів на добу. При застосуванні гепарину необхідний обов`язковий контроль коагулограми і часу кровотечі. Протипоказаннями до його використання, так само як і тромболітиків, є наявність джерел кровотеч різної локалізації (виразкова хвороба шлунка, геморой), стійка некупіруемая гіпертензія (систолічний тиск вище 180 мм рт.ст.), важкі розлади свідомості. При розвитку ДВЗ-синдрому, в зв`язку зі зниженням рівня антитромбіну III показано введення нативної або свіжозамороженої плазми крові. Після припинення введення гепарину призначаються антикоагулянти непрямої дії (фенилин, синкумар) з контролем показників згортання крові.

Встановлений характер тро мботіческого інсульту дозволяє використання в перші години захворювання тромболітиків (урокіназа, стрептаза, стрептокіназа). У зв`язку з тим що при внутрішньовенному введенні цих препаратів існує високий ризик геморагічних ускладнень, найбільш ефективним способом є спрямований тромболізис, при якому препарат під рентгенологічним контролем вводиться безпосередньо в зону тромбозу. Потужне фібринолітичну дію надає рекомбінантний тканинний активатор плазміногену, введення якого також доцільно тільки в перші години захворювання.

У комплексному лікуванні хворих з гострими порушеннями мо згового кровообігу показано застосування препаратів, що надають антиагрегантну і вазоактивні дію: блокаторів кальцієвих каналів (німотоп, флунаризин), вазобрал, танакана. Обгрунтовано застосування ангиопротекторов: продектін (ангінін). Застосування зазначених препаратів доцільно мине гострої фази захворювання, а також у хворих з ТІА.

З метою попередження геморагії в зону ішемії при великих інфарктах призначається дицинон (етамзілат натрію) внутрішньовенно або внутрішньом`язово.

Винятково важливим є застосування препаратів, що надають нейротрофічну і нейропротективное дію на мозкову тканину. З цією метою використовують ноотропіл (до 10-12 г на добу), гліцин (1 г на добу сублінгвально), аплегин (по 5,0 мл в 200,0 мл ізотонічного розчину хлориду натрію внутрішньовенно 1-2 рази на добу), семакс (по 6-9 мг 2 рази на добу інтраназально), церебролізин (10,0-20,0 мл на добу внутрішньовенно). Застосування зазначених препаратів сприяє більш повному і швидкому відновленню порушених функцій. У ряді випадків, зокрема при глобальній ішемії мозку, можливе використання барбітуратів (тіопентал натрію) для зниження енергетичних потреб мозку в умовах ішемії. Широке застосування цього методу обмежують вираженим кардіодепресивний і гіпотензивну дію препарату, пригніченням дихального центру. Певний ефект дають препарати, що пригнічують процеси перекисного окислення ліпідів: унітіол, вітамін Е, аевіт.

Профілактика ішемічного інсульту включає в себе корекцію артеріального тиску, нормалізацію ліпідного спектра крові, при підвищенні в`язкості крові призначають антиагреганти. Велике значення мають дієтотерапія, дозоване фізичне навантаження, раціональне працевлаштування. Одним з ефективних методів профілактики ішемічного інсульту є хірургічна реконструкція артерій, які живлять головний мозок, в першу чергу сонних, а також хребетних, підключичних і безіменних артерій. Показанням до проведення операції є виражений стеноз артерії, що виявляється минущими порушеннями мозкового кровообігу. В окремих випадках виникають показання для відновлення прохідності артерій і при безсимптомно протікають стенозах.

Диференційоване консервативне лікування при геморагічному інсульті. Основним напрямком є зменшення проникності судинної стінки і попередження лізису сформованого тромбу. З метою пригнічення фібринолізу та активування вироблення тромбопластина застосовується епсилон-амінокапронова кислота. Протягом 3 5 днів внутрішньовенно вводиться 50,0-100,0 мл 5% розчину препарату 1 або 2 рази на добу. Застосовують інгібітори протеолітичних ферментів: трасилол (контрикал, гордокс) у початковій дозі 400-500 тис. ОД на добу, потім - по 100 тис. ОД 3-4 рази на день внутрішньовенно крапельно. Ефективним гемостатическим препаратом, що володіє низьким ризиком тромбоутворення, є дицинон (етамзілат натрію). Для профілактики вазоспазму, що ускладнює перебіг субарахноїдального крововиливу, хворим призначається німотоп.

Хірургічне лікування при геморагічному інсульті. Видалення типових для геморагічного інсульту медіальних гематом, що локалізуються в підкіркових вузлах, внутрішній капсулі, таламусі, як правило, не приводить до поліпшення стану хворих і суттєво не змінює прогнозу. Лише іноді показання до операції можуть виникнути у хворих щодо молодого віку при наростанні загальномозкових і вогнищевих симптомів після періоду відносної стабілізації стану. На противагу цьому видалення гематом, що локалізуються в білій речовині великих півкуль латерально по відношенню до внутрішньої капсулі, як правило, призводить до істотного поліпшення стану хворого і регресу дислокаційних симптомів, у зв`язку з чим хірургічне втручання при цих гематомах слід вважати абсолютно показаним.

Основним методом оперативного лікування з метою видалення внутрішньомозкових гематом є краніотомія. При латеральному распо додатку гематоми з поширенням її на острівець мозку найменш травматичним є підхід до гематоми через латеральну (сильвиеву) борозну, при цьому трепанація проводиться в лобно-скроневої області. Гематоми, що локалізуються в області зорового бугра, можуть бути видалені через розріз в мозолистом тілі. При атипових крововиливах хірургічний доступ визначається розташуванням гематоми в мозку.

Для видалення глибинно розташованих гематом може бути використаний метод стереотаксичної аспірації. За результатами КТ-дослідження визначаються координати гематоми. За допомогою стереотаксического апарату, фіксованого на голові хворого, через фрезевое отвір вводиться спеціальна канюля, підключена до аспіратор. У просвіті канюлі знаходиться так званий гвинт Архімеда, обертання якого призводить до руйнування і видалення гематоми. Перевага зазначеного методу полягає в його мінімальної травматичності.

Крововилив в мозок може викликати небезпечне для життя здавлення стовбура мозку, що робить хірургічне втручання в даній ситуації необхідне. Над місцем розташування гематоми проводиться резекційна трепанація задньої черепної ямки. Послідовно розкривається тверда мозкова оболонка і розтинають тканину мозочка, що скупчилася кров видаляється шляхом аспірації і промивання рани.

Профілактика Ішемічного інсульту

Відповідно до сучасних уявлень ішемічний інсульт є не самостійним захворюванням, але одним з ускладнень різних захворювань серцево-судинної системи. Розвиток ішемічного інсульту свідчить про значне ураження кровопостачання головного мозку. При цьому під час відсутності адекватної терапії основного захворювання ризик повторних інсультів досить високий. Тому одним з основних завдань ведення пацієнтів, які перенесли ішемічний інсульт, є вторинна профілактика повторних порушень мозкового кровообігу. Профілактичні заходи слід починати негайно з перших годин маніфестації ішемічного інсульту.