Виразково-некротичний ентероколіт

зміст

1. Що таке Язвенно-некротичний ентероколіт -
2. Що провокує / Причини Язвенно-некротичного ентероколіту
3. Патогенез (що відбувається?) Під час Язвенно-некротичного ентероколіту
4. Симптоми Язвенно-некротичного ентероколіту
5. Діагностика Виразково-некротичного ентероколіту
6. Лікування Виразково-некротичного ентероколіту

Що таке Язвенно-некротичний ентероколіт -

Виразково-некротичний ентероколіт - Набуте захворювання, яким страждають, перш за все, недоношені і хворі новонароджені. Для нього характерний некроз слизової оболонки кишечника, але можливі і більш глибокі ураження.

До симптомів хвороби відносяться наступні: млявість, порушення переносимості їжі, нестабільна температура тіла, блювота жовчю, ілеус, стілець з домішкою крові, здуття живота, апное і ознаки сепсису. Постановка діагнозу здійснюється на підставі клінічних аналізів, а підтверджується рентгенологічним дослідженням. Терапія виразкового некротичного ентероколіту підтримує. Вона включає інфузійну та антибактеріальну терапію, своєчасне спорожнення шлунка через назогастральний зонд, повне парентеральне харчування. У деяких випадках показано хірургічне втручання. Якщо відбулося інфікування, необхідна ізоляція.

У недоношених новонароджених діагностують 75% випадків виразкового некротичного ентероколіту. Небезпека захворювання посилюється, якщо під час пологів стався тривалий розрив плодових оболонок або спостерігалася асфіксія плода. Якщо діти вигодовуються гіпертонічності сумішами, розвиток некротичного виразкового ентероколіту значно вище. Крім того, захворювання більш схильні діти, маленькі до терміну гестації, немовлята з вродженими вадами серця з ціанозом і діти, які перенесли штучне переливання крові.

Що провокує / Причини Язвенно-некротичного ентероколіту

Розвиток хвороби у дітей зазвичай провокується трьома факторами порушення роботи кишечника:

• колонізація бактеріями;
• попередній захворюванню ішемічний інсульт;
• ентеральне харчування.

Етіологія хвороби залишається неясною. Вважають, що під час ішемічного інсульту відбувається пошкодження слизової оболонки кишечника. Це стає причиною підвищеної проникності і чутливості до проникнення бактерій. Коли дитина починає отримувати їжу, в просвіті кишечника накопичується кількість субстрату, що стає живильним середовищем для бактерій. Розмножуючись, вони здатні проникнути в ушкодження стінки кишечника і почати виробляти водень. Газ накопичується в кишкової стінки (т.зв. пневматоз кишечника) або проникає в систему портальної вени.

До розвитку ішемічного інсульту може привести спазм мезентеріальних артерій при гіпоксії. Він стає причиною значного зменшення кровопостачання кишечника. Крім того, ішемія кишечника може розвинутися як результат зниження кровотоку при заміні переливанні крові, сепсисі, годуванні дитини гіперосмолярними сумішами. Подібним чином вроджені захворювання серця зі зниженням сатурації кисню в артеріальній крові або зниженням системного кровотоку здатні привести до ішемії / гіпоксії кишечника і стати факторами, що провокують розвиток виразкового некротичного ентероколіту.

Некроз виникає в слизовій оболонці. Можливо його збільшення, що охоплює всю товщину стінки кишечника. Цей фактор може викликати перфорацію кишечника, подальший розвиток перитоніту і поява вільного повітря в черевній порожнині. Перфорація найчастіше з`являється в термінальному відділі клубової кишки. Проксимальні відділи тонкого кишечника і товстий кишечник страждають рідше. У третини дітей розвивається сепсис, можливий летальний результат.

Виразково-некротичний ентероколіт може бути зафіксований як групові випадки, а також спалахи у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії новонароджених. Деякі з них бувають пов`язані з певними мікроорганізмами (наприклад, стафілокок, кишкова паличка, клебсієла). Але часто збудника захворювання виявити не вдається.

Патогенез (що відбувається?) Під час Язвенно-некротичного ентероколіту

патогенез виразкового некротичного ентероколіту перебувати на стадії вивчення. Деякі захворювання, наприклад, гіпосекреція, анемія, артеріальна гіпотензія, гіпотермія призводять до перерозподілу в організмі обсягу серцевого викиду. А так, як спочатку необхідно забезпечити метаболічні потреби головного мозку і серця, відбувається редукція кровотоку в кишечнику, скелетної мускулатури, нирках, шкірі. Така реакція на гіпоксію помічена вже у плода. Як результат - слизової кишечника пошкоджуються перекисних сполуками. Розвиток виразково-некротичного ентероколіту пов`язано і з деякими вродженими вадами серця, які ведуть до зниження тканинної перфузії (відкрита артеріальна протока, коарктація аорти та ін.).

Важливе значення в патогенезі мають крововилив в кишкову стінку і тромбоз її судин, процеси централізації кровообігу, які є наслідком таких чинників:

• перинатальна гіпоксія або асфіксія;
• хвороба Гіршпрунга;
• токсікосептіческіе стану;
• ускладнення інфузійної терапії та замінного переливання крові, які здійснювалися через пупкові судини;
• декомпенсація кровообігу при вроджених вадах серця.

Крім функцій травлення, секреції і абсорбції кишечник виконує роль бар`єру, який запобігає потраплянню ендотоксинів і бактерій в системний кровотік.

Бар`єрна функція кишечника забезпечується двома групами захисних факторів:

• Специфічні - лімфоїдна тканина.
• Неспецифічні - кислотність шлункового соку, здатність мембран мікроворсинок пов`язувати антигени, муцин кишкового слизу, бактеріальний антагонізм нормальної мікрофлори кишечника, солі жовчних кислот, протеолітичніферменти.

Важливу роль відіграють механічні фактори захисту (епітеліальний бар`єр, продукція слизу, механізм кишкової перистальтики). Навіть якщо немає бактеріємії, неспроможність бар`єрної функції кишечника стає причиною портальної і системної ендотоксемії, що служить тригером иммуновоспалительного і гиперметаболической відповіді. У пацієнтів з виразково-некротичним ентероколітом і сепсисом в крові підвищена концентрація прововоспалітельних цитокінів THF-&beta- і IL-7, а це є доказом патогенетичної спільності цих станів. Якщо хворий знаходиться у відділенні реанімації, бактеріальна колонізація кишечника нерідко протікає з відхиленнями від норми.

Багато інфекційні агенти (анаеробні і аеробні бактерії, віруси, E.coli, Kl.pneumonia, Clostridium, коагулазонегатівних стафілокок, гриби роду Candida, Streptococcus.) Мають потенційне етіологічне значення в розвитку виразково-некротичного ентероколіту. Через ушкодження слизової оболонки кишечника, занадто активного зростання грамнегативної кишкової флори і незрілості механізмів захисту бактерії, що колонізують кишечник, часто потрапляють в мезентеріальні лімфовузли та системний кровотік (т.зв. бактеріальна транслокація).

Зміни, викликані запальними процесами, здебільшого відбуваються в термінальному відділі клубової кишки і висхідної частини поперечно-ободової кишки. Часто спостерігається пошкодження всього кишечника. У багатьох випадках ускладнення мають злоякісний характер. Цей факт робить пріоритетними такі клінічні підходи як профілактика і діагностика ранніх симптомів хвороби, що дозволяє своєчасно розпочати терапію. Вирішальним фактором виникнення захворювання нерідко стає інтолерантності годування (різкий перехід на штучне вигодовування, нова суміш, великий обсяг, осмолярність прикорму і ін.). Воно може стати субстратом для формування патологічного мікробіоценозу кишечника і формування водневих іонів, які сприяють порушенню цілісності стінки кишечника.

Відео: Ентероколіт

Симптоми Язвенно-некротичного ентероколіту

при виразково-некротичному ентероколіті у дитини може спостерігатися илеус, який проявляється затримкою вмісту шлунка з домішкою жовчі після годування, збільшенням живота, можливої блювоти жовчю, появою крові в калових масах (визначається візуально або під час лабораторних досліджень). Сепсис часто проявляється млявістю, частими нападами апное, нестабільної температурою тіла і метаболічний ацидоз.

Діагностика Виразково-некротичного ентероколіту

раннього виявлення некротичного виразкового ентероколіту у всіх недоношених новонароджених на ентеральному харчуванні може допомогти скринінгове дослідження калу на приховану кров. Ознаки ілеусу можливо виявити за допомогою раннього проведення оглядової рентгенографії черевної порожнини. Якщо роздуті петлі кишечника мають зважене розташування, що не змінюється при повторних дослідженнях, це вказівка на виразково-некротичний ентероколіт. Рентгенологічними ознаками захворювання вважаються пневматизація кишечника і газ в системі портальної вени. Пневмоперитонеум є показанням для екстреної операції, оскільки вказує на перфорацію кишечника.

Відео: Маленькому Сашкові Семенову потрібна допомога! .wmv

Лікування Виразково-некротичного ентероколіту

летальність виразково-некротичного ентероколіту сотоит в межах 20-40%. Якщо проводиться активна консервативна терапія і наявна розумний підхід до проведення оперативного втручання, шанси вижити збільшуються. У 70% випадків консервативного лікування досить. Якщо є підозра на некротичний ентероколіт, слід негайно припинити годування дитини і провести декомпресію кишечника (шляхом интермиттирующего відсмоктування вмісту з допомогою двопросвічуюча зонда). Потрібну кількість кристалоїдних і колоїдних розчинів для підтримки об`єму циркулюючої крові потрібно вводити парентерально, оскільки перитоніт і ентероколіт здатні стати причиною значної втрати рідини. Протягом 14-21 днів необхідно повне парентеральне харчування. З самого початку слід призначити системне введення антибіотиків. Стартовим препаратом призначаються аміноглікозиди і беталактамние антибіотики (тикарциллин і ампіцилін). Ефективними проти анаеробної флори є додаткові препарати (кліндаміцин і метронідазол). Їх можна призначати протягом 10 днів. Оскільки деякі спалахи захворювання можуть носити інфекційний характер, слід ізолювати пацієнтів, особливо коли протягом невеликого проміжку часу зафіксовано кілька випадків хвороби.

Новонародженому необхідно перебувати під динамічним наглядом, яке передбачає наступні заходи:

• огляд не рідше, ніж через кожні 6 годин;
• повторні знімки черевної порожнини;
• загальний аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів;
• визначення кислотно-лужного стану.

Найбільш часто зустрічається пізніше ускладнення виразково-некротичного ентероколіту - стриктури кишечнику. Вони виникають у 10-36% дітей, які перенесли захворювання. Їх найчастіше виявляють в товстому кишечнику, найчастіше в лівій частині. Пізніше показана резекція стриктури. Операція потрібна менше третини дітей. Абсолютними показаннями до неї є пневмоперитонеум (перфорація кишечника), ознаки перитоніту (розлиті напруга і болючість, відсутність перистальтики кишечника, пастозність черевної стінки, почервоніння шкіри), а також при парацентез аспірація гнійного вмісту з черевної порожнини.

Хірургічне втручання знадобиться дітям, якщо їх стан і дані лабораторних досліджень погіршуються, хоча проводиться консервативна терапія. Під час операції резецируют гангренозно змінений ділянку кишки і формують стоми. Первинний анастомоз можливо сформувати при відсутності ознак ішемії залишився кишечника. При вирішенні перитоніту і сепсису через кілька тижнів або місяців можливе виконання другого етапу операції, що призведе до відновлення прохідності кишечника. Ризик розвитку виразково-некротичного ентероколіту знижується, якщо у дуже маленьких або хворих недоношених новонароджених на кілька днів або тижнів відкласти годування, а проводити повне парентеральне харчування. Протягом декількох тижнів повільно збільшувати обсяг ентерального харчування. Але згідно з деякими дослідженнями, такий підхід не має значних переваг. Захисна дія грудного молока не доведено.

Відео: А. ЗІММЕРМАНН. некротичними ентероколіт

Дослідження останніх років свідчать про те, що застосування пробіотиків здатне ефективно запобігати виразково-некротичний ентероколіт. Але подальші дослідження необхідні, щоб можна було включити це положення в рутинні рекомендації.