Спонтанний бактеріальний перитоніт

зміст

Що таке Спонтанний бактеріальний перитоніт -
Що провокує / Причини Спонтанного бактеріального перитоніту
Патогенез (що відбувається?) Під час Спонтанного бактеріального перитоніту
Симптоми Спонтанного бактеріального перитоніту
Діагностика Спонтанного бактеріального перитоніту
Лікування Спонтанного бактеріального перитоніту

Що таке Спонтанний бактеріальний перитоніт -

Спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП) є найбільш частим і в той же час важким ускладненням у хворих з асцитом при декомпенсованому цирозі печінки. Серед хворих з асцитом це ускладнення становить 8-32%.

Що провокує / Причини Спонтанного бактеріального перитоніту

Найбільш вірогідний розвиток СБП у хворих на алкогольний цироз печінки, а також у хворих з фульмінантіим плином гострого гепатиту і в осіб, які страждають на первинний біліарний цироз. До основних факторів ризику розвитку спонтанного бактеріального перитоніту відносяться:

Цироз печінки.
Гастроінтсстінальное кровотеча.
Епізоди СБП в аналізі.
Вміст білка в асцитичної рідини менше 1 г%.
Рівень сироватковогоальбуміну більше 2,5 мг / дл.
Рівень сироватковогокреатиніну більше 2 мг / дл.

Розвиток СБП, як правило, обумовлено мікробної контамінацією асцитичної рідини, яка частіше інфікується без видимої причини або після парацентезу. Інфікування відбувається гематогенним і Транслокаційний шляхами і в 90% випадків обумовлено одним збудником, найчастіше кишкової групи. Основним джерелом обсіменіння черевної порожнини є мікрофлора товстої кишки, яка проникає в асцитичної рідини внаслідок підвищеної проникності стінки кишки. Важливе місце відводиться гепатогенного поширенню інфекції на тлі наростаючої бактеріємії, при ускладненому парацентез, перфорації або дилатації товстої кишки або осередку інфекції в черевній порожнині. Збудниками спонтанного бактеріального перитоніту частіше є Escherihia coll (70% випадків). Рідше причиною перитоніту служать Streptococcus pneumoniae, Strepto coccus faecalis, анаероби. У 10% висівають змішану флору.

Проникненню патологічних збудників в кров сприяє порушення проникності стінки кишечника. При цирозі печінки в брижових лімфатичних вузлах часто виявляються бактерії. Схильність до розвитку спонтанного бактеріального перитоніту у даній категорії пацієнтів обумовлена зниженням неспецифічної резистентності організму і антибактеріальної активності асцитичної рідини.

Патогенез (що відбувається?) Під час Спонтанного бактеріального перитоніту

У розвитку СБП важлива роль відводиться характеру і кількості асцитичної рідини. При великому її обсязі зменшується можливість контакту нейтрофілів з бактеріальними клітинами. Рідина стає сприятливим середовищем для зростання бактерій, нормальний фагоцитоз рідини порушений внаслідок дефіциту опсонінов, в результаті чого порушуються процеси фагоцитозу. "Опсоніческая" активність асцитичної рідини прямо пропорційна кількості білка, тому спонтанний бактеріальний перитоніт частіше виникає при концентрації білка в ній менше 1%. До факторів біохімічного ризику розвитку СБП, крім вмісту білка, відносяться високі рівні сироваткового білірубіну, креатиніну. Крім того, в асцитичної рідини зменшується вміст імуноглобулінів (IgA, IgG), компонентів системи комплементу (СЗ), фібриногену, фібронектину.

Відомо, що провідну роль у знешкодженні ендотоксину грамнегативних бактерій, що утворився в кишечнику, грають скільки-небудь печінкові макрофаги - клітини Купфера, ендотеліоцити, що знаходяться в тісній взаємодії з гістіоцитами. При цирозі печінки істотно пригнічується їх функціональна активність, порушується кооперативне взаємовідношення між клітинами, що сприяє надходженню в системну циркуляцію великої кількості токсинів та їх метаболітів. Порушення процесів детоксикації посилюється порушенням гемодинаміки в печінкової тканини, внаслідок чого значна кількість ендотоксинів потрапляє в загальний кровотік в обхід синусоїдів по внутрішньо-і позапечінкових портосістем-ним шунт. Висока ентотоксемія сприяє суттєвого порушення процесів фагоцитозу мікроорганізмів: хемотаксису, адгезії, дегрануляції, захоплення та інактивації. Наявність запально-деструктивних процесів і надмірний вміст токсинів призводить до посиленого утворення імунних комплексів.

У печінці відбувається знешкодження ендотоксину грамнегативних бактерій, що утворюється в кишечнику і надходить у портальний кровотік. Основну роль по елімінації ендотоксину в печінці виконують клітини Купфера, ендотеліоцити, гепатоцити. Нами встановлено, що при ЦІРРОТІЧЕСКІЙ процесі порушується кооперативне взаємодія клітинних популяцій, що беруть участь в процесах детоксикації, що призводить до надмірного вступу ендотоксину в системну циркуляцію, активізації каскаду прозапальних цитокінів, що пригнічують захисні механізми. Наслідком зазначених процесів є порушення всіх етапів фагоцитозу, функції комплементу.

Відео: Єгор Дубровін - Перитоніт (Сергій Черепіхо)

Симптоми Спонтанного бактеріального перитоніту

Клінічні прояви.Основними симптомами спонтанного бактеріального перитоніту є висока лихоманка (30-76%), болі в животі, болючість при пальпації черевної стінки (63-72%), блювота, діарея, парез кишечника, прояви печінкової енцефалопатії (46-71%).

У ряді випадків з`являються ознаки септичного шоку: тахікардія (більше 100 уд / хв), зниження артеріального тиску нижче 90 мм рт. ст., олігурія.

У той же час у 14% хворих СБП ниркова симптоматика відсутня або є стертою. У 30% пацієнтів СБП не виявляється ніякими клінічними симптомами і розпізнається лише за допомогою парацентеза. Захворювання при цьому виявляється випадково або при дослідженні асцитичної рідини Найбільш важким ускладненням, що визначає прогноз спонтанного бактеріального перитоніту, є ниркова недостатність.

Діагностика Спонтанного бактеріального перитоніту

Діагностика СБП в класичних випадках, як правило, нескладна. Спонтанний бактеріальний перитоніт можна запідозрити у випадках різкого погіршення стану і розвитку печінкової енцефалопатії у хворих на цироз печінки. Вирішальне значення в діагностиці має дослідження асцитичної рідини - парацентез, який проводиться з метою виявлення СБП.

Відео: Енциклопедія ліків 11 випуск Г Вишківський

Процедура парацентеза показана хворим на цироз печінки з наявністю асциту навіть при відсутності клінічних ознак інфекції При цьому виділяють власне спонтанний бактеріальний перитоніт і культуронегатівний нейтрофільний асцит. Показаннями до парацентезу є:

місцеві ознаки перитонеальній інфекції - больовий синдром в черевній порожнині, порушення перистальтики кишечника;
системні прояви інфекції - лихоманка, лейкоцитоз, септичні стани;
наростання ознак печінкової енцефалопатії без видимих причин;
обстеження хворих з асцитом, ускладненим кровотечею з шлунково-кишкового тракту, для вибору антибактеріальної терапії.

Відео: Електрична активність нервової системи М

У більшості хворих СБП виявляються монобактеріальние інфекції. Діагноз власне спонтанного бактеріального перитоніту підтверджують при позитивному результаті посіву асцитичної рідини, де кількість нейтрофілів перевищує 250 / мм 3 (або більше 500 в 1 мм 3 незалежно від результату посіву). У посіві виявляється зростання бактерій, відсутні інтраабдомінальні джерела інфікування. При геморагічному асциті кількість еритроцитів, як правило, більше 10 000 / мм 3, кількість же лейкоцитів необхідно оцінювати з розрахунку 1 лейкоцит на 250 еритроцитів.

Для культуронегатівний нейтрофильного асциту характерно наявність нейтрофілів більше 250 / мм³ при негативному результаті посіву та відсутності антибіотикотерапії протягом 30 попередніх днів. У більшості хворих СБП інфекційний агент, виділений з крові, є етіологічним фактором, мінімальна кількість асцитичної рідини для посіву становить 10 мл. Підвищена кількість паличкоядерних лейкоцитів в асцитичної рідини при помилково негативні результати дослідження асцитичної рідини і крові на стерильність необхідно розцінювати як ознаку СБП. термін "бактеріальний асцит" використовується для позначення колонізації асцитичної рідини бактеріями при відсутності в ній запальної реакції. Діагноз бактеріального асциту використовується у випадках виділення бактеріальної культури при кількості паличкоядерних лейкоцитів нижче 250 / мм³.

Лікування Спонтанного бактеріального перитоніту

лікування СБП доцільно починати дуже швидко, що сприяє збільшенню виживання хворих ще до отримання культури бактерій, висіяної з асцитичної рідини. Якщо не вдається висіяти мікроорганізми і, отже, доводиться проводити вчення "наосліп", Доцільно одночасно використовувати нор-флоксацін і лактулозу для запобігання проникнення бактерій з кишечника.

Препаратом вибору в терапії СБП є цефотаксим - антибіотик з групи цефалоспоринів 3-го покоління. Препарат призначається по 2 г 2 рази на добу протягом 7 днів. Антибіотик має мінімальну гепатотоксичностью. Позитивний результат лікування цефотаксиму спостерігається в 78-95% випадків. Як альтернативний метод лікування використовується комбінація 1 г амоксициліну і 0,2 г клавулаіовой кислоти кожні 6 годин протягом 14 днів.

Низька ефективність антибіотикотерапії визначається такими ознаками:

Відсутність клінічного ефекту через 3 дні після початку лікування.
Відсутність зниження кількості нейтрофілів в асцитичної рідини.
Наявність резистентної до даного антибіотика флори за результатами посіву.

Наявність одного або декількох з цих ознак є показанням для заміни антибіотика. Інфікування анаеробами є показанням до призначення метронідазолу.

Профілактичний курс антибіотикотерапії показаний хворим на цироз печінки при наявності кровотеч з органів шлунково-кишкового тракту для попередження бактеріальних ускладнень. Профілактику можна здійснювати декількома антибіотиками. Препаратом вибору є норфлоксацин в дозі 400 мг 2 рази на день протягом 7 днів Однак при цьому з`являється резистентні колонії бактерій. Ефективний триметоприм (сульфометоксазол).

При розвитку ниркової недостатності у хворих на цироз печінки показані інфузії альбуміну, протишокових рідин (поли-глюкин) в комбінації з фуросемідом внутрішньовенно 80-160 мг на добу. Крім того, призначення діуретиків сприяє підвищенню загального вмісту білка і стимулює "опсонірующіх" активність асцитичної рідини. Рецидивуючий спонтанний бактеріальний перитоніт є показанням до трансплантації печінки.