Гострий безкам`яний холецистит

зміст

1. Що таке Гострий безкам`яний холецистит -
2. Що провокує / Причини Гострого бескаменного холециститу
3. Патогенез (що відбувається?) Під час Гострого бескаменного холециститу
4. Симптоми Гострого бескаменного холециститу
5. Діагностика Гострого бескаменного холециститу
6. Лікування Гострого бескаменного холециститу

Що таке Гострий безкам`яний холецистит -

Гострий холецистит - гостре запалення жовчного міхура інфекційної (бактеріальної, вірусної або паразитарної) природи.

Що провокує / Причини Гострого бескаменного холециститу

Основною причиною гострого запалення і некробіотичні процесів в стінці міхура є підвищення внутріпузирного тиску, що виникає через порушення відтоку жовчі з жовчного міхура в результаті обтурації каменем, грудкою слизу або спазму сфінктера протоки.

поширеність За даними Е. В Луцевич (1991), в загальній структурі гострого холециститу на частку гострого бескаменного холециститу доводиться 11,5%. Співвідношення чоловіків і жінок складає 1-2. Близько 70% хворих на гострий безкам`яний холецистит складають особи старше 60 років. У 90% спостережень гострий холецистит Розвивається на тлі ЖКХ, в 10% виникає при відсутності каменів 6 жовчного міхура і тому позначається як гострий безкам`яний холецистит.

Патогенез (що відбувається?) Під час Гострого бескаменного холециститу

У патогенезі захворювання важливе значення надають Язолецітіну (утворюється з лецитину жовчі фосфолипазой А, вироджується при травмі слизової жовчного міхура) і підвищеної продукції простагландинів Е та Fla. Виникнення жовчної гіпертензії є головним чинником зменшення кровопостачання слизової оболонки міхура. Зниження кровопостачання стінки (особливо в похилому і старечому віці) сприяє наруще. ню слизового бар`єру, проникненню і зростання мікроорганізмів, що, в свою чергу, збільшує запальну ексудацію. Очевидно, що процес ексудації сам по собі веде до подальшого збільшення внутріпузирного тиску, посилення пошкодження слизової оболонки Таким чином, формується патофізіологічний замкнуте коло.

У розвитку гострого бескаменного холециститу важливе місце відводиться судинним (ішемічним), ферментативним факторів, анаеробним збудників. Не виключається пошкодження слизової оболонки жовчного міхура панкреатическими ферментами. Спостерігається часте поєднання гострого холециститу з серцево-судинної, легеневої патологією, такими захворюваннями, як атеросклероз, інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу, цукровий діабет Пусковим моментом виникнення гострого холециститу можуть бути тромбоз або емболія основного стовбура або гілок міхурово артерії, панкреатичний рефлюкс в жовчні шляхи - активація неклостридиальной аспорогенних анаеробної інфекції-порушення жовчовиділення, зумовлені різними захворюваннями органів біліарнопанкреатіческой зони-травматичні поврежденія- ожогі- хірургічні операції, не пов`язані із захворюваннями жовчних шляхо. Передбачається, що в результаті порушення відтоку жовчі її компоненти пошкоджують слизову оболонку міхура з подальшим приєднанням інфекції. Має значення швидке всмоктування хелатов з міхурово жовчі, що сприяє порушенню її антибактеріальних властивостей. Інфекція в жовчний міхур може потрапити гематогенним, висхідним і лімфогенним шляхами. Найбільш частими збудниками гострого холециститу є Е. coli, Streptococcus faecalis, стафілококи, ентерококи, синьогнійна паличка або їх поєднання.

Класифікація. Класифікація гострого бескаменного холециститу побудована за етіологічним принципом і характером перебігу патологічного процесу. Виділяють некалькулезіий (бескаменний) і кальку корисних гострий холецистит, Залежно від характеру і вірулентності інфекції, реактивності організму хворого гострий холецистит может протікати по типу катарального, флегмонозного і гангренозний

Виходячи з етіологічних чинників, виділяють наступні вид гострого холециститу:

• Судинний (ішемічний).
• Ферментативний.
• Анаеробний.
• Післяопераційний.

Залежно від характеру перебігу розрізняють:

• Неускладнений холецистит.
• Ускладнений холецистит.

До ускладнень гострого бескаменного холециститу відносяться поширений перитоніт, перавезікальний абсцес, гнійний холангіт, періхоледохеальний лімфаденіт, панкреатит, перфорація жовчного міхура з виникненням перитоніту, емпієма і водянка жовчного міхура, реактивний гепатит, механічна жовтяниця, гострий холангіт, абсцес печінки, біліарний сепсис.

Хворі гострим безкам`яного судинним холециститом становлять 62-63%, ферментативним - 20-21%, анаеробним 12-13%. Холецистит, який розвинувся після різних операцій, не пов`язаних із захворюваннями жовчних шляхів, становить 4-5%.

Симптоми Гострого бескаменного холециститу

Особливості клінічних проявів. Захворювання починається бурхливо. Провідним симптомом є жовчна колька. Больовий синдром обумовлений розтягуванням жовчного міхура, значним підвищенням в ньому тиску, порушенням струму жовчі по протоки міхура, запальним набряком жовчного міхура, прилеглої очеревини. Болі виникають в правому підребер`ї, іррадіює в праве плече, праву лопатку, праву половину грудної клітки, іноді в ліву половину грудної клітки, поперекову або клубову область. Протягом декількох годин біль підсилюється, однак рідко досягають вираженою інтенсивності. Часто хворий приймає вимушене положення на правому боці або на спині. У хворих підвищується температура тіла, з`являється озноб. Висока температура і озноб більш характерні для гнійного або флегмонозного холециститу, про що також свідчать позитивні симптоми подразнення очеревини. Хворого часто турбують спрага, нудота, блювота, запори, метеоризм. Мова сухий, обкладений. Живіт роздутий, черевні м`язи напружені. Перкусія і легке биття в області печінки викликають різку хворобливість. Симптоми напруги очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга, різко виражені міхурово симптоми) полоотельние. Промацати збільшений, напружений, різко болючий Жовчний міхур вдається не завжди. Нерідко визначається збільшення, болюча печінка. У багатьох спостереженнях, особливо у літніх людей, є невідповідність між клінічними проявленіяі гострого холециститу і виразністю запальних змін в жовчному міхурі. Більш того, розвиток гангренозних змін в стін ке жовчного міхура може клінічно проявлятися так звані ^ періодом уявного благополуччя - зменшенням болів за рахунок некро за рецепторів чутливого апарату.

Перебіг і результат хвороби визначаються насамперед морфологи тичними змінами в жовчному міхурі. Катаральна форма при сучасній антибіотикотерапії закінчується клінічним виїзди лення, в той же час можливий перехід процесу в деструктивну форму.

При флегмонозной формі гострого холециститу процес протікає важче. Характерна лихоманка ремиттирующего типу з сильними ознобами. Швидко наростають симптоми інтоксикації: оглушення, сухість у роті, спрага, нудота. Болі в черевній порожнині досягають великої інтенсивності. Живіт стає роздутим, утруднена пальпація правого підребер`я через різку хворобливості. Незабаром з`являються симптоми подразнення очеревини. При сприятливому перебігу гарячковий стан і зміни крові, досягнувши найбільшої вираженості до 2-4-го дня захворювання, утримуються кілька діб, потім може настати одужання. У ряді випадків захворювання переходить в хронічну форму.

Важка гангренозная (гангренозний пневмохолецістіт) форма гострого холециститу характеризується появою газу в порожнині і стінках жовчного міхура. З вмісту міхура висівається анаеробна мікрофлора.

До небезпечних ускладнень гострого холециститу відносяться емпієма жовчного міхура, панкреонекроз та панкреатити, перфорація жовчного міхура, жовчний перитоніт. Основними симптомами перфорації жовчного міхура є раптовий сильний біль у правому підребер`ї, виражені перитонеальні симптоми, гикавка, здуття живота, припинення відходження газів і калу, гіпотонія. У діагностиці жовчного перитоніту допомагає аускультація: над областю жовчного міхура може вислуховуватися шум тертя очеревини. При гострому холециститі можуть з`являтися зрощення між міхуром і іншими органами - перихолецистит з деформацією міхура. Нерідко при гострого холециститі спостерігається гострий панкреатит. Приєднання Панкрен атіта істотно змінює клінічну картину захворювання. І проходження сечі і крові на активність амілази дозволяє своеврем Саме діагностувати вказане ускладнення.

Діагностика Гострого бескаменного холециститу

Особливості діагностики. Діагностика гострого холециститу але комплексний характер, поєднує в собі дані фізикальних і та рументальних досліджень. Метою діагностичних мероприя вляется не тільки встановлення факту холецістолітіаза і ознак запалення стінки жовчного міхура, що багато в чому обумовлює терміновість оперативного посібники та тривалість передопераційної підготовки, а й можливість повномасштабного доопераційного обстеження і вибору адекватного способу лікування. Важкий загальний стан хворого, висока температура тіла, виражені озноби, тахікардія, різка хворобливість в правому підребер`ї, наявність нейтрофільного лейкоцитозу із значним паличкоядерних зрушенням, токсичною зернистістю нейтрофілів, підвищення ШОЕ дають можливість запідозрити гострий холецистит. У хворих старше 60 років діагностика гострого холециститу нерідко утруднена через атіпічното течії. Загальні і місцеві реакції можуть бути виражені слабо, часто спостерігаються гнійні і деструктивні форми, розвивається розлитої перитоніт.

Для вирішення поставлених завдань проводять ультразвукове дослідження органів гепатопанкреатобіліарной зони, біохімічне дослідження крові, гепатобілісцінтіграфію, лапароскопію, ендоскопічну ретроградну панкреатохолангіографію.

Ультразвукові ознаки гострого холециститу - це потовщення стінок міхура більше 4 мм, «подвійний контур» стінки, збільшення розмірів жовчного міхура, вколоченний камінь в гирлі протоки міхура, наявність перівезікальноі рідини, позитивний УЗ-ознака Мерфі (локальне напруження жовчного міхура під УЗ-датчиком) . За даними УЗД можна судити про запалення жовчного міхура.

Необхідно відзначити, що в ряді випадків в діагностиці холедоха-літіаза УЗД далеко не настільки інформативно. Тому потрібно правильно ставити завдання дослідження: вона полягає не стільки у виявленні каменів у позапечінкових жовчних протоках, скільки в поис-ках прямих і непрямих ознак жовчної гіпертензії. Розширення жовчних потоків, збільшення діаметра загального печінкового та жовчного проток є важливими ознаками порушення відтоку жовчі. Однак для уточнення причини холестазу необхідні додаткові дослідження.

Надзвичайно важлива роль УЗД в прогнозуванні характеру пропонованої операції. Достовірними ознаками технічної складність ності планованої холецистектомії є:

• відсутність вільного просвіту в жовчному міхурі;
• потовщена або истонченная стінка міхура;
• великі нерухомі камені в області шийки або кишені Харт-Мана;
• перівезікальное скупчення рідини

У діагностиці використовується також динамічне УЗД - повторно ультразвукове дослідження на тлі мінливої або стабільної клінічної картини хвороби (потовщення стінок, збільшення обсяг жовчного міхура, поява паравезікальной розташованої рідко сти в черевній порожнині - ознаки ірогрессірованія запальних ного процесу). Динамічне УЗД дозволяє оцінити протягом воспа лительного процесу, своєчасно здійснити оперативне вміщено будівництві.

Найбільш значущі біохімічні показники:

• гіпербілірубінемія переважно за рахунок прямого (кон`-югірованного) білірубіну;
• збільшення рівня печінкової фракції лужної фосфатази (ЛФ) в крові;
• відсутність стеркобилина в калі;
• збільшення вмісту жовчних пігментів в сечі;
• підвищення активності аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АСТ), у-глутамілтранспетідази (ГГТП)

Гепатобілісцінтіграфія (ГБСГ) - важливий радіоізотопний метод оцінки стану жовчного міхура та жовчних проток. Вона відно сується до числа радіоізотопних методів дослідження з реєстрацією руху радіофармпрепаратів через клітини печінки і жовчні шляхи Нормальні показники швидкості виділення радіофармпрепаратів з клітин печінки і його руху і евакуації з жовчних проток достовірно свідчать про відсутність порушення желчеотто-ка в кишечник. При уповільненні швидкості руху радіофармпрепаратів по позапечінкових жовчних протоків і його затримці виділення в просвіт дванадцятипалої кишки слід запідозрити наявність в протоках конкрементів або стриктури. Для вирішення цих сумнівів потрібне проведення рентгеноконтрастних дослідженні (ХПГ або інтраопераційної холеграфии). Метод ГБСГ дозволяє також оцінити функціональний стан жовчного міхура і пече нічних клітин, що особливо важливо для виявлення обтураціонни4 форм гострого холециститу, реактивного і хронічного гепатиту Ма гавкоту інвазивність, висока технологічність і інформативність ГБСГ є підставою для її широкого застосування у хворих з під зором на механічний характер жовтяниці при недостатності дних фізикального, лабораторного та ультразвукового досліджений Нормальні показники функціонального стану жовчних пртоков за даними ГБСГ дозволяють відібрати хворих для проведення ізольованою холецистектомії і не вдаватися при цьому до рентгено-контраетним дослідженням як до операції, так і під час її. Неконтрастірованний під час дослідження жовчний міхур у 95% хворих вказує на обтураційній характер його поразки і безперспективність продовження консервативного лікування.

Лапароскопія показана хворим з неясним клінічним діагнозом. При гострому холециститі лапароскопія має високу роздільну здатність, а також надає істотну допомогу в диференціальної діагностики запальних захворювань органів черевної порожнини і пухлинних поразок.

ЕРХПГ - найбільш інформативний метод діагностики змін жовчних проток, в тому числі холедохолитиаза, стенозу великого дуоденального соска і протяжних стриктур холедоха. Проведення ЕРХПГ можливо тільки у хворих на гострий холецистит без явищ поширеного перитоніту.

Абсолютним показанням до ЕРХПГ є механічна жовтяниця в момент дослідження.

Диференціальний діагноз при гострому холециститі слід проводити з гострим апендицитом, гострим панкреатитом, сечокам`яною хворобою і пієлонефрит, абсцес печінки, пробиття виразкою шлунка і дванадцятипалої кишки, правобічної пневмонією і плевритом.

Лікування Гострого бескаменного холециститу

Особливості лікування:

Хворі на гострий холецистит підлягають госпіталізації в хірургічний стаціонар. Абсолютним показанням до хірургічного лікування є підозра на перфорацію, гангрену, флегмону міхура. При відсутності ускладнень допустима вичікувальна тактика під прикриттям масивних добових доз антибіотиків широкого спектру дії. Антибіотики повинні бути ефективними щодо кишкової мікрофлори, типовою для інфекції жовчних шляхів. Вибір препарату залежить від клінічної картини. При стабільному стані з больовим синдромом і невеликим підйомом температури досить ампіциліну або цефалоспорина. При важкої септицемії доцільні комбінації аміноглікоозідов (гентаміцин), уреїдопеніцилінів, метронідазолу.

Для антибактеріальної терапії слід використовувати препарати, здатні діяти проти етіологічно значущих мікрооргаізмов і добре проникати в жовч. При обтурації жовчних шляхів накопичення антибіотиків знижується, що є дополнільним аргументом на користь хірургічного лікування гострого калькурезного холециститу.

Антибіотики не можуть сприяти обмеженню деструктивного процесу в жовчному міхурі. Тому доцільно використовувати антибіотики тільки на операційному столі для інтраопераційної профілактики гнійно-запальних ускладнень і продовжувати їх введення в післяопераційному періоді.

У незначного числа хворих високого операційного ризику використовуються антибіотики в програмі консервативного лікування гострого холециститу для блокування дисемінації інфекції і розвитку системної запальної реакції.

Препаратами вибору в лікуванні гострого холециститу є:

• цефтриаксон 1-2 г / сут + метронідазол 1,5-2 г / добу;
• цефоперазон 2-4 г / сут + метронідазол 1,5-2 г / добу;
• ампіцилін / сульбактам 6 г / добу;
• амоксицилін / клавуланат 3,6-4,8 г / сут.

В якості альтернативного режиму використання антибактеріальних препаратів можуть використовуватися:

• гентаміцин або тобраміцин 3 мг / кг на добу + ампіцилін 4 г / добу + метронідазол 1,5-2 г / добу;
• нетилмицин 4-6 мг / кг на добу + метронідазол 1,5-2 г / добу;
• цефепим 4 г / добу + метронідазол 1,5-2 г / добу;
• фторхінолони (ципрофлоксацин 400-800 мг внутрішньовенно) + метронідазол 1,5-2 г / сут.

В арсеналі хірурга, що оперує різні форми гострого холециститу, в даний час є три основні технології:

• традиційна холецистектомія (Тхе) з серединного або косого лапаротомного доступу, при необхідності доповнюється втручанням на протоках;
• Відеолапароскопіческая холецистектомія (ЛХЕ);
• «Відкрита» лапароскопічна холецистектомія з міні-доступу (ОЛХЕ) з використанням комплекту інструментів «Міні-асистент».

При проведенні ранньої холецистектомії летальність і частота ускладнень нижче, ніж при плановій операції, відкладеної на 6-8 тижні для проведення консервативної терапії. Літнім хворим з готівка Чієм ускладнень гострого холециститу показана черезшкірна холеііс Остом. При цьому операція проводиться під контролем УЗД і рентгеноскопії після контрастування жовчного міхура через т кую голку. Введений катетер використовується для одноразової евакуціі вмісту жовчного міхура або для його тривалого дренування.

При лікуванні хворих на гострий холецистит найбільш виправданою є активна лікувальна тактика. Активна лікувальна тактика повинна застосовуватися при всіх деструктивних формах гострого холециститу, що протікає з клінічними ознаками гнійної інтоксикації або перитоніту,

Вичікувальна лікувальна тактика краща тільки при кабальної формі гострого холециститу. При цій формі захворювання в результаті проведеної консервативної терапії в більшості лучан вдається купірувати запальний процес.

Необхідність застосування активної лікувальної тактики при гострому холециститі обумовлена тим, що морфологічні зміни в жовчному міхурі, обумовлені запальним процесом, ніколи безслідно не зникають і призводять до розвитку численних ускладнень. Крім того, при проведеної інфузійно-медикаментозної терапії наступає клінічне поліпшення стану хворого не завжди є відображенням оборотності запального процесу.

Питання про вибір тактики лікування хворого з гострим холециститом в сучасній клініці вирішується вже в перші години перебування в стаціонарі, з моменту постановки і підтвердження клінічного діагнозу ультразвуковим або лапароскопічним методами. Однак операція виконується в різні терміни з моменту госпіталізації. Доопераційний період перебування в стаціонарі використовується для проведення інтенсивної терапії, тривалість якої залежить від категорії тяжкості і фізичного стану хворого. Невисокі ступеня тяжкості фізичного стану дозволяють проводити оперативне лікування в перші 6-12 год з моменту надходження в стаціонар після передопераційної підготовки, спрямованої на корекцію метаболічних порушень Висока категорія тяжкості фізичного стану вимагає більш інтенсивної і тривалої передопераційної підготовки в терміни від 12 до 48 год.

Доцільно дотримання дієти, що щадить (стіл № 5). У перші дні призначають голод і холод на праве підребер`я. Застосовують спазмолітики (атропіну сульфат, но-шпа, новокаїнові блокади та ін.).

Прогноз. Прогноз при своєчасному оперативному лікуванні звичайно сприятливий. Ускладнення прогнозу спостерігається у літніх осіб при наявності супутніх захворювань. Більш сприятливий прогноз при оперативних втручаннях, виконаних поза загостренням.