Післяпологовий ендометрит

зміст

1. Що таке Післяпологовий ендометрит -
2. Що провокує / Причини післяпологового ендометриту
3. Симптоми післяпологового ендометриту
4. Діагностика післяпологового ендометриту
5. Лікування післяпологових ендометриту

Що таке Післяпологовий ендометрит -

частота післяпологового ендометриту в загальній популяції породіль становить від 2,6 до 7%, а в структурі післяпологових гнійно-запальних захворювань - понад 40%. Післяпологовий ендометрит найчастіше протікає в легкій формі і закінчується одужанням. Однак приблизно в 1/4 спостережень відзначається важкий перебіг даного ускладнення, що супроводжується гнійно-резорбтивна лихоманкою і можливістю генералізації інфекції.

післяпологовий ендометрит слід вважати проявом ранової інфекції, так як внутрішня поверхня матки після відділення посліду являє собою велику ранову поверхню. Епітелізація і регенерація ендометрію закінчується тільки через 5-6 тижнів після пологів. Процес відновлення ендометрія в післяпологовому періоді є загоєння рани, що характеризується цілою низкою гістологічних особливостей.

Що провокує / Причини післяпологового ендометриту

В даний час ведуча роль в етіології післяпологового ендометриту належить асоціаціям умовно-патогенних мікроорганізмів. Серед факультативних анаеробів найчастіше збудниками є грамнегативні бактерії сімейства Enterobacteriaceae (Esherichiicoli, клебсієли, протей). У 25-60% випадків бактеріальні посіви породіль з ендометритом містять Gardnerellavaginalis. Збільшилася частка грампозитивнихкоків, таких як Streptococcusгрупи D (37-52%). S. aureus, навпаки, зустрічається досить рідко (в 3-7% випадків).

Часто виявляються облігатні анаеробні НЕ-спороутворюючі мікроорганізми. До них відносяться бактероїди і коки: пептококки і пептострептококки.

Нерідко причиною даного ускладнення є Mycoplasmahominis, Ureaplasmaurealyticumі Chlamydiatrachomatis.

Симптоми післяпологового ендометриту

Легка форма починається відносно пізно, на 5-12-у добу післяпологового періоду. Температура тіла підвищується до 38-39 ° С. Зрідка спостерігається озноб при першому підвищенні температури. Пульс частішає до 80-100 уд / хв, і його збільшення відповідає підйому температури. З боку картини крові відзначається лейкоцитоз в межах 9,0-12,0- 109 / л, незначний нейтрофільний зсув, і збільшення ШОЕ до 30-50 мм / год. Зміст загального білка крові і залишкового азоту залишається в нормальних межах. Загальне самопочуття у породіль істотно не страждає. У хворих відзначається болючість матки, яка зберігається протягом 3-7 діб. Розміри матки дещо збільшені, а лохії тривалий час залишаються кров`яними. Оцінка ступеня тяжкості стану хворої і ефективності комплексного лікування грунтується на результатах динамічного спостереження протягом найближчих 24 год. При цьому контролюють показники гемодинаміки, дихання, сечовиділення, стан матки, характер лохій, дані лабораторних досліджень.

важка форма починається, як правило, більш рано, на 2-4-у добу після пологів. При цьому майже в 1/4 спостережень це ускладнення розвивається на тлі хорионамнионита, після ускладнених пологів або оперативного втручання.

При динамічному спостереженні у хворих з важкою формою післяпологового ендометриту поліпшення за добу не відбувається, і в ряді спостережень навіть має місце негативна динаміка процесу. Пацієнтку турбують головні болі, слабкість, болі внизу живота. Відзначається порушення сну, апетиту, тахікардія до 90 120 уд / хв. Температура тіла нерідко підвищується до 39 ° С і вище, супроводжується ознобами. Кількість лейкоцитів підвищується до 14,0-30,0 • 109 / л, ШОЕ збільшується від 15 до 50 мм / год. У всіх хворих має місце нейтрофільний зсув, часто відзначаються анемія і артеріальна гіпотонія.

При огляді виявляється болючість і уповільнення інволюції матки. Лохии з 3-4-х діб стають бурими і надалі набувають гнійний характер.

Після початку лікування температура тіла, як правило, нормалізується протягом 2-4 діб.

Зникнення хворобливості при пальпації і нормалізація характеру лохий відбуваються до 5 7-ї доби лікування. Картина крові поліпшується до 6-9-ї доби.

Однак найчастіше на практиці клінічна картина захворювання не відображає ступеня тяжкості стану хворої. Післяпологовий ендометрит має стертий характер, і його виявлення представляє певні труднощі.

стерта форма може мати місце як після мимовільних, так і після оперативних пологів. Захворювання часто починається на 3-4-е добу. У окремих хворих післяпологовий ендометрит може почати проявлятися як на 1-у добу, так і на 5-7-у добу після пологів. У більшості хворих температура тіла спочатку не перевищує 38 ° С, а озноб спостерігаються рідко. У крові має місце лейкоцитоз до 10,0- 14,0 * 109 / л і збільшення ШОЕ до 16-45 мм / год. Більш ніж у половині спостережень відсутня нейтрофільний зсув, а у решти він слабо виражений. У більшості хворих лохії на початку бурі, переходять в сукровичні і в ряді випадків в гнійні зі специфічним іхорозним запахом. Хворобливість матки зберігається протягом 3-8 діб, а іноді триває до 14- 16-го дня захворювання.

На тлі проведеного лікування температура тіла нормалізується протягом 5-10 діб. Однак у деяких хворих субфебрильна температура може зберігатися до 12-46 діб. Інволюція матки сповільнена. Нормалізація картини крові частіше за все настає на 6-15-ту добу хвороби.

Нерідко після нормалізації температури тіла і поліпшення картини крові захворювання рецидивує з тими ж клінічними ознаками, що і на початку, і триває від 2 до 8 днів.

Стерта форма післяпологового ендометриту може також призводити і до генералізації інфекції на тлі недооцінки тяжкості хворий і неадекватною терапії.

розрізняють абортивні форму, яка проявляється на 2-4-е добу. Відмінною рисою цієї форми є те, що з початком інтенсивного лікування всі симптоми захворювання повністю зникають. Середня тривалість абортивної форми 7 днів.

Післяпологовий ендометрит після кесарева розтину. Частота цього ускладнення після кесаревого розтину в чому залежить від екстреності виконання операції. Після планового кесаревого розтину частота ендометриту складає 5-6%, а після екстреного абдомінальногорозродження - від 22 до 85%.

Післяпологовий ендометрит після кесарева розтину найчастіше протікає у важкій формі в зв`язку з тим, що відбувається первинне інфікування області відновленого розрізу на матці і швидке поширення запального процесу за межі слизової оболонки з подальшим розвитком міометріта, лімфаденіту і метротромбофлебітом. В умовах запалення порушуються репаративні процеси в розсіченою стінки матки, шовний матеріал в ряді випадків також сприяє поширенню інфекції на міометрій і малий таз. Крім того, знижена і скорочувальна активність матки, що ускладнює відтік лохій.

Захворювання нерідко починається на 1-2-у добу після операції, а в ряді випадків на 4 5-ту добу. Температура тіла підвищується до 38-39 ° С і більше, супроводжується ознобом і тахікардією. У окремих хворих спостерігається і субфебрильна температура. Почастішання пульсу, як правило, відповідає підйому температури тіла. З боку картини крові: відбувається збільшення ШОЕ від 26 до 45 мм / год-кількість лейкоцитів коливається від 14,0 * 109 / л до 30,0 * 109 / л, у всіх хворих має місце нейтрофільний зсув лейкоцитарної формули крові і часто розвивається анемія . Подібні зміни з боку крові свідчать про наявність вираженого інфекційного процесу. Підвищення температури тіла у більшості хворих супроводжується головними болями, слабкістю, порушенням сну, апетиту, болями внизу живота. Інволюція матки при післяпологовому ендометриті після кесаревого розтину відбувається повільно. Лохии до 4-6-ї доби стають каламутними, рясними, водянистими, іноді мають колір м`ясних помиїв або приймають гноєподібного характер. Виділення з матки набувають нормальний характер до 9 11-ї доби. Картина крові нормалізується тільки до 10-24-ї доби після операції.

Післяопераційний післяпологовий ендометрит може ускладнюватися парезом кишечника, особливо у хворих, які перенесли під час операції велику крововтрату, яка не була адекватно заповнена.

У хворих з ендометритом після кесарева розтину має місце зниження функції системи АКТГ - глюкокортикоїди. Недостатність глюкокортикоїдної функції, зокрема, є передумовою для генералізації інфекції. Одночасно відзначається порушення з боку симпатико-адреналової системи і зміни системи гістамін - гістаміназу з підвищенням вироблення гістаміну. При цьому розвиваються порушення гемодинаміки і мікроциркуляції, водно-електролітного балансу і гормонального гомеостазу. Мають місце ознаки гіповолемії, гіпопротеїнемії і гіпокаліємії. Виникаючі метаболічні порушення можуть стати причиною клінічного синдрому, що супроводжується парезом кишечника і інтоксикацією. Гіпокаліємія сприяє розвитку порушень мікро- і макроциркуляції в органах шлунково-кишкового тракту. При вираженому парезі кишечника порушення мікроциркуляції є причиною не тільки змін всмоктуючої здатності його стінки, а й бар`єрної функції кишечника з проникненням мікробної флори в черевну порожнину, що сприяє розвитку перитоніту.

Відео: Ендометрит

У ряді спостережень відзначається набряк післяопераційного шва, що сприяє затримці кров`яних згустків, залишків оболонок і плацентарної тканини в порожнині і створює умови для тривалої розробці бактеріальних і тканинних токсинів. При цьому локальні ознаки запалення можуть бути не виражені. Така ситуація, особливо при неадекватній терапії, таїть в собі небезпеку розвитку рецидивів в поєднанні з іншими ускладненнями (аднексит, параметрит, розбіжність післяопераційного шва, розвиток перитоніту).

Залежно від ступеня вираженості адаптаційно-компенсаторних реакцій організму післяпологовий ендометрит може носити:

• компенсований;
• субкомпенсований;
• декомпенсований характер.

компенсований ендометрит характеризується внутрішньоматкової локалізацією вогнища інфекції з спорадичним короткочасним включенням загальних адаптаційних механізмів. Характеризується також короткочасної (не більше 3 днів) резорбтивной лихоманкою, ознаки субінволюції матки відсутні, відзначається зниження рН маточного вмісту та збільшення частки макрофагів.

субкомпенсований ендометрит супроводжується більш значними ушкодженнями матки з обов`язковим підключенням механізмів загальної компенсації та оборотними їх змінами. До цієї форми ендометриту відносяться:

• ендоміометрит після кесаревого розтину;
• ендоміометрит з залученням в запальний процес навколишнього клітковини, придатків матки;
• ендоміометрит, що розвивається при наявності додаткових локальних гнійних вогнищ в організмі, сприяють ослабленню загальних механізмів резистентності, або на тлі вихідної поліорганної недостатності;
• ендоміометрит із затяжним перебігом і клінічно не різко вираженими місцевими і загальними проявами.

Субкомпенсована форма характеризується наявністю високої лихоманки, що не знижується в ході проведеної терапії, відзначається виражена субінволюція матки, метаболічний ацидоз внутрішньоматкової середовища.

декомпенсований ендометрит характеризується переходом у важкі форми післяпологових гнійно-запальних захворювань (перитоніт, сепсис, септичний шок) і супроводжується незворотними ушкодженнями органів, значними порушеннями загальних адаптаційних механізмів.

Діагностика післяпологового ендометриту

З огляду на можливість розвитку стертих форм післяпологового ендометриту, слід проводити комплексну оцінку ступеня тяжкості стану породіль на підставі оцінки клінічних даних (температура тіла, дихання, кровообіг, сечовиділення і т. д.) і результатів лабораторних досліджень (показники імунітету, водно-електролітного і білкового обміну, КОС).

Необхідно також здійснювати мікробіологічний контроль і оцінку стану матки (УЗД, гістероскопія).

Найбільш характерними є наступні клінічні діагностичні критерії:

• неодноразовий підйом температури понад 37,5 ° С з 2-х діб після пологів;
• хворобливість і набряклість матки при пальпації;
• гноевідние лохії.

при ехографічної дослідженні виявляються:

• порушення процесів інволюції матки;
• збільшення і розширення порожнини матки;
• різні за величиною і ехогенності включення в порожнині матки;
• лінійні ехопозітівние структури на стінках матки у вигляді переривчастого або безперервного контура, що представляють собою накладення фібрину;
• неоднорідність структури міометрія;
• посилення судинного малюнка, поява різко розширених судин головним чином в області задньої стінки матки;
• скупчення газу в порожнині матки.
• При наявності післяпологового ендометриту після кесарева розтину з`являються додаткові ехографічні діагностичні ознаки:
• локальна зміна структури міометрія в області швів у вигляді ділянок зниженої ехогенності;
• деформація порожнини матки в області рубця ( «ніша») при неспроможності шва на матці;
• відсутність позитивної динаміки при наявності гематом в проекції післяопераційного шва;

гістероскопія поряд з візуалізацією ендометрія і безпосередньою оцінкою його стану дає можливість деталізувати характер патологічних включень в порожнині матки (згустки крові, шовний матеріал, оболонки, деци-дуальна або плацентарна тканина, газ). Інформативність гістероскопії як раннього методу діагностики становить близько 90%.

При післяпологовому ендометриті спостерігається досить характерна гістероскопічна картина. Слизова оболонка набрякла, цианотичная з великою кількістю ін`єктовані, легко кровоточать судин і вогнищами крововиливів.

На стінках матки визначається білястий наліт (відкладення фібрину) внаслідок фібринозного запалення, вираженість якого залежить від тривалості і тяжкості ускладнення, іноді з домішкою гною. Мають місце кровоточать ділянки відторгнення і невеликі зони регенерації жовто-оранжевого кольору в області трубних кутів і дна матки. Можуть бути видно формуються синехии.

Відео: Вагітність

При наявності некрозу децидуальної тканини визначаються аморфні пласти сірувато-чорного кольору, тяжистую характеру, різної величини, що лежать пристеночно і вільно в порожнині матки.

Якщо післяпологовий ендометрит був викликаний затримкою плацентарної тканини, то при дослідженні виявляється тяжистая структура з синюватим відливом, яка різко контурируется і виділяється на тлі стінок матки. Згустки крові візуалізуються у вигляді овальних, округлих структур чорного кольору.

При неспроможності шва на матці після кесаревого розтину в процесі гістероскопії виявляється дефект післяопераційного шва у вигляді ніші. Місцями видно, що прорізаються або вільно лежать нитки шовного матеріалу і бульбашки газу в області дефекту шва.

Лабораторні методи діагностики:

Клінічний і біохімічний аналіз крові. Найбільш характерні зміни показників периферичної крові при післяпологовому ендометриті:

• лейкоцитоз 12,0 * 109 / л і більше;
• паличкоядерних нейтрофілів 10% і більше;
• гіпохромна анемія;
• збільшення ШОЕ;
• зниження рівня загального білка плазми крові.

Бактеріологічне дослідження. Вірогідним ознакою розвиненого післяпологового ендометриту є виділення етіологічно значущих мікроорганізмів в кількості, що дорівнює або більше 104 КУО / мл.

Простежується пряма залежність між ступенем мікробного обсіменіння і тяжкістю клінічного перебігу процесу. При неускладненому перебігу післяпологового періоду показник обсіменіння становить 103 КУО / мл. При тяжкому перебігу ендометриту частіше відзначається показник обсіменіння порожнини матки в межах 105-108 КУО / мл.

Лікування післяпологових ендометриту

Лікування повинно носити комплексний характер і направлено на локалізацію запального процесу, боротьбу з інфекцією, активізацію захисних сил організму, детоксикацію і корекцію гомеостазу. Перед початком лікування беруть на посів матеріал з порожнини матки і піхви для визначення характеру збудників ускладнення і чутливості їх до антибіотиків.

Невід`ємними компонентами комплексного консервативного лікування післяпологового ендометриту є антибактеріальна, інфузійна і детоксикационная терапія, використання скорочують матку засобів, десенсибілізуюча і загальнозміцнююча терапія. Для відмежування запалення та активації захисних сил організму призначають лікувально-охоронний режим і седативну терапію, що сприяє нормалізації стану ЦНС. Пацієнтку необхідно захистити від негативних емоцій і больових відчуттів. Важливим є повноцінне харчування з підвищеним вмістом білків і вітамінів.

Антибактеріальна терапія. При призначенні антибактеріальної терапії слід враховувати, що до розвитку післяпологового ендометриту призводить інфікування асоціаціями бактерій. Необхідно пам`ятати, що є цілий ряд штамів резистентних бактерій, і в зв`язку з цим призначати ті препарати, стійкість до яких невелика. При отриманні результатів мікробіологічних досліджень потрібно використовувати ті антибіотики, до яких найбільш чутлива виявлена мікрофлора. В осередку інфекції слід створювати концентрацію препарату, переважну зростання і розвиток мікрофлори.

Схеми антибактеріальної терапії наступні.

Основний режим: група лінкоміцину (Лінкоміцин або кліндаміцин) в поєднанні з аміноглікозидами (гентаміцин і ін.).

Альтернативні режими:

• Цефалоспорини II-IV покоління (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон) в поєднанні з метронідазолом або антибіотиками групи лінкоміцину (лінкоміцин або кліндаміцин).
• Фторхінолони (ципрофлоксацин або офлоксацин) е поєднанні з метронідазолом або антибіотиками групи лінкоміцину (лінкоміцин або кліндаміцин).
• Карбапенеми.

При пізніх ендометритах необхідно додаткове пероральне призначення доксицикліну або макролідів (азитроміцин одноразово, еритроміцин, кларитроміцин або спіраміцин).

Лікування можна завершити через 24-48 год після клінічного поліпшення. Подальший пероральний прийом препаратів не потрібно, крім випадків пізнього післяпологового ендометриту.

Годування грудьми під час проведення антибіотикотерапії в більшості випадків не рекомендується.

• Комбінація пеніцилінів з &beta - лактамнимиантибіотиками:
• АУГМЕНТИН у разовій дозі 1,2 г вводять внутрішньовенно 4 рази на день. Під час гістероскопії вводять 1,2 г внутрішньовенно;
• уназин в разовій дозі 1,5 г вводять внутрішньом`язово 4 рази на день.
• Цефалоспорини II покоління в комбінації з нітроімідазолами і аміноглікозидами:
• цефуроксим (зинацеф, цефоген, кетоцеф) в разовій дозі 0,75 г вводять внутрішньовенно 3 рази на день;
• метрогил в разовій дозі 0,5 г вводять внутрішньовенно 3 рази на день;
• гентаміцин у разовій дозі 0,08 г внутрішньом`язово 3 рази на день.

Під час гістероскопії вводять: внутрішньовенно 1,5 г цефуроксиму і 0,5 г Метрогілу.

• Цефалоспорини I покоління в комбінації з нітроімідазолами і аміноглікозидами:
• цефазолін в разовій дозі 1 г вводять внутрішньом`язово 3 рази на день;
• метрогил в разовій дозі 0,5 г 3 рази на день, внутрішньовенно;
• гентаміцин у разовій дозі 0,08 г вводять внутрішньом`язово 3 рази на день.

Під час гістероскопії вводять внутрішньовенно 2 г цефазоліну і 0,5 г Метрогілу.

При тяжкому перебігу ендометриту призначається тиенам внутрішньовенно по 500 мг 3-4 рази на день.

Для профілактики кандидозу і дисбактеріозу в схему лікування післяпологового ендометриту включають ністатин по 500 000 ОД 4 рази на добу, леворин по 250 000 ОД 4 рази на добу.

Після закінчення антибактеріальної терапії обов`язково проводять корекцію біоценозу піхви та кишечника лікувальними дозами пробіотиків (біфідумбактерин, лактобактерин, ацилакт по 10 доз 3 рази на день протягом 7 10 днів), стимуляторів росту нормальної мікрофлори кишечника (хілак форте по 40-60 крапель 3 рази в день протягом тижня), ферментів (фестал по 1-2 драже, мезим форте по 1-2 таблетки з кожним прийомом їжі).

Хірургічне лікування. Хірургічна обробка порожнини матки включає в себе проведення гістероскопії, вакуум-аспірації вмісту матки, промивання її порожнини охолодженими розчинами (8-10 ° С) антисептиків (фурацилін, 1% диоксидин, гіпохлорит натрію в обсязі 1200 мл).

Промивання порожнини матки розчинамиантисептиків рекомендується для зменшення всмоктування продуктів розпаду і токсинів при виражених порушеннях процесів інволюції, наявності рясних і гноевідних виділень або при затримці останніх. Процедуру виконують не раніше ніж через 4-5 днів після пологів через природні родові шляхи і через 5-6 днів після кесаревого розтину.

Протипоказаннями для промивання порожнини матки є:

• післяпологовий ендометрит після кесарева розтину з ознаками неспроможності шва на матці;
• що починається або розвивається перитоніт;
• наявність гнійно-запальних захворювань в області малого тазу за межами матки;
• вкрай важкий загальний стан пацієнтки, септичний шок.

Перед початком проведення процедури породіллю укладають на гінекологічне крісло-виробляють обробку зовнішніх статевих органів-шийку матки оголюють за допомогою дзеркал, обробляють розчином Люголя- шприцом Брауна відсмоктують вміст порожнини матки для бактеріологічного дослідження-проводять обережне зондування для визначення довжини порожнини матки-дренажну і приточную трубки , з`єднані разом, вводять через шийного каналу в порожнину матки. Важливо, щоб припливна трубка була введена до дна матки, що сприяє повноцінному і рівномірному зрошенню поверхні ендометрія. У хворих з післяпологовим ендометритом після кесарева розтину трубки слід проводити з особливою обережністю по передній стінці матки, щоб не пошкодити шви в області нижнього сегмента. Після введення припливної трубки до дна матки отвори для відтоку на дренажній трубці повинні розташовуватися вище області внутрішнього зіву. Флакон із стерильним розчином фурациліну в розведенні 1: 5000 за 2-3 год до використання поміщають в морозильну камеру до утворення в ньому перше кристалів льоду, що свідчить про зниження в ньому температури до +4 ° С. Першу порцію охолодженого розчину вводять струминно протягом 20 хв для швидкого видалення рідкого вмісту порожнини матки і досягнення гіпотермічного ефекту. Після просвітлення промивної рідини швидкість введення розчину встановлюють до 10 мл / хв. На одну процедуру потрібно 2,5-3,5 л розчину. Загальна тривалість промивання становить 1,5-2 год. У процесі проведення процедури слід контролювати загальний стан пацієнтки і показники гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск). Необхідно постійно стежити за вільним відтоком рідини з порожнини матки. Після закінчення введення фурациліну через припливну трубку в порожнину матки можна ввести 20- 30 мл 1% розчину диоксидина або разову дозу застосовуваного у даної пацієнтки антибіотика з новокаїном (0,25% розчин) або з 0,9% розчином хлориду натрію.

Загальний курс становить від 2-3 до 5 процедур, які можна проводити щодня або після 3-й процедури - через день. На тлі промивання порожнини матки в ряді спостережень достатнім буває застосування тільки 3-5-денного курсу антибактеріальної терапії антибіотика-ми-синергистами. Основними критеріями для вирішення питання про скасування процедури є поліпшення самопочуття хворий, зменшення тахікардії, нормалізація температури тіла, показників з боку крові, припинення хворобливості і прогресуюче скорочення матки. Після скасування промивання породіллі продовжують проводити загальнозміцнювальну і неспецифічну протизапальну терапію протягом 3-5 днів. Відсутність рецидиву захворювання, прогресуюче поліпшення стану хворої, зникнення місцевих ознак запального процесу на тлі нормалізації лабораторних показників свідчать про одужання хворий.

При затримці в матці частин плодового яйця і їх подальшому інфікуванні виникає небезпека надходження в організм хворий з вогнища інфекції токсинів і біологічно активних речовин, що сприяють наростання інтоксикації і обваження перебігу захворювання. В цьому випадку слід вжити заходів для їх видалення шляхом вискоблювання або вакуум-аспірації. Останнє є кращим через меншу небезпеку втручання. Видалення частин посліду доцільно проводити у хворих з обмеженим запальним процесом, поки інфекція знаходиться в межах матки. При більш широку поширеність процесу і генералізації інфекції інструментальне вплив протипоказано. Видалення частин посліду проводять під загальною анестезією, під контролем гістероскопії, на тлі комплексного застосування антибіотиків, інфузійної, детоксикаційної та десенсибілізуючої терапії.

При відсутності значної кількості вмісту в порожнині матки можна обмежитися тільки розширенням під наркозом шийного каналу для створення надійного відтоку.

Хірургічна обробка порожнини матки при післяпологовому ендометриті після мимовільних пологів дозволяє знизити кількість бактерій порожнини матки. Ефективність хірургічної обробки практично не залежить від ступеня вихідної бактеріального обсіменіння.

Інфузійна і детоксикационная терапія. Інфузійна терапія розрахована на відновлення нормальної гемодинаміки за рахунок ліквідації гіповолемії, яка нерідко має місце при післяпологових гнійно-запальних захворюваннях, і особливо у породіль, які перенесли гестоз, підвищену крововтрату під час пологів або оперативне втручання.

Обсяг і склад інфузійної терапії доцільно зіставляти з даними колоїдно-осмотичного тиску і показниками осмограмми. У середньому обсяг внутрішньовенних вливань становить до 1000-1500 мл на добу протягом 3-5 днів.

Як компоненти інфузійної терапії застосовують:

• кристалоїди і коректори електролітного обміну (5% і 10% розчини глюкози, лактасол, ізотонічний розчин хлориду натрію, дисоль, ацесоль);
• плазмозамещающие колоїди (гемодез, реополіглюкін, желатиноль, інфукол ДЕК 6% або 10%);
• білкові препарати (СЗП, 5%, 10% і 20% альбумін);
• препарати, що покращують реологічні властивості крові (трентал 10 мл, курантил 4 мл, додаючи в інфузійні розчини).

При гіперонкотичних стані співвідношення між колоїдними і кристалоїдними розчинами має становити 1: 2-1: 3.

При нормоонкотіческом і гіпоонкотіческом стані це співвідношення має бути 1: 1. В останньому випадку перевагу слід віддавати більше концентрованих розчинів альбуміну. Загальний обсяг інфузійної терапії на добу становить 2,0-2,5 л. При підвищенні температури тіла понад 37 ° С на кожен градус рекомендується збільшувати обсяг інфузійної терапії на 10%.

Слід проводити контроль за водно-сольовим балансом, беручи до уваги кількість рідини, що вводиться під контролем діурезу.

Лікування парезу кишечника і профілактика паралітичної непрохідності. Особливе місце серед цих лікувальних заходів займає відновлення рівноваги електролітів. Усунення гіпокаліємії, поліпшення гемоциркуляції за рахунок помірної гемодилюції та застосування судинорозширювальних засобів дозволяє уникнути важкого результату. Раннім і постійним заходом повинно бути назогастральную зондування. При розвиненому парезе кишечника застосування гіпертонічних розчинів в клізмі протипоказано. Заміщаючи іони калію, натрію посилює гіпокаліємію і сприяє прогресуванню парезу. Для відновлення функції кишечника і його спорожнення найбільш безпечним є відсмоктування його вмісту через зонд, який спочатку вводять в шлунок, а потім проводять в тонку кишку.

Екстракорпоральних методів. При важких формах післяпологового ендометриту можливе застосування плазмаферезу. Основним механізмом його лікувальної дії вважається видалення патологічних інгредієнтів плазми, криоглобулинов, мікробів і їх токсинів. Крім того, відзначається виражений позитивний вплив на систему гемостазу, реологічні властивості крові, стан імунної системи, що в значній мірі покращує перебіг післяпологового періоду у жінок з післяпологовим ендометритом і прискорює репаративні процеси в матці.

Десенсибилизирующая і антигістамінна терапія. При гнійно-запальних захворюваннях в організмі підвищується вміст вільного гістаміну та гістаміноподібну речовин. Крім того, антибактеріальна терапія також може супроводжуватися алергійними реакціями. У зв`язку з цим в комплекс терапії післяпологового ендометриту рекомендується включати протигістамінні препарати. Димедрол застосовують по 0,05 г 2 рази на добу всередину або по 1 мл 1% розчину 1-2 рази на добу внутрішньом`язово. Супрастин по 0,025 г 2 рази на добу всередину або по 1 мл 2% розчину 1-2 рази на добу внутрішньом`язово.

утеротонические засоби. З огляду на, що при наявності післяпологового ендометриту відбувається порушення контрактильной активності міометрія, необхідно призначати скорочують матку кошти. Це також сприяє кращому відтоку лохій, скорочення поверхні рани, зменшує всмоктування продуктів розпаду при запальному процесі. З цією метою необхідне введення 1,0 мл (5 ОД) окситоцину внутрішньом`язово 2-3 рази на день або внутрішньовенно крапельно з 5-10% розчином глюкози 200,0 мл або з фізіологічним розчином хлориду натрію.

Иммунокорригирующие препарати. Призначають тималин або тактовно по 10 мкг щодня протягом 10 днів, ректальні свічки «Віферон» по 500 000 ОД 2 рази на день протягом 5 днів.

Вітамінотерапія. З огляду на, що гнійно-запальні захворювання супроводжуються розвитком гіповітамінозу, а також те, що застосування антибіотиків на тлі інфекційного процесу призводить до зниження вмісту вітамінів в організмі, проводять відповідну терапію вітамінами С по 250-300 мг і групи В (В6 - 50 мг).

Препарати, що прискорюють репаративні процеси. Застосовують актовегін по 5-10 мл внутрішньовенно або солкосерил по 4-6 мл внутрішньовенно крапельно протягом 5 днів.

Фізіотерапевтичні методи лікування. Терапія інтерференційними струмами по Немек. Заснована на використанні струмів низької та середньої частоти (близько 4000 Гц) в двох незалежних ланцюгах за допомогою чотирьох електродів. Інтерференційні струми низької частоти володіють виразним, швидко наступаючим болезаспокійливу дію, покращують функціональний стан нервово-м`язової системи та периферичного кровообігу, сприяють розширенню судин, прискоренню і поліпшенню обміну речовин. Крім того, забезпечується швидка резорбція набряків різного походження, в тому числі і травматичного. Проведення після кесаревого розтину фізіопрофілактики субінволюції матки і післяродового ендометриту інтерференційними струмами по Немек дозволяє домогтися тих же результатів, що і при призначенні медикаментозної утеротонические терапії. Однак можливість зменшення лікарської навантаження на організм породіль і зниження загальної вартості проведеного лікування робить більш обгрунтованим застосування саме фізичних методів профілактики субінволюції матки.

Імпульсні струми низької частоти, гальванізацію області молочних залоз, постійне магнітне поле низької частоти рекомендується застосовувати після купірування запальної реакції організму з метою ранньої реабілітації, усунення астенічного стану, для посилення скоротливої здатності матки.

Голкорефлексотерапія. Останнім часом метод набуває все більш широке поширення. Доведено сприятливий вплив голкорефлексотерапії на систему гемостазу у породіль з післяпологовим ендометритом, відзначено позитивний вплив на стан активності факторів неспецифічної резистентності організму, імуностимулюючий ефект.

Зовнішнє і внутрішньопорожнинне опромінення за допомогою низькоінтенсивного лазера. Лазерне опромінення має наступні сприятливими властивостями: загальностимулюючу, протизапальну, аналгетичну, імуностимулюючу, сприяє нормалізації мікроциркуляції, зменшує внутрішньоклітинний і інтерстиціальний набряк тканин, стимулює обмінні процеси і місцеві фактори захисту, зменшує патогенність окремих штамів мікроорганізмів, розширює спектр чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.

Ефективність комплексної інтенсивної терапії післяпологового ендометриту слід оцінювати не раніше ніж через 7 діб після початку лікування. При відсутності ефективності проведеної терапії навіть на тлі задовільного самопочуття пацієнтки, але зберігаються клініко-лабораторних ознаках запалення необхідно вирішувати питання про видалення матки.