Пошкодження грудного і поперекового відділів хребта

• ушкодження зв`язок

Ізольовані розриви надостістая і межостістой зв`язок найчастіше відбуваються при некоординовані різкому раптовому згинанні хребта, рідше при прямому механізмі травми. Клінічно розриви зв`язок проявляються болем, що підсилюється при згинанні хребта, локальної припухлістю, синцем в місці травми.

• Перелом остистих відростків

Ізольовані переломи остистих відростків відбуваються при прямому механізмі травми (на будь-якому рівні хребта) або при різкому надмірному некоординовані напрузі м`язів і одночасному перерозгинанні в поперековому відділі хребта. Клінічні прояви аналогічні розриву зв`язок, але можуть визначатися надмірна рухливість остистих відростків, крепітація і зміщення від лінії остистих відростків.

• Переломи поперечних відростків

Діагностуються ізольовані і множинні переломи поперечних відростків, односторонні і двосторонні. Ізольовані переломи зазвичай наступають в результаті різкого, раптового скорочення м`язів. Найчастіше виникають переломи поперечного відростка III поперекового хребця, який довше за інших. Множинні і двосторонні переломи виникають при прямому механізмі травми і в поєднанні зі скороченням м`язів спини. У клінічній картині переважає виражена локальна біль, який посилюється при русі (нахилі) в здорову сторону, а також підйомі випрямлених ніг. При переломах від прямого впливу можуть відзначатися локальна припухлість, крововилив в м`які тканини. Діагноз уточнюють за допомогою спонділограммах. На рентгенограмах у передній проекції встановлюють кількість і сторону ушкоджень. Лінія перелому частіше коса або поперечна.

Ізольовані переломи суглобових відростків зустрічаються рідко, частіше в поєднанні з переломом дужок і тіла хребця. Для підтвердження діагнозу спонділограммах слід виконувати не тільки в стандартних, але і в косих проекціях.

Ізольовані переломи дужок можливі у всіх відділах хребта і спостерігаються при прямому механізмі травми або при максимальному перерозгинанні хребта. Якщо перелом дужок настає від прямого впливу, часто відбувається зміщення уламків в сторону спинномозкового каналу. Такі переломи протікають з різним ступенем вираженості неврологічних проявів. Під час насильницького різкого перерозгинання хребта можуть бути переломовивіхі хребців: перелом коренів дуг, зміщення тіла вишележащего хребця наперед.

• перелом дужок

Перелом дужок клінічно проявляється болем відповідно до рівня ушкодження, помірним обмеженням рухливості пошкодженого сегмента.

Симптоми Пошкоджень грудного і поперекового відділів хребта

• перелом дужок

Найбільш часто зустрічаються типові клиновидні деформації тіл хребців з відривом або без відриву передньоверхнього кута, горизонтальні переломи. Рідше спостерігаються компресійні, осколкові, "вибухові" переломи.

При сгибательном впливі травмуючої сили на хребет відбувається клиноподібна компресія тіл хребців. Залежно від ступеня компресії тіла хребця, пошкодження зв`язкового апарату ці переломи можуть бути як стабільними, так і нестабільними. У постраждалих з незначною клиноподібною деформацією тіла хребця, з можливим відривом краніовентрального кута тіла, горизонтальними переломами розриву зв`язок (передній і задній поздовжньої, над і міжостистих жовтих) не наступає, диск також не пошкоджується. Такі переломи відносяться до стабільних. Небезпеки вторинного зміщення, здавлення твердої оболонки спинного мозку у таких хворих немає.

У разі значної компресії тіла (більше половини його висоти), при переломовивіхах хребців, вивихах, різних ротаційних зсувах поряд з пошкодженням кісткової тканини в більшості спостережень відзначається і розрив диска, зв`язкового апарату. Такі ушкодження відносяться до нестабільних, і небезпека вторинних зсувів без достатньої іммобілізації дуже висока.

Компресійні, осколкові, "вибухові" переломи тіл хребців. Більш складними формами ушкоджень тіл хребців є осколкові, "вибухові" переломи. Ці ушкодження можливі у випадках, якщо компресують сила діє на тіло строго по вертикалі. Найчастіше цей вид перелому спостерігається в поперековому відділі хребта. Зникнення поперекового лордозу призводить до можливої навантаженні по вертикалі. Найчастіше відзначається перелом I або III поперекового хребця. Велике значення у виникненні осколкових перелому має "вибухова" сила диска. При вертикальному навантаженні відбувається значне прогинання краніальної замикаючої пластинки. Під час її розриву в утворивсядефект кісткової тканини спрямовується диск, що призводить до роздроблення тіла хребця. Можуть виникати вертикальні переломи, коли лінія перелому проходить у вертикальній площині і є два основних осколка тіла. Найчастіше є кілька уламків, тіло зменшується в вертикальному розмірі і збільшується в передньо-задньому. Настають типові зміщення уламків: передній фрагмент зміщується вперед, а задній - в сторону спинномозкового каналу, викликаючи різного ступеня його здавлення.

Найбільш характерна скарга на біль відповідно до рівня перелому. Біль найчастіше локалізована. Інтенсивність болю наростає при будь-якому навантаженні на хребет. При огляді потерпілих може виявлятися локальна припухлість м`яких тканин, при вираженому ступені компресії видно вистояніе остистоговідростка, збільшення відстані між остистими відростками. У разі переважання односторонньої бічної компресії тіла відзначається бічне викривлення лінії остистих відростків. У хворих з вираженим больовим синдромом чітко визначається напруження довгих м`язів спини, живота. У таких випадках необхідно виключити супутні пошкодження органів черевної порожнини.

Діагностика Пошкоджень грудного і поперекового відділів хребта

• ушкодження зв`язок

Пальпаторно можна визначити западання м`яких тканин між остистими відростками на рівні ушкодження. На профільних рентгенограмах (краще виконувати в положенні легкого згинання) виявляється збільшення відстані між остистими відростками в місці розриву зв`язок.

• Перелом остистих відростків

Діагноз уточнюється на підставі клінічної картини і за допомогою спонділограммах.

Основним методом, що дозволяє встановити діагноз перелому, є рентгенологічний. Спонділограммах виконують у двох проекціях - прямий задній і бічний. На задній спондилограмме звертають увагу на зміну форми хребця при бічній компресії тіла, відстань між остистими відростками, зміна осьової лінії остистих відростків, ущільнення кісткової структури тіла у краніальної замикаючої пластинки.

На профільних спонділограммах в типових випадках виявляється різного ступеня клиноподібна деформація тіла з вершиною клина, зверненої вентрально. Ступінь клиноподібної деформації може коливатися від незначної, що виявляється у вигляді ущільнення кісткових балок по краніальної замикаючої пластині тіла хребця, відриву фрагмента краніовентрального кута, до вельми значною, коли лінія компресії проходить від задневерхней до передньонижні краю тіла пошкодженого хребця.

При незначному ступені ущільнення кісткових балок по краніальної замикаючої пластині, коли неможливо достовірно встановити пошкодження хребця, рекомендується повторити спонділограммах через 10-14 діб. При компресії тіла внаслідок резорбції кісткової тканини стає більш вираженим ділянку розрядження краніальної замикаючої пластинки.

Лікування Пошкоджень грудного і поперекового відділів хребта

• ушкодження зв`язок

Лікування консервативне. Знеболюючий ефект досягається введенням в міжостисті проміжок 20 мл 1% розчину новокаїну. Призначають постільний режим в положенні розгинання терміном на 2-3 тижнів.

У застарілих, несвоєчасно діагностованих випадках зі стійким больовим синдромом, не піддається фізіотерапевтичному лікуванню, можна накласти шов на зв`язки лавсанової стрічкою або за допомогою поперекової фасції.

• Перелом остистих відростків

Лікування полягає у виконанні новокаїнові блокад, дотриманні постільного режиму строком 2-3 тижнів, масажі м`язів спини, носінні фіксуючого поясу.

• Переломи поперечних відростків

Лікування полягає в створенні спокою строком на 3-4 тижнів, місцевому знеболюванні 1% розчином новокаїну - по 10-15 мл в зону переломів поперечного відростка.

• перелом дужок

Лікування полягає в іммобілізації в гіпсовому корсеті на 3-4 тижні, місцевому знеболюванні розчином новокаїну.

Відео: Травма шийного відділу хребта, частина 1

Лікування при неускладнених переломах грудного і поперекового відділів хребта проводиться з метою відновлення анатомічних взаємовідносин пошкодженого сегмента і функцій хребта. У більшості випадків при неускладнених стабільних переломах застосовують консервативні методи лікування. Є прихильники оперативних втручань.

До консервативним методам лікування відносяться: 1) функціональний метод-2) метод одномоментної репозиції перелому і іммобілізація гіпсовою повязкой- 3) метод поступової етапної репозиції.

Функціональний метод лікування. Це найбільш широко поширений метод. Він запропонований і обгрунтований В. В. Гориневской і Е. Ф. Древінг. Суть методу полягає в створенні за допомогою лікувальної фізкультури "м`язового корсету". Постраждалого укладають на жорстку постіль з витяжкою за пахвові западини. Відразу починають заняття лікувальною фізкультурою, спрямованої на створення "м`язового корсету" за рахунок зміцнення м`язів спини і живота. Е. Ф. Древінг розроблена система лікувальної гімнастики з чотирьох періодів. Через 2 міс потерпілий піднімається на ноги і м`язи спини утримують хребет у стані гиперєкстензии.

Показання до функціонального методу лікування:

• стабільні неускладнені клиновидні переломи з невеликим ступенем компресії тіла (відриви передньоверхнього краю хребця, горизонтальна імпресія кісткових балок на рівні краніальної замикаючої пластинки, клиноподібна компресія тіла I-II ступеня);
• клиновидні переломи у дітей і осіб похилого та старечого віку;
• наявність протипоказань до інших методів лікування (важки круглі супутні захворювання, важка множинна і соче танная травма, ожиріння і ін.).

Одним з недоліків цього методу є те, що важко витримати постільний режим протягом тривалого часу і значна кількість постраждалих з перших днів травми ведуть активний спосіб життя з вертикальним навантаженням на хребет, що в ряді випадків призводить до відновлення больового синдрому. У зв`язку з цим рекомендується метод функціонального активного керованого лікування рухом. При даній методиці лікування хворого також укладають в жорстку постіль, переважно в положенні на животі, починають комплекс лікувальної гімнастики, спрямований на створення "м`язового корсету"- Через 2 тижні дозволяють вставати на ноги, але виключають сгибательную навантаження. Продовжують комплекс вправ, що поєднується з активним фізіотерапевтичним лікуванням (УВЧтерапія, електростимуляція м`язів спини та ін.). Через 4-6 тижнів хворих виписують на амбулаторне лікування і через 3-4 міс лікування закінчують.

Метод одномоментної репозиції з іммобілізацією гіпсовим корсетом. Обгрунтування і розробка методу одномоментної репозиції переломів хребта пов`язані з роботами Bonier, Watson, Jones, 3. А. Базилевської, І. Е. Казакевича, Б. А. Петрова та ін. Метод передбачає відновлення анатомічної форми хребця, його іммобілізацію на період зрощення та подальше відновлення функції.

Показання до одномоментної форсованої репозиції перелому і іммобілізації гіпсовою пов`язкою:

• клиноподібна компресія перелому II ступеня в осіб молодого віку і III ступеня в осіб похилого віку;
• осколкові, "вибухові" переломи, коли є зниження висоти тіла, зміщення задневерхней фрагмента в сторону спин номозгового каналу, переважне пошкодження передніх від делов тіла хребця з відшаруванням передньої поздовжньої зв`язки;
• інші важкі переломи, коли потерпілі відмовляються від оперативного лікування або воно протипоказане внаслідок тя желих супутніх ушкоджень, захворювань-випадки відмови дотримуватися постільного режиму і ін.

Виправлено здійснюють під місцевим знеболенням: до тіла хребця, що оточує її гематоми підводять 1% розчин новокаїну. Знеболювання можна досягти внутрішньокістковий введенням новокаїну в остистийвідросток.

В основу методу вправляння покладено принцип переразгибания хребта.

При стабільних переломах тіл хребців задній опорний комплекс не пошкоджується, немає розриву передньої поздовжньої зв`язки хребта, тому можливості перерозгинання обмежені. Після знеболювання потерпілого укладають на ортопедичний стіл (хворим з хорошим "м`язовим корсетом" краще давати короткочасний наркоз з міорелаксантами), бригадою створюється потужна тяга по осі хребта за гомілки і пахвові западини. Такий стан фіксується протягом 30-60 с. Потім хірург, який здійснює вправлення, розташувавши долоні на довгі м`язи спини, виключаючи остисті відростки, виконує переразгибание хребта шляхом тракції кпереди, не припиняючи тяги по осі. Після цього на ортопедичному столі накладають гіпсовий корсет в положенні перерозгинання. У корсеті хворий дотримується постільного режиму до 3 тижнів. Потім хворому дозволяється вертикальне навантаження. Іммобілізація в гіпсовому корсеті триває до 4-6 міс. Іммобілізаційний період лікування повинен поєднуватися з функціональним відновленням "м`язового корсету" щоб уникнути атрофії, слабкості м`язів спини.

Метод поступової етапної репозиції. Найбільш широке поширення при лікуванні неускладнених переломів грудопоясничного відділу хребта отримав метод етапної репозиції по Каплану. Хворого укладають на реклінатор Каплана. Поступовим обертанням реклінуючий гвинта збільшують ступінь прогинання в грудопоперекового відділі хребта. Реклінація виконується протягом 6-8 тижнів.

При цьому методі лікування обов`язково виконання комплексу лікувальної гімнастики по Древінг - Каптеліну.

Консервативні методи лікування не завжди дозволяють домогтися відновлення анатомічної форми тіла хребця, вимагають тривалого постільного режиму або тривалої іммобілізації в гіпсовій пов`язці. При таких методах іноді відзначається спонтанний передній кістковий блок, але зрощення всіх кісткових уламків не настає внаслідок впровадження тканини диска між кістковими фрагментами. Навантаження по осі хребта доводиться на нефіксований задній відділ хребта, що призводить до функціональної недостатності.

Запропоновано ряд оперативних методів лікування клиновидних і осколкових переломів з заднього доступу з фіксацією ушкодженого сегмента металоконструкціями. З метою відновлення анатомічної висоти пошкодженого сегмента хребта, попередження розвитку кифотической деформації, остеохондрозу в пошкоджених дисках запропоновані операції часткової і повної резекції тіла хребця і переднього спондилодезу.