Косоокість

зміст

1. Що таке Косоокість -
2. Патогенез (що відбувається?) Під час косоокість
3. діагностика косоокості
4. лікування косоокості

Що таке Косоокість -

В результаті постійного або періодичного відхилення одного з очей від спільної точки фіксації відбувається порушення найбільш досконалої функції органу зору-бінокулярного, просторового зору. Це накладає певні обмеження на сприйняття зовнішнього світу і на вибір майбутньої професії, що вимагає точної оцінки третього виміру (хірург, шофер і т.д).

Патогенез (що відбувається?) Під час косоокість

Як правило, у людей з косоокістю патології при цьому відзначити не вдається, проте необхідно пам`ятати, що в ряді випадків воно може виникнути в зв`язку з захворюванням очей, особливо вродженим, - мікрофтальм, помутніння рогівки, катаракта, колобома райдужки і хоріоідеї, анірідія, увеїт та ін. Іноді незначною на перший погляд патології (наприклад, облачковідного помутніння рогівки в центральній зоні після кератиту або тріщини десцеметовой оболонки навпроти зіниці при гідрофтальм) буває досить для зниження зору і виникнення косоокості.

діагностика косоокості

У батьків насамперед з`ясовують, коли дитина почала косити і виникло це поступово або раптово. Косоокість, що існує з перших днів життя, - вроджене, або виникло рано, частіше буває пов`язано з родовою травмою, захворюваннями ЦНС і зазвичай супроводжується ознаками паралічів або парезів окорухових нервів. В основі ж придбаного косоокості (зазвичай на 2-3 роки), як правило, лежать аномалії рефракції. Прогностично рано з`явилося косоокість менш сприятливо.

В процесі збору анамнезу здійснюють зовнішній огляд. При цьому відзначають перш за все, чи немає у дитини вимушеного положення голови (очної тортіколліс при паралітичним косоокості). Звертають увагу на наявність асиметрії особи, очних щілин, положення очних яблук в очницях (екзофтальм, енофтальм).

Стан передніх відділів очей, прозорих середовищ і очного дна досліджують відомими методами (огляд з боковим освітленням, комбінованим методом, в світлі, що проходить, офтальмоскопія).

Як завжди, детальному огляду очей передує дослідження зорових функцій. Гостроту зору визначають без корекції, в наявних окулярах і з оптимальною корекцією (якщо вона виявиться нижче вікової). Для з`ясування питання, яка корекція є оптимальною, необхідно визначити клінічну рефракцію. Це здійснюють на тлі циклоплегії (через годину після закапування в очі 1% розчину гідроброміду гоматропина, 0,1-0,25% розчину гідроброміду скополамина, в поєднанні з інстиляцією 1% розчину кокаїну і 0,1% розчину гідрохлориду адреналіну) методами скіаскопіі, рефрактометрії або на автоматизованій системі для дослідження рефракції (діоптрон, офтальметрон). Якщо після інсталяції ціклоплегіков косоокість зменшується або зникає, це свідчить про істотну роль аккомодационного, рефракційного фактора в його виникненні.

У тих випадках, коли гострота зору з оптимальною корекцією не підвищується або підвищується незначно, а видимі морфологічні зміни в оці, з якими можна було б це зв`язати, відсутні, то є амбліопія. Походження її при косоокості може бути різним (дисбинокулярная, рефракції, обскураціонная і ін.), Причому амбліопія може бути як причинним фактором косоокості, так і патогенетичним ланкою.

За ступенем зниження зору розрізняють амбліопії дуже слабку (гострота зору 0,9-0,8), слабку (0,7-0,5), середню (0,4- 0,3), сильну (0,2-0, 05) і дуже сильну (гострота зору нижче 0,05).

Важливою характеристикою амбліопії є також вид фіксації, принцип визначення якої полягає в тому, що в офтальмологічний прилад (лупа, великий безрефлексний офтальмоскоп, візускоп) вводять тест-об`єкт, який фіксує хворий. При цьому проекція об`єкта на очне дно і визначає точку фіксації. Остання по топографії буває центральної (фовеолярная) і нецентральной (парафовеолярная, макулярна, парамакулярной, периферична), а також стійкою, нестійкою, переміжної. Чим далі від центральної ямки розташований фіксує ділянку, тим нижче гострота зору.

Характер зору у дитини визначають за допомогою спеціальних приладів.

У медичній практиці наявність бінокулярного зору можна перевірити дуже простим прийомом: по виникненню двоїння при зміщенні одного з очей, коли на нього натискають пальцем через віки. Принцип приладового дослідження полягає в тому, що очам пред`являють два зображення, причому один з об`єктів цих зображень є загальним для кожного ока, що стимулює їх фузію (злиття). Поля зору очей при цьому поділяються за допомогою стекол різного кольору, поляроидов і ін. З тим, щоб судити, чи приймають в акті зору участь обидва ока або інформація, що йде від одного з них, гальмується. Найбільш зручний для цієї мети чотирьохточковий цветотест, завдяки якому можна констатувати один з наступних варіантів зору:

Відео: Чи можна вилікувати косоокість. І.Е. Азнаурян

• бінокулярний;
• монокулярное одного ока;
• монокулярное альтернуюча;
• одночасне.

У процесі постановки клінічного діагнозу необхідно визначити, чи є косоокість співдружніх або паралітичним. Потрібну інформацію можна отримати, перш за все оцінивши екскурсію очних яблук. Дитині пропонують дивитися на іграшку, палець лікаря або рукоятку офтальмоскопа, яку переміщують в різних напрямках. Особливо чітко при цьому виявляється порушення функцій м`язів горизонтального дії. Показником нормальної екскурсії очі до носа (в основному функція медіальної прямого м`яза) є те, що уявна лінія, що з`єднує слізні точки, проходить по медіального краю зіниці. При русі очі в бік скроні (в основному функція латеральної прямого м`яза) зовнішній лімб повинен доходити до латеральної спайки століття. Існують більш точні, але і більш трудомісткі інструментальні методи досліджень окорухового апарату (коордіметрія, дослідження поля погляду і ін.). Для сходиться косоокості в зв`язку з підвищеним тонусом призводять м`язів характерна гіпераддукція, а для розходиться - гіпоаддукція. При содружественном косоокості руху очних яблук у всіх напрямках вільні, а при паралітичним - обмежені в сторону ураженої м`язи, що є головним диференційно-діагностичною ознакою.

Відео: Косоокість - операція з усунення, хірург - професор Чернишова Світлана Гаврилівна

при визначенні кута косоокості (Девіація) важливо вловити таку особливість содружественного косоокості, як рівність первинного і вторинного кутів відхилення. Первинним називають кут відхилення частіше косить очі, а вторинним - девіацію рідше косить або некосящего очі (при фіксації косить). Очі поперемінно вимикають з акту зору, закриваючи їх заслінкою або рукою. При паралітичним косоокості вторинний кут косоокості більше первинного. Є ще ряд диференційно-діагностичних критеріїв, серед яких можна виділити очної тортіколліс і двоїння, які бувають при паралітичним косоокості.

Величину девіації з достатньою для практичних цілей точністю можна визначити за методом Гіршберга, а також на периметрі і синоптофоре. При дослідженні за методом Гіршберга за допомогою офтальмоскопа визначають положення точкового світлового рефлексу на рогівці обох очей. На фіксує оці цей рефлекс завжди розташований в центрі (або майже в центрі) зіниці, а на що косить - асиметрично. При частіше у дітей зустрічається сходиться косоокості (одне око відхилений до носа) рефлекс зміщений назовні від центру рогівки, а при розходиться (одне око відхилений до скроні) - досередини. Якщо рефлекс розташований по краю вузької зіниці, кут косоокості дорівнює 15 °, в центрі райдужки - 25-30 °, на лімбі - 45 °, за лімбом - 60 ° і більше. Поряд із зазначеними видами косоокості іноді зустрічається вертикальне (ріс.67) і змішане, коли є горизонтальне і вертикальне відхилення, яке свідчить зазвичай про наявність парезу м`язів.

Кут косоокості визначають в окулярах і без окулярів, що дає можливість отримати ще одну його характеристику. Якщо в умовах оптимальної оптичної корекції косоокість зникає, його називають акомодаційні, якщо зменшується - частково акомодаційні, а якщо величина девіації не змінюється - неакомодаційній. Чим більш виражений акомодаційні компонент, тим менше шансів на те, що в процесі лікування може знадобитися операція.

З анамнестичних відомостей і при дослідженні первинного і вторинного кутів відхилення можна скласти уявлення, чи є у дитини косоокість монолатеральною або альтернірующій. При першому з них постійно косить одне око, а при другому - поперемінно обидва, а друге око поперемінно стає фіксуючим. За інших рівних умов монолатеральна косоокість гірше альтернирующего, так як завжди супроводжується більш глибокими сенсорно-моторними порушеннями і амбліопії.

Крім явного косоокості, у дітей буває і приховане (гетерофорія), яке в звичайних умовах відсутній, але виявляється при наявності перешкоди до бінокулярного злиття зображень об`єкта. Це невелике порушення м`язового рівноваги, що зустрічається у деяких дітей з аномаліями рефракції, можна виявити по установчого руху. Дитині пропонують дивитися на лікаря і закривають один його очей долонею. Під долонею очей при наявності прихованого косоокості відхиляється досередини або назовні. Якщо швидко прибрати долоню від особи, то завдяки прагненню до злиття відхилений очей швидко повертається в правильне, вихідне положення.

Іноді косоокість буває уявним. У деяких дітей положення очей таке, що може створитися ілюзія, що сходиться або розходиться косоокості. Зазвичай це обумовлено великою величиною кута між оптичною віссю очей і зорової лінією (кут "гамма"). Бінокулярний зір при цьому не порушено, настановних рухів немає, лікування не потрібно.

На підставі вивчення анамнестичних відомостей і об`єктивних даних встановлюють розгорнутий клінічний діагноз, який може виглядати, наприклад, так:

• косоокість придбане первинне содружественное, частково акомодаційна альтернуюча, амбліопія середнього ступеня обох очей з центральної фіксаціей- гиперметропия обох очей високого ступеня, простий гіперметропіческій астигматизм прямого типу;
• косоокість правого ока вторинне (катаракта) співдружності неакомодаційній монолатеральна, амбліопія високого ступеня зі стійкою маку-лярной фіксацією, гіперметропія середнього ступеня.

лікування косоокості

лікування косоокості, кінцевою метою якого є відновлення правильного положення очей (ортотропія) і вироблення бінокулярного зору, слід починати з моменту встановлення діагнозу.

Лікувальні заходи повинні бути комплексними і спрямовані на поліпшення загального стану дитини (попередження інфекційних захворювань, ліквідація вогнищ хронічної інфекції, гельмінтозів, загартовування, раціональний режим і т.д.), нормалізацію відносин між акомодацією і конвергенцією, підвищення гостроти зору, вироблення або відновлення нормальних ретінокортікальних зв`язків, розвиток рухливості очей.

Оптимальну очкову корекцію аметропії здійснюють після. точного визначення клінічної рефракції на тлі АТРОПА-нізації (дворазове закопування 1% розчину сульфату атропіну протягом 5-7 днів). При сходиться косоокості і далекозорості призначають плюсові лінзи з оптичною силою на 0,5-1,0 дптр менше виявленої ступеня далекозорості. Якщо є складний гіперметропіческій астигматизм, сферичну лінзу призначають аналогічно, а циліндричну - на 0,5 дптр менше ступеня астигматизму. Зменшення напруги акомодації у таких хворих послаблює імпульс до конвергенції, і при носінні правильно призначених очок у 25-30% дітей правильне положення очей відновлюється. Однак для вироблення повноцінного бінокулярного зреніяіе цього нерідко буває недостатньо і необхідні спеціальні вправи для вироблення бінокулярного (одночасного) зору (ортоптичний лікування). Умовою відновлення нормальної спільної діяльності обох очей є достатня (не нижче 0,3) гострота їх зору. Тому істотне місце відводиться лікуванню амбліопії - плеоптікі. Основний метод лікування амбліопії - виключення з акту зору краще бачить очі (пряма оклюзія) з зоровим навантаженням на гірше бачить око. У дітей до 5-річного віку таке лікування проводять незалежно від характеру фіксації. Технічно зручно вимикати очей з акта зору за допомогою спеціальної заслінки - окклюдора, який кріпиться до очкової оправі. У маленьких дітей надійніше прикрити очей під склом окулярів стерильною серветкою і зміцнити її смужками лейкопластиру. Одночасно призначають вправи з підвищеною (але посильної) зоровим навантаженням на амблиопичного очей: обводити картинки, перемальовувати їх через кальку, поступово збільшуючи число її шарів, проставляти крапки в квадратах розлініяний листа, перебирати крупу, займатися мозаїкою і т.д. Існують спеціальні схеми такого навантаження, враховують вік дітей, ступінь амбліопії, індивідуальні нахили і т.д. Оклюзію проводять тривалий час (2-6 міс.) З періодичним, один раз на 2 тижні, контролем зору обох очей, що допомагає вирішити питання про необхідність подальшого виключення краще бачить очі в залежності від динаміки гостроти зору. Метою лікування амбліопії є підвищення гостроти зору і переклад монолатеральною косоокості в альтернуюча. Коли це досягнуто, оклюзію поступово припиняють.

У маленьких дітей (3-4 років) в якості альтернативи може застосовуватися методика пеналізації (від penalite - штраф) - при цьому "штрафується" краще бачить око. Принцип пенализации полягає в створенні у хворого штучної анізометропіі- при цьому зір краще бачить очі штучно погіршується, і що фіксує стає амблиопичного очей. Це досягається, наприклад, тривалої атропинизации, призначенням гіперкорекції в 3,0 дптр краще бачить очі (штучна міопія) і повної корекції амблиопичного очі.

Високоефективний метод лікування амбліопії у дітей, починаючи з 4-5 років, як з центральної, так і особливо з нецентральной фіксацією - локальне коротке фігурне роздратування світлом центральної ямки сітківки. В останні роки для цього використовують і промінь лазера. Лікування дітей проводять 1-2 рази на день-на курс зазвичай 25-30 занять. При лікуванні за методом Кюпперса використовують послідовний образ у вигляді світлої плями на темному тлі, що виникає після того, як периферію сітківки дратують адекватним світлом, прикривши фовеолярную зону круглої маркою. Потім хворому дають зорове навантаження (оптотіпи, вправи в локалізації і т.д.). Як допоміжний метод при різко нестійкою фіксації може застосовуватися загальне короткий фігурне роздратування світлом сітківки.

Відео: Косоокість - причини виникнення, симптоми і лікування. Косоокість у дітей

Після досягнення мінімально необхідної гостроти зору призначають ортоптичного вправи, в тому числі з розвитку рухливості очей і конвергенції. Останні можна проводити як в домашніх умовах (пересуваючи перед обличчям дитини в різних напрямках іграшку, олівець і пропонуючи дивитися на них), так і на спеціальній апаратурі (Мускултренер, конвергенцтренер). Найбільш поширений в даний час прилад для ортопед-тичного лікування в умовах спеціалізованих дитячих установ - сіноптофор, що дозволяє розвинути здатність очей до злиття зображень і фузійні резерви. На центральні ямки сетчаток кожного ока при цьому проектуються два об`єкти, що мають спільні елементи - злиття (наприклад, чайник без носика і чайник без ручки), рідше не мають їх - накладення (наприклад, курча і яйце). При правильному положенні очей заняття з вироблення бінокулярного зору можуть проводитися і вдома за допомогою дзеркального стереоскопа або хей-роскопія. В останні роки все ширше застосовують систему так званої діплоптікі, спрямованої на відновлення нормального механізму фіксації двома очима (біфіксація) в природних умовах, в той час як в синоптофоре поля зору обох очей штучно розділені, і на певному етапі лікування ці вправи вичерпують себе. Для закріплення бінокулярного зору можуть застосовуватися заняття на роздільник полів зору і з гратами для читання.

Після того як у дитини відновився правильне симетричне положення очей і площинне злиття (на чотирьохточкові цветотестом визначається бінокулярний зір), переходять до заключного етапу лікування косоокості-виробленні стереоскопічного, глибинного зору. З цією метою використовують різні прилади (трехпалочковий, для закидання кульок та ін.) - Деякі з них можуть бути виготовлені батьками і застосовуватися в домашніх умовах. Вправи слід урізноманітнити, підтримуючи інтерес до них дитину.

Хірургічний етап комплексного лікування дитини з косоокістю необхідний в тих випадках, коли постійне (не менше року) носіння окулярів, завзяте і регулярне плеопто-ортоптичний лікування не дозволяють відновити ортотропія. Оптимальним віком для операцій вважається 3-5 років з тим, щоб в післяопераційному періоді знову провести курс усвідомленого плеопто-ортоптичного лікування і забезпечити вступ дитини до школи з повноцінним зором.

Вид хірургічного втручання визначається індивідуально в залежності від стану окорухових м`язів, їх анатомотопографіческій особливостей, величини девіаціі- м`язи при цьому залишаються пов`язаними з очним яблуком. Для ослаблення дії м`язів під наркозом проводять теноміопластіку (подовження), рецесію і ін., А для посилення - резекцію або проррафію. При альтернирующем косоокості обидва ока предпочительно оперувати одноментно. Правильне положення очей вдається відновити майже в 90% випадків-невелика залишкова девіація часто ліквідується в результаті наступних ортоптичного вправ. Повторно оперувати доводиться рідко.

Перша лікарська допомога

Перша лікарська допомога при косоокості, як правило, не потрібно. Винятком можуть бути випадки несподіваної косоокості (вторинного) при травмах голови, інфекційних захворюваннях і ін., Що може вказувати на неврологічні ускладнення. Вибір лікувальних заходів в цих випадках визначається з урахуванням основного захворювання.