Мезотеліома плеври

Відео: Мезотеліома плеври і гипертермическая хіміоперфузія плевральної порожнини

зміст

Що таке Мезотеліома плеври -
Що провокує / Причини Мезотеліоми плеври
Патогенез (що відбувається?) Під час Мезотеліоми плеври
Симптоми мезотеліомою плеври
Діагностика Мезотеліоми плеври
Лікування Мезотеліоми плеври
Профілактика Мезотеліоми плеври

Що таке Мезотеліома плеври -

мезотеліома плеври (Ендотеліома, рак плеври) - захворювання рідкісне. Ставлення до раку легенів - 1: 100, 1: 200. Зустрічається в будь-якому віці, але частіше після 40 років, переважно у чоловіків.

Мезотеліома плеври традиційно вважається рідко зустрічається пухлиною. У середньому, у чоловіків захворюваність становить 15-20 випадків на 1 млн., А серед жінок - 3 випадки на 1 млн.

Однак у багатьох країнах світу відзначається неухильне зростання захворюваності мезотеліомою, який буде тривати до 2015-2020 рр. Так, у Великій Британії, де мезотеліома плеври зустрічається частіше, ніж в інших європейських країнах, в 1968 році від мезотеліоми загинуло лише 153 людини, в 2003 - вже 1874, а до 2011 року, за прогнозами дослідників, кількість смертей складе 2450. При цьому на сьогоднішній день в Великобританії мезотеліома плеври за кількістю померлих за рік вже перевершує меланому і рак шийки матки.

Що провокує / Причини Мезотеліоми плеври

Основним етіологічним фактором розвитку мезотеліоми плеври є контакт з азбестом. При цьому найбільш небезпечні амфіболові волокна (кроцидоліт «блакитний азбест»): вузькі прямі волокна досить легко проникають по лімфатичних судинах в легеневу паренхіму і субплевральних простір. На думку дослідників, 170 тонн виробленого і спожитого азбесту призводять до однієї смерті від мезотеліоми плеври.

Однак у людей, що контактують з азбестом, мезотеліома плеври розвивається не відразу, а лише через 20-50 років. Саме тому в більшості країн світу, де максимальна видобуток і споживання азбесту відзначалася в 1970-1980-і рр. (В 1975 р в світі видобуто 5 млн тонн асбеста- 1976-1991 рр. - Видобуток gt; 4 млн. Тонн / рік), пік захворюваності очікується в 2010-2025 рр. З огляду на, що в 1984 р СРСР займав перше місце в світі по виробництву азбесту (2,3 млн т), слід очікувати схожого піку захворюваності і в Росії.

Крім азбесту в розвитку мезотеліоми плеври також мають значення інші хімічні канцерогени (силікати, берилій, рідкий парафін), іонізуюче випромінювання (описані випадки розвитку мезотеліоми через 20-30 років після променевої терапії лімфогранулематозу) - генетична схильність, а також активно вивчається роль вірусу SV- 40, гени якого експресуються у 60% хворих мезотеліомою.

Патогенез (що відбувається?) Під час Мезотеліоми плеври

Мезотеліома плеври розвивається з покривного епітелію плеври (мезотелия), звідси і назва. Пухлина може рости у вигляді вузла в будь-якій частині вісцеральної або парієтальної плеври (вузлувата форма) або частіше дифузно поширюється по плеврі, інфільтруючи її, як би футляром огортаючи легке (дифузна форма). Якщо порожнинуплеври залишається вільною, то в ній спостерігається скупчення серозно-фібринозного або геморагічного ексудату.

Гістологічно пухлина найчастіше має будову аденокарциноми або солідного раку. Крім того, виділяють фіброзну, тубулярну і змішану форму мезотеліоми плеври. Злоякісні мезотеліоми метастазують в регіонарні лімфатичні вузли (96,5%), в інше легке і плевру (75%), в перикард. Гематогенні метастази спостерігаються значно рідше.

Симптоми мезотеліомою плеври

Захворювання в ранній стадії проявляється болями в грудній клітці і сухим кашлем. До ранніх проявів хвороби відноситься і випітної плеврит, спочатку серозний, в подальшому геморагічний. Наростання кількості ексудату в плевральній порожнині призводить до здавлення легені і до задишки. Досить постійний симптом - лихоманка. Нерідко виражені явища остеоартропатіі. При локалізації пухлини на медиастинальной плеврі може розвинутися медіастинальної компресійний синдром. Перебіг захворювання зазвичай швидке, пухлина рано метастазує по плеврі, в середостіння і у віддалені органи.

Прогноз, як правило, поганий. Хірургічне лікування може дати тривале лікування лише при обмеженою, солитарной формі пухлини в ранній стадії.

Діагностика Мезотеліоми плеври

Діагноз встановлюється на підставі рентгенологічного дослідження (після видалення ексудату з плевральної порожнини), при цьому виявляється пухлинний вузол у грудної стінки, нерідко дає деструкцію ребер.

Методи променевої діагностики і стадіювання захворювання
Оглядова рентгенографія вважається орієнтовним методом діагностики, що дозволяє лише запідозрити наявність мезотеліоми плеври за такими ознаками: потовщення парієтальної плеври, гідроторакс, зменшення обсягу геміторакса, зміщення середостіння в бік ураження.

Комп`ютерна томографія (КТ) є основним методом в діагностиці та стадіювання мезотеліоми плеври. Найбільш характерними для мезотеліоми плеври вважаються:
- Випіт в плевральній порожнині,
- Вузлове потовщення парієтальної плеври,
- Потовщення междолевих щілин,
- Пухлинні маси, що оточують і здавлюють легке,
- Зменшення розмірів геміторакса, зміщення середостіння.

За даними Hierholzer J., зазначені КТ ознаки дозволяють виявити ЗМП з чутливістю 93% і специфічністю 87%. При оцінці Т-стадії пухлини КТ дозволяє виявити такі ознаки як проростання в грудну стінку, інвазію в клітковину середостіння, проростання діафрагми і поширення на черевну порожнину. У N-стадіювання КТ є лише орієнтовним методом, так як точність КТ становить лише 67%, чутливість - 60%, специфічність - 67%. Крім того, КТ використовується і для оцінки гематогенного метастазування.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) рекомендується використовувати для уточнення місцевого поширення пухлини (Т-стадії). МРТ перевершує за точністю КТ при оцінці таких параметрів, як проростання м`яких тканин грудної клітки і ступінь ураження діафрагми. За даними, Stewart D. et al., МРТ дозволяє виключити Т4 з чутливістю 85% і специфічністю 100%.

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) застосовується насамперед для виявлення лімфогенних і віддалених метастазів. Крім того, виявлення метаболічно активних ділянок пухлини допомагає у визначенні зони для біопсії. Flores R. довів істотне значення рівня накопичення (SUV) РФП як одного з прогностичних факторів. Так, у пацієнтів з SUVlt; 4 медіана виживання становила 24 міс., А у хворих з SUVgt; 4 - лише 14 міс. Однак використання сучасних методів променевої діагностики не завжди дозволяє точно стадіровать захворювання. Так, за даними Van Meerbeck J. et al., Відповідність клінічної (з використанням КТ і МРТ) стадії та хірургічної становить лише 55-75%.

Найбільші труднощі виникають при оцінці:
- Ступеня залучення вісцеральної плеври (T1a / T1b / T2),
- Проростання внутрішньої грудної фасції (Т2 / Т3),
- Ступеня інвазії перикарда (Т3 / Т4),
- Метастатичного ураження лімфовузлів середостіння (N0-1 / N2-3).

Одним з нових методів візуалізації, покликаних підвищити точність стадіювання, є ПЕТ-КТ. За результатами дослідження Erasmus J. et al., З 29 пацієнтів після стандартного променевого обстеження (КТ, МРТ), ПЕТ-КТ підвищило стадію у 38%, що призвело до своєчасного відмови від запланованої операції у даної групи хворих. Однак точність у визначенні загальної стадії пухлини по TNM склало 72% - Т-стадії - 63%, а N-стадії - лише 35%.

Таким чином, всі випадки мезотеліоми плеври, діагностовані клінічними і променевими методами дослідження, вимагають морфологічної верифікації діагнозу, а для підвищення точності стадіювання у пацієнтів, яким заплановано оперативне лікування, доцільно використовувати інвазивні методи стадіювання.

Морфологічна верифікація діагнозу
цитологічне дослідження плевральної рідини в більшості випадків є першим етапом морфологічного підтвердження діагнозу, так як у багатьох пацієнтів є випіт в плевральній порожнині. Однак чутливість цього методу становить лише 26-50%.

Гістологічна верифікація діагнозу. Біопсія парієтальної плеври за допомогою голки Abrams по чутливості (в середньому 50%) не набагато перевершує цитологічне дослідження. Чутливість тонкоголкової біопсії становить 52-57%, а чутливість голкового біопсії під контролем КТ / УЗД - 86%. Крім низької чутливості, зазначені вище методи біопсії характеризуються також недостатньою кількістю отримуваного матеріалу, що призводить до ускладнень у визначенні гістологічного варіанту пухлини. Тому основними методами морфологічної верифікації діагнозу слід вважати торакоскопічної або відкриту біопсію.

торакоскопічна діагностика дозволяє отримати достатню кількість матеріалу під візуальним контролем, допомагає в уточненні стадії захворювання та оцінки резектабельності пухлини, дає можливість одномоментного виконання плевродеза, а також характеризується мінімальної частотою ускладнень (lt; 1%). За даними Boutin, торакоскопія дозволяє верифікувати діагноз у 98,4% випадків. При неможливості виконання торакоскопії для верифікації діагнозу використовується відкрита біопсія пухлини, яка володіє ще більш високою точністю - 99%.

Використання інвазивних методів стадіювання найактуальніше у хворих, яким планується виконання Екстраплевральная пневмонектоміі (ЕПП), і дозволяє знизити число свідомо нерадикальних втручань.

стандартна Медіастіноскопії - Найбільш точний метод оцінки N-стадії, яка є одним з основних прогностичних факторів. Медіастіноскопії істотно перевершує КТ по точності (93% і 67%, відповідно), чутливості (80% і 60%) і специфічності (100% і 71%) в оцінці ліфогенного метастазування.

діагностична торакоскопія, крім істотного значення у верифікації діагнозу, також грає важливу роль в стадіювання захворювання, допомагаючи оцінити поширення пухлини на вісцеральної плеври, клітковину середостіння, діафрагму, ступінь залучення медіастинальної лімфовузлів.

лапароскопія використовується деякими авторами для виключення віддалених метастазів в черевній порожнині (М1), а також забезпечує ретельну оцінку ипсилатерального купола діафрагми з виконанням біопсії навіть при відсутності макроскопічних змін.

Інвазивні методи стадирования (Медіастіноскопії і лапароскопія) були використані Rice D. et al. у 118 хворих з мезотеліомою, визнаних резектабельними за даними променевих методів дослідження. Хірургічні методи стадіювання виявили IV стадію захворювання (T4 / N3 / M1) у 13% пацієнтів, що дозволяє зробити висновок про необхідність використання інвазивних методів стадіювання перед оперативним лікуванням.

Диференціальна діагностика проводиться з дисеміновані по плеврі раком легені, ексудативним плевритом неспецифічної і туберкульозної етіології. При обмеженій формі - з пухлинами і кістами середостіння та грудної стінки, з периферичним раком легені. Найбільш важко диференціювати злоякісну мезотеліому з первинним раком легені, що супроводжується плевральними змінами.

Відео: Мультимодальний підхід в лікуванні хворих Злоякісна плевральна мезотеліома

У цих випадках рентгенологічні методи - томографія і бронхографія - дозволяють виявити зміни в легеневій тканині.

Лікування Мезотеліоми плеври

Прогноз при мезотеліома плеври несприятливий, медіана виживаності хворих (при симптоматичної терапії) становить 7 міс.

Хірургічне лікування в обсязі плевректоміі або плевропневмонектоміі проводиться рідко, при локалізованих формах, лише у 7-10% хворих. Після плевропневмонектомій операційна смертність сягає 14-15%, значно перевищуючи (мінімальну) летальність часплевректомій. Показники тривалості життя після цих операцій практично не відрізняються: медіана виживаності відповідає 9-21 мес.- 2-річна виживаність становить 11-45% (Giaccone G., 2002- Rahman M. еt al., 2003). Поліпшення віддалених результатів хірургічного лікування (перш за все, плевропневмонектомій) зв`язується з проведенням ад`ювантної хіміотерапії.

Відео: Основні симптоми і причини плевриту !!!

Досвід хірургічного, комбінованого лікування (операція + хіміотерапія + променева терапія) дозволив розробити наступні рекомендації при мезотеліома плеври: Виконання Екстраплевральная пневмонектоміі (плевропневмонектоміі), проведення через 4-6 тижнів до 6 курсів хіміотерапії з призначенням препаратів платини, з наступною променевою терапією на ділянку віддаленого легкого і середостіння. Безпосередня летальність, в різних групах порівняння, склала 5-22%, медіана виживаності - 21 міс., 2-5-річна виживаність - 45 і 22% відповідно. Факторами найбільш сприятливого прогнозу є епітеліальний тип пухлини, а також відсутність метастазів. Променева терапія (СОД до 50 Гр.) Призводить до зменшення болю, але не збільшує тривалість життя (підвищення дози, також як поєднання променевої та хіміотерапії не підвищує виживаність).

Ефективність сучасних хіміопрепаратів при мезотеліома плеври рідко перевищує 20%. Відзначено регресія пухлини і об`єктивне поліпшення при застосуванні цисплатину, ціклоплатама, митомицина, ралтітрексіда (томудекс), етопозиду, карбоплатин, іфосфаміду, вінорельбіна, гемцитабина (гемзар), пеметрекседу (Алімта).

Комбінована хіміотерапія проводиться за схемами: доксорубіцин + циклофосфан, доксорубіцин + ифосфамид, доксорубіцин + цисплатин + - мітоміцін С, кампто + цисплатин + мітоміцін С, гемцитабін + цисплатин (карбоплатин), гемцитабін + Алімта, Алімта + цисплатин (карбоплатин). Останні 3 схеми вважаються стандартом лікування мезотеліоми плеври.

При наявності випоту в плевральній порожнині можливе внутриплевральное введення цитостатиків або препаратів біотерапії з метою припинення або уповільнення накопиченняексудату. Для цього застосовуються цисплатин, блеоміцин, також - інтерферон і інтерлейкін-2. Можливості проведення фотодинамічної терапії досліджуються.

Крім того, проходять клінічні випробування таргетних препарати: авастин, Іресса, глівек, талідомід і ін., Які можуть збільшувати виживаність. Серед таргетних препаратів слід звернути увагу на інгібітори судинного ендотеліального фактора росту. Відзначено, що при мезотеліома плеври високий рівень експресії судинного ендотеліального фактора росту корелює з підвищеною щільністю капілярів і низькою виживання. У зв`язку з цим, при мезотеліома вивчаються семаксаніб, бевацизумаб (авастин) і талідомід.