Гострі гінекологічні захворювання в практиці хірурга

зміст

1. Що таке Гострі гінекологічні захворювання в практиці хірурга -
2. Що провокує / Причини Гострих гінекологічних захворювань в практиці хірурга
3. Симптоми Гострих гінекологічних захворювань в практиці хірурга

Що таке Гострі гінекологічні захворювання в практиці хірурга -

Гострі запальні захворювання внутрішніх статевих органів займають перше місце в структурі гінекологічної патології, на них припадає 65% звернень до лікаря. Тісна анатомічна зв`язок внутрішніх статевих органів з іншими органами черевної порожнини (кишечник, червоподібний відросток) і малого тазу (сечовий міхур, сечоводи) створюють передумови поширення інфекційного процесу шляхом безпосереднього контакту, по кровоносних або лімфатичних судинах. Симптоматика і клінічний перебіг гострих запальних захворювань внутрішніх статевих органів, гострого апендициту, циститу і пієлонефриту мають багато спільного, тому так важлива їх диференційна діагностика. Адже при багатьох захворюваннях внутрішніх геніталій і сечовивідних шляхів можна обійтися консервативними методами лікування, а хірургічна патологія вимагає термінового оперативного втручання.

Залежно від збудника, запальні захворювання внутрішніх статевих органів можуть бути специфічними і неспецифічними. За локалізацією патологічного процесу розрізняють: ендоміометрит, сальпінгоофорит, пельвіоперитоніт і параметрит.

Що провокує / Причини Гострих гінекологічних захворювань в практиці хірурга

Причини «гострого живота», пов`язані з гінекологічною патологією, умовно можна розділити на три групи:

1) гострі внутрішньочеревні кровотечі (порушена позаматкова вагітність, апоплексія яєчника);

2) порушення кровообігу у внутрішніх статевих органах (перекрут ніжки пухлин і пухлиноподібних утворень яєчника, перекрут і / або некроз міоматозного вузла);

3) гострі запальні захворювання внутрішніх статевих органів із залученням до процесу очеревини.

Клінічні прояви всіх цих захворювань мають багато рис, схожих з симптомами хірургічних хвороб органів черевної порожнини. Не дивно, що хірурги в своїй практичній діяльності постійно стикаються з подібними хворими не тільки на догоспітальному етапі, а й в стаціонарі. Нерідко правильний діагноз встановлюється тільки на операційному столі. Ось чому так важливо знання хірургами основних гінекологічних захворювань, так само як і гінекологами - хірургічних.

Позаматкова вагітність є наслідком імплантації і розвитку плідного яйця за межами матки. Залежно від локалізації розрізняють трубну (Інтерстиціальну, істміческого, ампуллярной і фімбріального), яїчниковую і черевну вагітність. Типовим місцем імплантації трофобласта (до 95%) є ампула маткової труби. При порушенні трубної вагітності ембріон зі збереженою хориальной оболонкою може потрапляти в черевну порожнину і тоді ймовірне виникнення вторинної черевної вагітності. Можливо також поєднання маткової та позаматкової вагітності, частота такої патології становить 0,6%. За клінічним перебігом виділяють розвивається і перервався позаматкову вагітність.

Першорядну роль в етіології позаматкової вагітності відводять запальним процесам в придатках матки, наслідком яких є структурно-функціональні порушення в маткових трубах. Існує думка, що внутрішньоматковий контрацептив (ВМК) порушує перистальтику труб, тим самим сприяючи розвитку цього патологічного стану. Частота трубної вагітності серед жінок, які застосовували ВМК, перевищує відповідний показник в загальній популяції, більш ніж в 3,5 рази.

Прихильники «овулогенной теорії» пов`язують виникнення ектопічної вагітності з передчасною появою нідаційної властивостей хоріона або підвищенням біологічної активності зиготи, що призводить до прискорення освіти трофобласта і патологічної імплантації зародка.

До числа рідкісних, але досить постійних передумов позаматкової вагітності відносять інфантилізм і ендометріоз маткових труб, вроджену їх непрохідність або патологічну асиметрію, наявність в них поліпів і пухлин, перенесені раніше пластичні і консервативні операції на трубах, стресові впливу, нікотинову інтоксикацію, тривалу післяпологову лактацію.

причини перекручення ніжки пухлин не завжди зрозумілі. Вважають, що для виникнення перекрута мають значення раптова зупинка обертального руху тулуба (гімнастичні вправи, танці), фізичні навантаження, різка зміна внутрішньочеревного тиску. В цьому випадку обертання пухлини навколо своєї ніжки триває за інерцією, що призводить до перекручення. Йому сприяють асиметрична форма пухлини, нерівномірна щільність і значна довжина.

У момент перекрута перегинаються живлять яєчник гілки маткової та яєчникової артерій разом з супроводжуючими їх венами. В пухлини порушується кровообіг, потім настає некроз і асептичне запалення, що поширюється на очеревину малого таза. Перекрут може бути повним (понад 360 °) і частковим (менше 360 °). При частковому перекруте, перш за все, порушується венозний відтік при відносно збереженому артеріальному притоці. Всі явища носять значно менш виражений характер і можуть зникнути навіть без лікування. Вторинні зміни в пухлині (некроз, крововиливи) зазвичай виявляються у таких хворих під час операції.

Клінічна картина захворювання визначається порушенням харчування пухлини. При швидкому перекруте ніжки пухлини клініка настільки характерна, що відразу дозволяє встановити правильний діагноз. Захворювання починається раптово з появи різкого болю в низу живота на стороні поразки, нудоти, блювоти, затримки стільця і газів (парез кишечника). При повільному перекруте симптоми захворювання виражені менш різко, мають схильність періодично посилюватися або зникати.

Діагностика перекручення ніжки пухлини заснована на скаргах, даних анамнезу (вказівка на наявність кісти або пухлини яєчника), характерних симптомах захворювання, даних об`єктивного дослідження. Шкірні покриви стають блідими, виступає холодний піт, підвищується температура тіла (зазвичай до 38 ° С), частішає пульс. Мова сухий, обкладений нальотом. Живіт роздутий, болючий в місці проекції пухлини, м`язи передньої черевної стінки напружені, визначається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. В аналізі крові виявляють лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.

Підтвердити наявність цього захворювання дозволяє гінекологічне дослідження, яке виявляє об`ємне утворення в області придатків матки зазвичай овальної форми, тугоеластіческой консистенції, обмежено рухоме, різко хворобливе при пальпації і спробі зміщення. Матка і придатки з іншого боку не змінені. Нерідко двуручное гінекологічне дослідження утруднено через різку хворобливості і напруги м`язів передньої черевної стінки, особливо у дівчаток, що викликає необхідність проведення їх огляду під наркозом.

Важливим методом діагностики перекручення ніжки пухлини служить ультразвукове сканування, при якому в області придатків матки визначається об`ємне утворення з ознаками, характерними для тієї чи іншої пухлини або кісти яєчника. У дівчаток діагноз нерідко ставиться несвоєчасно, так як лікарі не завжди пам`ятають про можливість виникнення пухлин геніталій у дітей і підлітків. Найбільш точні відомості про характер захворювання можна отримати при лапароскопії. Ендоскопічне дослідження дозволяє виявити в малому тазу багряно-цианотичное освіту яєчника з перекрутив ніжки, ознаками некрозу або без них, а також наявність серозного або серозно-геморагічного випоту.

Диференціальний діагноз перекручення ніжки пухлини яєчника, перш за все, слід проводити з гострим апендицитом (особливо при тазовому розташуванні червоподібного відростка) і ниркової колькою. У цій ситуації крім ретельного аналізу анамнестичних даних і уважного огляду можуть допомогти додаткові методи дослідження - оглядовий рентгенівський знімок і ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

Некроз міоматозного вузла може бути пов`язаний або з перекрутив його ніжки при субсерозной локалізації, або з недостатньою його васкуляризацией. Під час вагітності створюються передумови для виникнення некрозу міоматозних вузлів: зниження кровотоку в міометрії з підвищенням судинного тонусу і порушенням венозного відтоку. Слід враховувати також і швидке збільшення їх розмірів паралельно з ростом вагітної матки. Некроз супроводжується розвитком набряку, крововиливів, асептичного запалення в вузлі. При прогресуванні захворювання може розвинутися перитоніт.

При перекруте ніжки міоматозного вузла захворювання розвивається гостро - виникають переймоподібні болі в низу живота, нудота, блювота, озноб, сухість у роті, порушення функції кишечника. При недостатньому кровопостачанні (порушення харчування) міоматозного вузла клінічна картина більш змащена, симптоми з`являються поступово. Пацієнтку турбують тягнуть болі в низу живота і попереку, періодично посилюючись, періодично зменшуючись або зникаючи. У момент нападу болю також можуть бути нудота, озноб, підвищення температури, зазвичай в межах субфебрильних значень, тахікардія.

Факторами, що сприяють поширенню інфекції в статевих шляхах, служать різні внутрішньоматкові маніпуляції (зондування матки, роздільне діагностичне вишкрібання слизової матки, гістеро-сальпінгографія, гістероскопія, артіфіціальние аборти, введення внутрішньоматкових контрацептивів), менструація, пологи, операції на органах черевної порожнини і органах малого тазу .

При висхідному шляху інфікування з матки інфекція поширюється в маткову трубу, залучаючи до запального процесу все її шари (Сальпінгіт). У половини хворих процес захоплює яєчник (Оофорит), часто разом зі зв`язковим апаратом (Сальпінгоофорит). Запальнийексудат, накопичуючись в просвіті маткової труби, може привести до слипчивого процесу і закриття фімбріального відділу її, утворюючи мешотчатое освіту (Сактосал`пінкс). Скупчення гною в трубі веде до утворення піосальпінксу, серозного ексудату - гидросальпинкса. Проникнення мікроорганізмів в тканину яєчника може ускладнитися абсцедированием.

Злиття абсцесів призводить до розплавлення овариальной тканини. Яєчник перетворюється в мешотчатое освіту, заповнене гноєм (пиовар). Одним з ускладнень гострого аднекситу є тубооваріальний абсцес, що утворюється в результаті розплавлення стінок піовара і піосальпінксу.

При певних умовах, інфекція через фімбріального відділ маткової труби, а також при розриві абсцесу яєчника або піосальпінксу може проникнути в черевну порожнину і викликати запалення очеревини малого таза (Пельвіоперитоніт), клітковини (Параметрит), а потім і інших поверхів черевної порожнини (Дифузний і розлитий перитоніт) з розвитком абсцесів (Ректовагінальной поглиблення, міжкишкових).

Симптоми Гострих гінекологічних захворювань в практиці хірурга

Прогресуюча трубна вагітність розпізнається на ранній стадії вкрай рідко, так як клінічна симптоматика її досить мізерна. В організмі хворої відбуваються зміни, властиві і для маткової вагітності ранніх строків: приблизні (нудота, блювота, зміни нюхових відчуттів, сонливість, слабкість) або ймовірні ознаки (нагрубання молочних залоз, цианотичность слизової піхви і піхвової частини шийки матки, незначне збільшення розмірів матки і пом`якшення її консистенції, позитивні тести на гормони трофобласта). Такий важливий симптом, як затримка менструації, нерідко може бути відсутнім, але якщо менструація настає в строк, то проявляє себе незвично (У вигляді мізерних кров`яних виділень).

Трубна вагітність, як правило, переривається на 4-6 або 7-8 тижнях внаслідок впровадження в стінку маткової труби ворсин хоріона, що викликає її руйнування і розплавлення з утворенням шару фібринозного некрозу. Це сприяє витончення і розтягування стінки з подальшою деструкцією нервових волокон і стінок кровоносних судин.

Найбільш частим варіантом переривання позаматкової вагітності є трубний аборт. У 30% випадків відзначається розрив маткової труби. Досить рідкісним типом результату трубної вагітності будь-якої локалізації служить рання загибель зародка і його резорбція з подальшим утворенням гемато або гидросальпинкса. При повному трубному аборті, коли плодове яйце цілком виганяється в черевну порожнину, воно найчастіше гине (потім може піддатися обезизвествленію і муміфікації). Кровотеча з труби зупиняється самостійно в дуже рідкісних випадках.

трубний аборт супроводжується строкатою клінічною картиною: у деяких хворих спостерігаються ознаки гострого внутрішньої кровотечі, у інших же симптоматика настільки мізерна, що виявити захворювання досить важко. Диференціювати ектопічну вагітність, переривається за типом трубного аборту, найчастіше слід з такими захворюваннями, як: мимовільний аборт при матковій вагітності, загострення хронічного сальпінгоофориту, апоплексія яєчника, а також харчова інтоксикація. нерідко (До 30% випадків), пацієнток з позаматковою вагітністю госпіталізують до хірургічного стаціонару з підозрою на гострий апендицит.

Для правильної діагностики трубного аборту важливим є докладне вивчення анамнезу, характеру болю і кров`яних виділень із статевих шляхів. Особливу увагу слід звернути на з`ясування особливостей останніх 2-4 менструальних циклів, так як затримка місячних може бути від кількох днів до 2-3 місяців. Болі найчастіше мають нападоподібний характер (від декількох хвилин до декількох годин), кровотеча з статевих шляхів або збігається з першим больовим приступом або з`являється після нього. Кров`яні виділення нагадують «кавову гущу». Піхвові дослідження, яке, поряд з ректальним, хірург зобов`язаний виконувати у всіх жінок з підозрою на «гострий живіт», дозволяє виявити незначне збільшення і розм`якшення тіла матки, що не відповідає терміну затримки менструації. Визначається також пастозність і болючість придатків матки, згладжена і / або напруга заднього склепіння піхви, різко болючого при пальпації, іноді вдається визначити перітубарние гематому у вигляді освіти без чітких контурів в проекції придатків матки або позаду неї.

Вивчення показників крові може виявити зниження гемоглобіну, картину гипохромной анемії і зсув лейкоцитарної формули вліво (особливо при уповільненому і тривалому трубному аборті). Разом з тим майже в 90% спостережень патологічні зміни формули крові відсутні, так само як відсутня або буває не виражена характерна приступообразность і іррадіація болів, затримка менструації.

Діагностика розриву маткової труби при уважному ставленні до хворий не представляє зазвичай будь-яких складнощів. Як правило, розрив протікає гостро з вираженою клінічною картиною, зумовленою кровотечею в черевну порожнину.

Різкий больовий напад виникає на тлі повного благополуччя (часто біль спочатку локалізується на стороні поразки). Він має характерну іррадіацію: в область прямої кишки, підребер`ї, межлопаточную область, ключицю (френікус-симптом), нерідко супроводжується тенезмами і рідким стільцем.

При огляді спостерігаються апатія і пасивність пацієнток, блідість шкірних покривів і видимих слизових оболонок, холодний піт, задишка, тахікардія, зниження артеріального тиску. Пальпація живота виявляє різку хворобливість і симптоми подразнення очеревини вилилась кров`ю (різка болючість при вилучання руки хірурга при м`якої передній черевній стінці - симптом Куленкампфа), притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота, межа якого переміщується зі зміною положення тіла хворий. Бімануальна огляд виявляє надмірну рухливість матки (симптом «плаваючою матки»), різку болючість при зсувах шийки матки, нависання і виражену болючість заднього склепіння піхви ( «крик Дугласа»). Відзначається різка анемизация хворих, але лікар не повинен очікувати вираженого зниження гемоглобіну в перші години захворювання, коли ще не розвинулася гемодилюция, що компенсує зниження об`єму циркулюючої крові.

Істотну роль в діагностиці позаматкової вагітності, крім даних анамнезу, клінічної семіотики та лабораторного дослідження грають додаткові методи дослідження.

До теперішнього часу в клінічній практиці використовується пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви. При прогресуючої позаматкової вагітності крові в черевній порожнині немає. Результати пункції черевної порожнини при перерваної трубної вагітності можуть бути як хибнопозитивними (до 10% випадків) при попаданні голки в судину параметрия, піхви або матки, так і помилково негативні (до 20%) за рахунок закупорки просвіту голки, при невеликій кількості крові в черевній порожнині або вираженому спаечном процесі в області придатків матки. Якщо кров з голки не надходить, хворий слід надати положення з піднятим головним кінцем, ввести через голку 10-15 мл стерильного ізотонічного розчину хлориду натрію і провести повторне відсмоктування рідини, що нерідко призводить до позитивного результату. Іноді при пункції отримують не темну кров, а серозну рідину з геморагічним компонентом, що не виключає порушену ектопічну вагітність, але і не цілком її доводить. Кров може бути виявлена при апоплексії яєчника, а також при рефлюксі менструальної крові або після вискоблювання слизової матки.

Одним з діагностичних тестів, що застосовуються при підозрі на позаматкову вагітність, є визначення хоріонічного гонадотропіну ( XT ) в крові, інформативність якого досягає 100 %. Разом з тим високий титр ХГ вказує лише на наявність вагітності, але не дозволяє достовірно диференціювати позаматкову вагітність від ускладненої маткової.

Для розпізнавання позаматкової вагітності застосовують ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу з використанням трансвагинальних датчиків і кольорового допплерівського картування. Точність виявлення ектопічної вагітності за допомогою УЗД варіює від 10 до 100%. Настільки суперечливі відомості про інформативності методу свідчать про те, що його результати необхідно розглядати тільки в сукупності з даними інших діагностичних тестів. Діагностична цінність поєднаного застосування ехографічного та гормонального методів дослідження при підозрі на позаматкову вагітність відповідає 95%.

У сучасній клінічній практиці найбільш інформативним діагностичним методом є лапароскопія, яка значно розширює можливості виявлення позаматкової вагітності. Точність діагностики ектопічної вагітності, як порушеною, так і прогресуючої, із застосуванням лапароскопії досягає 100%. Значення її тим більше велика, що вона дозволяє здійснити ендоскопічне оперативне втручання при позаматкової вагітності, а також виявити хірургічні захворювання органів черевної порожнини.

Хірургічна тактика. Діагноз перерваної позаматкової вагітності диктує необхідність екстреного хірургічного втручання. Операція повинна бути виконана в будь-якому стаціонарі, куди первинно поступила хвора, незалежно від його профілю, якщо в ньому є відповідні умови. Не слід піддавати хвору додаткової транспортуванні, яка може посилити внутрішньочеревна кровотеча. Як правило, втручання виробляє гінеколог, який при необхідності може виконати пластичне втручання на придатках матки. Якщо участь гінеколога в силу будь-яких причин неможливо, жиз-неспасающую операцію повинен провести хірург.

Технічно операція з приводу перерваної позаматкової вагітності не складна, особливо у випадках розриву маткової труби. Її виконання може утруднити наявність околотрубном і околоматочной гематоми. При наявності передаються статевим шляхом потрібно спочатку виділити трубу з зрощень. В цьому випадку при грубих маніпуляціях можна поранити кишечник. Ось чому гінеколога незазорно запросити на операцію хірурга, як і хірурга - звернутися за допомогою до гінеколога. Після виділення маткової труби накладають затиск Кохера на трубу в області кута матки без захоплення круглої зв`язки (рис. 18.1). Наступні затискачі накладають по черзі на брижі маткової труби, і потім трубу видаляють. Більшість акушерів-гінекологів застосовують клиновидное висічення труби при інтерстиціальної або Істмен-чеський вагітності з ретельним гемостазом кукси маткової труби, при цьому для перитонизации часто використовують круглу зв`язку матки.

Не слід видаляти або резецировать незмінений яєчник. Якщо дозволяє стан хворої, то наявні спайки навколо другої маткової труби слід розділити з метою профілактики безпліддя. При розриві кісти жовтого тіла яєчник слід резецировать, а решту тканину вшити або зробити коагуляцію.

При рідкісних формах даної патології, таких, як вагітність в рудиментарному додатковому розі матки, яєчникова або черевна вагітність, діагностика до операції утруднена. Діагноз, як правило, стає зрозумілим при ультразвуковому дослідженні або тільки під час операції. Переривання цих видів вагітності також супроводжуються шоком і вимагають термінового оперативного втручання: при вагітності в додатковому розі його удаляют- при яєчникової і черевної вагітності операція полягає в розтині плодовместилища, видаленні його разом з плодом і зупинці кровотечі. При доношеною черевної вагітності плацента, часто прикріпити до органів черевної порожнини, технічно не завжди може бути повністю виділена і вилучена. У цих випадках вдаються до методу марсупиализации - видаляють плід і частина плодового мішка, що залишилися його краю підшивають до черевної рани і порожнину плодовместилища дренируют. Неудаленія плацентарна тканина некротизируется і поступово відторгається. Загоєння рани в цих випадках відбувається протягом 1-2 місяців. Важливим для цих хворих є контроль рівня ХГ.

При великій кровотечі в черевну порожнину кров слід використовувати для реінфузії. Протипоказанням до реінфузії служить кровотеча, що виникло більше, ніж за 24 години до операції.

Сучасним методом лікування ектопічної вагітності слід вважати лапароскопічне втручання, що має, в порівнянні з лапаротомією незаперечними перевагами: мінімальна травма передньої черевної стінки, менша тривалість операції, незначна частота ускладнень, можливість збереження органу, зниження небезпеки спайкообразования, скорочення термінів перебування пацієнтки в стаціонарі, рання фізична і соціальна реабілітація.

У післяопераційному періоді необхідно проводити комплексну терапію, спрямовану на корекцію змін в організмі, пов`язаних з крововтратою і операційною травмою: лікування анемії, нормалізація функції кишечника та інші необхідні заходи. Навіть якщо операцію при перерваної позаматкової вагітності з успіхом виконав хірург, в післяопераційному періоді хворий необхідно забезпечити спостереження гінекологом. Пацієнтки, що перенесли оперативне втручання в зв`язку з позаматковою вагітністю, потребують проведення лікувальних заходів, спрямованих на відновлення менструальної та генеративної функцій. Після односторонньої тубек-томии у 40% пацієнток спостерігаються нейроендокринні і вегето-судинні розлади, а при двосторонньому видаленні маткових труб подібні порушення зустрічаються у 50% хворих.

Апоплексія яєчника може бути визначена як раптово наступила крововилив в яєчник при розриві судин граафова бульбашки, строми яєчника, фолікулярної кісти або кісти жовтого тіла, що супроводжується порушенням цілісності його тканини і кровотечею в черевну порожнину. Вона зустрічається у віці від 14 до 45 років, частіше в 20-35 років. Відомі випадки крововиливу в яєчник у маленьких дівчаток. Частота народження апоплексії яєчника серед гінекологічної патології становить до 3 %. Рецидив захворювання досягає 60 %.

Апоплексія яєчника - складний по патогенезу процес, обумовлений фізіологічними циклічними змінами кровонаповнення органів малого таза. У більшості хворих (90%) апоплексія яєчника відбувається в середину або в другу фазу менструального циклу. Це пов`язано з особливостями яєчникової тканини, зокрема, з підвищеною проникністю судин і збільшенням їх кровонаповнення, що виникають в період овуляції і перед менструацією. Для хірурга важливо знати, що апоплексія правого яєчника зустрічається в Зраза частіше, ніж лівого. Це пояснюється більш рясним його кровопостачанням (права яєчникова артерія відходить безпосередньо від аорти, а ліва - від ниркової артерії).

Факторами виникнення розриву яєчника є запальні процеси органів малого тазу і варикозне розширення оваріальних вен, що ведуть до застійного повнокров`я. Кровотечі з яєчника можуть сприяти захворювання крові і тривалий прийом антикоагулянтів. Зазначені умови створюють фон для впливу екзогенних і ендогенних факторів, що призводять до апоплексії яєчника. Серед екзогенних - виділяють: травму живота, фізичне напруження, бурхливий або перервані статеві зносини, верхову їзду, спринцювання, вагінальне дослідження і т.д. Ендогенними причинами можуть бути: неправильне положення матки, механічне здавлення судин, що порушує кровообіг в яєчнику, тиск на яєчник пухлиною, спайкові процеси в малому тазу і т.д. У ряду хворих ніяких провокують моментів виявити не вдається, розрив яєчника виникає у них в стані спокою або під час сну.

У клінічній практиці прийнято виділяти больову, анемічну і змішану форми апоплексії яєчника. Ми використовуємо класифікацію, що враховує вираженість внутрішньочеревної крововтрати:

A. Больова форма.

B. Геморагічна форма:

- I легка ступінь (внутрішньочеревна кровотеча не перевищує 150 мл);

- II середня ступінь (крововтрата 150-500 мл);

- III важка (обсяг внутрішньочеревної крововтрати більше 500 мл).

Ця класифікація важлива для вибору адекватної тактики ведення хворої.

Больова форма апоплексії яєчника спостерігається при крововиливі в тканину фолікула або жовтого тіла без кровотечі в черевну порожнину. Клінічна картина цієї форми і легкого ступеня геморагічної форми апоплексії яєчника подібні. Захворювання маніфестує приступом болів в низу живота без іррадіації. Іноді больовий синдром супроводжується нудотою і блювотою, проте ознаки внутрішньочеревної кровотечі відсутні.

При огляді шкірні покриви і видимі слизові звичайного пофарбування. Частота пульсу і величина артеріального тиску в межах норми. Мова чистий, вологий. Живіт м`який, але можлива незначна ригідність м`язів передньої черевної стінки в нижніх відділах. Наголошується хворобливість в клубової області, частіше праворуч, перитонеальні симптоми відсутні. Перкуторно вільна рідина в черевній порожнині не виявляється. При гінекологічному огляді визначається матка нормальних розмірів, кілька збільшений болючий яєчник. Склепіння піхви глибокі, вільні. За УЗД органів малого таза розрив яєчника безпосередньо візуалізувати майже ніколи не вдається, в той же час можна виявити незначну кількість рідини в дугласовом просторі з дрібнодисперсного суспензією (фолікулярна рідина з домішкою крові). У клінічному аналізі крові не відзначається виражених змін, іноді виявляється невеликий лейкоцитоз без зсуву формули вліво.

Відео: Петро Іванович Пустовойт - "Дифдіагностика захворювань органів черевної порожнини"

Геморагічна форма апоплексії яєчника середнього та тяжкого ступеня проявляється симптомами, пов`язаними з внутрішньочеревних кровотеч. Захворювання починається гостро, часто пов`язано із зовнішніми впливами (статевий акт, фізичне напруження, травма і т.д.). Біль локалізується в нижніх відділах живота і часто іррадіює в задній прохід, ногу, крижі, зовнішні статеві органи. Больовий синдром супроводжується слабкістю, запамороченням, нудотою, блювотою, непритомний стан. Виразність даної симптоматики залежить від обсягу внутрішньочеревної крововтрати.

При огляді шкірні покриви і видимі слизові бліді, відзначається холодний липкий піт. Дослідження серцево-судинної системи виявляє зниження артеріального тиску і тахікардію. Мова сухий, живіт напружений, можливо незначне його здуття. При пальпації визначається різка болючість в одній з клубових областей або по всьому гипогастрии. Перитонеальна симптоматика найбільш виражена в нижніх відділах. Перкуторно можливо визначити наявність вільної рідини в пологих місцях живота (правий і лівий бічні канали).

При гінекологічному огляді слизова піхви нормального забарвлення або бліда. Дворучне дослідження може бути ускладнене через вираженої хворобливості передньої черевної стінки. Матка звичайних розмірів, хвороблива, на стороні апоплексії пальпується болючий, злегка збільшений яєчник. Склепіння піхви нависають, тракції за шийку матки різко болючі.

У клінічному аналізі крові відзначається анемія, але в перші години захворювання можливе підвищення рівня гемоглобіну за рахунок згущення крові. У деяких хворих відзначається незначне збільшення кількості лейкоцитів без зсуву формули вліво.

Відео: Урологія. Фаллопротезірованіе. Огляд # технологій. Частина 1

Інформативним методом діагностики геморагічної форми апоплексії яєчника є УЗД. Воно виявляє значну кількість вільної дрібно - і середньодисперсні рідини в черевній порожнині зі структурами неправильної форми, підвищеноїехогенності (кров`яні згустки).

Для постановки діагнозу у хворих без виражених порушень гемодинамічних показників до теперішнього часу застосовують пункцію черевної порожнини через заднє склепіння піхви. Між тим методом вибору при підозрі на апоплексію яєчника слід вважати лапароскопію. При прямому (під час операції) або ендоскопічному огляді черевної порожнини апоплексія яєчника виглядає як стигма овуляції (піднесений над поверхнею невелика пляма діаметром 0,2-0,5 см з ознаками кровотечі або прикрите згустком крові). Можна також побачити кісти жовтого тіла в «спав» стані, або саме жовте тіло з лінійним розривом або округлим дефектом тканини з ознаками кровотечі або без них.

Показаннями до лапароскопії є:

1. Наявність в черевній порожнині більше 150 мл крові, підтверджене фізикальними і ультразвуковим методами, при стабільних показниках гемодинаміки і задовільному стані паціенткі-.

2. Неефективність проведеної консервативної терапії протягом 1-3 днів з ознаками триваючого внутрішньочеревної кровотечі, підтвердженого УЗД (збільшення обсягу вільної рідини в черевній порожнині);

3. Труднощі диференціальної діагностики між гострою гінекологічною і хірургічною патологією.

Відео: Урологія в Дитячій больніце.avi

Обсяг оперативного втручання при апоплексії яєчника повинен бути максимально щадним: коагуляція місця розриву, розтин або пункція кісти і видалення вмісту за допомогою Аквапуратор-відсмоктування, резекція яєчника. Тільки при великих пошкодженнях і відсутності можливості збереження яєчника виробляють його видалення. Оптимально проведення втручання ендоскопічним методом. Хірург, зустрівшись з апоплексією яєчника під час операції у хворої з помилковим діагнозом гострого апендициту, виконує його після розширення операційного доступу вниз і за рахунок розсічення піхви прямого м`яза живота. Від видалення незміненого червоподібного відростка слід утриматися (обов`язково попередивши про це хвору!).

У ряді випадків при верифікувати діагноз апоплексії від ендоскопічного втручання доводиться відмовитися. Показання до лапаротомії:

1. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі, що приводить до порушень гемодинаміки і важкого стану хворої (геморагічний шок);

2. Неможливість проведення лапароскопії (внаслідок передаються статевим шляхом, або в зв`язку з відсутністю технічних можливостей), а також посилення кровотечі з пошкоджених судин яєчника.

Пряме оперативне втручання проводиться ніжнесредінная доступом або надлобковим розрізом по Пфаненштілю. Обсяг втручання не відрізняється від лапароскопічного. При лапаротомії можлива реинфузия крові, що вилилася в черевну порожнину. Будь-який спосіб оперування передбачає ретельну аспірацію крові і промивання черевної порожнини.

У хворих з больовий формою апоплексії яєчника порушення ЦНС, гормонального профілю і кровообігу в яєчнику мають оборотний характер, в зв`язку з чим не вимагають специфічних профілактичних заходів. У пацієнток, які перенесли геморагічну форму апоплексії яєчника, показана комплексна медикаментозна терапія, спрямована

на «розрив» порочного кола. З цією метою протягом 3 місяців слід рекомендувати терапію, коригуючу діяльність структур головного мозку: ноотропи для поліпшення обмінних процесів ЦНС, препарати, що покращують церебральну перфузію (кавінтон, танакан, вінпоцетин), транквілізатори, при внутрішньочерепної гіпертензії - сечогінні препарати. Для придушення овуляції і корекції гормонального профілю протягом 3-6 місяців використовують комбіновані естрогенгестагенние монофазні низько-і мікродозірованние оральні контрацептиви (марвелон, регулон, Жанін, фемоден, сплести, новінепг, мерсілон або логест).

У пацієнток з больовий формою апоплексії яєчника прогноз для життя сприятливий. У хворих з геморагічної формою апоплексії прогноз для життя залежить від своєчасності діагностики і проведення адекватних лікувальних заходів. Проведення профілактичних заходів сприяє зниженню частоти рецидиву захворювання.

Перекрут ніжки пухлини внутрішніх статевих органів. Можливий перекрут ніжки будь пухлини, але частіше (до 25% спостережень) цього патологічного процесу схильні пухлини яєчника, особливо мають високу рухливість зрілі тератоми, параоваріальні кісти і щільні фіброми яєчника. Зустрічається також перекрут маткової труби, незмінного яєчника і навіть всієї матки або її придатків.

У клінічній практиці розрізняють анатомічну і хірургічну ніжки пухлини (кісти) яєчника. анатомічна ніжка складається з розтягнутих зв`язок (воронкотазовой і власної) яєчника і його брижі. У ній проходять судини, що живлять пухлину і тканину яєчника (яєчникова артерія, гілка висхідної частини маткової артерії), лімфатичні судини і нерви. хірургічна ніжка утворюється в результаті перекручення. У неї, крім анатомічної ніжки, входить розтягнута в довжину маткова труба.

Некроз міоматозного вузла. Міома матки відноситься до найбільш часто зустрічається доброякісних пухлин внутрішніх статевих органів. Некроз міоматозних вузлів настає приблизно у 7% хворих на міому матки і нерідко відбувається під час вагітності, в післяпологовому або послеабортном періодах.

В анамнезі хворих з гострими запальними захворюваннями внутрішніх статевих органів вдається з`ясувати наявність безпліддя, порушень менструального циклу, загострень запальних процесів, пов`язаних із зазначеними вище факторами, періодична поява патологічних Белей.

клінічна картина запального процесу у внутрішніх статевих органах досить різноманітна. Гострого початку захворювання передує погане самопочуття, знижена працездатність, субфебрильна температура. вознікающіі