Тазові передлежання плоду

зміст

1. Що таке Тазові передлежання плода -
2. Що провокує / Причини Тазового предлежания плода
3. Патогенез (що відбувається?) Під час Тазового предлежания плода
4. Діагностика Тазового предлежания плода
5. Лікування Тазового предлежания плода

Що таке Тазові передлежання плода -

Ведення вагітності та пологів при тазових передлежання плода вимагає глибоких знань і високої професійної майстерності для надання кваліфікованої допомоги пацієнтці і плоду.

Частота тазових передлежання протягом останніх кількох десятків років залишається постійною і складає в середньому 3-5%.

Класифікація

Розрізняють сідничні і ножні передлежання.

• Сідничні передлежання:
• чисто сідничне (неповне) передлежання - у вхід в малий таз звернені сідниці плода, ноги витягнуті уздовж тулуба (частота народження 63-75%);
• змішане сідничне передлежання - у вхід в малий таз звернені сідниці плода разом з ногами, зігнутими в тазостегнових і колінних суглобах (частота народження 20-24%).
• Ножні передлежання (частота народження 11-13%):
• повне - предлежат обидві ноги плода;
• неповне - предлежит одна нога плода;
• колінне - предлежат коліна плода (частота народження 0,3%).

Класифікація тазових передлежання обумовлена особливостями биомеханизма пологів при кожному типі, а також різним обсягом передлежачої частини, за якою слід тулуб і головка плода. Якщо при невеликих розмірах плода в чисто сідничному предлежаний, нормальних розмірах таза породіллі пологи через природні родові шляхи неможливі без ускладнень, то при змішаному і ножному предлежаний прогноз для здоров`я і життя новонародженого значно погіршується.

Ножне передлежання плода є найбільш несприятливим внаслідок частого виникнення в пологах таких ускладнень, як асфіксія, випадання петель пуповини і дрібних частин плода.

Що провокує / Причини Тазового предлежания плода

Причини тазових передлежання плода

Причини формування тазових передлежання плода різноманітні, численні і все ще до кінця не вивчені. До них належать такі з нижчеперелічених.

Перешкоди до встановлення голівки плоду у вході в малий таз при:

• міомі матки (особливо в нижньому сегменті);
• анатомічному звуження і аномальних формах тазу;
• пухлини яєчників і інших органів таза;
• гідроцефалії, цефалоцеле і т. д .;
• предлежаний плаценти і її низькому розташуванні.

Патологічний гіпертонус нижнього сегмента матки і зниження тонусу її верхніх відділів. При цьому головка плода як найбільш велика і щільна частина тіла відштовхується від входу в таз і займає положення у верхній частині порожнини матки. Подібні порушення скорочувальної активності матки в IIIтріместре вагітності можуть бути обумовлені дистрофічними змінами міометрію внаслідок перенесених запальних процесів, неодноразових вискоблювання, багаторазових вагітностей і ускладнених пологів.

Крім того, на зміну тонусу матки впливає порушення балансу між симпатичним і парасимпатичних відділом вегетативної нервової системи з переважанням тонусу останнього внаслідок нейроциркуляторна дистонія, неврозу, перевтоми перенесеного стресу і т. Д.

Негативний вплив на скоротливу активність міометрія надає і рубець на матці, в тому числі і після кесаревого розтину.

Підвищена рухливість плода при:

• многоводии;
• аненцефалії, мікроцефалії;
• затримці розвитку плода;
• недоношеності.

Обмеження рухливості плода при:

• різних змінах форми матки, які пов`язані з аномаліями її розвитку (дворога, сідлоподібна матка, перегородка в матці);
• маловоддя;
• обвиття пуповини навколо різних частин тіла плода;
• абсолютної короткості пуповини.

У значному числі спостережень відзначено, що у тих пацієнток, які самі народилися в тазовому передлежання, має місце аналогічна ситуація під час цієї вагітності. Ці факти можуть свідчити на користь спадкової схильності тазового передлежання. Однак це питання потребує подальшого вивчення.

Можливо повторне утворення тазового передлежання при наступній вагітності в тому випадку, якщо продовжують діяти ті ж фактори, що і при попередній.

В цілому ряді випадків буває досить складно встановити очевидну причину тазового передлежання плода. З іншого боку, нерідко має місце поєднання впливу кількох чинників.

До факторів ризику по формуванню тазових передлежання відносять:

• аномальні форми і анатомічне звуження таза;
• структурно-морфологічні та функціональні зміни матки (вади розвитку, гіпоплазія, міома, запальні процеси, рубець на матці);
• об`ємні утворення органів таза;
• захворювання, що викликають функціональні порушення вегетативної нервової системи;
• обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (неодноразові вискоблювання, багаторазові вагітності, аборти і ускладнені пологи).
• фетоплацентарна недостатність і як наслідок - аномальне кількість навколоплідних вод, гіпоксія плода, затримка його розвитку.

Патогенез (що відбувається?) Під час Тазового предлежания плода

Перебіг вагітності при тазових передлежання частіше, ніж при головному, супроводжується різними ускладненнями. Найбільш типовими серед них є:

• загроза і передчасне переривання вагітності;
• гестоз;
• фетоплацентарна недостатність.

Ці ускладнення нерідко супроводжуються гіпоксією і затримкою розвитку плода, аномальною кількістю навколоплідних вод, обвиттям пуповини.

При тазових передлежання відзначені також певні особливості розвитку плода і функцій фетоплацентарного комплексу, відмінні від таких при головному передлежанні.

У 33-36 тижнів починається відставання в ступеня дозрівання довгастого мозку плода, яке чітко проявляється до 37-40 тижнів. Має місце перицелюлярний іпериваскулярний набряк. Підвищується активність нейросекреторних клітин фетального гіпофіза.

У плода при тазових передлежання відбувається передчасне виснаження функції коркового речовини надниркових залоз і системи гіпоталамус - гіпофіз, що знижує адаптаційні реакції плода. Тазові передлежання плоду характеризуються комплексом вегетативної дисфункції, при якій відзначаються порушення регуляторних механізмів, підвищена напруга вищих вегетативних центрів, зміщення балансу в бік активації симпатичної частини, зниження антистресової стійкості і захисно-пристосувальних можливостей плода.

У фетальних яєчниках і яєчках при тазових передлежання нерідко виявляють розлади гемодинаміки (венозний стаз, мелкоточечние крововиливи), а також набряк тканини, загибель частини герміногенних клітин, що надалі проявляється патологією гонад (гіпогонадизм, оліго або азооспермія та ін.).

Частота вроджених аномалій розвитку при тазових передлежання майже в 3 рази вище, ніж при головному. Серед них зустрічаються вади розвитку центральної нервової системи, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, опорно-рухового апарату.

Відео: Тазове передлежання плода або як перевернути дитину | Моя історія

За даними допплерометрії, відзначається більш часте і більш виражене порушення МПК. Найбільш ймовірно, що це обумовлено порушенням тонусу міометрія і дискоординацией скорочень між дном, тілом і нижнім сегментом матки.

Відбувається також і структурна перебудова системи плодово-плацентарного кровотоку, що характеризується збільшенням площі просвіту артерій пуповини поряд зі зменшенням ємності артеріальної мережі плодової частини плаценти. Більш ніж у половині спостережень виявляються морфологічні ознаки хронічної ФПН.

З боку функціонального стану плода при тазових передлежання також виявляються деякі особливості. Має місце більш висока частота серцебиття, що, ймовірно, зумовлено підвищенням тонусу симпатичної частини вегетативної нервової системи. У 2-3 рази частіше зустрічаються патологічні форми ДДП. Знижено рухова активність плода, що проявляється укороченням її епізодів і наявністю в основному тільки ізольованих рухів кінцівками. Більш ніж у половині спостережень тонус плода знижений, що в цілому ряді випадків характеризується розгинанням голови. Найбільш виражені зміни відзначаються при змішаному сідничному і ножному передлежанні.

Діагностика Тазового предлежания плода

При фізіологічному перебігу вагітності, пристосовуючись до форми матки, плід встановлюється головкою вниз до 22-24 тижнів. Однак це положення залишається нестійким ще 11-13 тижнів. Протягом цього періоду скорочувальна діяльність матки відрізняється несинхронно, високою частотою і малою амплітудою, різноспрямованим скороченням окремих ділянок матки. Такий тип скорочень зберігає запирательную функцію внутрішнього зіву матки, сприяє оптимізації міометрального і матково-плацентарного кровотоку. Плід багаторазово, навіть протягом дня може змінювати своє положення. Остаточно плід встановлюється передлежачої частиною над входом в малий таз до 35-му тижні. До цього часу в корі великого мозку вагітної формується родова домінанта, і скорочувальна діяльність матки набуває синхронний характер-переважає тонус симпатичної частини вегетативної нервової системи над парасимпатичної. Це сприяє підвищенню функціональної активності дна і тіла матки. Посилюються скорочення поздовжньо і косо розташованих гладком`язових пучків з одночасним розслабленням поперечних, циркулярних і спіралеподібних пучків міометрію. Якщо до 34-35-му тижні плід встановлюється в тазовому передлежання, то з високою часткою ймовірності слід припускати і пологи в тазовому передлежання.

Отже, формулювання діагнозу "тазове передлежання плода" доцільна саме до цього терміну вагітності, так як більш рання діагностика може бути помилковою і буде вводити в оману вагітну, її родичів та інших консультантів за суміжними спеціальностями, що спостерігають дану пацієнтку, створюючи зайву емоційну напруженість.

Діагностика тазових передлежанні перш за все грунтується на даних зовнішнього акушерського і піхвового дослідження.

Для тазових передлежанні характерно більш високе стояння дна матки над лобком, що не відповідає терміну вагітності.

при зовнішньому дослідженні визначається предлежащая до входу в таз велика неправильної форми м`якої консистенції малорухлива частина, не здатна до балотування. У дні матки визначається велика, кругла, тверда, рухлива, балотується частина (головка плода).

Серцебиття виразніше вислуховується на рівні або вище пупка справа або зліва в залежності від позиції.

Піхвові дослідження. При чисто сідничному передлежанні відчувається м`якувата об`ємна частина, на якій визначається паховий згин, крижі і куприк. Не можна намагатися встановити стать плоду шляхом пальпації зовнішніх статевих органів через небезпеку їх пошкодження і виникнення патологічних форм дихальних рухів. При великий родової пухлини, оточених вбитих сідницях останні можна сплутати з головкою.

При змішаному сідничному і ножному передлежанні визначаються стопи плода, які відрізняються від ручки наявністю п`яткової бугра і коротких пальців, розташованих на одній лінії.

Розпізнавання ножних передлежанні звичайно не становить труднощів. Часто сідничне передлежання слід диференціювати від лицьового і лобного. При випаданні дрібних частин плода потрібно відрізняти ручку від ніжки.

Позицію і вигляд при тазовому передлежанні встановлюють по розташуванню крижів і спинки плода, а також межвертельной лінії (linea inter-trochanterica). Так само, як і при головному, при тазових передлежання розрізняють передній і задній вид, першу і другу позицію плода. В кінці вагітності сідниці плода стоять поперечним розміром над одним з косих розмірів входу в таз.

Для уточнення діагнозу слід використовувати УЗД. За допомогою ехографії можливе визначення не тільки самого тазового передлежання, але і в цілому ряді випадків його виду. Неоціненну допомогу в діагностиці тазових передлежанні плода надає тривимірна ехографія.

Важливо визначити положення голівки плоду і ступінь її розгинання (голова разогнута слабо, помірно або має місце надмірне розгинання). До розгинанню голови можуть приводити ті ж самі причини, які призводять до тазового передлежання (аномалії розвитку плода, міома матки, аномалії розвитку матки, обвиття пуповини навколо шиї і т. Д.). Крім того, на тлі гіпоксії і ФПН може бути знижений тонус плода, що також є однією з найчастіших причин розгинання голови плода не тільки при тазових, але і при головному передлежанні. Надмірне розгинання голови плода може привести до таких серйозних ускладнень під час пологів, як травма мозочка, шийного відділу спинного мозку і інших пошкоджень.

Про стан плода дозволяють судити і результати функціональної оцінки за допомогою ехографії, дані доплерографії, КТГ і комп`ютерної КІГ.

Лікування Тазового предлежания плода

Ведення вагітних при тазових передлежання плода в жіночій консультації

У пацієнток, віднесених до групи високого ризику по формуванню тазових передлежанні плода, слід проводити профілактичні заходи щодо попередження порушень скорочувальної діяльності матки, розвитку ФПН, нормалізації функції нервової системи.

Вагітній необхідний щадний режим, повноцінний нічний сон, денний відпочинок. Особливу увагу приділяють збалансованому раціональному харчуванню з метою профілактики великого плоду.

З 22-24-го тижня призначають курси спазмолітичних препаратів (но-шпа) в половинній лікувальній дозі 4-5 днів в тиждень.

Розподіл вагітних за типами функціонування вегетативної нервової системи дозволяє диференційовано підходити до психопрофилактической підготовці до пологів, індивідуальним психотерапевтичного впливу, застосування аутогенного тренування.

Проводять навчання довільній м`язової релаксації, контролю за тонусом мускулатури, зняття нервової збудливості, активізації уваги і оволодіння власними емоціями.

При виявленому тазовому передлежанні плода з 35-го тижня (а в групі ризику з 30-го тижня) рекомендується застосування комплексів коригуючої гімнастики, заснованих на зміні тонусу м`язів передньої черевної стінки і матки, для перекладу тазового передлежання до головного.

З цією метою вагітна, лежачи на твердій жорсткій поверхні, 3-4 рази через кожні 10 хв по черзі повертається на правий і лівий бік. Вправи повторюють 3 рази в день перед їжею протягом 7-10 днів.

Зовнішній профілактичний поворот плода на голівку, запропонований Б. Л. Архангельським, нерідко призводить до таких ускладнень, як: передчасне відшарування плаценти, розтин плодових оболонок, передчасні пологи, розрив матки, гостра гіпоксія плода, травма плода та ін. Протипоказаннями для виконання зовнішнього профілактичного повороту є: загроза переривання вагітності, вузький таз, вік первісток старше 30 років, безпліддя або невиношування вагітності в анамнезі, рубець на матці, передлежання плаценти, великий плід, обвиття пуповини, аномальна кількість навколоплідних вод.

Відносно високий відсоток невдач профілактичного повороту, небезпека серйозних ускладнень і досить широке коло протипоказань, багато з яких і є причиною тазових передлежання, обмежують застосування цієї допомоги в широкій акушерській практиці.

Беручи до уваги особливості перебігу вагітності при тазових передлежання плода, на етапі спостереження цих вагітних у жіночій консультації слід ретельніше оцінювати стан плода і фетоплацентарного комплексу з залученням сучасних методів діагностики (УЗД, допплерометрия, КТГ).

У жіночій консультації слід проводити профілактику гестозу, передчасних пологів, переношування вагітності.

Ведення вагітних при тазових передлежання плода в стаціонарі

Вагітну з тазовим передлежанням плода госпіталізують в акушерський стаціонар в 38- 39 тижнів для повного обстеження, визначення терміну пологів, вибору оптимального методу розродження і підготовки до пологів.

В рамках обстеження вагітних в стаціонарі проводять такі заходи.

• Вивчають анамнез пацієнтки, перенесені соматичні та гінекологічні захворювання, з`ясовують кількість і характер перебігу попередніх вагітностей і пологів.
• Оцінюють загальний стан вагітної, її психосоматичний статус, характер супутніх екстрагенітальних та гінекологічних захворювань, акушерські ускладнення.
• Уточнюють термін вагітності на підставі даних анамнезу і за допомогою УЗД.
• Проводять зовнішнє і внутрішнє акушерське дослідження для встановлення різновиди тазового передлежання плода, позиції і виду, виявлення ступеня "зрілості" шийки матки до пологів, визначення цілості плодового міхура.
• Визначають розміри і форму, ступінь звуження таза на підставі його вимірів за загальноприйнятою схемою, а також в залежності від розмірів попереково-крижового ромба і висоти таза. Як об`єктивного методу дослідження з цією метою використовують рентгенпельвіометрію.
• За допомогою УЗД оцінюють стан плода і фетоплацентарного комплексу. На підставі даних ехографічною фетометрії виробляють розрахунок передбачуваної маси плода, беручи до уваги, що при масі більше 3500 г плід при тазовому передлежання вважають великим. За допомогою ехографії вивчають функціональний стан плода (на підставі оцінки його рухової активності, дихальних рухів і тонусу). Ехографія дозволяє також виявити аномалії розвитку плода, оцінити кількість навколоплідних вод, виявити пухлиноподібні утворення матки і придатків матки. Важливе місце в діагностиці займає плацентографія (розташування плаценти, структура плаценти, відповідність ступеня зрілості плаценти терміну вагітності, товщина плаценти). За допомогою допплерометрії уточнюють не тільки характер матково-плацентарного, плодово-плацентарного і плодового кровотоку. Ця методика в поєднанні з кольоровим допплерівського картування дозволяє виявити патологію пуповини і запідозрити обвиття пуповини навколо різних частин тіла плода.

Важливо встановити тип тазового передлежання плода, а також ступінь розгинання голівки плоду. При I ступеня розгинання (головка слабо розігнути) кут між хребтом і потиличної кісткою плода становить 100-110 ° - при II ступеня розгинання (головка помірно розігнути) -кут 90-100 ° - при III ступеня розгинання (надмірне розгинання) - кут менше 90 °. Своєчасно розпізнати розгинальний тип розташування головки і ручок плода дуже важливо, так як при цьому можливе їх закидання в періоді вигнання. Доцільно також визначити стать плоду. Плоди чоловічої статі значно гірше переносять стрес пологів. Більш точна інформація може бути отримана при використанні тривимірної ехографії або МРТ.

Для визначення реактивності серцево-судинної системи плода використовують КТГ. Метод комп`ютерної КІГ дозволяє оцінити адаптаційно-компенсаторні можливості плода і його антистресовий потенціал.

Важливим моментом ведення вагітних з тазовими передлежаннями є попередження переношування вагітності, яке супроводжується порушенням морфофункціонального стану фетоплацентарного комплексу. Відбувається порушення основних функцій плаценти, що обумовлює "незрілість" шийки матки до пологів і підвищує ризик розвитку аномалій пологової діяльності. У переношеної плода наростають явища гіпоксії. Головка плоду втрачає здатність до конфігурації через щільність кісток черепа, вузькість швів і джерелець. Підвищується небезпека травми головного мозку плода.

Необхідна своєчасна діагностика і відповідна терапія гестозу і ФПН. У цих випадках знижуються адаптаційно-компенсаторні можливості плода, який значно гірше переносить родовий стрес.

Вибір способу розродження при тазових передлежання плода

Після проведення обстеження в індивідуальному порядку вирішують питання про вибір способу розродження, який залежить від:

• віку пацієнтки;
• даних анамнезу;
• терміну вагітності;
• супутніх захворювань і акушерських ускладнень;
• готовності організму до пологів;
• розмірів таза;
• стану плода, його маси і статі;
• різновиди тазового передлежання;
• ступеня розгинання голови плода.

Кесарів розтин

Вибір на користь абдомінальногорозродження вимагає досить обережного підходу, так як розширення показань до кесаревого розтину при тазових передлежання ще не є гарантією поліпшення характеру перинатальних наслідків. Під час операції плід може отримати родову травму, так як при його добуванні застосовують прийоми, подібні до екстракцією плода за тазовий кінець, які використовують при веденні пологів через природні родові шляхи. В значній мірі ризик травми плода при кесаревому розтині збільшується при недоношеному або великому плоді, розігнути положенні його голови, при несвоєчасному розриві плодових, при недостатньому операційному доступі. Крім того, збільшується також і ризик материнської захворюваності та смертності після операції.

Відео: Тазове передлежання. Що це таке, які види бувають. Чим небезпечне тазове передлежання

Оптимальна частота кесаревого розтину, яка прямо взаємозалежна зі зниженням перинатальної смертності, становить 60-70%. Слід підкреслити, що в переважній більшості випадків самі по собі тазові передлежання не є показаннями до кесаревого розтину. Однак досить часто має місце поєднання з різними ускладнюють факторами. Беручи до уваги, що пологи при тазовому передлежанні відносяться до розряду патологічних, в цих ситуаціях істотно ускладнюється їх перебіг і результат, що і змушує вирішувати питання на користь кесаревого розтину.

Абдомінальне розродження в плановому порядку при тазових передлежання навіть без супутніх ускладнень показано при:

• ножном передлежанні плода;
• задньому вигляді тазового передлежання;
• разгибательном положенні голови плода.

Небезпека ножного передлежання полягає в тому, що після злиття навколоплідних вод ніжки, а потім сідниці і тулуб плода починають швидко просуватися вперед по родовому каналу при недостатньо ще згладженої і розкритою шийці матки. При цьому головка плода як більш щільна і велика частина не в змозі пройти через недостатньо розкритий або спазмованих шийного зів, що призводить до асфіксії і травмі плоду або до його смерті. Крім того, при спробі вилучення затрималася головки може статися розрив шийки матки або нижнього сегмента.

Під час пологів вихідне разгибательное положення голови ще більше посилюється, порушується биомеханизм пологів, що призводить до травми плода (ураження шийного відділу хребта, розрив намету мозочка, мозкові крововиливи, освіта субдуральних гематом).

При задньому вигляді тазового передлежання також порушується биомеханизм пологів, так як перенісся впирається в лобкової сімфізіт (при зігнутою голові), а при розгинанні голови над симфізом затримується підборіддя і головка повинна народитися в стані крайнього розгинання. Ці обставини призводять до істотного уповільнення течії другого періоду пологів і як наслідок - до асфіксії, травмі плоду і навіть до його смерті.

Відео: Пологи в тазовому передлежанні плода

Слід завчасно визначити групу вагітних з тазовими передлежаннями плода, у яких є показання для виконання кесаревого розтину в плановому порядку. До цієї категорії хворих відносять:

• анатомічно вузький таз і аномальні форми тазу;
• разгибательное положення голови плода;
• ножне передлежання плода;
• задній вид тазового передлежання плода;
• змішане сідничне передлежання у первісток;
• маса плода більше 3500 або менше 2000 г;
• передлежання плаценти і низьке її розташування;
• передлежання пуповини;
• рубець на матці;
• рубцеві зміни шийки матки, піхви і промежини;
• усунення сечостатевих і кишково-статевих нориць в анамнезі;
• виражене варикозне розширення вен в області піхви і вульви;
• важкий гестоз;
• гемолітична хвороба плода;
• затримка розвитку плода;
• виражена ФПН (субкомпенсированная або компенсована форма);
• важкі супутні екстрагенітальні захворювання;
• міома матки великих розмірів;
• аномалії розвитку матки;
• відсутність біологічної готовності організму до пологів при доношеній вагітності;
• відсутність ефекту від підготовки шийки матки до пологів;
• переношування вагітності в поєднанні з "незрілої" шийкою матки;
• вік первісток старше 30 років;
• обтяжений акушерський анамнез (безпліддя, звичне невиношування, народження хворої травмовану дитину, передчасні пологи зі смертю новонароджених, мертвонародження);
• наступ даної вагітності після застосування методів допоміжної репродукції.

Передлежання мошонки плода. Дотик при піхвовому дослідженні, механічне подразнення, що виникає при просуванні плоду, народження мошонки при високорозташованих сідницях і ніжках, термічне і болюче подразнення викликають передчасне дихання і аспірацію навколоплідними водами, які часто містять меконій. Відзначено, що у хлопчиків, народжених в тазовому передлежанні через природні родові шляхи, згодом часто можна говорити про безплідність через травму яєчок під час пологів. На жаль, при тазових передлежання не завжди вдається до пологів достовірно визначити стать плода за допомогою ехографії. Проте, якщо виявлено плід чоловічої статі і є інші обтяжливі обставини при тазових передлежання, то доцільно вирішити питання про пологах шляхом кесаревого розтину в плановому порядку. У разі ведення пологів через природні родові шляхи слід уникати затяжного перебігу другого періоду пологів. Необхідно по можливості швидко і дбайливо витягти плід з подальшим наданням відповідної допомоги новонародженому.

Пологи через природні родові шляхи

До сприятливої акушерської ситуації, при якій пологи можна вести через природні родові шляхи, відносять:

• задовільний стан вагітної та плода;
• повна відповідність таза матері і плоду;
• достатня біологічна готовність організму до пологів;
• наявність чисто сідничного або змішаного сідничного передлежання;
• зігнута голівка плода.

Якщо вирішено питання про ведення пологів через природні родові шляхи, то вагітній слід провести комплекс допологової підготовки, що включає спазмолітики, седативні і загальнозміцнюючі препарати, вітаміни. Призначення цих препаратів необхідно для поліпшення функції фетоплацентарного комплексу, профілактики аномалій пологової діяльності та післяпологових кровотеч.

при "незрілої" або "недостатньо зрілої" шийці матки напередодні пологів для підготовки організму до пологів найбільш фізіологічно обгрунтованим є застосування препаратів на основі простагландину Е2, які вводять в шийного каналу або в піхву у вигляді гелю (Препіділ, простін Е2). При відсутності ефекту від підготовки шийки матки до пологів пацієнтку слід родоразрешена шляхом кесаревого розтину в плановому порядку.

Особливості перебігу і ведення пологів при тазових передлежання плода

Пологи при тазових передлежання плода певним чином відрізняються від таких при головному передлежанні і відносяться до розряду патологічних. У зв`язку з цим такі пологи слід вести як категорію високого ризику по розвитку перинатальної патології, застосовуючи профілактичні заходи щодо попередження можливих ускладнень.

перший період

Однією з важливих задач в першому періоді пологів при тазових передлежання є збереження цілості плодового міхура до повного або майже повного відкриття шийки матки. З цією метою породілля повинна дотримуватися постільного режиму, розташовуючись на боці, відповідному позиції плода (на стороні спинки плода).

Пологи ведуть під постійним моніторним контролем за станом плода та скорочувальної діяльністю матки за допомогою КТГ. Слід брати до уваги, що при тазових передлежання плода є ряд особливостей реактивності його серцево-судинної системи.

Для правильної оцінки динаміки пологів слід вести партограмму (графічне зображення динаміки розкриття шийки матки і просування плода).

В активну фазу першого періоду пологів (розкриття шийки матки від 3-4 до 8 см) швидкість розкриття шийки матки найбільша і становить в середньому 1,2 см / год у первісток і 1,5 см / год у повторнородящих. Оптимальна частота сутичок становить 3-5 за 10 хв. Якщо швидкість не відповідає даним показником, слід очікувати відхилення від нормального перебігу пологів.

Фаза уповільнення (відкриття від 8 до 10 см), при якій відбувається ретракція шийки матки навколо передлежачої частини плода, характеризується деяким уповільненням розкриття шийки матки (1 см / год) і одночасним синхронним просуванням плода.

При відкритті шийки матки на 8 см тазовий кінець плода повинен знаходитися в площині широкої частини малого таза, а при повному відкритті - на тазовому дні.

Середня оптимальна тривалість пологів у первісток з тазовим передлежанням плода становить від 6 до 14 год, а у повторнородящих - від 4 до 12 год.

При відкритті шийки матки на 4 см (активна фаза пологів) для профілактики аномалій пологової діяльності починають внутрішньовенне крапельне введення спазмолітиків (но-шпа 4-6 мл в 400 мл 5% розчину глюкози).

Кожні 2-3 год проводять профілактику гіпоксії плода шляхом внутрішньовенного введення препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію і МПК (40 мл 40% розчину глюкози, кокарбоксилаза 100 мг, сигетин 1-2 мл 1% розчину, агапурін або трентал - 5 мл).

У пологах при тазових передлежання з метою запобігання родового стресу для породіллі і плоду і для профілактики аномалій скорочувальної діяльності матки обов`язковим є знеболювання, яке починають в активну фазу пологів при відкритті шийки матки на 3-4 см. Для знеболення пологів можливе використання опіоїдних анальгетиків, як правило, в поєднанні зі спазмолітиками (но-шпа), реланіумом або димедролом.

Рекомендується також використання епідуральної анестезії, яка володіє не тільки вираженим аналгетичний ефект, але і сприяє регуляції пологової діяльності, релаксації м`язів тазового дна і захисту плода від травми. Ведення пологів при використанні епідуральної анестезії вимагає ретельного контролю за скорочувальної активністю матки. В цілому ряді випадків при використанні цього методу знеболення виникає слабкість родової діяльності, що вимагає застосування утеротоніческіх препаратів.

Відео: Тазове передлежання плода. Чи варто боятися? Мій досвід

У тому випадку, якщо породілля з тазовим передлежанням плода поступила в стаціонар з уже почалася родової діяльністю, необхідно:

• оцінити акушерську ситуацію (стан шийки матки і ступінь її розкриття, цілісність плодового міхура);
• встановити період пологів;
• провести вимірювання тазу;
• виявити різновид тазового передлежання і розташування передлежачої частини по відношенню до входу в малий таз (позиція і вид);
• визначити стан породіллі і плоду;
• беручи до уваги всі необхідні фактори, вирішити питання про подальшу тактику ведення пологів і спосіб розродження.

У пологах при тазових передлежання плода частота ускладнень перевищує таку при головному передлежанні. Розкриття шийки матки відбувається більш повільно навіть при цілому плодовому міхурі. Сідниці довго стоять над входом в таз. Чи не утворюється пояс прилягання, що розділяє води на передні і задні. Ці обставини можуть призводити до розвитку найбільш типових ускладнень для першого періоду пологів при тазових передлежання плода. До цих ускладнень відносяться:

• несвоєчасне вилиття навколоплідних вод;
• випадання петлі пуповини і дрібних частин плода;
• аномалії пологової діяльності;
• затяжного перебігу пологів;
• гостра гіпоксія плода;
• передчасне відшарування нормально розташованої плаценти.
• хорионамнионит.

При несвоєчасному розриві плодових, яке виникає в 40-60% спостережень через відсутність розмежування їх на передні і задні, води виливаються повністю, що в свою чергу є передумовою для випадання петлі пуповини або дрібних частин плода, створює умови для інфікування плода та розвитку хоріоамніоніта під час пологів.

Після того як вилите навколоплідні води, необхідно з`ясувати акушерську ситуацію, виконавши вагінальне дослідження, і виключити або підтвердити випадання петель пуповини і дрібних частин плода. В останньому випадку слід переглянути тактику ведення пологів на користь кесаревого розтину.

При повній готовності шийки матки до пологів, дородовому відійшли навколоплідних вод, цілком задовільному стані плода можна почекати 2-3 ч, поки самостійно розвинеться родова діяльність. В іншому випадку слід приступити до родостимуляції.

При допологовому відійшли вод можливо кілька варіантів подальшого розвитку подій.

• Якщо шийка матки після злиття навколоплідних вод кваліфікується як "незріла" або недостатньо зріла, то до родостимуляції приступати не можна. В цьому випадку вирішують питання про абдомінальному розродженні.
• Якщо на момент вилиття оклоплодних вод шийка матки була "зрілої", А родова діяльність самостійно не почалася протягом 2 ч, то приступають до родостимуляції. З цією метою можливо внутрішньовенне крапельне введення препарату простагландину F2&alpha- (2,5 мг) з окситоцином 2,5 ОД в 500 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину хлориду натрію. Однак більш фізіологічно доцільне використання для родовозбуждения препарату простагландину Е2. Для внутрішньовенного краплинного введення використовують розчин з концентрацією 1,5 мкг / мл (0,75 мг препарату розводять в 500 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину хлориду натрію). В процесі родовозбуждения проводять постійний моніторний контроль за станом плоду і скорочувальної активністю матки. Для профілактики аспіраційного синдрому у плоду при родостимуляции вводять 10-20 мг седуксену. При відсутності ефекту від родовозбуждения протягом 2-3 ч або при погіршенні стану плода на фоні введення утеротоніческіх коштів слід вирішити питання про пологах шляхом кесаревого розтину.

Раннє відходження навколоплідних вод (на тлі розпочатої пологової діяльності) може спричинити за собою випадання дрібних частин плода і петель пуповини, сприяє розвитку вторинної слабкості родової діяльності, затяжного перебігу пологів і погіршення стану плода. При цьому слід уточнити акушерську ситуацію шляхом виконання вагінального дослідження, визначити стан плоду, ввести спазмолітики, провести лікування гіпоксії плода і вирішити питання про екстрене абдомінальному розродженні.

Аномалії родової діяльності можуть бути обумовлені "незрілістю" шийки матки, несвоєчасним излитие навколоплідних вод, пороками розвитку матки, вихідним порушенням тонусу матки, міому матки, нераціональним веденням пологів, освітою клінічно вузького таза. При слабкості пологової діяльності проводять відповідну терапію утеротонічними препаратами при дотриманні необхідних умов (контроль за станом плоду і скорочувальної активністю матки). Родостімуляцію проводять при відкритті шийки матки більше ч