Функціонально (клінічно) вузький таз

зміст

1. Що таке Функціонально (клінічно) вузький таз -
2. Що провокує / Причини Функціонально (клінічно) вузького таза
3. Симптоми Функціонально (клінічно) вузького таза
4. Діагностика Функціонально (клінічно) вузького таза
5. Лікування Функціонально (клінічно) вузького таза
6. Профілактика Функціонально (клінічно) вузького таза

Що таке Функціонально (клінічно) вузький таз -

Функціонально (клінічно) вузький таз - це той або інший ступінь невідповідності таза матері і розмірів плода.

Функціонально вузький таз є досить поширеним ускладненням під час пологів. Його частота становить 9,8% від загального числа пологів. У структурі причин функціонально вузького таза провідна роль належить плодовим факторам.

Що провокує / Причини Функціонально (клінічно) вузького таза

Причини функціонально вузького таза:

Відео: "вузький таз"

• великий плід - 48%;
• поєднані фактори - 25%;
• аномалії вставляння головки - 11%;
• переношування вагітності - 0,5%.

Материнські фактори складають лише 15,4%.

Якщо анатомічно вузький таз далеко не завжди призводить до невідповідності таза породіллі і голівки плоду, то поняття "функціонально вузький таз" завжди відображає ту чи іншу ступінь диспропорції плоду і таза матері.

Основні причини клінічно вузького таза:

• анатомічне звуження або аномальні "стерті" форми кісткового кільця малого тазу;
• великі розміри плоду;
• асінклітіческіе вставляння (заднетеменное, високе пряме стояння сагітального шва), розгинальні передлежання голівки (лобне, задній вид лицевого передлежання);
• відсутність достатньої конфігурації голівки при переношеної вагітності в поєднанні з великими розмірами плода;
• поєднані фактори - плід, відповідний за розмірами верхньої межі норми (маса тіла 3700-3999 г), і таз, відповідний нижньої межі норми (справжня кон`югата 11,0-11,5 см);
• задній вид потиличного передлежання в поєднанні з розмірами плоду і / або анатомічно вузьким тазом;
• без зміни голівки плоду в поєднанні з розмірами плоду, що перевищують норму, або з анатомічно вузьким тазом;
• рідкісні причини (гідроцефалія плода, об`ємні утворення органів малого таза).

Симптоми Функціонально (клінічно) вузького таза

Основні ознаки клінічно вузького таза:

• порушення механізму пологів (биомеханизм не відповідає даній формі аномального таза);
• утруднення або припинення самовільного сечовипускання;
• порушення скорочувальної діяльності матки (слабкість або дискоординація родової діяльності);
• несвоєчасне вилиття навколоплідних вод;
• тривале стояння голівки в площинах малого тазу;
• порушення синхронності процесів відкриття шийки матки і одночасного просування плода. Відбувається спочатку повне розкриття маткового зіву, а головка залишається притиснутою до входу в малий таз;
• виражена конфігурація голівки, освіту родової пухлини, кефалогематома;
• відсутність або різке уповільнення просування голівки плоду при повному розкритті шийки матки;
• затяжного перебігу пологів;
• відсутність притиснення голівки до входу в малий таз з початком пологової діяльності;
• позитивний (або врівень) симптом Вастена;
• родова травма новонародженого, підтверджена даними нейросонографії, КТ.

Діагностика Функціонально (клінічно) вузького таза

Діагноз функціонально вузького таза встановлюють тільки під час пологів за сукупністю ознак, що дозволяють виявити ступінь диспропорції тазу та голівки.

Лікування Функціонально (клінічно) вузького таза

Виділяють три ступені клінічно вузького таза, що вказують на вираженість диспропорції.

I ступінь невідповідності називається відносної. Основними ознаками є:

• утруднення сечовипускання;
• тривале стояння голівки у вході або в площинах порожнини малого таза;
• несвоєчасне вилиття навколоплідних вод;
• порушення процесів синхронізації розкриття шийки матки і одночасного просування голівки плоду;
• виражена конфігурація голівки і освіту родової пухлини;
• збільшення тривалості перебігу пологів (більше 12-14 год у первісток).

Однак механізм пологів точно відповідає формі анатомічно вузького таза, родова діяльність не порушена.

При IIстепени клінічно вузького таза (значна невідповідність) ознаки вузького таза різко виражені. Крім перерахованих симптомів, має місце аномальна скорочувальна діяльність матки (частіше слабкість родової діяльності). У плода в результаті різкого здавлення головки виникають порушення мозкового кровообігу, крововилив в мозок, кефалогематома і інші види церебральних порушень.

Відео: Симптом Вастена в акушерстві

Симптом Вастена врівень. Пологи протікають тривало, у породіллі розвиваються синдром втоми, слабкість родової діяльності, при якій необхідна родостимуляция або застосування вакуум-екстракції плода, акушерських щипців.

Пологи через природні родові шляхи при клінічно вузькому тазі II ступеня представляють високу небезпеку для життя і здоров`я матері і дитини. Необхідно своєчасно змінити тактику ведення пологів на користь кесаревого розтину до появи ознак асфіксії плода.

При тривалому веденні пологів через природні родові шляхи можуть утворитися сечостатеві свищі (через 2-3 тижнів після пологів).

IIIстепень невідповідності (абсолютна невідповідність) є абсолютним показанням до розродження шляхом кесаревого розтину або плодоразрушающей операції (на мертвому плоді). Механізм пологів порушується і не відповідає даній аномальної формі тазу. Так, при общесуженного тазі відбувається розгинання головкі- при плоскому тазі має місце заднетеменное асінклітіческое вставленіе- при поперечносуженном тазі голівка встановлюється сагиттально швом в поперечному розмірі.

З початком пологової діяльності головка плода довго не притискається до входу в малий таз. Симптом Вастена позитивний. За 6-8 год до розвитку симптомів загрози розриву матки припиняється самостійне сечовипускання. На голівці, притиснутою до входу в малий таз, утворюється значна родова пухлина. Головка не просувається в порожнину малого таза навіть при повному відкритті шийки матки. Подальше консервативне ведення пологів неминуче призводить до загрози і розриву матки, смерті плоду.

Ведення пологів при клінічно вузькому тазі вимагає перш за все чітких даних про анатомічні розмірах таза і передбачуваної масі плода, знання особливостей биомеханизма пологів в залежності від форми вузького таза, вміння виявити ступінь невідповідності клінічно вузького таза, передбачити і попередити ускладнення, характерні для цієї патології. Лікар, провідний пологи при вузькому тазі, повинен своєчасно відмовитися від консервативної тактики на користь кесаревого розтину. При цьому слід оперувати не по показаннями "загрози розриву матки", Що свідчить про запізнілої діагностики, а за показаннями "клінічно вузького таза".

Ступінь клінічного невідповідності між тазом породіллі і голівкою плода необхідно виявляти в основному в першому періоді пологів, не чекаючи повного розкриття маткового зіву. Функціональної оцінки тазу повинна передувати оцінка акушерської ситуації.

Якщо у жінок з вузьким тазом мають місце обтяжений акушерський анамнез (безпліддя, народження травмованого хворої дитини, мертвонародження), тазове передлежання плоду, рубець на матці, великий плід, гіпоксія плода, то методом розродження слід обрати кесарів розтин в плановому порядку.

Слід враховувати пізній вік первісток, наявність екстрагенітальної патології та гестозу, при яких протипоказано тривалий перебіг пологів.

Для функціональної оцінки таза в першому періоді пологів необхідно враховувати симптоми, які вказують на значне і абсолютне клінічне невідповідність. Принциповим положенням є нетривалі консервативна тактика ведення пологів, так як питання про ступінь диспропорції необхідно вирішити в період розкриття шийки матки і в перші 6-8 год безводного проміжку.

Відео: Народження в воді Стихія життя

З 38 тижнів вагітності в умовах стаціонару при недостатній "зрілості" шийки матки доцільно використовувати такий високоефективний препарат, як вагінальний гель Препіділ, що містить 0,5 мг динопростону. Препеділ вводять інтрацервікально, але не вище внутрішнього зіва, оскільки попадання гелю між стінкою матки і водною оболонкою може викликати гипердинамический характер сутичок. "дозрівання" шийки досягається протягом 8-12 ч. При недостатній ефективності гель можна ввести повторно.

Динаміка скорочувальної діяльності матки при функціонально вузькому тазі характеризується спочатку підвищеною інтенсивністю в активну фазу пологів і вторинної слабкістю, яка розвивається до кінця першого періоду пологів. Найчастіше - це відкриття маточного зіва 7-8 см і розташування голівки великим сегментом у вході в малий таз. Розвиток вторинної слабкості при функціонально вузькому тазі є несприятливою ознакою в плані прогнозу для плода, так як дуже часто слідом за цим виникає гостра гіпоксія плода.

При веденні пологів, з одного боку, потрібно довше зберігати цілісність плодового міхура, з іншого - точно орієнтуватися в біомеханізме пологів. При виявленні порушення биомеханизма пологів, характерного для даної аномальної форми тазу, необхідно переглянути план ведення пологів на користь кесаревого розтину. Так, якщо при общеравномерносуженном тазі (при відкритті 4-5 см) визначається деякий розгинання головки, задній вид, асінклітіческое вставляння, необхідно своєчасно, не чекаючи більшого відкриття маточного зіва, відмовитися від консервативного ведення пологів.

Для викликання пологів при анатомічно вузькому тазі (при впевненості у відсутності диспропорції тазу та голівки) застосовують простін Е2 у вигляді вагінального гелю або вагінальних таблеток. Якщо родова діяльність не встановилася, через 6-8 год можна повторно ввести один із зазначених препаратів.

При необхідності посилення пологової діяльності обережно (!) Застосовують простін Е2 (динопростон), використовуючи градуированную крапельницю або лінеомат (інфузійний насос), що дозволяє в 1 мл ввести 1 мг динопростону. В асептичних умовах 0,75 мл динопростону з ампули, що містить 1 мг / мл, розводять в 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5% розчину глюкози. Кінцева концентрація простін Е2 становить 1,5 мкг / мл. Розчин вводять зі швидкістю 20 крапель / хв протягом 30 хв, потім швидкість регулюють таким чином, щоб за 10 хв проходило 3-5 сутичок. Стимуляція не повинна тривати більше 1,5-2 год.

З метою профілактики гіпоксичних ушкоджень ЦНС плода в процесі пологів, ускладнених відносним невідповідністю, коли пологи можна вести через природні родові шляхи, доцільно внутрішньовенно ввести актовегін 200 мг в 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

У другому періоді пологів необхідно стежити за своєчасним початком потуг, які повинні починатися тільки при опусканні голівки плоду на тазове дно. Не можна допускати тривалих (понад 8) потуг через небезпеку порушення стану плода.

Не можна при вузькому тазі накладати акушерські щипці (важкий акушерський травматизм).

При консервативному веденні пологів у породіль з відносним клінічним невідповідністю (I ступінь клінічного невідповідності) слід проводити регуляцію скоротливої діяльності матки за допомогою крапельного введення спазмолітиків.

Не рекомендується родостимуляция за допомогою препаратів оксітоціческого дії, а також застосування промедолу, морфію, які можуть замаскувати клінічну картину сутичок при важких диспропорції плоду і таза матері. При необхідності знеболювання сутичок застосовують легко керовані інгаляційні анестетики (закисно-киснева анестезія).

Пологи ведуть під кардіомоніторним контролем, з катетером у вені, ретельно оцінюють стан плода. У другому періоді пологів необхідно розсічення промежини.

При появі синдрому втоми, слабкості або дискоординації родової діяльності, гіпоксії плода пологи слід закінчити шляхом кесаревого розтину.

На особливу увагу заслуговує ведення послідовно і раннього післяпологового періоду, коли може початися гіпотонічна кровотеча. Для профілактики цього небезпечного ускладнення застосовують матілергометрін (I мл з 20 мл 40% розчину глюкози) або поєднання метілергометріна з окситоцином (по 0,5 мл або 1,0 мл в рівній пропорції) - внутрішньовенно відразу після народження плода.

Ведення пологів при вузькому тазі вимагає високопрофесійного і кваліфікованого підходу до прогнозу для матері і плоду. У породіллі можуть бути важкі ушкодження пологових шляхів, кровотечі. У плода - родова травма.

Відео: Кістки тазу Розміри таза

Несприятливими є поєднання: гіпоксії плода, плацентарної недостатності, тазового передлежання, переношування вагітності з анатомічно вузьким тазом і навіть невеликий диспропорцією таза породіллі з головкою плода (відносне невідповідність).

У всіх дітей, народжених в умовах вузького таза, необхідно виробляти нейросонографію для виявлення інтранатальних ушкоджень мозку. Крововиливи в мозок можуть мати різну локалізацію і поширеність. Субдуральні, субарахноїдальні, внутрішньошлуночкові крововиливи можуть викликати дислокацію мозкового стовбура з порушенням життєво важливих функцій. У новонародженого наростають ознаки збудження або пригнічення ЦНС.

Крововиливи невеликих розмірів (по типу плоских на півкулях великого мозку) можуть протікати з маловираженим клінічною симптоматикою, але в подальшому призвести до рубцево-спайковимпроцесом процесам в оболонках мозку. Після періоду уявного благополуччя з`являються численні відхилення в нервово-психічному і фізичному розвитку дитини аж до формування гиперкинезии, епілепсії, гідроцефалії або мінімальної дисфункції мозку.

Профілактика Функціонально (клінічно) вузького таза

У профілактиці акушерського травматизму, перинатальної і материнської патології велике значення має правильна оцінка ступеня клінічно вузького таза, вибір оптимальної тактики розродження, в тому числі розумне розширення показань до кесаревого розтину.