Вузький таз

зміст

  1. Що таке Вузький таз -
  2. Що провокує / Причини вузького таза
  3. Патогенез (що відбувається?) Під час вузького таза
  4. Діагностика вузького таза

Що таке Вузький таз -

патологія "вузький таз" завжди вважалася найбільш складним розділом акушерства, так як була потрібна точна оцінка пропорційності з плодом, знання особливостей биомеханизма, витримка при веденні пологів у поєднанні з умінням своєчасно вловити небезпека для матері і плоду.

У сучасному акушерстві практично не зустрічаються грубо деформовані тази, а також високі ступеня звуження (III-IV). Переважають так звані "стерті" форми вузького таза. Механізм пологів при цих формах, як правило, не порушується, але змінюється. Найчастіше головка плода вставляється в площину входу в малий таз в поперечному, а не в косому размере- в площині широкої частини малого таза вона довго стоїть, не просуваючись через сплощеного і довгого крижів. Пологи приймають затяжний характер.

Проведені дослідження анатомічних особливостей тазу у сучасних жінок показали, що за основними розмірами великого таза не можна судити про величину внутрішніх розмірів входу в малий таз, так як відсоток помилок становить понад 70%. В акушерській практиці у важких діагностичних випадках використовують малодозной рентгенпельвіометрію і ультразвукову цефалометрія, що дозволяє обрати найбільш раціональний метод розродження і повністю уникнути перинатальних втрат при вузькому тазі.

Розрізняють два поняття вузького таза: анатомічно і функціонально (клінічно) вузький таз. Анатомічно вузький таз повинен бути діагностований до пологів, клінічно вузький - тільки в процесі пологів. Частота анатомічно вузького таза становить від 9,5 (1978) до 11% (2003), в середньому-6,7%. Частота функціонально вузького таза - 9,8% від загального числа пологів.

Анатомічно вузький таз - це таз із зменшенням одного або декількох розмірів на 1,5-2 см і більше.

При анатомічному звуження таза можуть бути зменшені всі розміри: прямі, поперечні, косі. А можуть бути вкорочені тільки деякі розміри: прямі або поперечні або зменшений тільки один розмір. Найчастіше - це справжня кон`югату. Якщо вона менше 11 см, - таз є анатомічно вузьким.

Про розмір істинної кон`югати судять за величиною діагональної і зовнішньої кон`югат. Так, якщо діагональна кон`югата становить 12 см і менше, а зовнішня - 18 і менше, таз також вважається анатомічно вузьким.

Нижньою межею норми вважають такі розміри тазу:

  • прямий розмір входу - 11 см;
  • прямий розмір широкої частини порожнини - 12,5 см;
  • прямий розмір виходу - 9,5 см, але під час пологів він збільшується на 1,5 см за Рахунок відхилення куприка;
  • поперечний розмір виходу і широкої частини -12,5 см;
  • межостном - 10,5 см;
  • битуберозного - 11,5 см.
Часто зустрічаються форми анатомічно вузького таза. У сучасному акушерстві найчастіше зустрічаються такі форми анатомічно вузьких тазів.
  • Тази з зменшенням поперечних розмірів - поперечносуженного. Їх частота (за даними Наукового центру акушерства, гінекології та перинатології РАМН) становить 61,7%. Раніше до поперечносуженного тазам відносили тази, у яких було звуження поперечних розмірів порожнини (одного, двох, рідше - трьох) при нормальних значеннях прямих розмірів малого таза.
  • Тази, зі зменшенням прямих розмірів - плоскі - 19,2%. У цю групу входять тази зі зменшенням прямого розміру широкої частини порожнини, при цьому інші поперечні розміри можуть мати нормальні значення.
  • Тази з зменшенням як прямих, так і поперечних розмірів - общеравномерносуженного - 18,8%.
  • Інші - кососуженние - 0,3%. Необхідно вказати, що анатомічно вузький таз не завжди є перешкодою для пологів. При помірному звуженні таза результати пологів залежать від розмірів плода, характеру пологової діяльності, здатності голівки до конфігурації. Якщо родова діяльність нормальна (координована), плід дрібний, головка добре конфигурирует, пологи протікають нормально.

Цілком очевидно, що не кожен анатомічно вузький таз буде клінічно вузьким. У загальній популяції частота анатомічно вузького таза становить 2,7-3%, клінічно вузького таза - 0,3%. Серед всіх анатомічно вузьких тазів частота клінічно вузького таза зростає до 30%.

поняття "стерті" форми вузького таза. поняття "стерті" форми вузького таза з`явилося в останні 2-3 десятиліття. Воно означає невелике (до 10 мм) звуження одного-трьох розмірів малого тазу, переважно в порожнині малого тазу, яке може подовжити проходження передлежачої частини плоду і привести до травматизму плода.

Відео: Розміри голівки плоду. Плід як об`єкт пологів - meduniver.com

Що провокує / Причини вузького таза

Фактори ризику формування анатомічно вузького таза. На підставі комплексної оцінки анамнезу, антропометричних даних, вимірювання зовнішніх розмірів таза і акушерського дослідження виявлено фактори ризику формування "стертих" форм анатомічно вузьких тазів. До них відносяться:

  • порушення менструальної і репродуктивної функції, пізніше становлення менархе;
  • нейроендокринні порушення;
  • часті інфекційні захворювання і фізичні навантаження в пубертатному віці;
  • неповноцінне харчування, ранній важка фізична праця.

Несприятливі умови, що викликають затримку фізичного розвитку організму жінки, особливо в препубертатном і пубертатному віці, сприяють порушенню формування кісткового таза.

Відео: VLOG | На дачі у рок-зірки :-) | Звідки береться вузький таз?

На розвиток вузького таза впливає матеріальний добробут, культура народу, захворюваність дітей і підлітків, розвиток в країні спорту і фізичної культури.

Причини розвитку анатомічно вузького таза. Основними причинами виникнення анатомічно вузького таза є:

  • загальний і генітальний інфантилізм;
  • кістковий туберкульоз, рахіт, дитячий церебральний параліч;
  • переломи кісток таза (освіта екзостозів, деформація крижово-клубових і крижово-куприкових суглобів);
  • деформація хребта (сколіоз, кіфоз, спондильоз, перелом куприка);
  • вивих тазостегнових суглобів.

В освіті поперечносуженного таза грають роль асинхронний зростання кісток тазу в результаті прискореного фізичного розвитку (акселерація), порушення регулюючого впливу нейроендокринної системи у дівчат з переважанням андрогенних впливів в період 12-15 років. Процеси акселерації характеризуються не тільки збільшенням МРП і прискоренням статевого дозрівання, але і непропорційним фізичним розвитком дівчата, порушенням обмінних процесів, при яких не збільшується з віком ємність малого таза. Відбувається вирівнювання поперечних і поздовжніх розмірів малого тазу, збільшення висоти таза (висота замкнутого кільця, яка вимірюється від середини верхнього краю лобкового симфізу до сідничного бугра з вирахуванням 1,5-2 см на м`які тканини). У нормі висота таза становить 10-10,5 см.

Аномальні форми жіночого таза як наслідок різноманітних нейроендокринних порушень в періоді дитинства і статевого дозрівання характеризуються зміною форми входу в малий таз (НЕ поперечно-овальна, а округла або поздовжньо-овальна). Можуть мати місце уплощение передній або задній півкола входу в малий таз, сплощення увігнутої частини крижів, збільшення його довжини.

Патогенез (що відбувається?) Під час вузького таза

Патогенез пологів при вузькому тазі

Класифікація форм анатомічно вузького таза. У класичному акушерстві виділяють наступні форми анатомічно вузького таза.

  • Общеравномерносуженний таз.
  • Поперечносуженний таз.
  • Таз зі зменшеним прямим розміром широкої частини малого таза.
  • Плоский таз:
  • простий плоский таз;
  • плоскорахитический таз.
  • Общесуженного плоский таз.
  • Кососмещенний і кососуженний таз.
  • Воронкоподібний (чоловічий) таз.
  • Кіфотичних таз.
  • Остеомалятіческій таз.
  • Таз, звужений екзостоз і кістковими пухлинами.
  • Асиміляційні таз.

    • Часто зустрічаються тільки перші 6 форм. Слід підкреслити, що в даний час лише 40% серед всіх вузьких тазів є "класичними", Т. Е. Описаними в підручниках і посібниках з акушерства.

    общеравномерносуженний таз

    При общеравномерносуженном тазі всі розміри зменшені на рівну величину.

    Частота общеравномерносуженного таза становить 25-30% від загального числа анатомічно вузьких тазів. Такий таз спостерігається у жінок невисокого зросту, правильної статури. Розміри його складають: D. spinarum - 24 см, D. cristarum - 26 см, D. trochanterica - 28 см, С. externa - 18 см, С. vera - 10 см і менше.

    Спостерігаються такі різновиди общеравномерносуженного таза: інфантильний таз (у жінок з ознаками інфантилізму і недорозвиненням вторинних статевих ознак), таз карлиць (крайня ступінь звуження у жінок дуже маленького зросту - 120-145 см).

    Характерний механізм вставляння і просування голівки плоду при общеравномерносуженном тазі наступний.

    Спочатку головка плода довго стоїть на вході в малий таз сагиттально швом в одному з косих розмірів в стані максимального згинання. Провідною точкою є задній (малий) джерельце, який просувається строго сінклітіческое по провідній осі тазу. Відбувається доліхоцефаліческая конфігурація голівки: задня тім`яна кістка насувається на передню, обидві вони насуваються на лобову і потиличну. Через те що лобкові кістки при цій формі вузького таза з`єднуються один з одним під гострим кутом, подзатилочная ямка не може підійти під нижній край лобкового симфізу і головка сильно відхиляється в сторону промежності- остання різко натягується, виникає загроза її розриву.

    При значній диспропорції тазу та плоду може відбутися клиновидное косе вставляння голівки у вході в малий таз. Поступово утворюється велика родова пухлина, яка доходила нижнім полюсом до виходу з малого таза. При потугах створюється ілюзія пропорційності (ось-ось станеться народження голівки плоду), проте проходить час, порушується крово- і лімфообіг, розвивається набряклість м`яких тканин родових шляхів, виникає загроза розриву матки. У плода прогресує асфіксія.

    поперечносуженний таз

    Для часто зустрічається поперечносуженного таза характерно зменшення поперечних розмірів на 0,5-1 см при нормальних або навіть збільшених прямих розмірів малого таза. Площина входу в малий таз має не поперечно-овальну, а округлу або поздовжньо-овальну форму. Крижі подовжений, сплощений, потовщений, через що зменшується ємність і збільшується висота (довжина) таза. Зменшено поперечний розмір попереково-крижового ромба. Частота поперечносуженного таза становить 30-35% від усіх випадків анатомічно вузьких тазів.

    Особливості биомеханизма пологів при поперечносуженном тазі полягають в тому, що головка плода встановлюється сагиттально швом в косому або в прямому розмірі і, не здійснюючи внутрішнього повороту, опускається на тазове дно, при цьому нерідко утворюється задній вид. При поперечносуженном тазі в 40% випадків спостерігається клінічне невідповідність з головкою плода, вторинна слабкість родової діяльності, надмірне стиснення головки в передньо-задньому напрямку, гіпоксично-травматичне пошкодження ЦНС у новонародженого.

    Варіантом поперечносуженного таза є таз з зменшеним прямим розміром широкої частини порожнини малого таза (18-20%). Для даної форми вузького таза характерно виникнення перешкоди при просуванні голівки через широку частину порожнини малого таза. Цей вид таза відноситься до "стертим", Погано діагностуються формами і є наслідком порушення розвитку кісткового скелета у віці дівчинки від 12 до 15 років в результаті гіперандрогенних впливів і зниженого вмісту в організмі естрогенів.

    Відсутність природного угнутості крижів, його плоска форма, обумовлюють зрівнювання прямих розмірів широкої і вузької площин малого таза. Залежно від ступеня зменшення прямого розміру широкої частини порожнини малого таза зростає частота ускладнень: низька поперечне стояння сагітального шва, косе асінклітіческое вставляння, утруднення просування головки в широкій частині порожнини малого тазу, вторинна слабкість родової діяльності. Утруднене просування головки при родостимуляции може призвести до надмірного її здавлення і пошкодження головного мозку у плода (порушення мозкового кровообігу, внутрішньочерепні крововиливи, в подальшому - дитячий церебральний параліч).

    Особливостями биомеханизма пологів є затримка голівки плоду в широкій частині порожнини малого тазу сагиттально швом в поперечному або косому розмірі. В іншому - биомеханизм пологів не порушений.



    плоскі тази

    Плоский таз. У ньому вкорочені прямі розміри при нормальній величині поперечних і косих розмірів. Звуження буває двояким, тому розрізняють простий плоский і плоскорахитический таз.

    Простий плоский таз характеризується зменшенням всіх прямих розмірів. Весь крижі наближений до лобкового симфізу. Поперечні розміри таза нормальні або збільшені. Форма входу в малий таз поперечно-овальна. Характерною ознакою простого плоского таза є зменшення розмірів діагональної і зовнішньої кон`югати. Поперечні і косі розміри нормальної величини. Деформації кісток тазу і скелета немає.

    У жінок з простим плоским тазом статура звичайне. Зразкові розміри простого плоского таза: D. spinarum - 26 см, D. cristarum - 29 см, D. trochanterica - 30 см, С. externa - 18 см, С. diagonalis - 11 см, С. vera - 9 см.

    Особливістю биомеханизма пологів при плоскому тазі є: тривале стояння голівки сагиттально швом в поперечному розмірі у вході в малий таз і деякий розгинання головки, внаслідок чого найбільш вузьку частину входу головка проходить найменшим розміром (малим поперечним, рівним 8 см). Якщо таз звужений трохи, головка поступово долає перешкоду з боку входу в таз і народжується по типу потиличного передлежання. У разі значного звуження таза одного розгинання головки виявляється недостатньо. Відбувається так зване бічне схиляння головки - асінклітіческое вставляння. Через звужений прямий розмір входу головка проходить не відразу, а як би по частинах, спочатку одна половина, потім інша. Пристосувальним механізмом є переднетеменном асінклітіческое вставляння, коли у вхід в малий таз вступає першої передня тім`яна кістка, сагітальний шов при цьому відхиляється до мису. Необхідно підкреслити, що заднетеменное асінклітіческое вставляння завжди є патологією і свідчить про повну диспропорції голівки плоду і тазу матері.

    для плоскорахитического форми тазу характерні зменшення прямого розміру входу (істинної кон`югати) і збільшення інших прямих розмірів малого таза. Це обумовлено зміщенням крижів навколо горизонтальної осі таким чином, що підстава його наближається до лобкового симфізу, а тіло і верхівка разом з куприком відхилені назад. Мис крижів різко виступає вперед, в зв`язку з чим вхід в малий таз набуває форму "карткового" серця. Крижі розширено, укорочений і сплощений.

    При зовнішньому огляді таза породіллі виявляється ряд характерних ознак: крила клубових кісток сильно розгорнуті, відстань між верхніми передніми клубовими остюками (D. spinarum) майже повністю наближається до розміру між клубовими гребенями (D. cristarum). Значно зменшено зовнішня кон`югата (до 17,5-18 см). Змінюється форма крижово-поперекового ромба: коротшає вертикальна діагональ на 2-3 см, ущільнюється верхній трикутник крижово-поперекового ромба. При піхвовому дослідженні іноді виявляється додатковий мис, що утворився в результаті окостеніння хряща між хребцями SI і SII. Додатковий мис може ускладнювати просування голівки плоду. Розміри виходу таза збільшені (за рахунок відхилення верхівки крижів назад і велику відстань між сідничного горбами).

    Таким чином, для плоскорахитического таза характерні:

  • зменшення головного розміру - істинної кон`югати;
  • деформація кісток таза (крижів);
  • зміни форми входу в таз;
  • відносне збільшення виходу таза. Виявляються й інші ознаки перенесеного рахіту: "квадратна голова", S-образні ключиці, четкообразние потовщення на ребрах, викривлення ніг, хребта, грудини ("куряча груди") та ін.

Слід зазначити, що виражені форми плоскорахитического таза в даний час зустрічаються рідко. Основна перешкода в пологах спостерігається при проходженні головки через площину входу в малий таз.

Биомеханизм пологів: головка плода довго стоїть над входом в малий таз стрілоподібним швом в поперечному розмірі, відбувається деяке розгинання головки і її асінклітіческое (переднетеменном) вставляння. Коли головка пройде звужену в прямому розмірі площину входу в малий таз, далі вона просувається стрімко, так як всі інші прямі розміри малого таза через відхилення крижів і куприка ззаду збільшені. Швидке просування головки через укорочений таз супроводжується високою загрозою розвитку родової травми у плода, значними розривами родових шляхів.

Общесуженного плоский таз

При общесуженного плоскому тазі зменшені всі розміри, але в більшій мірі звужені прямі розміри (прямий розмір входу в малий таз). Зразкові розміри: D. spinarum - 23-24 см, D. cristarum - 24-25 см, D. trochanterica - 27- 28 см, С. externa - 15-16 см, С. diagonalis- 9 см, С. vera - 7 см.

Общесуженного плоский таз представляє значні труднощі для пологів.

Рідко зустрічаються анатомічно вузькі тази

Кососмещенний (асиметричний) таз. Виникає після перенесеного в дитинстві рахіту, вивиху тазостегнового суглоба або неправильно зрослого стегна або кісток гомілки. При зазначених захворюваннях і наслідках травм хвора настає на здорову ногу і тулуб знаходить опору в здоровому тазостегновому суглобі. Поступово область таза, відповідна здоровому тазостегновому (колінного) суглобу, вдавлюється внутрь- половина таза на стороні здорової ноги стає вже. Причиною кососмещенного таза може бути сколіоз, при якому тяжкість тулуба на кінцівки розподіляється нерівномірно, в результаті чого вертлужная западина на здоровій стороні вдавлюється і таз деформується.

Відео: Мої перші легкі пологи в ЦКБ Сора (Академмістечко). Коротка розповідь і огляд пологового будинку. вузький таз

Кососмещенний таз не завжди перешкоджає перебігу пологів, оскільки звуження зазвичай буває невеликим. Звуження одного боку компенсується тим, що інша є порівняно просторою.

Довгий таз. Характеризується збільшенням висоти крижів внаслідок його зрощення з поперековим хребцем. При цьому відбувається зменшення прямих розмірів порожнини таза, що може бути перешкодою для проходження голівки через родовий канал. Розпізнавання можливо при рентгенографії.

Воронкоподібний таз. Зустрічається рідко-виникнення його пов`язують з порушенням розвитку таза на грунті ендокринних розладів. Воронкоподібний таз характеризується звуженням виходу таза. Ступінь звуження зростає зверху вниз, внаслідок чого порожнину таза набуває вигляду воронки, що звужується до виходу. Крижі подовжений, лобкова дуга вузька, поперечний розмір виходу може бути звужений значно. Пологи можуть закінчитися самостійно, якщо плід дрібний і звуження виходу таза виражено неявно.

Кіфотичних таз. Відноситься до типу воронкоподібних. Кіфоз хребта найчастіше виникає внаслідок перенесеного в дитинстві туберкульозного спондиліту, рідше рахіту. При виникненні горба в нижньому відділі хребта центр тяжкості тулуба зміщується кпереді- верхня частина крижів при цьому зміщується назад, істинна кон`югата збільшується, поперечний розмір може залишатися нормальним, вхід в таз набуває продольноовальную форму. Поперечний розмір виходу таза зменшується внаслідок зближення сідничних бугров- лобковий кут гострий, порожнину таза воронкообразно звужується до виходу. Пологи при кіфозі нерідко протікають нормально, якщо горб розташований у верхньому відділі хребта. Чим нижче розташований горб і чим більше виражена деформація таза, тим гірше прогноз пологів.

Таз, звужений екзостоз і кістковими пухлинами. Екзостоз і кісткові пухлини в області таза спостерігаються рідко. Екзостоз можуть розташовуватися в області лобкового симфізу, крижового мису і в інших місцях. Пухлини, що походять з кісток і хрящів (остеосаркоми), можуть займати значну частину порожнини тазу. При значних екзостозах, що перешкоджають просуванню передлежачої частини плода, показано кесарів розтин. При наявності пухлин також показано оперативне розродження і подальше спеціальне лікування.

Ступені звуження анатомічно вузького таза

Якщо форма анатомічно вузького таза визначає механізм вставляння і передлежання, а також просування плода, то ступінь звуження впливає на прогноз пологів.

Виділяють три ступені звуження малого таза.

при I ступінь істинна кон`югата нижче 11 см, але не нижче 10 см (10,9-10 см). Пологи доношеним плодом можливі за умови середніх і невеликих розмірів плода (3500 г і менше), при наявності координованої родової діяльності і повної відповідності механізму пологів даної формі аномального таза.

IIстепени характеризується розмірами істинної кон`югати нижче 10 см (9,9-8 см). Пологи доношеним плодом супроводжуються великим ризиком акушерського травматизму для матері та плоду. Тому при даній ступеня звуження таза слід розширювати показання до кесаревого розтину.

Але більш доцільно відносити до I ступеня вузького таза звуження будь-якого розміру малого таза до 10 см, і до II ступеня звуження - зменшення будь-якого розміру більш ніж на 10 см. У порожнині малого таза тільки прямий розмір виходу становить 9 см, але при проходженні головки він збільшується на 1,5 см за рахунок відхилення крижів.

I ступінь звуження таза зустрічається в 83% від всіх анатомічно вузьких тазів, II ступінь - у 17%. III ступінь в даний час не зустрічається.

Діагностика вузького таза

Діагностика анатомічно вузького таза

Своєчасне розпізнавання вузького таза дозволяє попередити ускладнення, які можуть виникнути під час пологів.

Клініко-акушерські методи дослідження

Для діагностики вузького таза особливу роль відіграють дані анамнезу: з`ясовують вказівку на перенесений у дитинстві рахіт, кістковий туберкульоз, травми таза, остеомієліт, захворювання тазостегнового суглоба. Суттєве значення має з`ясування перенесених в дитинстві тривалих інфекційних захворювань, які сприяють затримці розвитку організму дівчинки, виникнення інфантилізму і вузького таза. У них нерідко відзначаються пізніше становлення менархе, порушення менструальної функції.

Велике значення надають відомості про перебіг попередніх пологів (тривалі пологи, стимуляція пологової діяльності, народження хворої травмовану дитину, оперативне розродження). Слід з`ясувати масу тіла новонароджених при попередніх пологах, визначити передбачувану масу плода при даній вагітності. У діагностиці вузького таза важливе місце відводиться об`єктивним методам дослідження, одним з яких є загальний огляд.

Огляд дозволяє оцінити загальний фізичний розвиток, пропорційність статури, зріст і масу тіла вагітної, зміни з боку скелета, ознаки загального або генітального інфантилізму.



У практичному акушерстві з метою діагностики вузького таза обов`язково використовують зовнішнє тазоизмерения. У всіх посібниках з акушерства наводяться наступні зовнішні розміри нормального жіночого таза: відстань між верхніми передніми клубовими остюками (D. spinaram) - 25-26 см-відстань між віддаленими точками клубових гребенів (D. cristarum) - 28-29 см-відстань між великими вертелами стегнових кісток (D. trochanterica) - 31-32 см-зовнішня кон`югата (С. externa) - 20-21 см.

Більшість дослідників орієнтуються на зовнішні розміри таза, а також на їх співвідношення. Наприклад, пропорційне зменшення всіх розмірів вказує на общеравномерносуженний таз, зменшення різниці між D. cristarum і D. spinarum більш ніж на 3 см зустрічається при плоскорахитического тазі. При підозрі на анатомічно вузький таз визначають розміри виходу таза- при підозрі на асиметрію - косі і бічні розміри таза.

Однак встановлено, що між основними розмірами великого таза і розмірами малого тазу не існує або існує низька кореляційний залежність (коефіцієнт кореляції 0,3-0,4), тому дані зовнішнього тазоизмерения не дозволяють судити про розміри і форму малого таза, а можуть служити лише орієнтиром для підозри на наявні зміни малого таза і підставою для застосування більш інформативного методу дослідження.

Певне значення має форма живота. У первісток при анатомічно вузькому тазі вона може бути гострою, у повторнородящих - відвисла. Слід звернути увагу на симптом випинання головки над лобковим симфізом або її високе стояння при доношеною вагітності.

Товщину кісток таза можна визначити по колу лучезапястного суглоба, в нормі він дорівнює 15 см.

Важливе місце в оцінці вузького таза має вимір попереково-крижового ромба. У добре складених жінок з нормальними розмірами таза попереково-крижовий ромб має форму майже правильного квадрата, поставленого на один з кутів, діагоналі якого майже рівні 10,5-11 см.

При общеравномерносуженном тазі ці розміри будуть пропорційно зменшені. При поперечносуженном тазі спостерігається зменшення поперечної діагоналі і подовження вертикальної. Ромб набуває вертикально витягнуту форму.

При плоскому і особливо плоскорахитического тазі відзначається скорочення вертикальної діагоналі за рахунок зниження розташування верхнього кута ромба, іноді до рівня поперечної діагоналі. Несиметрична форма ромба свідчить про наявність кососмещенного таза. Вертикальна діагональ попереково-крижового ромба за розмірами дорівнює величині істинної кон`югати.

При огляді жінок у вертикальному положенні слід звернути увагу на форму живота. При вираженому звуженні таза головка плода в кінці вагітності не може притиснутися до входу в малий таз. Відбувається перерозтягнення передньої черевної стінки, і живіт набуває у первісток гостру, а у багато відвисла форму.

Зовнішні вимірювання великого таза хоча і не відображають повністю особливості будови малого таза, однак дозволяють побічно отримати орієнтовні відомості про його форму і розміри (особливо за розмірами зовнішньої кон`югати), тому визначення їх є обов`язковим у всіх вагітних.

Поряд з визначенням традиційних розмірів таза проводять вимірювання бічних кон`югат - відстань між верхніми передніми і верхніми задніми клубовими остюками з кожного боку (в нормі вони рівні 14-15 см). Зменшення їх до 13 см свідчить про звуження таза.

Косі розміри:

  • відстань від верхньої передньої клубової ості одного боку до верхньої задньої клубової ості іншого боку (в нормі одно 22,5 см);
  • відстань від середини лобкового симфізу до верхніх задніх клубових остей;
  • відстань від надкрестцовой ямки до верхніх передніх клубових остей справа і зліва.

Різниця правого і лівого розмірів свідчить про асиметрію тазу. Важливе значення в оцінці таза і прогнозу пологів грає також визначення розмірів виходу з малого таза: прямого і поперечного. Про розміри таза можна судити також за величиною окружності таза. Вимірюється вона на рівні верхнього кута крижово-поперекового ромба, клубових гребенів і верхнього краю лобкового симфізу. У нормі окружність таза дорівнює 85 см. Якщо її величина наближається до 75 см, це свідчить про значне звуження таза.

Для правильного судження про розміри істинної кон`югати за даними діагональної кон`югати слід обов`язково враховувати висоту лобкового симфізу (в нормі 4-5 см). Ємність малого таза в значній мірі залежить від товщини кісток тазу. Про товщину кісток породіллі (кісток тазу) судять по величині окружності лучезапястного суглоба, яка вимірюється вище шиловидного відростка (в нормі 14,5-15 см). При збільшенні окружності лучезапястного суглоба понад 16 см слід припускати велику товщину кісток таза і, отже, зменшення ємності малого таза.

Для виявлення аномальних форм анатомічно вузьких тазів необхідно у всіх клінічних спостереженнях проводити вимірювання висоти таза, переднезаднего і лобково-крижового розмірів.

Переднезадний розмір - відстань від середини верхнього краю лобкового симфізу до остистоговідростка хребця S, v (в нормі 20-19,5 см).

Лобково-крижовий розмір визначається від середини симфізу до місця зчленування хребців SII і SIII що відповідає точці, розташованій на 1 см нижче місця перетину вертикальної і горизонтальної діагоналей (в нормі 22 см). Якщо лобково-крижовий розмір зменшений до 20-19 см, то має місце зменшення прямого розміру широкої частини порожнини малого таза.

Одним з основних методів оцінки форми і розмірів тазу є вагінальне дослідження. При піхвовому дослідженні акушер встановлює ємність малого таза, стан внутрішньої поверхні кісток таза, величину діагональної кон`югати, досяжність термінальних ліній, наявність і вираженість крижової западини, відстань між сідничного остюками і в сукупності з іншими даними оцінює таз в цілому.

У прогнозуванні ризику під час пологів за даними антропометрії велике значення має ВСДМ, яка головним чином залежить від розміру окружності голівки плоду. У міру збільшення головки і розмірів плода збільшується і ВСДМ. Частка від ділення показників (в сантиметрах) окружності живота на висоту дна матки відображає "індекс акушерської ємності таза". Частота ускладнених пологів зростає відповідно до зменшення цього індексу. При індексі До 2,9 і більше частота ускладнень складає 25%, при зниженні цього показника до 2,8 2,5 частота ускладнень зростає до 45%. До групи високого ризику належать жінки, які мають індекс 2,4. Частота ускладнень при цьому досягає 90%. Особливо несприятливо зниження індексу акушерської ємності таза у жінок з ожирінням і переношеної вагітністю.

При антропометричному обстеженні слід враховувати фактори, які вказують на високу можливість анатомічних змін малого таза:

  • зріст 160 см і менше;
  • розмір взуття менше 23 (36);
  • довжина кисті менше 16 см;
  • довжина I і II пальців руки менше 6 і 8 см відповідно;
  • зменшення зовнішніх розмірів таза і попереково-крижового ромба;
  • дані вагінального дослідження (розміри діагональної кон`югати менше 13 см, величини лобкового кута, зближення лобковихкісток).

В даний час для діагностики вузького таза використовують Рентгенопельвиметрию і магнітно-резонансну пельвиметрія.

Рентгенологічні методи дослідження

Показання до рентгенопельвиметрии наступні.

  • Високий ризик перинатальної патології:
  • ускладнений перебіг і несприятливий результат попередніх пологів (слабкість родової діяльності, оперативне розродження через природні родові шляхи, мертвонародження, рання неонатальна смертність доношених дітей в результаті родової травми, порушення неврологічного статусу у дитини при подальшому спостереженні);
  • ендокринна патологія (гіперандрогенія, гіперпролактинемія, аденома гіпофіза і т. д.);
  • безпліддя і невиношування вагітності в анамнезі,
  • супутні екстрагенітальні захворювання.
  • Вік старше 30 років у первісток.
  • Підозра на анатомічні зміни таза - звуження зовнішніх розмірів таза, наявність в анамнезі травматичних ушкоджень, перенесені рахіт і поліомієліт, вроджений вивих тазостегнових суглобів, зростання менше 160 см.
  • Підозра на диспропорцію між тазом матері і голівкою плода: великий плід, невставленіе голівки плоду на початку пологів у первісток, тривале її стояння в одній площині таза і високе розташування в другому періоді пологів при гарній родової діяльності, несприятливі вставляння головки, а також діагностований під час пологів клінічно вузький таз (після пологів).

    • Рентгенопельвиметрию проводять за допомогою малодозной цифрової рентгенографічне установки (МЦРУ). Зйомку роблять у двох проекціях: передньо-задній і лівій бічній в вертикальному положенні пацієнтки (стоячи).

    На прямому знімку вимірюють поперечні розміри входу, широкої частини порожнини, а також межостном і битуберозного діаметри малого таза. Проводять вимір лобно-потиличного розміру голівки плоду. Найбільший поперечний розмір входу - відстань між найбільш віддаленими точками прикордонних ліній клубових кісток. Поперечний розмір широкої частини порожнини вимірюють як відстань між центрами внутрішніх поверхонь вертлюжної западин. Межостном розмір (поперечний розмір вузької частини порожнини малого таза) - відстань між вершинами сідничних остей. Битуберозного розмір (поперечний розмір виходу малого таза) вимірюють між шорсткостями сідничних горбів.

    На бічному знімку вимірюють прямі розміри входу, широкої і вузької частин порожнини малого таза, великий поперечний розмір голівки плоду. Прямий розмір входу вимірюють від мису до внутрішньої поверхні лобкового симфізу (на 1 см нижче верхнього краю). Прямий розмір широкої частини порожнини малого таза становить відстань між зчленуванням хребців SII і SIII і серединою внутрішньої поверхні лобкового симфізу, прямий розмір вузької частини порожнини малого таза - відстань від вершини крижів до нижнього краю лобкового симфізу.

    Крім діаметрів таза, на бічному знімку вимірюють ряд величин, необхідних для перерахунку збільшених розмірів таза в справжні по методу Балі і Голдена. Відстань від крижів до внутрішнього краю лобкового симфізу визначають по проекції прикордонної лінії. На отриманій лінії на відстані 1/3 від крижів лежить найбільший поперечний діаметр входу, відстань від найбільшого поперечного діаметра входу до площини знімка обчислюють автоматично.

    Проводять вимірювання довжини таза (відстань від підстави сідничного бугра до верхнього краю лобкової дуги), позаділобковая кута Площини входу і широкої частини порожнини малого таза, кута лобкової дуги.

    Стандартне програмне забезпечення МЦРУ "Сибір" доповнено пакетом програм, розроблених в Науковому центрі акушерства, гінекології та перинатології РАМН і в Інституті ядерної фізики СО РАН. В даний пакет входить програма розрахунку коефіцієнтів співвідношень площин малого таза до площі перетину сегмента вставляння голівки плоду. Використання цієї програми дає можливість прогнозувати результат пологів для плода та новонародженого. Зазначені коефіцієнти обчислюються як відношення площ перерізів відповідних площин малого таза до площі перетину сегмента вставляння голівки плоду. Площина входу математично представлена як площину, утворена напівеліпса.

    Площина широкої частини порожнини описується як напівеліпс, утворений задньою поверхнею крижів на рівні, що проходить між хребцями SII і SIII, а також внутрішньою поверхнею сідничних кісток і трикутником, утвореним кістками лобкової дуги з вершиною, що знаходиться в середині задньої поверхні лобкового симфізу і підставою, що проходить через найбільш виступаючі точки внутрішніх поверхонь вертлюжної западин.

    Площина вузької частини порожнини моделюється як два трикутника, що мають одну спільну сторону, що проходить через підставу остистих відростків. Вершиною переднього трикутника є нижній край внутрішньої поверхні лобкового симфізу, вершиною заднього трикутника - крижово-куприковий суглоб. Бічні стінки переднього трикутника утворені внутрішніми поверхнями сідничних кісток, бічні стінки заднього трикутника складають внутрішні поверхні сідничних кісток і зв`язкового-м`язовий апарат таза.

    Площина виходу умовно утворена двома трикутниками із загальним підставою, що з`єднує ніжневнутреннім поверхню сідничних горбів.


Поділися в соц мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!

Схожі повідомлення