Переломи таза, ускладнені пошкодженням тазових органів

зміст

1. Що таке Переломи таза, ускладнені пошкодженням тазових органів -
2. Що провокує / Причини Переломів таза, ускладнених пошкодженням тазових органів
3. Симптоми Переломов таза, ускладнених пошкодженням тазових органів
4. Діагностика Переломов таза, ускладнених пошкодженням тазових органів
5. Лікування Переломов таза, ускладнених пошкодженням тазових органів

Що таке Переломи таза, ускладнені пошкодженням тазових органів -

Переломи кісток таза відносяться до тяжких переломів. Це пов`язано з можливістю ушкодження внутрішніх органів, з великою крововтратою при переломах кісток таза, з виникненням шоку внаслідок крововтрати і больового синдрому.

таз розташовується в підставі хребта. Він служить опорою хребту і всьому скелету людини. За допомогою таза нижні кінцівки з`єднуються з тулубом. Крім цього тазові кістки і утворене ними кісткове ложе - тазове кільце - є вмістилищем частини внутрішніх органів, які називають тазовими.

тазове кільце утворено тілами тазових кісток (клубової, лобкової і сідничної) і хрестцем ззаду. Попереду по середньої лінії права і ліва лобкові кістки з`єднуються за допомогою лобкового симфізу. Ззаду клубові кістки сполучаються з кістками крижів і утворюють крижово-клубові зчленування. Тіла клубової, лобкової і сідничної кісток на зовнішньо-боковій поверхні утворюють вертлюжної западини, яка є суглобової поверхнею для тазостегнового суглоба. У внутрішній порожнині малого таза лежить сечовий міхур, пряма кишка, у жінок матка і піхва, у чоловіків передміхурова залоза і насінні бульбашки. Найчастіше зустрічаються переломи лобкової і сідничної кісток.

Що провокує / Причини Переломів таза, ускладнених пошкодженням тазових органів

Механізм травматичного пошкодження таза може бути різним. Але найчастіше це здавлення при автомобільних аваріях, наїздах на пішоходів, обвали будівель, землі і т.д. Здавлення може бути передньо-заднім, бічним.

Симптоми Переломов таза, ускладнених пошкодженням тазових органів

Сечовипускальний канал у чоловіків пошкоджується частіше, ніж сечовий міхур. Розрив буває повним і неповним. Основна ознака такої травми - часткова або повна затримка сечі. Іноді у зовнішнього краю отвору сечовипускального каналу з`являється крапля крові. При повному розриві сечівника катетер провести в сечовий міхур неможливо, при цьому з катетера з`являється кров, що свідчить про повне пошкодженні сечівника. Поява спочатку кров`янистої сечі, а в подальшому виділення чистої сечі - ознака часткового пошкодження сечівника.

Діагностика Переломов таза, ускладнених пошкодженням тазових органів

При переломах переднього відділу тазового кільця часто спостерігаються розриви сечового міхура і сечовипускального каналу. Раннє розпізнавання цих пошкоджень має велике значення для прогнозу.

Постраждалим з такою патологією пропонують помочитися: якщо сеча світла, звичайного кольору, то, як правило, пошкоджень сечостатевій системі ні- якщо в сечі кров - це завжди вказує на пошкодження нирок. У разі, якщо сечовипускання неможливо, слід обережно ввести м`який катетер з дотриманням правил асептики. У сумнівних випадках рекомендують перед операцією ввести в сечовий міхур 200-300 мл антисептичної рідини-якщо цілість міхура не порушена, рідина через катетер буде виділятися повністю, а при пошкодженні - частково. Виділення через катетер невеликої кількості кров`янистої сечі при наявності перелому передніх відділів таза - переконливий симптом розриву сечового міхура.

Лікування Переломов таза, ускладнених пошкодженням тазових органів

Як тільки встановлено діагноз пошкодження сечового міхура або сечівника, хворого негайно треба оперувати.

консервативне лікування. Провідна роль, яка відводиться консервативним методам лікування хворих з переломами кісток тазу, що супроводжуються порушенням безперервності тазового кільця, визначила необхідність перегляду фіксують і репоніруют можливостей, які в загальноприйнятому варіанті не забезпечують правильного відновлення тазового кільця.

Лікування спокоєм на жорсткому ліжку. Метод застосовують при незначному зміщенні кісткових уламків. Аналіз наведених в літературі укладок хворих в ліжку для лікування зазначеним способом показав, що жодна з них не забезпечує необхідного розслаблення м`язів. При русі тіла або кінцівок (догляд за хворим, самообслуговування) внаслідок больового синдрому напруга м`язів ще більше збільшується, сприяючи вторинного зміщення кісткових уламків.

Краща обездвиженность уламків досягається при укладанні хворого на спину, згинанні тазостегнових суглобів під кутом 35-40 °, колінних суглобів - під кутом 125-135 °, піднятті головного кінця тулуба до згинання в грудопоперекового відділі хребта під кутом 40-45 ° - гомілки ротирують назовні під кутом 45 ° при відведенні нижніх кінцівок на 5-10 °. У такому положенні потерпілого м`язи-антагоністи більшою мірою, ніж при будь-якій іншій укладанні, взаємно врівноважують один одного. Завдяки цьому істотно знижується небезпека вторинного зміщення кісткових уламків. Вивчення рентгенограм таза в процесі лікування зазначеним способом дозволило встановити, що в цьому положенні у постраждалих практично не спостерігається вторинного зміщення відламків, яке нерідко при лікуванні в типовому положенні Волковича.

Лікування керованим тазовим поясом. Обмежені можливості лікування хворих з розривами лобкового симфізу і крижово-клубового суглоба традиційними методами: підвішування таза в гамаку, застосування стягуючих пов`язок - стало підставою до використання більш досконалого пристрою - керованого тазового пояса.

Тазовий пояс може бути виготовлений в будь-якому ортопедо-травматологічному відділенні. Він складається з матер`яної частини, шкіряної частини і шести ременів з липкою крайкою - по три з кожного боку: два є основними, а 4 - допоміжними, вони закінчуються металевими кільцями. Для промежини робиться спеціальна вирізка.

Обмежувальні ремені одними кінцями закріплені за нижню частину полотнища, а на інших кінцях є петлі, пришиті біля основи ременів.

Тазовий пояс накладають після попереднього виконання внутрітазовой новокаїнової блокади по Школьникова-Селіванова з обох сторін. Положення хворого на спині, на ліжку зі щитом. Встановлюють дві стандартні балканські рами, відстань між перекладинами відповідає ширині ліжка. Під таз і крижі підводять матерчату частина гамака, шкіряна частина гамака охоплює таз спереду і з боків.

При накладенні тазового пояса необхідно, щоб два ременя збігалися з верхнім краєм клубової кістки, а два знаходилися на рівні великих крутився стегнових кісток. Всі 6 ременів перехрещують над тазом. За кільця зміцнюють міцні шнури, за які через демпферірующіе пружини підвішують вантаж, попередньо протягнувши шнури через блоки балканської рами. Вантажі встановлюють на висоті кожного ременя. Величину вантажів і напрям тяг за ремені в кожному конкретному випадку вибирають індивідуально в залежності від величини діастаза і характеру зміщення відламків. Репозицію здійснюють за рахунок відповідного напряму дії сил тяг за ремені, а компресія підвішеними вантажами утримує кістки в процесі лікування.

Конструктивні особливості дозволяють успішно використовувати пояс при лікуванні як ізольованих розривів лобкового симфізу і крижово-клубового суглоба, так і поєднаних з переломами кісток переднього і заднього півкілець таза при великому поперечному і незначному поздовжньому зсуві уламків.

Лікування скелетним витяжкою. Метод застосовують при найбільш складних переломах і переломовивіхах кісток тазу з метою усунення поздовжнього зсуву половини тазу догори. Ефективність методу підвищується при скелетномувитягненні безпосередньо за тазові кістки. Правда, при використанні великих вантажів тяга за тазові кістки нерідко викликає ускладнення: прорізування спиць через клубову кістку. Для ефективного використання великих вантажів з метою відновлення анатомічних співвідношень зміщених фрагментів таза в ЦІТО застосовують прямокутні металеві пластини з отворами під спиці з наполегливими майданчиками. Розміри пластин 50 * 30 * 30 мм.

Відео: Пошкодження тазу і тазових органів

Під місцевою анестезією роблять розріз завдовжки 3-4 см від передньо-верхньої осі клубової кістки уздовж її гребеня. Распатором із зовнішнього боку таза тупо отслаивают м`які тканини і на гладку поверхню клубової кістки з внутрішньої сторони укладають пластину. Через отвори в пластині залежно від напрямку передбачуваної тяги вводять дві або більше спиць з наполегливими майданчиками. За вільні кінці спиць підвішують вантажі. Рану зашивають наглухо. Тягу, здійснюють в сторону, протилежну зсуву кісток тазового кільця, вантажами, необхідними для відновлення його безперервності.

Скелетневитягування безпосередньо за клубові кістки має такі переваги:

• досягається найбільша ефективність дії прикладених сил витягнення без втрат на передачу, як це має місце при тракції за надвиростки стегна;
• при двосторонньому витягненні за клубові кістки і перехресті тросів з`являється можливість усунення ротаційного зміщення половини таза.

У хворих з пошкодженням лобкового симфізу і крижово-клубового суглоба зі значним зміщенням половини тазу догори скелетневитягування безпосередньо за тазові кістки поєднують з витяжкою за нижні кінцівки.

При двосторонньому скелетномувитягненні доцільно застосовувати спарені розсувні шини, опори яких пов`язані між собою з одного боку шарніром, а з іншого - розсувний дугою з пазом для фіксуючого гвинта. Цей прийом створює постійне напрямок тяги і перешкоджає вторинному зміщення уламків.

Лікування скелетним витяжкою в поєднанні з тазовим поясом. Метод застосовується при поздовжньому зсуві половини тазу догори пошкодженні зчленувань. При такому характері ушкоджень необхідно поряд з відновленням цілості тазового кільця і усуненням змішань домагатися повної адаптації суглобових поверхонь лобкового симфізу і крижово-подвздршного суглоба. Тільки усунення зсувів кісткових уламків при наявності пошкоджених зчленувань таза недостатньо для успішного результату лікування. Нещільний контакт суглобових поверхонь, а тим більше мікроподвіжності в цих місцях, що виникає при рухах хворого в ліжку, часто веде в подальшому до розвитку функціональної недостатності зчленувань, явищ артрозу, появі болю та інших несприятливих наслідків травми. Тільки повна адаптація суглобових поверхонь лобкового симфізу і крижово-клубового суглоба в умовах абсолютного знерухомлення кісткових уламків уможливлює отримати хороший результат.

Відео: Перелом кісток тазу. Професор Обухів І. А

Лікування починають з усунення зміщення половини таза по ширині і лише після цього монтують тазовий пояс і усувають зміщення по ширині. У тазовому поясі хворому дозволяють змінювати положення в ліжку. Через 6-7 тижнів припиняють скелетневитягування і замінюють його на 1-2 тижні манжеточной. Тазовий пояс вставляють на весь термін стаціонарного і амбулаторного лікування, повторний огляд проводять через 3,5-4 міс з моменту травми, при відсутності протипоказань знімають тазовий пояс і дозволяють ходити без милиць.

Лікування методом чрескостного остеосинтезу. Апаратний метод лікування показаний насамперед при множинних і поєднаних пошкодженнях таза, а також при поліфрагменарних переломах. Стабільна зовнішня фіксація полегшує проведення всього лікувального процесу і догляд за хворими, які перебувають важкому стані. Апаратний метод лікування доцільно застосовувати у хворих з несприятливим характером переломів тазових кісток, які зазвичай погано піддаються лікуванню консервативними методами (розриви лобкового симфізу з великим поперечним і поздовжнім розбіжністю лобкових костей- діагональні переломи типу Мальгеня- двосторонні переломи переднього і заднього відділів тазового кільця- переломи, поєднуються з пошкодженням западини і центральним вивихом стегна, і ін.).

Для лікування методом чрескостного остеосинтезу в ЦІТО розроблений апарат Черкес-Заде. Використовують різьбові стрижні, які можуть бути введені в крила клубових кісток, лобкові кістки і в надвертлужную область тазу. Напрямок та місце введення стрижнів залежать від виду перелому. Репозицію переломів здійснюють на стаціонарній, що кріпиться до операційного столу частини апарату. Стрижні з`єднують між собою різьбовими балками на двох рівнях, чим досягається висока стабільність фіксації. Залишковий зміщення кісткових фрагментів усувають за допомогою сполучних вузлів за допомогою переміщення стержнів по балках і створення додаткових важелів в апараті зі стандартних вузлів. Після операції хворі, як правило, швидко виходять з важкого стану, стають мобільними і, що особливо важливо, переходять на самообслуговування.

Первинний і відстрочений остеосинтез. Оперативні методи частіше використовують при ізольованих пошкодженнях таза, які значно менше впливають на загальний стан потерпілих, ніж множинні і поєднані травми. При свіжих переломах кісток таза операція показана у випадках безуспішного лікування консервативними методами за умови гарного загального стану хворих. Операцію слід виконувати не пізніше ніж через 2,5-3 тижні з моменту травми. У більш пізні терміни оперативне вправлення стає важким, іноді навіть неможливим.

Для стабільної фіксації кісткових уламків при накісткового остеосинтезу переломів тазу в ЦІТО застосовують спеціальний пристрій з набором пластин багатоланкової регульованою конструкції, розробленої Д. І. Черкес-Заде. Це пристрій містить пластини, оснащені втулками з еліпсоїдним пазом. В ході операції пластини можуть бути з`єднані між собою за допомогою фігурного кільця з еліпсоїдної головкою, ніж досягаються необхідні довжина та конфігурація збірної конструкції і будь-які потрібні кути між ланками. В с е це дозволяє забезпечити міцну фіксацію відламків в будь-якій частині таза.

Точна репозиція уламків і їх обездвиженность створюють сприятливі умови для репаративної регенерації. Так, незріла інтермедіарного кісткова мозоль після остеосинтезу кісток тазу з`являється вже в перші 2-3 тижнів після фіксації відламків, а первинне кісткове зрощення настає через 4-8 тижнів після операції. При консервативному лікуванні, коли НЕ досягнута належна репозиція, як правило, відбувається вторинне кісткове зрощення, яке настає не раніше ніж через 3-6 міс.

Стабільний остеосинтез переломів кісток таза дозволяє активно вести хворого без додаткової зовнішньої іммобілізації, значно скорочує терміни стаціонарного лікування, запобігає розвитку важких посттравматичних деформацій тазу.

Для хірургічного відновлення пошкоджень лобкового симфізу застосовують сухожильні трансплантати.

Відео: Перелом кісток тазу

Пошарово відкривають область пошкодженого лобкового симфізу, по передній і задній поверхнях вертикальних низхідних гілок лобкових кісток від центру до периферії у вигляді фартуха отслаивают окістя. В лобкових кістках в передньо-задньому напрямку симетрично з кожного боку формують по два канали. Через канали на двох рівнях паралельно один одному проводять сухожилля. У випадках різновисоких зсувів додатково проводять в косому направлення третій сухожилля. Після репозиції сухожилля в стані максимального натягу фіксують лігатурами, а потім вкривають окістям, що забезпечує герметизацію трансплантатів, необхідну для збереження ресорних зчленування. Додатково роблять пластику передніх зв`язок симфізу і відновлення міхурово-лобкової зв`язки.

При одночасному пошкодженні лобкового симфізу і крижів-воподвздошних суглобів з розбіжністю по ширині без додаткового зміщення половини таза догори за допомогою наведеної операції можна не тільки репоніровать лобкові кістки в області симфізу, а й відновити правильні анатомічні співвідношення в крижово-подвоздошной суглобах за умови, що операцію виконують не пізніше 7-9-х діб після травми. Якщо операція проведена в більш пізні терміни, то вдається усунути тільки розбіжність лобкових кісток по ширині.

При поліфокальной переломах кісток таза в поєднанні з пошкодженням лобкового симфізу аллотендопластіку симфізу дополют остеосинтезом.

Своєчасно не усунене зміщення відламків тазових кісток через поєднаного пошкодження внутрішніх органів, множинних переломів довгих трубчастих кісток, які поглиблюють травматологічний шок, а в ряді випадків неефективність консервативного лікування або неможливість своєчасного надання спеціалізованої допомоги при травмі служать причинами складних і взаємозалежних анатомічних змін: деформації таза , хребта, функціональних порушень в суглобах нижніх кінцівок. Ці зміни ускладнюють ходьбу, змінюють статику, зумовлюють перекіс таза і сколіотичну установку хребта. Все це супроводжується болями і значно знижує працездатність хворих, а в багатьох випадках є причиною інвалідності.

Оперативне лікування застарілих ушкоджень таза з порушенням безперервності тазового кільця є однією з найважчих проблем травматології та ортопедії.

У літературі описуються лише поодинокі випадки відновних операцій з приводу застарілих розривів лобкового симфізу, ізольованих або поєднаних з розривом крижово-клубового суглоба.

Виробляються оперативні втручання, спрямовані на відновлення тазового кільця (переднього і заднього його відділів), з використанням аутопластических матеріалів і різних фіксуючих конструкцій.

Показаннями до кістково-пластичної операції по відновленню тазового кільця служать:

Відео: Заняття з пацієнткою (перелом таза і плеча) на навчанні за методикою PNF

• застарілі пошкодження лобкового симфізу і крижово-клубового суглоба з розбіжністю лобкових кісток більш ніж на 5 см;
• застарілі пошкодження лобкового симфізу і крижово-клубового суглоба з розбіжністю лобкових кісток більш ніж на 5 см, з неправильно зрощених переломом переднього відділу тазового кільця;
• застарілі розриви лобкового симфізу з розбіжністю лобкових кісток більш ніж на 5 см, що супроводжуються пошкодженням кре-стцовоподвздошного суглоба з вивихом половини тазу і неправильним зрощенням кісток переднього і заднього відділів тазового кільця.

При значному розходженні лобковихкісток (більше 10 см) і неможливості усунути його консервативними методами перший етап відновного лікування полягає в накладенні стрижневого апарату зовнішньої фіксації, за допомогою якого виробляють максимальне зближення лонних кісток.

У випадках, якщо розбіжність лобкових кісток сталося в одній площині і було пошкодження крижово-клубового суглоба, застосовують апарат Ілізарова. Якщо розрив симфізу поєднують з пошкодженням крижово-клубового суглоба і зміщенням половини тазу, використовують апарат Черкес-Заде, забезпечений репоніруют пристроєм, що дозволяє одночасно усунути будь-який вид зміщення тазових кісток і утримувати їх в досягнутому положенні протягом необхідного часу. При відсутності болів в задньому відділі тазового кільця і кістковому зрощенні крижово-клубового суглоба, підтвердженому рентгенологічно, апарат зовнішньої фіксації з метою зближення лобковихкісток не накладає, а обмежуються відновленням переднього півкільця таза.

Другий етап хірургічної реабілітації хворих із застарілими ушкодженнями тазового кільця спрямований на стабілізацію його заднього відділу, який, як відомо, несе основну статичне навантаження. З цією метою виконують артродез крижово-клубового суглоба з використанням для остеосинтезу фігурних пластин багатоланкової конструкції, довжину і конфігурацію яких підбирають під час операції. Застосування цієї конструкції забезпечує надійну, стійку фіксацію кісток тазу і розвиток анкілозу в крижово-клубової зчленуванні.

Методика кістково-пластичного відновлення заднього півкільця таза. Хворого укладають на живіт. Розріз починають на два поперечних пальця наперед від задньої верхньої осі клубової кістки, продовжують по гребеню клубової кістки дозаду і закінчують паралельно середньої лінії. Оголюють крижово-клубової суглоб, січуть залишки зв`язок, хряща і рубці. Після зближення кісток в паз, зроблений в крижах і клубової кістки, щільно вводять аутотрансплантат. Тазові кістки і аутотрансплантат фіксують фігурною пластиною і накладають гіпсову пов`язку.

Третій, завершальний, етап хірургічної реабілітації передбачає кістково-пластичне відновлення переднього відділу тазового кільця. Що залишився дефект між лоннимі кістками заміщають кістковим аутотрансплантатом необхідних розмірів, узятим з крила клубової кістки. Аутотрансплантат фіксують фігурними пластинами.

Методика кістково-пластичного відновлення переднього півкільця таза. Розріз шкіри виробляють паралельно нижньої поперечної складці живота, на 1 см нижче неї. Распатором відокремлюють окістя від кістки і відводять в сторону передньої поверхні лобкового симфізу до лонних горбків. Важливо не травмувати горбки, особливо в місці прикріплення пупартової зв`язки. Після оголення передньої поверхні лобкового симфізу розсікають прямі м`язи живота в місцях прикріплення до лобковим кісток до лонних горбків і проникають пальцем по задній поверхні лобкового симфізу в предпузирного простір. Тупим шляхом передміхурну фасциальні пластину з передньою стінкою сечового міхура зміщують вкінці. Таке виділення виробляють по всьому поперечнику рани. Потім за допомогою распатором скелетують ділянки краю лобкового симфізу. З області симфізу видаляють хрящову тканину і долотом роблять клиновидний паз на бічних поверхнях лобковихкісток. Висота уступу повинна відповідати висоті аутотрансплантата, яка може варіювати від 2 до 4 см, що необхідно для стійкого прилягання його до кісток тазу.

Після закінчення операції на 2-3 міс накладають двосторонню укорочену кокситную гіпсову пов`язку до колінного суглоба або продовжують фіксацію в стержневом апараті. Після зняття гіпсової пов`язки або апарату і рентгенологічного контролю призначають курс лікувальної фізкультури, масажу і фізіотерапіі- хворого виписують для амбулаторного лікування в ортопедичному стягують поясі.

Таким чином, перспектива поліпшення результатів лікування хворих з ушкодженнями таза пов`язана із застосуванням удосконалених консервативного і оперативного методів лікування. Використання таких методів дозволило уникнути у віддаленому періоді після травми вимушеного розширення показань до оперативного лікування у зв`язку з неправильним зрощенням кісток тазу і не усунутого розбіжності лобкового симфізу і пошкодження крижово-клубового суглоба.