Переломи стегна в області колінного суглоба

зміст

1. Що таке Переломи стегна в області колінного суглоба -
2. Патогенез (що відбувається?) Під час Перелому стегна в області колінного суглоба
3. Лікування Перелому стегна в області колінного суглоба

Що таке Переломи стегна в області колінного суглоба -

Пошкодження є рідкісним. Досвід хірургів в цій області обмежений.

Невеликий дистальний фрагмент має тільки одну прикрепляющуюся до нього м`яз - литковий, тому він сильно згинається назад.

Патогенез (що відбувається?) Під час Перелому стегна в області колінного суглоба

Виділяють наступні основні варіанти всередині і навколосуглобових переломів дистального кінця стегнової кістки:

• переломи в зоні метафіза (поперечні, косі, роздроблені),
• переломи в зоні епіфіза (ізольовані переломи зовнішнього чи внутрішнього виростка без зміщення або зі зміщенням,
• переломи обох виростків у фронтальній площині);
• переломи, захоплюючі виростків і мстафізарную зону з медіальної або латеральної сторони.

Особливі труднощі при лікуванні представляють роздроблені Надмищелковие переломи з руйнуванням одного або обох виростків стегна.

Лікування Перелому стегна в області колінного суглоба

При надмищелкових переломах іноді віддають перевагу консервативним методам лікування: структурному витягнення з наступною іммобілізацією ортезом для збереження ранніх рухів в колінному суглобі. С. Neer і співавт. рекомендують скелетневитягування завершувати іммобілізацією довгою гіпсовою пов`язкою.

Відео: Ендопротезування кульшового суглоба

Сама по собі тривала іммобілізація колінного суглоба несприятливо позначається на його функції: тонкі структурні зміни виникають в хрящі навіть після короткочасної іммобілізації. Це показано в експерименті з використанням методу скануючої електронної мікроскопії.

Зростає інтерес фахівців до лікування всередині і навколосуглобових переломів дистального кінця стегнової кістки оперативними методами.

При переломах дистального епіметафіза стегнової кістки і проксимального кінця великогомілкової кістки в останні роки широко використовують апарати зовнішньої фіксації. За даними зарубіжних авторів, при переломах в зоні колінного суглоба найбільш широко застосовується відкрита точна репозиція внутрішньосуглобовихпереломів.

З метою фіксації уламків застосовують легко моделюються пластинки Моє.

К. Jones запропонував компресують пластинку для остеосинтезу виростків стегнової кістки, в які вводять гвинти для губчастої кістки, а в діафізарних частину пластинки звичайні гвинти для кортикальної кістки. Відома також монолітна кутова пластинка з овальними отворами в диафизарной частини конструкції Еліота.

Оперативні втручання в області колінного суглоба

Операції при надмищелкових і Тобразних переломах стегнової кістки. Положення хворого на спині. Знеболювання загальне. Доступ наружнобоковой.

Розріз починають від зовнішнього надвиростка стегна і продовжують в проксимальному напрямку на 15-17 см. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину і фасцію стегна. Проводять гемостаз. Рану ізолюють від шкірних покривів. У зону перелому проникають через м`язові волокна зовнішньої порції чотириголового м`яза стегна. Широким распатором обережно вивільняють дистальний уламок стегнової кістки і виводять його в рану гострим однозубим гачком. Під проксимальний уламок підводять лопатки Буяльського. Із зони перелому видаляють залишки гематоми. Лінію перелому очищають від інтерпонірованних фрагментів і м`яких тканин. Відламки зіставляють.

Фіксацію проводять платівкою, здатної утримати відламки на період консолідації. Це може бути потужна титанова конструкція, створена в ЦІТО, або Гобразная пластинка типу АТ. В останні роки в ЦІТО застосовують діафізарних пластинку в поєднанні з цанговим гвинтом. Її вводять через кортикальну пластинку в надмищелкових зоні в напрямку внутрішнього виростка стегна. Таким чином можна з`єднати відламки при Тобразном переломі. Потім головку гвинта за допомогою спеціальної шайби і гвинти жорстко з`єднують з диафизарной платівкою, яку фіксують до диафизу стегнової кістки. При жорсткій фіксації в післяопераційному періоді гіпсову іммобілізацію не застосовують.

Рану по зовнішній поверхні стегна вшивають наглухо. Дренаж з силікону зазвичай вводять на 24 год. Відкрита репозиція надмищелкових переломом стегна може бути завершена накладенням одного з апаратів для чрескостного компресійного остеосинтезу (Волкова Оганесяна, Ілізарова, Калнберза і ін.). При Тобразних переломах при цьому потрібна додаткова фіксація спицями з наполегливими майданчиками.

Операції при внутрішньосуглобових переломах. У разі внутрішньосуглобового перелому дистального кінця стегнової кістки необхідно ретельно відновити суглобову поверхню, що є заходом профілактики деформуючого артрозу.

Знеболювання загальне. Положення хворого на спині. Широкий внутрішньосуглобової доступ Пайра.

Після розтину синовіальної оболонки суглоба мобілізують сухожилля прямого м`яза стегна. Цей тип операції дозволяє мобілізувати надколенник і змістити його назовні. Пошкоджений мищелок стегна репоніруют. Здійснюють провизорную фіксацію двома спицями Кіршнера. Потім висвердлюють два канали для фіксації виростків цанговими гвинтами. Можуть бути використані два основних типорозміру цангових гвинтів Шестерні: в губчасту кістку вводять гвинт, діаметр якого становить 6 мм, а проксимальніше гвинт діаметром 4,5 мм. Проксимальний гвинт проходить через кортикальну частина відламів. Застосування двох цангових гвинтів забезпечує надійну фіксацію відламків без додаткової зовнішньої іммобілізації. При установці цангових гвинтів необхідно висвердлити відповідні канали і ретельно виміряти їх довжину з допомогою спиці Кіршнера.

Остеосинтез виростків стегна при вертикальній лінії перелому або при зміщенні тільки одного виростка може бути виконаний після закритої репозиції. Для здійснення цієї операції хворого укладають на ортопедичний стіл з тазової підставкою. Стопу фіксують до Тракційний пристрою столу. Виробляють витягування по довжині, що дозволяє домогтися репозиції перелому без розтину суглоба. Отримують рентгенівські знімки в двох проекціях. Для провізорній фіксації вводять дві спиці Кіршнера. По зовнішній поверхні стегна, відразу ж над рівнем прикріплення капсули суглоба, роблять розріз шкіри, підшкірної клітковини, фасції довжиною 56 см. Звільняють майданчик в зоні зовнішньоговиростків стегна на 5 мм проксимальніше місця прикріплення зовнішньої бічної зв`язки колінного суглоба. Свердлять канали під цангові гвинти. Підбирають відповідні по довжині цангові гвинти і вводять їх за допомогою спеціальної викрутки в канали, створюючи компресію по площині перелому. Установку гвинтів завершують введенням стопорящую стрижнів зі спеціальним різьбленням. Рану вшивають наглухо пошарово. Проводять контрольну рентгенографію. Кінцівка укладають на шину Белера або в деротаціонную шину. У ранньому післяопераційному періоді рекомендують активні і пасивні рухи в колінному суглобі.

J. Giles і співавт. застосували гвинти для губчастої кістки в поєднанні з накісткової платівкою при остеосинтезі надмищелкових переломів стегна. Багато авторів при надмищелкових переломах стегна виробляють відкриту репозицію уламків і їх внутрішню фіксацію різними конструкціями. К. Shelbourne і F. pueckmann рекомендують застосовувати гнучкі стрижні Rush для фіксації надмищелкових переломів.

М. Stewart і співавт. в групі хворих, що складається з 69 чоловік з переломами дистального кінця стегнової кістки, хороші і відмінні результати спостерігали у 54%. У той же час у третини хворих консолідації переломів не настав.

М. Shatzker і співавт. при остеосинтезі конструкціями, розробленими швейцарськими ортопедами, отримали в 75% випадків хороші і відмінні результати. У осіб похилого та старечого віку в зв`язку з остеопорозом результати оперативного лікування виявилися набагато скромнішими.

L. Kalmert зазначив, що при над і черезвиросткових переломах стегнової кістки у осіб похилого віку фіксації пластинками Блаунта, АТ, Жюде і ін. При тендітної кістки дає незадовільні результати. Тому автори розробили методику фіксації на основі еластичних стрижнів і гвинтів для губчастої кістки. У 52 оперованих хворих отримані хороші результати. Конструкція має значні переваги перед конструкціями АТ і Rush. H. Umthoff і співавт. відзначають важливу роль жорсткості фіксації уламків.

Відео: Реабілітація переломом стегна

Л. І. Пєтухова і співавт. спостерігали 258 хворих з внутрішньосуглобових переломами дистального кінця стегнової кістки і проксимального кінця болипеберцовой кістки. У 25 з них переломи були незрощені. Десяти хворим проведена коригуюча остеотомія стегна, трьом межмищелкового остеотомія болипеберцовой кістки вище прикріплення власної зв`язки надколінника. У 12 хворих проведені відновлювальні операції: репозиція в поєднанні з фіксацією болтом (3), черезвиросткових остеотомія болипеберцовой кістки при варусной деформації (3), артропластика (3), артродез (1), операція Ситенка (2).

S. Gansewitz і М. Hohl вважають, що при нерепонірованних переломах в зоні колінного суглоба необхідно оперативне лікування, причому методи остеосинтезу повинні забезпечувати настільки міцне з`єднання уламків, щоб почати ранні, через 23 тижнів після операції, руху в колінному суглобі.

В. Буаравонг проаналізував дані лікування внутрішньосуглобових переломів виростків стегнової кістки у 104 хворих. Більшість постраждалих (60,5%) були в найбільш працездатному віці (21-50 років). Пошкодження латерального виростка зустрічалося в 4 рази частіше, ніж медіального. Відкриті переломи були лише у 6 хворих. Консервативне лікування проведено 73% хворих, а 27% оперативне втручання: остеосинтез пластинками (2 хворих), вінтаміболтамі (5), спицями (1), спицями з наполегливими майданчиками (5), апаратами для чрескостного остеосинтезу (10 хворих). При консервативному лікуванні хороші результати отримані в 80% випадків, задовільні у 18%, незадовільні в 2% випадків. Результати оперативного лікування були скромніші: хороші в 59% випадків, задовільні у 29,5%, незадовільні в 11,5% випадків.

Т. Мооге і співавт. оцінили результати лікування 30 хворих з надмищелкових переломами стегна з ускладненим перебігом після відкритої репозиції і остеосинтезу. У 17 хворих перелом був відкритим. Застосовувалися різні, частіше Lобразние, фіксатори з кутом між Мищелковий і діафізарних компонентами 95 °. У 16 хворих переломи не зрослося, у 10 утворився асептичний некроз, у 6 інфікований псевдоартроз. Найбільш яскравим клінічним проявом в цій групі хворих були обмеження рухів в колінному суглобі. При інфікованих помилкових суглобах після видалення металоконструкцій і хірургічної обробки здійснювали фіксацію апаратами для чрескостного остеосинтезу. Ця вимога надійної фіксації відламків при всередині і навколосуглобових переломах збігається з думкою ряду вітчизняних авторів, котрі висловлюються ще в 50х роках про необхідність сталого остеосинтезу після відкритої репозиції.

При невеликих остеохондральних фрагментах виростків стегна доцільний остеосинтез занурювальним гвинтом з різьбовій головкою. Цей гвинт раніше використовувався для остеосинтезу човноподібної кістки зап`ястя.

Г. А. Ілізаров і його послідовники в 50-80х роках накопичили великий клінічний досвід компрессіоннодістракціонного остеосинтезу, зокрема при всередині і навколосуглобових переломах в зоні колінного суглоба. Метод дає хороші результати. Зарубіжні фахівці застосовують для цих цілей стрижневі апарати Вагнера, Хоффмана і ін.

Таким чином, при переломах дистального епіметафіза стегнової кістки, які з переломами виростків великогомілкової кістки складають 8-10% від усіх внутрішньосуглобовихпереломів, все в більшій мірі поляризуються методи лікування від строго консервативного до активного хірургічного втручання в залежності від типу перелому, ступеня зміщення і стабільності уламків після репозиції. Важливу роль при цьому відіграють віковий фактор і міцність травмованої кістки.