Внутрішньо-і навколосуглобових переломи стегна і гомілки

зміст

1. Що таке Внутрішньо-і навколосуглобових переломи стегна і гомілки -
2. Що провокує / Причини Внутрішньо-і навколосуглобових переломів стегна і гомілки
3. Патогенез (що відбувається?) Під час Внутрішньо-і навколосуглобових переломів стегна і гомілки
4. Лікування Внутрішньо-і навколосуглобових переломів стегна і гомілки

Що таке Внутрішньо-і навколосуглобових переломи стегна і гомілки -

Переломи проксимального кінця стегнової кістки

До внутрішньо-і навколосуглобових переломів проксимального кінця стегнової кістки належать переломи власне голівки стегна, а також субкапітальние, трансцервікально, базальні, межвертельного, чрезвертельний і подвертельние переломи.

Переломи шийки стегна. В останні роки зростає питома вага осіб похилого та старечого віку і відповідно збільшується число осіб з переломами проксимального відділу стегнової кістки.

Ризик перелому проксимального кінця стегнової кістки у віці 80-84 роки перевищує 2500 на 100 000 жителів, а загальний показник летальності для осіб різного віку при цьому виді травм становить 11,9%. Тривалість стаціонарного лікування перевищує 40 днів.

S. Mannius і співавт. порівняли епідеміологічні показники сільського і міського населення і прийшли до висновку, що переломи в зоні кульшового суглоба реєструються значно частіше серед міського населення, що пов`язано, очевидно, з умовами життя: велика ймовірність гіподінамікі, авітамінози та ін.

L. Hedlund і співавт. вивчали вплив віку і статі на частоту переломів шийки стегна і в вертельной зоні. Вони проаналізували більше 20 000 історій хвороби жителів Стокгольма з переломами зазначеної локалізації. У чоловіків у віці до 75 років переломи шийки стегна і вертельние переломи були приблизно однаково часті. У осіб старше 75 років переважали переломи шийки стегна. Переломи шийки стегнової кістки домінували у жінок у всіх вікових групах, за винятком літніх людей, причому у жінок частота переломів проксимального кінця подвоюється кожні 5-6 років, у чоловіків - кожні 7-8 років. Ця закономірність свідчить про важливу роль в генезі травм проксимального кінця стегнової кістки ендогенних факторів, що призводять до зниження міцності кістки.

Остеосинтез переломів шийки стегна

У 1931 р Smith-Peterson повідомив про застосування для остеосинтезу шийки стегнової кістки трехлопастного цвяха з нержавіючої сталі. Протягом багатьох років травматологи-ортопеди використовували цей вид фіксаторів, але віддалені результати не підтверджували очікуваного ефекту. Так народилася думка про необхідність закритої репозиції перелому шийки стегна і введення фіксатора за допомогою різного типу Направитель строго в заданому напрямку. Відпрацьовувалися найбільш сприятливі зони і варіанти введення цвяха, в тому числі і трансартікулярно. Putti запропонував компрессирующие гвинт. У 1934 р Мооге почав здійснювати фіксацію фрагментів при переломі шийки стегна за допомогою чотирьох тонких штифтів. У світовій літературі з`явилися численні повідомлення про винахід нових видів фіксаторів.

Що провокує / Причини Внутрішньо-і навколосуглобових переломів стегна і гомілки

Переломи проксимального кінця стегнової кістки

До ендогенних факторів відноситься зниження гормонального фону. У жінок в постменопазуальном періоді скелет щорічно втрачає до 1% своєї органічної та неорганічної основи.

A. Tountas і J. Waddell вважають, що у виникненні переломів шийки стегна пусковим моментом є резорбція трабекул. У літніх людей цей тип перелому можна віднести до стресових, за винятком тих, що відбуваються при звичайних навантаженнях. Первинний і вторинний остеопороз - найважливіша причина ослаблення трабекул в голівці і шийці стегна. У голівці стегна регулярно відбуваються мікропереломи трабекул. Якщо в якийсь період число таких трабекул перевищує критичний рівень, то залишилися ослаблені трабекул не можуть протистояти звичайним навантаженням і починається каскад стресових переломів. У такій ситуації процес можна зупинити, виконавши остеосинтез найбільш щадним методом - множинними стержнями Ноель.

Патогенез (що відбувається?) Під час Внутрішньо-і навколосуглобових переломів стегна і гомілки

Переломи проксимального кінця стегнової кістки

Японські дослідники виділили варіанти переломів голівки стегна: епіфізарні - проксимальніше колишньої зони росту-субепіфізарние - лінія перелому проходить кілька дистальніше колишньої зони росту-субкапітальние - лінія перелому проходить дистальнее зони входження в головку стегна живлять судин.

К. Tamai і співавт. виділяють три типи перелому: I - трансепіфізарний, II - субепіфізарний, III - субкапітальние. Гістологічні дослідження показали, що при переломах I типу лише невелика зона навколо ямки головки стегнової кістки була життєздатна, інші ділянки фрагмента головки мали ознаки некрозу. Для переломів II типу було характерно утворення нової кісткової тканини в зоні перелому. При переломах III типу біологічний відповідь на травму був більш виражений. Найбільш несприятливий прогноз - при переломах I типу. При цих переломах показано ендопротезування. Переломи II типу вимагають однополюсного ендопротезування. З биологичеких точки зору остеосинтез показаний при переломах III типу.

Тип перелому, ступінь зміщення відламків, напрямок площині перелому важливі при прогнозуванні результату. Травматологи досі поділяють внутрикапсулярная переломи за схемою Пауелса-Линтона. R. Garden виділяє чотири прогностичні групи переломів шийки стегна:

• - неповний, субкапітальние перелом;
• - повний субкапітальние перелом стегна без зміщення;
• - повний перелом шийки стегна з частковим зміщенням;
• - повний перелом з повним зміщенням уламків. В останній групі у зв`язку зі значним зміщенням уламків різко порушується венозний відтік від головки стегнової кістки, а отже, і мікроциркуляція взагалі, тому ступінь аваскулярних некрозів в цій групі наближається до 80%. При переломах без зміщення (вколоченние) результати більш сприятливі в зв`язку з збереженим достатнім рівнем кровопостачання.

Відео: Як швидко відновитися після перелому гомілкостопа і розриву зв`язок в домашніх умовах

З практичної точки зору корисно виділення трансцервікально і базальних переломів шийки стегна. При базальних переломах ймовірність аваскулярного некрозу головки стегнової кістки надзвичайно низька. Виділення трансцервікально переломів в самостійну підгрупу також важливо при виборі пристрою для остеосинтезу.

Лікування Внутрішньо-і навколосуглобових переломів стегна і гомілки

Відома монолітна конструкція Сармиенто з великим шеечно-діафізарних кутом (150 ° або більше). Конструкція відрізняється високими характеристиками міцності параметрами, але її важко встановлювати під час операції. L. O&rsquo-Donnel запропонував Н-подібний (в поперечному перерізі) цвях підвищеної міцності. Відомий також цвях, що володіє підвищеними деротаціоннимі властивостями.

У зв`язку з резорбцією шийки стегнової кістки клініцисти часто стикалися з проблемою міграції трехлопастного цвяха. Тому були розроблені телескопічні конструкції на основі трехлопастного цвяха і диафизарной накладки, а також на основі гвинта для губчастої кістки в поєднанні з діафізарних компонентом. Ще в 1940 р Н. pigs використовував трилопатевий цвях в поєднанні з телескопічною конструкцією. У 1955 р з`явилося повідомлення W. L. Pugh про винахід телескопічного цвяха в поєднанні з диафизарной накладкою. Великою перевагою телескопічних конструкцій є те, що один типорозмір фіксатора міг бути придатний для хворих різної конституції. J. W. Fielding на основі аналізу багаторічного застосування трехлопастного цвяха Smith-Petersen та телескопічної конструкції Pugh відзначив значні переваги цієї конструкції, хоча у частини хворих були ускладнення: незрощення переломів шийки стегна, аваскулярні некрози і перфорація головки стегнової кістки.

Scaglietti об`єднав ідею Кюнчера вводити цвях по дотичній до дуги Адамса з принципом фіксації уламків гвинтами для губчастої кістки (Putti). Він вводив довгий гвинт на 4-5 см нижче великого вертіла, строго по дузі Адамса в верхній полюс голівки стегнової кістки через її центр.

В. Д. Чаклин, підкреслюючи позитивні сторони остеосинтезу шийки стегна гвинтом, відзначав, що "обидва уламка приходять в тісне зіткнення, що створює найкращі умови для зрощення".

Н. А. Серебренніков і Н. П. Омельченко повідомили про результати остеосинтезу шийки стегна занурювальним фіксатором з анкерним пристроєм Фишкина (з 33 хворих у віддалені терміни виявлені некрози головки у 4 і псевдосуглоб - у 6 хворих).

Ю. І. Каєм і А. Н. Шабанов відзначили, що завдяки остеосинтезу переломів шийки стегна летальність знизилася з 14- 33% при консервативному лікуванні до 2,7-7%. Вони застосовували гвинт з глибокою нарізкою і диафизарной накладкою.

Ф. С. Юсупов використовував компрессирующие шуруп з лопатями для фіксації переломів шийки стегнової кістки. Деротація уламків досягається за рахунок лопатей, а компресія відламків - за рахунок стягивающего болта і сферичної шайби.

Виступаючи на III Всесоюзним з`їзді травматологів-ортопедів, Г. Зеферг зазначив, що при "лікуванні переломів шийки стегна важлива абсолютно стійка фіксація фрагментів".

Дотримуючись цієї основної ідеї, W. К. Massie створив телескопічну конструкцію, що забезпечує утримання уламків в тісному контакті протягом тривалого часу.

W. H. Deyerly повідомив про успішне застосування 9-12 спиць з різьбовій нарізкою для фіксації уламків при переломі шийки стегна. Він критично оцінює телескопічні конструкції, які не попереджають осідання проксимального уламка по поздовжній осі, так як утворення окремих кісткових балок в зоні перелому не здатне протистояти великим осьовим навантаженням, що в кінцевому підсумку веде до резорбції шийки стегнової кістки.

Особливий розділ в історії остеосинтезу переломів шийки стегна займають численні спроби досягти компресії уламків за допомогою гвинтів різної конструкції.

Важливо точно встановити фіксуючу конструкцію в голівці і шийці стегна. Висока і переднє розміщення трехлопастного цвяха забезпечує зрощення перелому шийки стегна в 54% випадків, низький і заднє - в 69%. Побічно ці дані вказують на досить посередні результати лікування переломів за допомогою трехлопастного цвяха. При виборі методу фіксації уламків слід пам`ятати про можливість роздроблення заднього краю кортикального шару шийки стегна.

Для підвищення точності введення фіксаторів в шийку і головку стегнової кістки застосовують різні направітель:

• напрямні спиці (Jerysalem, Johansson);
• орієнтири на шкірі і в м`яких тканинах в області тазостегнового суглоба;
• спеціальні направітель;
• контроль електронно-оптичного перетворювача.

Велике значення в скороченні термінів стаціонарного лікування і зниження летальності хворих з переломами проксимального кінця стегнової кістки має адекватне оперативне втручання. Анатомічно точна репозиція уламків, надійна їх фіксація, рання активізація хворих, щадне виконання оперативного втручання визначають успіх лікування.

P. Ort і J. La Mont на великому клінічному матеріалі показали гарні результати остеосинтезу телескопічною конструкцією в поєднанні з двома стрижнями Knowles при переломах шийки стегна III-IV стадії за класифікацією Гардена. У пізні терміни аваскулярний некроз голівки стегна зареєстрований в 23% випадків. Це невисокий рівень для таких несприятливих в прогностичному відношенні переломів шийки стегна.

При використанні телескопічної конструкції у хворих з переломами шийки стегна відзначені більш тривалі терміни консолідації. Консолідація при остеосинтезі спонгіозним гвинтами наступила в 84% випадків, а телескопічною конструкцією - в 64% випадків. Це свідчить про великий травматичності конструкції, порушення кровопостачання в зоні проксимального кінця стегнової кістки.

Т. Husby і співавт. порівняли шість різних конструкцій з точки зору міцності фіксації при переломі шийки стегна. Два гвинта забезпечували приблизно 36% міцності інтактною кістки, цвях Торнтона - 26%, конструкція АТ - 34%, телескопічна конструкція Hoekeboe - 30%, стрижні Knowles - 11%. Автори прийшли до висновку, що один вінтв телескопічної конструкції АТ не забезпечує ротаційної стабільності. Найбільш прийнятним визнаний остеосинтез двома стрижнями Von Bahr.

У 1978 р А. І. Сеппо узагальнив результати своїх досліджень щодо застосування репонатора-фіксатора, в тому числі при переломах шийки стегнової кістки. На думку автора, ця конструкція забезпечує надійну фіксацію відламків. А. І. Сеппо продемонстрував велику кількість позитивних результатів, що переконує в ефективності запропонованого методу остеосинтезу.

Під керівництвом Г. А. Ілізарова фахівці ВКНЦ ВТіО розробили ряд методик чрескостного остеосинтезу при переломах шийки стегна. Повідомлені ними результати лікування свідчать про перспективність даного напрямку в травматології та ортопедії.

При переломах шийки стегна додаткове застосування касетних аллотрансплантатов сприяє консолідації перелому. N. Dalin і В. Jacobson порівняли результати остеосинтезу фіксатором Торн-тони і стрижнями з різьбовій нарізкою. Операції виявилися успішними у 72 з 103 хворих. При явищах остеопорозу кісткові структури в зоні перелому нерідко мнуться, тому виконати ідеальну репозицію не представляється можливим. Остеосинтез трьома стержнями з різьбовій нарізкою менш травматичний, ніж остеосинтез одним масивним цвяхом Торнтона.

S. Holmberg і К. Thorngren на великому клінічному матеріалі (більше 3000 випадків) вивчили віддалені результати лікування хворих з переломами шийки стегна. Більшість хворих після оперативного лікування повернулися додому протягом 6 місяців після травми. J. Hogh і співавт. аналізували віддалені результати 98 оперованих хворих з переломами шийки стегна. У 53 з них були переломи III ступеня за класифікацією Garden, у 45 - IV ступеня. Вік хворих в середньому склав 72 роки. Операції проводили протягом перших 2 діб після травми. Репозицію здійснювали на операційному ортопедичному столі під контролем ЕОП. Фіксацію виробляли 4-5 гвинтами для губчастої кістки (системи АТ). Кожен гвинт повинен був досягати субхондральной кісткової пластинки. Репозицію перелому вважали поганою, якщо шеечно-діафізарний кут був більше або менше 155-180 ° в обох проекціях. Через тиждень після операції хворим дозволяли злегка наступати на оперовану кінцівку. Повторна операція виконана у 3 хворих - вироблено однополюсное ендопротезування (двоє з них померли протягом 6 місяців після операції). У 19 переломи не зрослося, у 14 з 74 хворих зі зрослими переломами відзначений сегментарний колапс головки стегна. В цілому поганий результат остеосинтезу зареєстрований в 39% випадків. Померли 6 хворих протягом перших 6 міс і 29 - протягом 2 років після операції. З 69 хворих, які вижили протягом 2 років після операції, однополюсное ендопротезування виконано 21 хворому. Продовжували спостерігатися 43 хворих-у чотирьох з них настав пізній колапс сегмента голівки стегна і у двох відзначений незрощений перелом шийки стегна. У 38 хворих зареєстровано хороший результат, у хворих старше 70 років при остеосинтезі гвинтами системи АО отримано найкращий результат, ніж при однополюсного ендопротезіро-вання.

P. Frandsen і співавт. проаналізували понад 220 випадків оперативного лікування переломів шийки стегна за 10 років. Для остео-синтезу застосовували телескопічні конструкції, причому в половині випадків здійснювалася додаткова фіксація компресують гвинтом. В найближчому післяопераційному періоді від супутніх захворювань померли 64 хворих. Автори роблять висновок, що метод остеосинтезу телескопічними конструкціями дозволяє рано активізувати хворих, але при установці конструкції зустрічаються технічні труднощі і багато помилок як при репозиції перелому, так і при установці гвинта в шийці стегна.

При переломі шийки стегна все популярнішим стає концепція атравматичного внутрішньої фіксації уламків. Для цього розроблено фіксатор з анкерним пристроєм. Два таких фіксатора забезпечують більш стабільну фіксацію, ніж трилопатевий цвях. За вказаною методикою оперовані 305 хворих. Віддалені результати простежені протягом 2 років у 300 хворих (середній вік оперованих 78 років). Операцію виконували, як правило, в день травми. Нормальна консолідація досягнута у 160 хворих, ускладнення були у 56, померли протягом року після травми 8 хворих. При переломах без зміщення отримані найбільш сприятливі результати. З 85 хворих нормальна консолідація наступила у 61, ускладнення - у 3, летальний результат - у 21. При ускладненому перебігу післяопераційного періоду хворим виконували тотальне ендопротезування кульшового суглоба. Смертність в результаті вторинної операції була нижчою, ніж якби ендопротезування здійснювалося в гострому періоді.

P. Nordkild і S. Sonne-Holm вивчали частоту виникнення аваскулярного некрозу після остеосинтезу шийки стегна телескопічною конструкцією у 130 хворих. Щорічно аваскулярний некроз реєстрували знову у 5-10% хворих. За 5 років віддалених спостережень сумарна питома вага асептичних некрозів головки стегна збільшився до 37%. У 100 хворих перелом зрісся. Операції виконували протягом перших 48 годин після госпіталізації. Вісім хворих померли протягом найближчих місяців після операції.

S. Holmberg і співавт. проаналізували зміни тактики лікування переломів шийки стегна протягом останніх 50 років за результатами лікування 2418 хворих (середній вік жінок в момент травми склав 75 років, чоловіків - 71 рік). Первинно остеосинтез виконаний у 93% хворих, причому остеосинтез гвинтами Bahr у 1202 хворих, чотирма фіксаторами Ністром - у 508, трилопатевим цвяхом Торнтона - у 306, чотирилопатевий стрижнем Риделя - у 171. Однополюсне ендопротезування здійснено у 64 хворих, інші види оперативних втручань - у 91. Померли до операції 12 хворих. Серед ускладнень відзначені повторне зміщення фрагментів - у 272 осіб, незрощення перелому - у 253, сегментарний колапс головки стегна - у 268. Більшість з цих ускладнень зареєстровано через 3, 13 і 24 міс. Причина повторних зсувів полягала в неякісному виконанні операції (репозиції і фіксації). Найбільше зсувів відзначено при використанні трехлопастного цвяха Торнтона. При ендопротезуванні 96 хворих ранні зміщення ендопротеза виявлені у 11%, в ряді випадків - тромбоемболія, технічні ускладнення - у 15%. Консервативне лікування проведено 48 хворим з вбитими переломами. У 29 з них відбулася консолідація без ускладнень, в одному випадку розвинувся сегментарний колапс, у 15 наступило раннє зміщення фрагментів і їх довелося оперувати. За даними авторів, менш травматичним і більш стійким є остеосинтез чотирма стержнями Ністром (з різьбовою нарізкою). Чотирьохлопатевий цвях Риделя забезпечує утримання уламків до періоду консолідації, але при цьому методі висока ймовірність розвитку аваскулярного некрозу голівки стегна. Рання післяопераційна смертність (протягом 8 тижнів) склала 2,9%. Через рік померли 14% хворих. Ризик ускладнень після однополюсного ендопротезування вище, ніж при первинному остеосинтезі. Якщо при радий йону клідном обстеженні виявляється, що в голівці стегна збереглося кровопостачання, то виконувати однополюсное ендопротезування вкрай помилково.

R. Rubin і співавт. провели на трупному матеріалі біомеханічні дослідження для виявлення ступеня міцності остеосинтезу при переломах шийки стегна. У 1-й групі застосовували фіксатори Knowles діаметром 4 мм. У кожному разі використовували 4 фіксатора, домагаючись ідеальної репозиції при фіксації цими стрижнями. У 2-й групі моделювали "невдалий" остеосинтез в зв`язку з поганою репозицією, залишаючи відламки в варусному положенні. У 3-й групі моделювали ідеальну репозицію, але невдало розміщували фіксують стрижні, в 4-й - нестабільний тип перелому шийки стегна (осколковий тип). Потім відтворювали циклічні навантаження на верхній полюс голівки стегнової кістки силою 210 кг протягом 1 с (всього 500 000 циклів). Тестову навантаження витримали тільки ті моделі, в яких зроблена ідеальна репозиція при виконанні ідеальної фіксації, а також моделі без остеопорозу кістки.

Важливими для клініки є також біомеханічні дослідження, проведені В. В. Войтович та А. В. Войтович, які показали, що трансартікулярно проведення фіксатора приблизно на 25% підвищує міцність з`єднання уламків. Було відзначено, що зусилля, рівні приблизно 96 кг, приводили до зміщення відламків, зафіксованих за вказаною схемою.

У ЦІТО були створені цангові фіксатори для остеосинтезу внутрішньо- і навколосуглобових переломів, фіксатори для перкутанного остеосинтезу при переломах шийки стегна.

Фіксатор цанговий складається з цанговий трубки із зовнішнього наполегливої різьбленням на лопатях і внутрішнім різьбленням на іншому кінці, куди угвинчується розпірний стрижень. П`ятнадцять типорозмірів фіксаторів забезпечують його застосування у широкого кола потерпілих з внутрішньо-і навколосуглобових переломами кісток нижньої і верхньої кінцівок.

При перкутанної остеосинтезе застосовується фіксує елемент, який представляє собою циліндричний стержень з розношу-говой різьбленням в зоні головки стегна і в зоні великого рожна. На дистальної частини фіксатора різьба розміщена на конусі, що дозволяє забезпечувати компресію відламків у міру введення фіксаторів в головку стегна.

На моделях субкапітальние і трансцервікально переломів стегнової кістки встановлено, що ідеальна репозиція і розміщення цангового фіксатора вище осі шийки стегна забезпечують стійке утримання уламків при осьової навантаження 1,00-1,80 кН при використанні фіксатора діаметром 6 мм і 2,00-2,20 кН при використанні цангових фіксаторів діаметром 8 мм.

При остеосинтезі двома цанговими фіксаторами, розміщеними в голівці і шийці стегна так, щоб один з них "працював" на розтягнення при варізірующей навантаженні, а інший - при вальгізірующей, міцність з`єднання уламків досягала 2,9 кН.

При використанні цангових фіксаторів в поєднанні з диафен-Зарн платівкою міцність моделей трансцервікально переломів зростала до 3 кН. Природно, що слід враховувати підвищену травматичність подібної операції в порівнянні з остеосинтезом трилопатевим цвяхом або перкутанним остеосинтезом.

Фіксація уламків двубраншевой конструкцією Шестерні-Бо-Родкіна забезпечує утримання уламків шийки стегна в репоні-рованном положенні при осьових навантаженнях більше 5 кН. Установка такої конструкції більш складна технологічно, травматична і може бути виконана у пацієнтів до 70 років, не обтяжених супутніми захворюваннями.

З усіх методів оперативного лікування переломів шийки стегна чрескостний остеосинтез найменш травматичний в плані порушення кровопостачання голівки стегна. Г. І. Ілізаров і співавт. повідомили про результати чрескостного остеосинтезу у 21 хворого при переломах шийки стегна (вік хворих 17-66 років). Особливостями методики остеосинтезу є точна репозиція перелому, введення спиць (не менше трьох) по периферії шийки стегна в вертлюжної западини і потім забезпечення правильного загинання спиць шляхом зміщення сегмента кінцівки в тазостегновому суглобі на 90 °. Елементи зовнішнього апарату монтують з таким розрахунком, щоб забезпечити тягу за введені в головку і загнуті спиці. Апарат знімають через 50-70 днів. Відомі також і інші варіанти чрескостного остеосинтезу по Ілізарова, зокрема Медіалізація діафіза стегна після закритої чрезвертельний кортікотомію з фіксацією відламків в апараті Ілізарова.

Для оцінки прогнозу консолідації перелому і "долі" голівки стегна велике значення мають радіонуклідні дослідження із застосуванням дифосфонатів техніці. R. Alberts і співавт. встановили, що інтенсивне накопичення радіофармпрепаратів в терміни 1, 6 і 12 тижнів після операції свідчить про хороше кровопостачання голівки стегна і нормальному процесі консолідації. Кореляцію даних сцінтіметріі і гістологічних досліджень при переломах шийки стегна провели Т. Hirano і співавт. У 20 хворих здійснювалося однополюсное ендопротезування, що дозволило порівняти морфологічні та радіологічні дані. Відзначено кореляція даних морфологічних досліджень, які відображають некроз голівки стегна (дрібновогнищевий, сегментарний або дифузний), і рівня радіологічної активності. При дрібновогнищевих дифузно розкиданих ділянках некрозу підвищення радіонуклідної активності зумовлено інтенсивністю остеобластической реакції. Зниження активності в верхньому полюсі голівки стегна свідчить про порушення кровопостачання по верхній ретінакулярной артеріальної мережі. Дифузні морфологічні зміни дозволяють припустити повне порушення кровопостачання голівки стегна.

R. Alberts і співавт. порівняли дані сцінтіметріі кісткового мозку і кісткової тканини у 26 хворих з переломами шийки стегна III-IV ступеня за Garden. Використовували два радіофармпрепаратів: колоїдний технецій-99 (поглинається клітинами кісткового мозку) і дифосфонатів техніці-99, який зв`язується з мінеральним компонентом кісткової тканини. Обстеження проводили через 4 міс після операції (при наявності клінічних та рентгенологічних ознак ускладнень). Середній вік хворих - 65 років, всі вони оперовані протягом 3 діб після травми, остеосинтез виробляли множинними стержнями. Через 30 хв після введення колоїду з ізотопом проводили дослідження за допомогою гамма-камери, потім через 3-4 год після внутрішньовенного введення дифосфонатів техніці вивчали накопичення препарату в мінеральному компоненті, порівнювали показники активності на рівні головки і шийки стегна. Рівень активності з колоїдним розчином завжди був значно нижче, ніж при дослідженні мінерального компонента кістки. При несросшихся переломах і уповільненої консолідації коефіцієнт активності в голівці був менше одиниці, т. Е. Нижче, ніж на здоровій стороні. Активність в зоні пошкодженої головки також була нижче в порівнянні з такою в шийці стегна. Показники накопичення ізотопу в ретикулоендотеліальної системі були більш інформативними при несросшихся переломах і менш інформативними при пізньому сегментарному колапсі головки стегна.

В. Stromgvist і співавт. використовували метод емісійної томографії при оцінці аваскулярного некрозу голівки стегна після перелому шийки стегнової кістки. Внутрішньовенно вводили метілендіфосфонат техніці-99. Метод виявився більш чутливим при виявленні невеликих вогнищ некрозу голівки стегна, які не визначались при звичайному радіонуклідному дослідженні.

В. Stromgvist і співавт. показали, що остеосинтез чотирилопатевий цвяхом Риделя викликає великі порушення кровопостачання, ніж введення двох фіксаторів Hansson. Ці дані базуються на радіонуклідних дослідженнях і вивченні біопсійної проб. Автори підтверджують думку М. Catto про високу частоту локального некрозу голівки стегна при субкапітальние переломах (66-89%).

Накопичення ізотопу техніці в голівці стегнової кістки у хворої з переломом шийки стегна після операції перкутанного остеосинтезу свідчило про сприятливий прогноз. виявлення ефекту "чорної діри" на сцінтіграмме тазостегнового суглоба - ознака несприятливого прогнозу.

Найбільш чутливим і в той же час неінвазивним методом діагностики некрозу кісткового мозку є метод ядерного магнітного резонансу (ЯМР). L. Bassett і співавт. показали, що ЯМР має високу чутливість і дозволяє набагато раніше в порівнянні з іншими методиками виявити осередки некрозу кісткового мозку. Як відомо, при звичайній рентгенографії I стадія аваскулярного некрозу головки стегна не определяется- при II стадії відзначаються змішаний некроз і Порозов головки бедра- для III стадії характерні колапс сегмента голівки стегна, але власне суглобова щілина залишається нормальной- при IV стадії відзначається звуження суглобової щілини. Субхондральні просвітлення характеризує процес між II і III стадіями. Радіонуклідне сканування, вимір внутрикостного тиску, внутрішньокісткова венографія і біопсія є визнаними методами діагностики аваскулярного некрозу голівки стегна на ранніх стадіях. Переваги ЯМР очевидні. Кістковий мозок, жирова тканина мають досить сильним луна-сигналом в магнітному полі зі змінною частотою. У зоні некрозу кісткового мозку цей сигнал фокусується і реєструється як значно ослаблений порівняно з "нормальними" ділянками. На більш пізніх стадіях аваскулярного некрозу традиційні методи діагностики досить ефективні, отже, метод ЯМР володіє чутливістю при діагностиці ранніх стадій аваскулярного некрозу голівки стегна.