Переломи кісток заднього відділу стопи

зміст

1. Що таке Переломи кісток заднього відділу стопи -
2. Патогенез (що відбувається?) Під час Перелому кісток заднього відділу стопи
3. Лікування Перелому кісток заднього відділу стопи

Що таке Переломи кісток заднього відділу стопи -

Всю стопу з 26 кістками можна розділити на 3 відділи: задній, середній і передній. Кордоном середнього відділу служать ззаду - лінія суглоба Шопара, спереду - лінія суглоба Лісфранка.

Задній відділ складається з двох найбільших кісток стопи: таранної і пяточной- в середній відділ входять ладьевидная кістка, три клиноподібні: перша, друга, третя і кубовидная кістка. Нарешті, передній відділ стопи утворений п`ятьма плесновими кістками і 14 фалангами пальців стопи.

Переломи кісток стопи займають значне місце серед пошкоджень кісток скелета. За даними літератури, вони становлять від 17 до 20% від усіх переломів кісток скелета.

За статистичними даними С. Я. Фрейдліна, частота переломів кісток стопи розподіляється наступним чином: фаланги - 74,3%, кістки плесна - 21,5%, кістки передплесна - 4,2%, з яких на перелом п`яткової кістки доводиться 1,8 %. За даними А. В. Каплана, Ф. Р. Богданова, Л. Б. Рєзнікова, В. А. Яралова-Яралянца, S. Bonkin і L. Lelievre, найбільш часто піддаються травмі плеснові кістки і фаланги пальців (73%), на другому місці за частотою травми варто п`яткова кістка. Наведені відомості дають лише загальне уявлення про частоту переломів кісток стопи, яка може широко варіювати в залежності від специфіки травматизму.

Переломи кісток заднього відділу стопи

Це перш за все переломи таранної і п`яткової кісток, які з безлічі кісткових утворень стопи найбільш важливі для забезпечення опорної функції кінцівки. Пластичність і легкість ходи багато в чому обумовлені правильної анатомічної архітектурою заднього відділу стопи. Будь-яке порушення анатомічної цілості таранної і п`яткової кісток, зв`язок, взаємин між суглобовими поверхнями цих та прилеглих кісток призводить до повної або частинкою втрати статико-динамічної функції стопи.

Переломи таранної кістки. Переломи таранної кістки, за даними І. Л. Крупко і Н. П. Новаченко становлять 0,5% від усіх переломів стопи. На відміну від пошкоджень інших кісток вони викликають важкі наслідки. Таранна кістка, зчленовані з суглобовими поверхнями різних кісток, відіграє винятково важливу роль в біомеханіки гомілковостопного, Таран-п`яткової і Таран-човноподібної суглобів.

Відео: Що робити при переломі ноги і сильних болях

Патогенез (що відбувається?) Під час Перелому кісток заднього відділу стопи

Розрізняють переломи шийки, головки, тіла таранної кістки, заднього її відростка, комбіновані переломи. Переломи таранної кістки виникають в основному при падінні з висоти на випрямлені ноги. Ізольовані переломи спостерігаються рідко, в більшості випадків вони поєднуються з компресійними переломами п`яткової кістки і, рідше, інших кісток стопи: човноподібної, клиноподібними, плеснових.

Значний набряк стопи і неясна локалізація больових відчуттів ускладнюють визначення місця розташування пошкоджених кісток. У свіжих випадках до розвитку набряку м`яких тканин пальпується зміщений до тилу фрагмент таранної кістки. Стопа зазвичай знаходиться в положенні згинання і невеликого приведення. Рухи в гомілковостопному суглобі різко болючі. Різка болючість може виникнути також при русі великого пальця, що пояснюється натягом сухожиль і тиском на таранную кістка.

Найбільш інформативна рентгенограма таранної кістки в бічній проекції.

При переломах таранної кістки без зміщення відламків лікування зводиться до іммобілізації стопи гіпсовою пов`язкою типу "чобіток", В подошвенную частина якої вгіпсовивают спеціальний металевий супінатор. Тривалість гіпсової іммобілізаціі- 6 тижнів. Після зняття гіпсової пов`язки дозволяють дозоване навантаження на стопу- повне навантаження показана при наявності клінічних та рентгенологічних ознак консолідації, в середньому через 10-12 тижнів.

Лікування Перелому кісток заднього відділу стопи

Лікування переломів шийки таранної кістки зі зміщенням уламків починають з спроби ручної репозиції, яку краще проводити під наркозом. Зсув уламків усувають мінімально травматичними прийомами - шляхом сильного витягування за передній відділ стопи по довжині з доданням стопі різкого підошовного згинання. У цьому положенні відбуваються зближення і зіставлення відламків. Не зраджуючи положення стопи, накладають циркулярну гіпсову пов`язку типу "чобіток" з добре отмоде-лированной склепінням. При заміні гіпсової пов`язки через 6-7 тижнів стопу переводять в положення під прямим кутом. Загальний термін фіксації 3,5-4 міс.

Не всі переломи таранної кістки можна репоніровать закритим способом. Не добившись після 1-2 спроб зіставлення відламків, виробляють відкриту репозицію з фіксацією кісткових уламків спицями Кіршнера. Правильність проведення спиць контролюють по рентгенограмах. При руйнуванні суглобової поверхні блоку таранної кістки операцію закінчують артродез гомілковостопного суглоба. У окремих хворих при великому руйнуванні таранної кістки може виникнути необхідність у видаленні кістки (астрагал-ектомія).

В останні роки при важких і ускладнених переломах таранної кістки все частіше застосовують компресійно-дистракційний остеосинтез. Особливого значення набуває лікування апаратами зовнішньої чрескостной фіксації при наявності ран і інфікуванні в області пошкодження: апарат дозволяє не тільки виробляти репозицію і міцно фіксувати відламки, а й виконувати різні маніпуляції в області рани.

Диференційно-діагностичні труднощі іноді виникають при ізольованих переломах заднього відростка таранної кістки. Ці труднощі обумовлені наявністю додаткової трикутної кістки, яка спостерігається іноді тільки на одній стороні. Факторами виникнення подібних переломів є зубовидна і крючковидная форми заднього краю таранної кістки. Результат таких ушкоджень зазвичай сприятливий.

Деяку специфіку має лікування переломів заднього відростка таранної кістки.

При переломах заднього відростка таранної кістки без зміщення уламків стопу фіксують гіпсовою пов`язкою типу "чобіток" на термін 3-4 тижні.

Питання про втомної природі перелому заднього відростка таранної кістки в літературі ніколи не обговорювалося, якщо не брати до уваги непрямого згадування "хронічної травматизації". Всі хворі раніше довгостроково і безуспішно лікувалися з приводу "ахіллопяточних бурситів", "деформуючого артрозу гомілковостопного суглоба", "розтягнення зв`язок", "внутрішньосуглобових хондромних тел" і т. д. Рентгенологічне дослідження не дає чіткої відповіді, чи є наявне утворення додаткової трикутної кісточкою або застарілих переломом заднього відростка таранної кістки. Немає єдиної думки з цього питання серед анатомів. Важливим є встановлення причини больового синдрому, який розвивається в задньому відділі таранної кістки.

Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу дозволило встановити глибокі зміни в кістковій тканині віддаленого заднього відростка, характерні для патологічної функціональної перебудови: розвиток волокнистої сполучної тканини, практично повне розсмоктування кісткових балок.

Після видалення заднього відростка таранної кістки хворі приступали до роботи і тренувань через 30-40 днів.

Серйозні труднощі представляє відновлення функції стопи при несросшихся переломах таранної кістки. Багато хірургів відзначають неефективність традиційних оперативних методів лікування (остеосинтез металевими фіксаторами, кісткова ауто- і аллопластика) хворих з даною локалізацією несросшихся переломів. Внаслідок розвитку асептичного некрозу тіла таранної кістки, позбавленого нормального кровообігу, а також вторинного остеоартрозу підтаранного суглоба хворі відчувають нестерпний біль при ходьбі. У такій ситуації хворі, а іноді і практичні лікарі втрачають надію на можливість домогтися зрощення уламків таранної кістки.

Ю. Ю. Колонтай, А. Е. Лоскутов, Л. В. Поліщук розробили спосіб компресійного остеосинтезу при несросшихся переломах таранної кістки, що забезпечує загоєння перелому.

Сутність запропонованого методу полягає в тому, що після резекції зони незрощеного перелому таранної кістки виконують резекцію в зоні Таран-п`яткової і п`яткової-кубовидного зчленувань. Передній відділ стопи переміщують до щільного контакту дистального уламка з тілом таранної кістки і резектованих поверхонь один з одним. Стабілізацію здійснюють шляхом взаємної компресії резектованих поверхонь. Резекцію п`яткової-кубовидного зчленування виконують таким чином, щоб ширина утворився діастаза дорівнювала аналогічного діастазу між уламками таранної кістки після резекції зони незрощеного перелому. Операція закінчується трансартікулярно фіксацією спицями Кіршнера і накладенням гіпсової пов`язки терміном на 10-12 тижні.

Переломи п`яткової кістки. Закриті переломи п`яткової кістки складають 1,36% всіх пошкоджень кісток скелета. Відмінною особливістю їх є різноманіття типів самих різних за своїм характером переломів, що унеможливлює використовувати стандартний варіант при лікуванні. Крім того, різноманіття типів можливих переломів п`яткової кістки ускладнює їх систематизацію, чим пояснюється відсутність до теперішнього часу загальноприйнятої класифікації.

При лікуванні переломів п`яткової кістки можна користуватися класифікацією А. В. Каплана:

• Крайові та ізольовані переломи без зміщення і зі зміщенням уламків.
• Компресійні переломи п`яткової кістки без зміщення або з незначним зміщенням уламків і зменшенням кута суглобової частини бугра.
• Компресійні переломи п`яткової кістки зі значним зміщенням уламків і зменшенням кута суглобової частини бугра.

Як зазначалося, основною причиною переломів п`яткової кістки є падіння з висоти на випрямлені ноги (83%), в інших випадках (17%) переломи виникають внаслідок безпосереднього удару чи стискання. Згідно з даними І. В. Фишкина, превалюють односторонні ушкодження (81,1%), а множинні пошкодження складають 13,6%. При політравмі переломів п`яткової кістки найбільш часто супроводжують переломи щиколоток, плеснових кісток і пошкодження хребта. Зустрічаються також і втомні переломи кісток п`ят, особливо у солдатів-новобранців і людей, що займаються аматорськими видами спорту.

Несприятливі наслідки при переломах п`яткової кістки обумовлені в основному утворенням травматичної плоскостопості, вальгусной деформації стопи, розвитком деформуючого артрозу в підтаранний суглобі і, в меншій мірі, остеопорозом, трофічними порушеннями і фіброзними змінами в м`яких тканинах стопи і п`яткової області.

Для переломів п`яткової кістки характерні болі в області пошкодження і неможливість навантаження стопи. Звертають на себе увагу вальгусная і варусна деформація п`яти, розширення п`яткової області, набряклість стопи, наявність характерних синців в області п`яти і на поверхні стопи. Склепіння стопи сплощений. Активні рухи в гомілковостопному суглобі внаслідок набряку м`яких тканин і натягу сухожилля різко обмежені, а в підтаранний суглобі неможливі.

У разі падіння з висоти з приземленням на шпори горби можливі поєднані ушкодження кісток п`ят і хребта. Тому рекомендується проводити рентгенологічне обстеження навіть при відсутності скарг в перші дні після травми. Поєднані переломи становлять от9,9 до12% від усіх переломів кісток п`ят.

Для розпізнавання типу перелому, визначення довжини, висоти і кута нахилу п`яткової кістки проводять рентгенологічне дослідження обох стоп в бічний і аксіальній проекціях.

При читанні рентгенограми особливу увагу звертають на кут суглобової частини бугра п`яткової кістки (суглобово-бугорний кут) - кут Белера, який багато травматологи вважають критерієм при оцінці віддалених результатів лікування. Кут Белер утворений перетином двох ліній, одна з яких з`єднує найбільш високу точку переднього кута підтаранного суглоба і вершину задньої суглобової фасетки, а інша проходить уздовж верхньої поверхні п`яткової бугра. У нормі цей кут дорівнює 20-40 °. Залежно від тяжкості перелому кут Белер зменшується і навіть може мати негативні значення.

Основу лікування хворих з переломами п`яткової кістки має становити принцип індивідуального підходу. Жоден з численних методів, запропонованих в нашій країні і за кордоном для лікування цього виду ушкоджень, не забезпечує досить хороших результатів, хоча в окремих випадках вдається домогтися цілком сприятливих результатів. Невдачі при використанні традиційних методів лікування важких компресійних переломів п`яткової кістки, за даними Н. І. Реута, досягають 80,5%, причому багато хворих при огляді у МСЕК визнаються інвалідами.

До теперішнього часу широко поширена фіксація кінцівки глухою гіпсовою пов`язкою типу "чобіток" або вирізаним "вікном" в області п`яти без репозиції в разі перелому зі зміщенням уламків. Лікування гіпсовою пов`язкою без репозиції нерідко призводить до великої кількості незадовільних результатів. Розрахунок на те, що функціональний результат з плином часу покращиться, у переважної більшості хворих не виправдовується. У них відзначаються атрофія м`язів гомілки, обмеження рухів в голеностомном суглобі, зміни в статиці.

Відео: Лікування переломів дистального відділу стегнової кістки і проксимального відділу великогомілкової кістки

Зазначений метод не відповідає сучасним вимогам лікування переломів п`яткової кістки зі зміщенням уламків. Область застосування даного методу повинна обмежуватися переломами п`яткової кістки без зміщення або з незначним зміщенням уламків. У подібних випадках накладають гіпсовий "чобіток", В подошвенную частина якого для профілактики плоскостопості та застосування можливо ранньої навантаження вмонтований спеціальний металевий або гіпсовий супінатор.

Хороші результати лікування переломів п`яткової кістки зі зміщенням уламків можуть бути отримані за допомогою скелетного витягнення. Метод вимагає навичок, ретельного контролю за дією тяг з вантажами, щоб не допустити діастаза уламків та пошкодження зв`язкового апарату.

А. В. Капланом розроблена методика скелетного витягування в двох взаємно перпендикулярних напрямках за спицю, введену в п`яткову кістку. Витягування триває 5-6 тижнів, а потім накладають гіпсову пов`язку до колінного суглоба, обов`язково з гіпсовим супінатором, на термін до 12 тижнів.

Більш ефективна, але небезпечна ускладненнями відкрита репозиція уламків з відновленням Таран-п`яткової кута і задньої суглобової фасетки п`яткової кістки за допомогою двох клиновидних ауто-трансплантатів за методикою Г. Д. Нікітіна і Л. І. Жеребцова (1979). При горизонтальному переломі п`яткової кістки (рис. 13.4) можна застосувати операцію, фіксуючи відламки за допомогою гвинта або спицями Кіршнера, проведеними в різних напрямках.

Новий етап в розвитку і вдосконаленні методів лікування переломів п`яткової кістки пов`язаний з впровадженням в клінічну практику зовнішнього чрескостного остеосинтезу апаратами різних систем. Метод дозволяє точно репоніровать і оптимально відновлювати суглобові поверхні.

Застосування методу зовнішнього чрескостного компресійно-дистракційного остеосинтезу при лікуванні переломів п`яткової кістки специфічний. Ця специфіка не завжди враховується травматологами через відсутність конкретних рекомендацій щодо особливостей техніки операції при різних типах переломів. І. Ф. Фишкин встановив, що існують оптимальні для кожного типу перелому точки проведення "репоніруют" спиць, характерні напрямки і послідовність репоніруют зусиль, створюваних апаратами зовнішньої чрескостной фіксації. Репозицію уламків при різних типах переломів автор проводить на апараті власної конструкції, який на відміну від більшості застосовуваних апаратів зовнішньої чрескостной фіксації не перешкоджає рухам в гомілковостопному і підтаранний суглобах.

Апарат складається з скоб, з`єднаних між собою шарнірними планками, різьбовими стрижнями і штангами, причому стрижні і штанги перехрещуються під деяким кутом і скріплені зажимами. Скоби мають отвори для болтів, які тримають металеві спиці.

Застосування апаратів зовнішньої фіксації дозволяє поліпшити положення уламків, стабільно фіксувати їх в правильному положенні, почати ранні руху і навантаження пошкодженої кінцівки, попередити плоскостопість і явища деформуючого артрозу прилеглих суглобів.

При складних осколкових внутрішньосуглобових переломах п`яткової кістки з руйнуванням задньої суглобової фасетки показаний ранній подтаранний артродез. Артродез показаний і в пізні терміни після травми при наявності больового синдрому і функціональної неспроможності стопи. При обгрунтуванні операції підтаранного-ного атродеза необхідно ретельно вивчити причини больового синдрому, так як в деяких випадках болі виникають при здавленні сухожиль малогомілкової м`язів, змістилися під верхівку зовнішньої кісточки. У таких випадках буває досить видалити верхівку зовнішньої кісточки. У багатьох хворих з важкими внутрішньосуглобових переломами кісток п`ят артродез підтаранного суглоба практично є надійним способом відновити опороспособность стопи. Сильні болі, які відчувають такі хворі при ходьбі, обумовлені мікроподвіжності в підтаранний суглобі в зв`язку з утворенням фіброзного блоку. Замикання суглоба дозволяє стабілізувати патологічно змінену стопу і ліквідувати больовий синдром.