Переломи проксимального кінця великогомілкової кістки

• I тип (зустрічається найчастіше) - перелом внутрішнього виростка болипеберцовой кістки (лінія перелому на прямій проекції проходить в сагітальній площині вертикально, починаючись у медіального краю межмищелкового піднесення). Великий фрагмент внутрішнього виростка болипеберцовой кістки нестабільний, зміщується дистально і потребує фіксації;
• II тип - в уламок включено межмищелкового піднесення, при цьому спостерігаються клінічні прояви нестабільності колінного суглоба, характерні для пошкодження хрестоподібних зв`язок;
• III тип - відривний перелом по краю одного з виростків;
• IV тип - втиснутий (компресійний) перелом "плато" великогомілкової кістки (перелом часто роздроблений);
• V т і п (рідкісний і надзвичайно нестійкий) - четирехфрагментарний перелом виростків, обидва виростка роз`єднані між собою і відокремлені від великого дистального фрагмента.

Лікування Перелому проксимального кінця великогомілкової кістки

Остеосинтез при переломах межмищелкового піднесення

Показання - наявність зміщення великого кісткового фрагмента. Знеболювання загальне і внутрішньокісткового.

Здійснюють широкий доступ до колінного суглобу по передневнутреннюю краю надколінка. Широко розсікають капсулу і синовіальну оболонку. Суглоб промивають великою кількістю 0,25% розчину новокаїну і ретельно оглядають. Репоніруют відірване межмищелкового піднесення разом зі зв`язкою. Близько горбистості болипеберцовой кістки свердлять два паралельних каналу з таким розрахунком, щоб їх проксимальні відділи виходили в зону перелому межмищекового піднесення.

Товсту лавсанову нитка або дріт проводять у місця прикріплення хрестоподібної зв`язки і далі обидва кінці нитки - через канали кістки, т. Е. Побразно. Вузол пов`язують у горбистості великогомілкової кістки. Кінцівка повинна бути зігнута під кутом 165- 170 °, при цьому відбувається максимальний натяг передньої хрестоподібної зв`язки. Суглоб промивають розчином новокаїну. Кетгутом відновлюють синовіальну оболонку, а потім капсулу суглоба. Рану пошарово вшивають. Накладають глибоку гіпсову лонгетную пов`язку на 3-4 тижнів. За свідченнями здійснюють пункцію колінного суглоба. За допомогою масажу та лікувальної фізкультури поступово відновлюють м`язовий тонус і рухи в суглобі.

Лікування переломів виростків болипеберцовой кістки має переслідувати наступні цілі:

• раннє і анатомічно точне вправлення уламків;
• надійна фіксація виростків до їх повної консолідації;
• збереження фізіологічної функції суглоба;
• пізня осьова навантаження оперованої кінцівки.

При цьому типі переломів застосовують консервативні і оперативні методи лікування. Н. Tscherne і співавт. відзначають, що консервативне лікування слід проводити при стабільних типах переломів. При нестабільних типах показаний остеосинтез гвинтами, пластинками, нерідко в поєднанні з кістковою Аутопластика.

R. Salter і співавт., А також J. Wad dell і співавт. оцінили результати лікування 95 хворих з переломами проксимального епіфіза великогомілкової кістки. Вони прийшли до висновку, що адекватна репозиція і ранні руху в колінному суглобі визначають кінцевий результат лікування.

Переломи поділяють на 5 типів:

• I - розколювання епіфіза без зміщення фрагмента;
• II - розколювання епіфіза з дистальним зміщенням фрагмента;
• III - центральна компресія суглобової поверхні болипеберцовой кістки;
• IV - осколковий перелом обох виростків;
• V - перелом медіального виростка з його компресією.

Віддалені результати оцінювали в терміни від 1 року до 15 років після травми. Середній вік постраждалих 52 роки. До задовільних результатів відносили згинання в колінному суглобі більше 90 °, варусна або вальгусную деформацію не більше 5 °, відсутність симптомів і рентгенологічних ознак остеоартриту, відсутність кульгавості. Найгірші, ніж зазначені, результати вважали незадовільними. Закрита репозиція виконана у 26 хворих, відкрита - у 69. При переломах I типу хороший результат досягався шляхом закритої репозиції з наступною іммобілізацією гіпсовою пов`язкою або відкритої репозиції і внутрішньої фіксацією. У ряді випадків застосовано скелетневитягування.

При переломах II типу були потрібні відкрита репозиція, кісткова пластика і внутрішня фіксація. Скелетневитягування з наступним накладенням гіпсової пов`язки дало в ряді випадків задовільні результати.

При переломах III типу необхідна закрита репозиція уламків з подальшою кістковою пластикою з метою заміщення дефекту під піднятим епіфізом. Скелетневитягування при цьому типі перелому не впливає на репозицію і тому не показано в якості альтернативного методу.

У разі перелому одного виростка ефективним є остеосинтез цанговими фіксаторами.

При переломах IV типу скелетневитягування не досягає мети, так як з його допомогою неможливо контролювати варусне або вальгусное відхилення. Тому автори застосовували відкриту репозицію і внутрішню фіксацію, а також кісткову пластику.

Відео: Практикум по інтрамедулярні остеосинтезу проксимального відділу стегнової кістки

Хворим з переломами I типу виробляли внутрішню фіксацію зміщеного виростка і додатково - кісткову пластику. При відкритій репозиції і кісткової пластики руху в колінному суглобі можна починати через 8 тижнів після операції.

М. Shatzker і співавт. вказали на зв`язок ступеня остеопорозу проксимального епіметафіза великогомілкової кістки з типом виникає внутрисуставного перелому.

Е. Foltin виявив в літературі мало відомостей про роль остеопорозу у виникненні різних варіантів перелому виростків великогомілкової кістки. Він проаналізував дані рентгенографії 353 хворих з переломами виростків великогомілкової кістки, які лікувалися в клініці з 1970 по 1979 р Е. Foltin використовував при оцінці ступеня остеопорозу критерії, розроблені J. Dupare і P. Fikat.

Тільки у одного хворого був виражений остеопороз, II ступінь процесу - у 64, III - у 87, IV - у 107 і V ступінь (норма) - у 100 хворих. Ступінь остеопорозу наростала зі збільшенням віку хворих.

Відео: Як «замолити» гріхи остеосинтезу проксимального відділу стегна?

Для аналізу ступеня мінералізації кістки, зокрема проксимального епіфіза болипеберцовой кістки, найбільш інформативною є подвійна фотонна абсорбціометрія. Метод дозволяє виявити хворих з критичним рівнем ослаблення міцності виростків болипеберцовой кістки.

Н. Bohr і О. Schaadt використовували цей метод для оцінки мінерального компонента в великогомілкової кістки у 41 практично здорової жінки 24-85 років і у 22 чоловіків 17-69 років. Сканування здійснювали на рівні горбистості великогомілкової кістки. Було встановлено, що вміст мінерального компонента і щільність кістки зменшуються на 8-10% кожні 10 років.

Е. Foltin повідомив, що в зв`язку з характером остеопорозу компресійні переломи в зовнішньому виростків великогомілкової кістки зустрічаються вдвічі частіше, ніж у внутрішньому. Якщо не було остеопорозу, то переломів не було. У той же час при остеопорозі II ступеня переломи з компресією всього виростка становили 17%. Збільшувався також питома вага переломів з локальної компресією виростків великогомілкової кістки. З наростанням ступеня остеопорозу починає пошкоджуватися переважно латеральний мищелок, піддаючись при цьому компресії. У групі хворих без явищ остеопорозу компресійні типи перелому становили 27%, а при наявності остеопорозу - 78%. Виявлено також зв`язок між ступенем остеопорозу і віком.

G. Santos і співавт. представили аналіз результатів лікування переломів виростків великогомілкової кістки у 100 хворих, причому 69 з них проведено консервативне лікування, 31 - оперативне. Необхідність в оперативному втручанні зростала в міру збільшення тяжкості перелому. При консервативному лікуванні хороші результати отримані у 66% хворих, погані - у 34%, після операції - відповідно у 74% і 26% хворих. Автори вважають, що адекватно виконане оперативне втручання навіть при більш складному типі перелому дозволяє домогтися кращих результатів, ніж при консервативному лікуванні. Це пояснюється тим, що оперативні методи забезпечують більш точну репозицію уламків, їх фіксацію за допомогою гвинтів, болтів та інших конструкцій.

Відео: Остеосинтез надколінника і пористі імплантати в хірургічному лікуванні переломів виростків великогомілкової кістки

В. П. Охотський і В. І. Потапов узагальнив досвід оперативного лікування 64 хворих з внутрішньосуглобових переломами в області колінного суглоба (вік хворих коливався від 19 до 72 років, складаючи в середньому 55 років). Переломи виростків великогомілкової кістки були у 46 хворих. Відкрита репозиція і остеосинтез виконані у 45 з них. Хороші результати отримані у 4 2, " незадовільні - у 4 хворих. Функція колінного суглоба відновилася в більш короткі терміни у хворих, яким було накладено апарат зовнішньої фіксації з шарнірним пристроєм.

R. Locht і співавт. розробили метод пізньої костнохрящевой аллопластики з метою відновлення суглобової поверхні виростків великогомілкової кістки при їх травматичному руйнуванні. Результати операції оцінені у 17 хворих. Костнохрящевой аллотрансплантат фіксували після ретельної адаптації гвинтами для губчастої кістки. У 6 хворих віддалені результати виявилися дуже посередніми.

F. Alpecht і співавт. вивчили в експерименті методики заповнення костнохрящевой дефектів аутохрящевимі клітинами в суміші з колагенової губкою і фібрином. Регенерація хрящової поверхні відзначена до 16й тижня після нанесення дефекту.

J. Dupare і R. Cavagne оперували 205 хворих з переломами "плато" великогомілкової кістки. Результати вивчені у ПО хворих із середнім терміном віддалених спостережень 3 роки (середній вік оперованих 49 років). Перелом зовнішньоговиростків був у 64 хворих, внутрішнього виростка - у 5, перелом обох виростків і межмищелкового піднесення - у 17, перелом обох виростків - у 20 хворих. У 80% випадків перелом носив відривний характер зі зміщенням. Супутнє пошкодження зв`язкового апарату відзначено в 12,7% випадків, пошкодження менісків - в 15,5%. Автори є прихильниками активного хірургічного лікування хворих з такими переломами, за винятком випадків перелому без зміщення і протипоказань по общесоматической статусу. При операції вони виробляли анатомічно точну репозицію уламків з реконструкцією суглобової поверхні і заповненням дефекту великогомілкової кістки кортікоспонгіозним аутотрансплантатом. Операції виконували в ургентному порядку. Успіх операції залежав від делікатної техніки втручання, а також від стабільної фіксації уламків, що дозволяє рано починати активні і пасивні рухи в колінному суглобі. Відмінний результат досягнутий в 54,5% випадків, хороший - у 24,5%, задовільний - у 12%, поганий відзначений в 9% випадків.

S. Gansewitz і М. Hohl лікували 160 хворих з переломами проксимального кінця великогомілкової кістки. Віддалені терміни спостережень в середньому склали 1, 8 року.

Виділено три групи хворих:

• I - із закритими переломами без зміщення, ліковані консервативно;
• II - переломи зі зміщенням, ліковані консервативно;
• III - ліковані оперативно.

При переломах без зміщення застосовували гіпсову пов`язку з шарніром, а також скелетневитягування (43 хворих). Автори наголошують на необхідності скорочення післяопераційних строків іммобілізації до 6 тижнів за рахунок забезпечення більш надійної фіксації.

F. Behreus і R. Searls застосували чрескостний остеосинтез у хворих з переломами великогомілкової кістки, причому закритих переломів було 15, відкритих - 54. Шість хворих надійшли в клініку з процесом сповільненій консолідації. У 44 випадках авторам довелося провести додаткову кісткову пластику. У 9 хворих виникло ускладнення - інфекційний процес уздовж ранових каналів і навколо стрижнів.

G. Evans і співавт., R. Clifford і співавт. відзначають, що при переломах кісток гомілки відомі за кордоном конструкції для чрескостного остеосинтезу не знаходять широкого застосування в зв`язку з великою кількістю ускладнень (незрощення, деформації, інфекція навколо стрижневих каналів). Висока частота незрощень пояснюється нестабільністю конструкцій і резорбцією кістки навколо стрижнів. З метою підвищення надійності фіксації кісткових уламків автори пропонують нову схему розміщення стрижнів, що дозволяє протистояти торсіонним і кутовим навантажень. Кут між стрижнями, що вводяться в болипеберцовой кістки, становить близько 60 °. Цього цілком достатньо для стабілізації кісткових фрагментів. Діаметр стрижнів 5 мм. Зазвичай в кожен з фрагментів вводять 3 стрижня. Питома вага інфекції склав 2,8%. Автори вважають, що будь-які види нестабільних переломів великогомілкової кістки підлягають чрескостного остеосинтеза, причому оперативні втручання повинні виконуватися якомога раніше.

При оцінці віддалених результатів може бути корисною схема, розроблена P. Rasmussen. Оцінюють 5 тестів в інтервалі від 0 до 6 балів: больовий синдром, здатність ходити, стабільність суглоба, обсяг рухів в колінному суглобі і здатність розгинати гомілку в колінному суглобі. Максимальне число балів 30. Кожен тест оцінюється в такий спосіб. Біль: відсутність болю - 6 балів періодичні болі при зміні погоди - 5 балів посилення болю при певному положенні суглоба - 4 бали наростання постійних болів в другій половині дня, т. Е. Після навантаження, - 2 бали наявність болів у спокої (вночі) - 0 балів. Здатність ходити: нормальна ходьба, що відповідає віку, - 6 балів може ходити по вулицях не менше 1 год - 4 бали короткі прогулянки протягом 15 хв - 2 бали може пересуватися тільки в квартирі - 1 бал-пересувається тільки в колясці - 0 балів . Стабільність суглоба: нормальна стабільність суглоба в положенні екстензіі і при флексії 20 ° - 6 балів порушення стабільності при згинанні колінного суглоба на 20 ° - 5 балів нестабільність при екстензіі на 10 ° - 2 бали нестабільність при меншому куті - 0 балів. Обсяг рухів у колінному суглобі: не менше 140 ° - 6 балів не менше 120 ° - 5 балів не менше 90 ° - 4 бали не менше 60 ° - 2 бали не менше 30 ° - 1 бал-0 ° - 0 балів. Розгинання гомілки в колінному суглобі: в повному обсязі - 6 балів обмеження розгинання на 10 ° - 4 бали більше 10 ° - 2 бали.

Ступінь розвивається посттравматичного артрозу може бути оцінена за схемою D.Resnick і G. Niwoyama. Нульова ступінь - немає змін дегенеративного характеру-I ступінь - мінімальне звуження суглобової щілини, помірний склероз, немає помітних ізмененій- II ступінь - помірне звуження суглобового простору, є формування остеофітів, немає кісткового колапсу, помірний субхонд рал ьний склероз, наявність внутрішньосуглобових остеохондральних тел, помірне порушення контурів суглобових концов- III ступінь - виражене звуження суглобової щілини аж до облітерації, коллабірованіе кісткової тканини, виражений субхонд рал ьний склероз, наявність остеохондральних тел в суглобі, виражена деформація або викривлення, а також виражені зміни контурів суглобового кінця.

Використовуючи дані критерії при оцінці віддалених результатів лікування переломів "плато" великогомілкової кістки, P. Duwelius і J. Counolly встановили, що консервативне лікування в 89% випадків дозволяє отримати відмінні або хороші результати.

Досвід вітчизняних авторів підтверджує, що при нестабільних четирехфрагментних типах переломів проксимального кінця великогомілкової кістки сприятливі результати досягаються при стабілізації уламків методом чрескостного остеосинтезу зі збереженням рухів в колінному суглобі.