Вогнепальні ушкодження тазу
зміст
- Що таке Вогнепальні ушкодження тазу -
- Патогенез (що відбувається?) Під час вогнепальних ушкоджень таза
- Симптоми вогнепальних ушкоджень таза
- Діагностика вогнепальних ушкоджень таза
- Лікування вогнепальних ушкоджень таза
Що таке Вогнепальні ушкодження тазу -
Вогнепальні поранення таза відносяться до категорії найбільш важких. Це пов`язано з тим, що вогнепальні ізольовані переломи кісток, поєднані поранення кісток і особливо поєднані поранення кісток таза і тазових органів, а також органів черевної порожнини супроводжуються, як правило, важким шоком, кровопотерей- при них стрімко розвиваються гнійні і септичні ускладнення.
Відео: Trauma treatment in Ilizarov Center
При множинних і поєднаних переломах таза (невогнепальних) шок реєструється практично в 100% випадків, а летальність досягає 20%. Це не дивно, оскільки крововтрата у постраждалих сягає 3000-4000 мл.
Патогенез (що відбувається?) Під час вогнепальних ушкоджень таза
Класифікація вогнепальних поранень тазу.
- По виду ранить снаряда:
- кульові,
- осколкові,
- вторинними снарядами,
- в результаті впливу вибухової хвилі боєприпасу,
- мінновзривние.
- За характером пошкодження:
- наскрізні,
- сліпі,
- дотичні,
- поєднані,
- множинні,
- комбіновані.
- Стосовно до інших структур. Поранення м`яких тканин:
- з пошкодженням органів заочеревинного простору;
- з пошкодженням органів черевної порожнини;
- з пошкодженням кісток таза, тазостегнового суглоба.
Ізольовані поранення м`яких тканин тазової області виділяють в окрему групу. Це найбільш легка категорія ушкоджень, але вимагає великої уваги, оскільки ймовірність розвитку гнійної, гнильної і анаеробної інфекції в даному випадку істотно вище, ніж в інших анатомічних областях. Слід мати на увазі також, що при таких пораненнях нерідкі пошкодження великих кровоносних судин, нервів. В сучасних умовах малокаліберні кулі, осколки правильного розподілу, стрілки залишають на шкірі невелику рану, однак сам ранить снаряд може проникнути глибоко і викликати важке поєднане ушкодження багатьох органів. Іноді справжні масштаби такого поранення розпізнаються пізно, а боротьба з уже почалися ускладненнями надзвичайно складна.
Симптоми вогнепальних ушкоджень таза
Поранення навіть поверхневих м`яких тканин таза супроводжуються значним зовнішнім кровотечею, особливо при осколкових пораненнях, вибухи протипіхотних мін, коли перш за все страждають стопа, гомілка, а вибухова хвиля і осколки завдають великі ушкодження м`яких тканин, геніталій. М`якотканні поранення з ушкодженнями кровоносних судин ускладнюються, крім зовнішніх кровотеч, внутрішньотканинному крововиливами: освітою пульсуючих гематом і травматичних аневризм. При повному або частковому пошкодженні сідничного нерва виникають парези, паралічі, атрофія м`язів гомілки, трофічні виразки. М`якотканні поранення таза часто ускладнюються гнійної, гнильної, анаеробної інфекцією.
Вогнепальні переломи кісток тазу можуть бути осколкових, дірчастими. Локалізація таких переломів: клубова, сіднична, лобкова кістки, крижі, куприк, крижово-клубових зчленування, вертлужная западина.
Вогнепальні переломи кісток тазу відносно рідко бувають "В чистому вигляді", Т. Е. Без пошкодження тазових органів.
Переломи кісток таза вогнепальної походження можуть бути самими різними за поширеністю: від дірчастих, крайових до руйнувань кістки на великому протязі з утворенням різної величини уламків. Дуже важкі одночасні вогнепальні пошкодження клубової кістки, вертлужноі западини і тазостегнового суглоба.
Створювані при вогнепальній переломі навіть без пошкодження внутрішніх органів величезні заочеревинні гематоми, крім кровотечі, супроводжуються явищами подразнення очеревини. Гематоми здатні нагноюватися, залучаючи в гнійний процес відламки кістки, інші анатомічні утворення таза- формуються абсцеси, флегмони, гнійні затекло, остеомієліт. Вогнепальні поранення крижів можуть супроводжуватися парезом тазових органів, перелом вертлужноі западини - асептическим або гнійним коксітом.
Навіть при ізольованих пораненнях кісток таза відзначаються масивні кровотечі з губчастої речовини кістки і розташованих тут венозних сплетінь.
У разі одночасного ушкодження тазових кісток і заочеревинних відділів сечового міхура, прямої кишки, уретри можуть розвинутися особливо важкі ускладнення у вигляді калових або сечових флегмон, затекло.
Вогнепальні переломи таза в афганській війні не менше ніж в 85% випадків ускладнювалися шоком, а у 60% поранених виникав вогнепальний остеомієліт.
Діагностика вогнепальних ушкоджень таза
Діагностика вогнепальних переломів кісток таза і пошкоджень тазових органів грунтується на клінічних даних. Перш за все орієнтуються на положення пораненого, розташування вхідних і вихідних ранових отворів, гематом. Так, положення в позі жаби свідчить про пошкодження Куприк, ознака "прилип п`яти" типовий для переломів горизонтальної гілки лобкової кістки.
Для розпізнавання ізольованих вогнепальних переломів кісток таза має значення перш за все дослідження вхідного і вихідного (якщо воно є) ранових отворів. Напрямок ранового каналу може допомогти в постановці правильного діагнозу, хоча вирішити питання, поєднане це поранення або ізольоване, без додаткових методів обстеження неможливо. Деяку інформацію можна отримати, досліджуючи формуються при вогнепальних переломах підшкірні гематоми. Обережна пальпація, натиснення в передбачуваному місці перелому супроводжуються при наявності такого вираженою хворобливістю.
При обстеженні поранених обов`язково пальцеве ректальне дослідження, у жінок - вагінальне. Цей простий прийом дозволяє встановити перелом крижів - куприка, кров на пальці свідчить про поранення прямої кишки або піхви. Різка болючість при рухах в тазостегновому суглобі служить непрямою ознакою його поранення.
Відео: КТ-діагностика. Бездомний собака Жулька. Дріб в тілі
Обов`язковою для діагностики переломів тазу є рентгенологічне дослідження.
Вогнепальні поранення уретри, сечового міхура при переломах таза рідко бувають ізольованими, частіше вони поєднуються з пошкодженням прямої кишки, матки, піхви.
У разі внутрибрюшинного поранення сечового міхура симптоматика типова для проникаючого поранення черевної порожнини.
Затримка сечовипускання характерна і для внутрішньоочеревинних, і для внебрюшінний поранень сечового міхура, макрогематурія буває і в тому, і в іншому випадку. Для внебрюшінний поранень сечового міхура типово просочування сечею околопузирной клітковини, а потім поширення сечовий інфільтрації на клітковину малого тазу, заочеревинного простору, параректальної клітковину. Виняток всередині або внебрюшінного поранення порожнистих органів і таза утруднено при малих вхідних і вихідних отворах, особливо при їх розташуванні далеко від проекції органів малого таза або черевної порожнини.
Точний діагноз особливо важливий тому, що пробна лапаротомія при підозрі на пошкодження органів черевної порожнини часто закінчується летальним результатом, як мінімум істотно погіршує стан пораненого. Січовий затік - це велика сечова інфільтрація тазової клітковини, що легко може бути встановлено шляхом ректального або вагінального дослідження. Якщо хірургічна допомога надається пізно, розвиваються сечова легмона, венозні тромбози судин таза, сепсис. Поранення прямої кишки також можуть бути поза і внутрібрюіннимі, найчастіше в поєднанні з пошкодженням інших органів з переломами кісток тазу.
Найбільш надійною ознакою внебрюшінного поранення прямої кишки є кров при пальцевому обследованіі- підтверджує наявність такого поранення ректороманоскопия.
Лікування вогнепальних ушкоджень таза
Лікування поранених з переломами кісток тазу і пораненнями травних органів. Перша медична допомога повинна полягати у введенні знеболюючих засобів, накладанні асептичної пов`язки на рану. Необхідна іммобілізація хоча б на ношах з валиком під зігнутими в колінних суглобах ногами. Кращим засобом для іммобілізації переломів тазу є вакуумні осілкі.
Протишокові заходи при вогнепальних переломах якій таза слід починати якомога раніше. Катетерізіруют надключичную вену і починають трансфузійної терапії. Показані внутрітазовие блокади по Школьникова-Селіванова. Наслідки самого поранення і країни, що розвиваються при цьому ускладнення по терміновості надання допомоги можуть бути згруповані таким чином:
- кровотеча;
- супутні поранення порожнистих органів;
- переломи кісток тазу;
- гнійні ускладнення м`яких тканин;
- остеомієліт кісток таза, гнійний коксит.
Зовнішня кровотеча при вогнепальні поранення тазу виникає з губчастої речовини кісток, венозних сплетінь, кровоносних судин паравезикальной і параректальної клітковини, сідничних артерій. Зупинити ці кровотечі, якщо вони не припинилися самі, можна тільки в ході хірургічної обробки, послідовно здійснюючи розсічення, висічення нежиттєздатних тканин, видаляючи сторонні предмети, оскільки кістки, що лежать зведено, лігіруя кровоточать судини. Додатково часто доводиться вдаватися до тампонаді рани. У цих випадках в якості мостатіческого кошти можна застосувати новий препарат гемопан.
В разі внутрибрюшинного поранення сечового міхура виробляють нижню лапаротомію, видаляють з черевної порожнини сечу і кров, промиваючи розчинамиантисептиків або антибіотиків, здійснюють ревізію внутрішніх органів з метою виключення нений інших порожнистих органів. Рану сечового міхура після економного висічення країв рани зашивають окремими кетгутовимі нитками в 2 ряди. Слід уважно стежити за тим, щоб нитка не "дивилася" в просвіт сечового міхура боку слизової оболонки, вузли треба зав`язувати таким чином, щоб нитка досить глибоко потопала в товщі слизової оболонки, інакше в післяопераційному періоді і в подальшому обов`язково виникне її інкрустація сечовими солями, що потребують додаткової інструментальної процедури її видалення.
Потім сечовий міхур розкривають у верхівки і накладають надлобковий сечоміхуровий свищ. Черевну порожнину зашивають наглухо, попередньо санувати і залишивши в малому тазі тонкий іригатор для введення антибіотиків.
Утворилися сечові затекло розкривають, околопузирний тазову клітковину дренують через надлобковую область або через запирательное отвір.
В разі внебрюшінного поранення сечового міхура його оголюють по середній лінії над лобком, розкривають, оглядають, видаляють за допомогою відсмоктування рідину і кров. Рани передній або бічних стінок міхура, якщо вони є, зашивають окремими кетгутовимі нитками на атравматической голці в 2 ряди. Рани в області сечоміхурового дна, трикутника шийки сечового міхура зашити, як правило, не вдається, тому накладають надлобковий свищ, а через додаткові розрізи до ушкоджених ділянок стінки сечового міхура підводять дренажі. При необхідності дренують і тазову клітковину, усувають сечові затекло.
При вогнепальне поранення уретри і переломі кісток таза накладають надлобковий свищ, усувають і дренують парауретральние гематоми, сечові затекло. Відновити прохідність уретри можна, як правило, не раніше ніж через 2-4 тижні. Первинна пластика уретри при вогнепальних пораненнях можлива у виняткових випадках, при невеликих масштабах ушкодження, швидкій доставці пораненого, хорошому стані і за наявності фахівців, які володіють технікою цієї операції.
В разі внутрибрюшинного поранення прямої кишки дефект зашивають окремими кетгутовимі швами, накладаючи їх в 2 ряди. Це вдається зробити далеко не завжди, але і в цьому випадку доцільно накласти двоствольний свищ на сигмовидну ободову кишку. При великих пошкодженнях пряму кишку "заглушають", А проксимальний відділ разом з сигмовидної ободової кишкою виводять на передню черевну стінку, виконуючи втручання типу Гартмана. Обов`язкові ретельна санація черевної порожнини, залишення іригатора в малому тазі для введення антибіотиків.
При внутрибрюшинном пораненні прямої кишки слід накласти двоствольний свищ на сигмовидну ободову кишку. Рани прямої кишки обробляють з боку промежини, залишаючи широкі вільні дренажі в параректальної просторі.
Основою успішного лікування вогнепальних переломів тазу є ретельна хірургічна обробка і дуже надійне дренування рани.
якщо при вогнепальній переломі вдається уникнути нагноєння, то післяопераційне лікування буде успішним. Дірчасті, дотичні переломи, повні переломи без істотного зсуву уламків не вимагають особливої іммобілізації, крім перебування пораненого на щиті в позі жаби. Правда, і в цих випадках можна рекомендувати підвішування в гамаку на балканської рами.
При порушеннях тазового кільця рекомендується витягування за одну або обидві нижні кінцівки. Хороший іммобілізірующую ефект може бути досягнутий при фіксації переломів кісток таза конструкцією Черкес-Заде.
Терміни іммобілізації кісток таза в кожному випадку визначаються індивідуально в залежності від клінічних та рентгенологічних ознак консолідації.
Великі труднощі виникають при переломі западини з пошкодженням головки або шийки стегнової кістки. Зберегти суглоб вдається тільки при порівняно легких пораненнях, коли і вертлужная западина, і голівка стегнової кістки пошкоджені незначно.
При поширених руйнування елементів тазостегнового суглоба після стихання запального процесу можна здійснити артродезування суглоба. У більш пізні терміни - через 8-12 місяців і більше можна вирішувати питання про ендопротезуванні.
Поранений з вогнепальними переломами кісток тазу вимагає інтенсивного лікування в післяопераційному періоді. Показані антибактеріальні препарати як місцево, під контролем чутливості до антибіотиків, так і парентерально. Необхідно з перших днів після операції застосовувати широкий комплекс заходів ЛФК і фізіотерапію.
Тактика лікування поранених з мінно-вибуховими ушкодженнями таза принципово така ж, як і лікування при вогнепальних переломах кісток таза. Різниця полягає в тому, що при мінно-вибухових пошкодженнях шкіра промежини, сідниць, нижньої поверхні живота може бути обпечена або мати велику кількість дрібних саден. Це може викликати труднощі при іммобілізації. У таких випадках для іммобілізації переважно використовувати стрижневі апарати.
